Delårsrapport jan-mars 2009 Närsjukvården i östra Östergötland

Delårsrapport jan-mars 2009 Närsjukvården i östra Östergötland

2009-04-22 sidan 2 av 23 Innehållsförteckning Enhetschefens reflektion 3 Styrkortsuppföljning, verksamhet och resultat 5 MEDBORGAR-/ KUNDPERSPEKTIVET... 5 FÖRNYELSEPERSPEKTIVET... 9 PROCESSPERSPEKTIVET... 13 MEDARBETARPERSPEKTIVET... 17 EKONOMIPERSPEKTIVET... 20 Bilagor 1 HELÅRSBEDÖMNING RESULTATRÄKNING MM LÄKEMEDELSKOSTNADER NÄRSJUKVÅRD ANNAN RAPPORTERING UPPFÖLJNING FÖRNYELSEPERSPEKTIVET UPPFÖLJNING MEDARBETARPERSPEKTIVET 1 Rubrikerna justeras utifrån aktuell rapport 2

2009-04-22 sidan 3 av 23 Till Landstingsstyrelsen ENHETSCHEFENS REFLEKTION Närmsta åren står NSÖ inför stora utmaningar/hot: Stora adekvata förväntningar hos våra patienter, anhöriga och uppdragsgivare. Det gäller tillgänglighet, medicinska resultat, säker vård och bemötande. Nya patientgrupper förväntas få vård och behandling utan resurstillskott. Ökad valfrihet och konkurrens. Brist på nyckelfunktioner såsom läkare. Finanskris som leder till mindre skatteintäkter och mindre resurser till vården. Kostnadseffektiviseringen av allmänläkemedel är snart uttömd. Hög ohälsa i östra länsdelen med stora behov. Ojämlik vård. Möjligheter för framtiden är: En ökad fokusering på vårdens innehåll på alla nivåer. De nya formeringarna av landstingsledningen och ViN s styrgrupp stödjer en sådan utveckling. Gränsöverskridande utvecklingsarbete där det gynnar vårdkvalitet eller leder till effektivare processer. Samverkan inom NSÖ med övriga kliniker på ViN, landstingsövergripande och med kommuner ska ske med fokus på patientens bästa och inte den egna ekonomin. Öppna jämförelser för att lära av varandra. Utnyttja nya möjligheter med Cosmic och olika stöd för effektivisering såsom LEAN och kapacitetsanalyser. Efterfråga och tydliggöra uppföljning av resultat på alla nivåer och ofta. Riktad kompetensutveckling och förverkliga FoU-strategi. Ödmjukhet och stor delaktighet med högt i tak. Även om det mesta av förbättringsarbetet ska ske på den egna enheten så finns många brister som behöver åtgärdas i övergångarna mellan verksamheter. 2008 identifierade NSÖ sex områden som berör flera verksamheter, är omfattande och där vi har en stor förbättringspotential. Det är akutsjukvården, bästa omhändertagande av äldre, psykisk ohälsa, säker vård, bästa utnyttjande av Cosmic och läkarrekrytering. Vi har beslutat att fokusera på dessa de närmsta åren. En förutsättning för att lyckas är nära samarbete med kommunerna och övriga verksamheter på ViN. Första månaderna 2009 har handlat mycket om att skapa förutsättningar för att nå bättre resultat i framtiden. Arbetet med de sex prioriterade områdena har med stor delaktighet från verksamheterna konkretiserats, projektplaner har fastställts och arbetet har inletts. ViN s styrgrupp och verksamhetschefsgrupp har börjat finna sina former, men rollerna behöver tydliggöras ytterligare. För att säkerställa det robusta sjukhuset så har NSÖ tagit initiativ till att ansvar och mandat har tydliggjorts för funktionssäkerheten på ViN. En kostnadstäckning för sjukhusgemensamma frågor har fastställts. 3

2009-04-22 sidan 4 av 23 När det gäller det hälsofrämjande arbetet som har utvecklats och strukturerats framförallt inom primärvården så har dialog inletts för att bredda detta till hela närsjukvården. Alla vårdcentraler i NSÖ har ansökt om auktorisation i vårdval. De olika förutsättningarna för länsdelarna i Östergötland vad gäller beroendevård har tydliggjorts. Konsekvenser och risker med olika framtida scenarier har belysts och ett förslag har lämnats till LD. Flera projekt har påbörjats med hjälp av stimulansmedel för att förbättra för barn- och ungdomar med psykisk ohälsa för vilka Norrköping även är modellkommun. Tryggheten för patienter med psykisk ohälsa har förbättras genom fortsatt satsning på psykosociala team, mobila team och genom att ansvaret har fastställts mellan primärvård och psykiatri. En länsövergripande styrgrupp med delaktighet från närsjukvårdsdirektörerna har bildats för att stärka framtida utvecklingen av psykiatrin vilken kommer att tydliggöras i en gemensam psykiatriplan. Akutkliniken har infört framskjuten triagering, projektplan för akutläkare på ViN är framtagen och omhändertagandet av äldre multisjuka i akutflödet ses över. I ett första steg att förbättra omhändertagandet av äldre så planeras i samverkan med OC en satsning på geriatriska ortopediska platser med start september 2009. Uppdrag har fastställts för att förbättra rehabilitering i hemmiljö. Handlingsplaner har tagits fram för att klara tillgängligheten. NSÖ räknar med att klara målet till november 2009. En stor utmaning är hur vi i framtiden ska klara vårdgarantin för neuropsykiatrin. NSÖ s läkemedelsråds uppdrag har tydliggjorts för att ytterligare stödja det redan framgångsrika arbetet med läkemedel i östra länsdelen. En ny FoU-strategi har tagits fram för NSÖ som harmonierar med en reviderad strategi för närsjukvårdens FoU-enhet. Första månaderna har det varit en ökad belastning på akutmottagningen och slutenvården till följd av vinterkräksjukan. Antalet vårdtillfällen i NSÖ har ökat jämfört med motsvarande period 2008, medan vårdtiden har minskat. Antalet medarbetare minskade 2008 med 70 i heltidsmått. Under de första månaderna har det skett en ökning med 12 medarbetare som helt förklaras av 9 nya AT-läkare samt en ökning med 7 sjuksköterskor på akuten till följd av 3-3. Det prognostiserade resultatet är 0, men vi bedömer att det är en osäker prognos med många oklarheter. De förbättringsarbeten som planeras och delvis har inletts under första månaderna 2009 kommer att innebära förbättringar för våra patienter i framtiden och bidra till att vi kan leva upp till NSÖ s och Landstingets framtida målbild. Närsjukvården i östra Östergötland Martin Strömstedt Närsjukvårdsdirektör 4

2009-04-22 sidan 5 av 23 STYRKORTSUPPFÖLJNING, VERKSAMHET OCH RESULTAT MEDBORGAR-/ KUNDPERSPEKTIVET Väsentliga insatser och resultat Samtliga vårdcentraler har ansökt om auktorisation inför vårdval. Utveckling av samverkan och samordning fortsätter. Planeringen av en ungdomshälsa i Valdemarsvik har påbörjats tillsammans med kommunen och BKC. Lokala projekt inom hemsjukvården pågår samt fortsatt utveckling av vårdcentralernas resursteam. Resursteam finns också på alla vuxenpsykiatriska mottagningar. Vårdcentralerna har strategier för hälsofrämjande- och sjukdomsförebyggande arbete. Inom vissa delar av sjukhusenheterna finns detta. En strategigrupp för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande inriktning har bildats. Hälsoprocessledaren ingår i nationell arbetsgrupp som tar fram utbildningsplan för hälsofrämjande förhållningssätt i patientmötet. Ett omfattande utvecklingsarbete inom område psykisk ohälsa pågår. Telefontillgängligheten inom primärvården mäts kontinuerligt och väntetid för akuta besök mäts två gånger per år och har nyligen genomförts. Inom sjukhusmedicin har det arbetats med att minska väntetider till specialistundersökningar där vi börjar se resultat på flera enheter och totalt sett klaras fn 69 % av specialistbesöken inom vårdgarantin. Vår bedömning är att vårdgarantimålen skall klaras för i år. Insatser har vidtagits med bl a extrainsatt hjärtspecialist (pensionerad) och allergolog (inhyrd). Enda osäkerheten är hjärtmottagningen som pga. liten läkarstab är känslig för sjukfrånvaro och andra störningar. På flera av mottagningarna görs en remissöversyn för man har bl a upptäckt att flera patienter har dubbla remisser. På Akutkliniken pågår projekt att nedbringa de akuta handläggningstiderna och inom enstaka processer har vissa förbättrade resultat nåtts men i dagligt bruk har de inte gått att få ned handläggningstiderna enl. mål i 1-3. Slutsatsen är att Akutklinken behöver egna läkare för att kunna jobba mer processinriktat. På Fysiologiska kliniken pågår åtgärder med att ta hand om den eftersläpning i omhändertagandet av de 700 undersökningar som ställdes in efter strejken förra året. Arbetet med att förbättra tillgängligheten inom vuxenpsykiatrin fortsätter bl a genom vidareutveckling av akutenheten. Här är ett mål att öka mobiliteten och därmed minska behovet av slutenvård. BUP förstärker sin verksamhet med fler samtalsbehandlare. Satsningen finansieras 2009 genom statsbidrag. Målet är att förbättra tillgängligheten och klara vårdgarantin. BUP deltar i arbetet med att höja kompetensen inom den s.k. 1:a linjen dvs. PV. SKL har ut 5

2009-04-22 sidan 6 av 23 sett Norrköping till s.k. modellkommun, här ingår BUP i ett nära samarbete med skola och socialtjänst. Inom beroendevården utökas LARO- programmet med målet att under 2009 nå full behovstäckning. Habiliteringen arbetar länsgemensamt för att skapa ett team som riktar sig till personer med förvärvade hjärnskador. Ökad delaktighet för patienter och närstående prioriteras. Inom psykiatrin är den länsgemensamma närståendepolicyn vägledande och följsamhet till den kommer att följas upp. Primärvården genomför patientenkät under våren. Akutkliniken har nyligen genomfört en enkät men resultatet är ej sammanställt och analyserat. Flera mottagningar har pekdatorer och andra planerar att genomföra enkäter. Analys och reflektion Tyvärr uppnår ännu inte alla vårdcentraler målet vad gäller kontakt med vården samma dag. Vårdvalsarbetet har tagit mycket tid de första månaderna. Som en konsekvens av detta har ett mer systematiskt utvecklingsarbete påbörjats, framför allt inom tillgänglighetsområdet. Rehab Öst har genomfört förändringar för att bli mer tillgängliga. Sedan mitten av mars provar man öppen mottagning med mycket gott resultat. De vårdcentraler som ännu inte nått målet försöker genom optimering av sina resurser och lärande av varandra att komma till rätta med telefontillgängligheten. Tillgängligheten inom 7 dagar har varierat vid tidigare mätningar. Utifrån dessa mätningar försöker man även där att hitta lokala lösningar. Några av våra enheter har fortfarande läkarbrist, vilket avspeglar sig i resultaten. Vårdcentralerna har ett gott samarbete med andra välfärdsaktörer. Resursteamen är ett sådant exempel. Ohälsotalet minskar i våra ingående kommuner. Resursteamens strukturerade arbete har med all sannolikhet bidragit till detta. Dock varierar värdet mellan kommunerna en del (36,7-44,2). För att möta den psykiska ohälsan har vi valt att vidareutveckla vårt psykosociala team trots att Samordningsförbundet inte bidrar med mer än 50 % av kostnaden. Resultaten så här långt har varit mycket goda och vi ser att detta är en modell som passar väl in i de statliga kraven inom rehabgarantin. En fördjupad analys av teamet insatser kommer att ske under andra halvåret 2009. Neuropsykiatri är ett område där psykiatrin idag inte kan svara upp mot behovet. Det gäller både barn/ungdomar men framförallt vuxna. Här pågår ett länsgemensamt arbete med att ta fram beslutsstöd och tydliga indikationer. 6

2009-04-22 sidan 7 av 23 Utfall nyckelindikatorer Strategi 1: God och förbättrad hälsa Framgångsfaktor Aktivt hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete Nyckelindikator/annan uppföljning Andel verksamhetsenheter 5 som tillämpar hälsofrämjande metoder för att stärka patienten hälsa Andel verksamhetsenheter som utbildar/utbildat medarbetare inom det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande området Målvärde 2 Utfall 3 Senast föreg. utfall NSÖ exkl 70 % PVÖ 75 % PVÖ 83% 100 % NSÖ exkl PVÖ 60 % PVÖ 75 % 13% 55% Mättidpunkt 4 Sep 08 Sep 08 Sep 08 Sep 08 Goda möjligheter att ta ansvar för den egna hälsan Andel patienter som följer erbjudande om egenvård- Fysisk Aktivitet på Recept (FAR) NSÖ exkl PVÖ 60 % PVÖ 100 % 54% 64% Sep 08 Sep 08 Andel personer > 65 år som vaccinerats för influensa ska öka 70 % 57% Feb/mars 09 Strategi 2: Hälso- och sjukvård som skapar trygghet och förtroende Framgångsfaktor Hälso- och sjukvård som är tillgänglig när den behövs Nyckelindikator/annan uppföljning Andel patienter som får kontakt med vårdcentralen samma dag Andel patienter som får besöka vårdcentralen, för nya medicinska problem eller kraftig försämring av känd sjukdom, inom 7 dagar Målvärde Utfall Senast föreg. utfall 100 % 7 av 11 86,9% 100% Ej mätt Ny Mättidpunkt Febr 2009 2 Enligt enhetens verksamhetsplan 2009 3 Senast mätta utfall under 2009 4 År och månad för mätning av senaste utfall 5 Med verksamhetsenhet avses klinik, vårdcentral, motsvarande 7

2009-04-22 sidan 8 av 23 Andel patienter som får bedömning hos specialist inom 90 dagar 100 % SM 69% Psyk 100% exkl. NP SM 71% Psyk 95% 2009 Andel patienter som får tid för beslutad behandling inom 90 dagar 100 % Ej mätt 100% Andel patienter på medicinakuten som är färdiga och lämnat akuten inom 3 timmar > 75 % 45% Ny 2009 Ohälsotal 6 God samverkan mellan egna verksamheter och med andra välfärdsaktörer 37 dagar 39,6 Mars 09 Strategi 3: Patienten ska ha en stark ställning Framgångsfaktor Nyckelindikator/annan uppföljning God delaktighet Andel patienter som anser sig varit delaktiga i beslut om vård och behandling Målvärde Utfall Senast föreg. utfall Mättidpunkt 95 % 64 % LiÖ enkät 2007 Patienter/ närstående skall känna sig väl bemötta och uppleva att vård och behandlingsinsatser håller hög kvalitet Andel nöjda patienter, helhetsintryck av besöket/sjukhusvistelsen (PTI) 85% SV 71% PV 63% Sept 07 Sept 07 Stor valfrihet för patienten Andel enheter 7 där patienternas användande av receptförnyelse och/eller avbokning av besök via Internet ökat 100 % Ny, Mäts till DÅ 12 1 Med verksamhetsenhet avses klinik, vårdcentral, motsvarande 6 Det genomsnittliga antalet ersättningsdagar från Försäkringskassan (sjukpenning, sjukersättning) per person beräknat på befolkningsgruppen i yrkesverksam ålder 7 Med enhet avses mottagning/avdelning 8

2009-04-22 sidan 9 av 23 FÖRNYELSEPERSPEKTIVET Väsentliga insatser och resultat Det pågår ett flertal utvecklings- och förnyelseprojekt. En del av dessa initierade av statliga stimulansbidrag där området psykisk ohälsa är ett område och berör både psykiatrin och primärvården. Primärvården ansvarar för ett projekt som skall förbättra omhändertagandet av barn 6 13 år. Andra exempel är läkemedel och äldre, förbättrad rehabilitering i hemmet samt NSÖ:s sex prioriterade områden som bl a innefattar implementering av nationella riktlinjer inom ff a psykiatrin. Inom psykiatrin pågår ett omfattande arbete med att ta fram en länsgemensam utvecklingsplan som ska vara klar i sept 2009. Vidare har en bred samverkan inom regionen påbörjats i syfte att driva verksamhetens utveckling framåt med ett vidgat perspektiv med möjligheter att lära av andra. Flertalet utvecklingsprojekt förutsätter ett nära samarbete med andra välfärdsaktörer. Flera enheter deltar i nationella utvecklingsprojekt/studier. Under våren har Geriatriska enheten flyttat till nya, mer ändamålsenliga lokaler. Arbete pågår med att ta över vårdplatser från Ortopedkliniken och preliminärt planeras att öppna 8 vårdplatser i september och samtidigt ge enheten status som egen klinik. LAH förbereder att under året starta ASIH i liten skala. Finansieringen är dock inte löst. Akutkliniken har förnyat sitt arbetssätt bl.a. med framskjuten triagering och kommer inom kort att införa akutbedömningsinstrumentet METTS. Samarbete pågår över länet och vi studerar olika sätt till ett bättre omhändertagande av äldre multisjuka ff a i akutflödet. Analys och reflektion Primärvårdens uppdrag har ett tydligt samhällsfokus, där samarbete med övriga välfärdsaktörer är en förutsättning för en bra process för patienten. Samarbetet med välfärdsaktörerna fungerar bra och gemensamma forum finns på chefsnivå. Projekt läkemedel i hemmet har startat under våren och sker tillsammans med hemtjänst inom ett vårdcentralsområde. Detta är en pilot och planen är att införa förbättringsåtgärderna inom hela PVÖ. Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer kommer att vara en uppföljningsparameter. Utveckling av rehabilitering i hemmiljö startar som ett gemensamt projekt mellan Norrköpings kommun, OC, sjukhusmedicin och PV. Projektets syfte är att förbättra förutsättningarna för rehabilitering i hemmet. Värdet i att delta i nationella projekt ser vi i det nu pågående projektet Jämnt sjukskriven, där en vårdcentral deltar. Hjälpen man får är t ex att synliggöra skillnader i hantering av patienter samt det erfarenhetsutbyte som det nationella nätverket erbjuder. 9

2009-04-22 sidan 10 av 23 Riskanalyser pågår inom flera enheter och flera planeras. Dock är det rätt så resurskrävande att genomföra analyser och det kräver viss planering bl a att frisätta tiden för medarbetarna. Flertalet enheter inom ff a psykiatrin och sjukhusmedicin har nu utbildade analysledare vilket avspeglas i att flera analyser genomförs t ex vid organisationsförändringar. Modifierad kvalitetsrapport redovisas av vissa delar av verksamheterna men ännu inte den omfattning som önskas. Tyvärr hann det inte komma en länsövergripande mall för rapporteringen vilket ju hade underlättat. Arbete med att analysera och reflektera över kvalitet och effektivitet har tilltagit på enheterna bl a vad avser resultat från nationella kvalitetsregister. 10

2009-04-22 sidan 11 av 23 Utfall nyckelindikatorer Strategi 1: Hälso- och sjukvård med god framtidsberedskap Framgångsfaktor Förmåga till framtidsanalys Nyckelindikator/annan uppföljning Målvärde 8 Utfall 9 Senast föreg. utfall Mättidpunkt Alla områden 11 ska 100% Delvis Fanns inte April 09 genomföra och presentera omvärldsbevakning och framtidsanalys Strategi 2: Systematiskt och gränsöverskridande utvecklingsarbete Framgångsfaktor Aktiv verksamhetsutveckling i samverkan Nyckelindikator/annan uppföljning Andel verksamhetsenheter som genomfört systematiska utvecklingsprojekt 12 och verkställt resultat inom NSÖ:s prioriterade områden 13 Målvärde Utfall Senast föreg. Mät- utfall tidpunkt 50% Påbörjat Ny April 09 Systematisk avvikelse- och riskhantering Andel verksamhetsenheter som genomfört riskanalys inom den arbetsprocess som visar störst antal avvikelser enligt Synergi 75 % Påbörjat 0 April 09 Effektiv uppföljning och analys Alla verksamhetsenheter ska redovisa kvalitetsrapport 14 över sina resultat 100 % Delvis Ny April 09 8 Enligt enhetens verksamhetsplan 2009 9 Senast mätta utfall under 2009 10 År och månad för mätning av senaste utfall 11 Primärvården, Psykiatrin och Sjukhusmedicin 12 Med systematiska utvecklingsprojekt avses tydlig projektplan inkl. uppdragsbeskrivning 13 Äldre, multisjuka patienter. Akutsjukvård. Säker vård. Värdehemtagning av Cosmicinförandet. Psykiska ohälsa 14 I nuläget oklart vad som ingår i kvalitetsrapport 11

2009-04-22 sidan 12 av 23 Framgångsfaktor Nyckelindikator/annan uppföljning Målvärde Utfall Senast föreg. utfall Strategi 3: Forskning och utveckling samt utbildning (FoUU) som stödjer verksamhets- och kvalitetsutveckling Mättidpunkt Aktiv klinisk forskning ALF- medel för forskning 15 Uppnå det fastställda målvärdet för ekonomiska FoU-resurser i relation till centrums intäkter 1 mkr 2 % 0,9 mkr 0,9 mkr 2009 Dec 2009 Upprätta FoU- bokslut på PE nivå 100% 100% Dec 2008 Ledningens prioritering av FoU Andel verksamhetsenheter som har plan för det interna FoU- arbetet som 100% 75% 60% 2009 utgår från NSÖ:s FoU-strategi Nära samarbete med Hälsouniversitetet och FoUenheten Antal projekt 16 tillsammans med Hälsouniversitetet och FoU- enheten Öka 30 Ny Mars 2009 15 Ursprungligt nyckeltal är Antalet ALF- poäng för forskning med måltal att de ska öka men vi väljer att ange ALF-medel i kronor denna DÅ 16 Projekten ska vara dokumenterade och ha tydligt syfte och plan för utvärdering etc 12

2009-04-22 sidan 13 av 23 PROCESSPERSPEKTIVET Väsentliga insatser och resultat Arbetet med att ta fram relevanta mätetal för medicinsk kvalitet pågår. Bland annat så har psykiatrin i länet gemensamt beslutat om ett antal indikatorer som ska mätas med början 2009. Utöver det deltar verksamheterna i flertalet av befintliga kvalitetsregister men kan förbättra sina analyser av resultaten. Primärvården har gemensam uppföljning av utvalda resultat i NDR, vilket lett till att registreringen ökat samt att uppföljningen på enheterna blivit mer aktiv. Implementering av PV-kvalitet fortsätter, alla vårdcentraler skall registrera KOL och hjärtsvikt. Patientsäkerhetsarbetet utvecklas kontinuerligt och kommer att systematiseras ytterligare i samband med projekt Säker vård. Vi har fler utbildade avvikelsesamordnare och fler har avsatt tid för sitt uppdrag. Gällande VRI så har mycket arbete hittills gått till att få en systematik i registreringen och även om vi når målet med råge så kommer insatserna nu ff a ligga på åtgärderna. Vi ser en förbättring avseende UVI och där har förbättringsåtgärder genomförts. Vidare har det varit ett stort engagemang från ledningshåll och medarbetare att komma igång med observationsstudier och där är nästan alla enheter igång även om flera enheter ännu inte fått en systematik i arbetet samt att några enheter har en stor utmaning i att utveckla säkerhetskulturen. Inom området psykisk ohälsa sker fortsatt gemensamt utvecklingsarbete tillsammans mellan PV, psykiatri, BUP och kommuner. Bl a försöker vi att möte statens krav inom rehab garantin avseende multimodal behandling. Försöket med fast vårdplaneringsteam på ViN har fallit väl ut och nu hoppas vi att det skall kunna permanentas. PV och Psykiatri har utarbetat ett gemensamt s.k. gränssnittsdokument som ska vara vägledande när det gäller vilken verksamhet som har ansvar för vad. Implementering påbörjas i början av 2009. Psykiatrin har utarbetat länsgemensamma vårdprogram under 2008-09 och de ska nu implementeras, som ett led i att göra processerna än mer effektiva. Invärtesmedicin har en del utomlänsvård och i de fallen har det bedömts att vården inte finns tillgänglig inom länet. Primärvården har kvartalsvis uppföljning och gemensamma diskussioner av 10 utvalda läkemedel, vilket har fortsatt god påverkan på förskrivning. Psykiatrin och sjukhusmedicin kommer också att följa sin förskrivning på ett systematiskt sätt i samverkan med Läkemedelsråd NSÖ. Kapacitetsanalys ska genomföras i alla psykiatrins verksamheter. Arbetet pågår inom vuxenpsykiatrin och påbörjas på Beroendekliniken under våren. En vårdcentral deltar i länsövergripande pilotprojekt med uppdrag att ta fram en vårdcentralsmodell så att övriga vårdcentraler kan påbörja sitt arbete under 13

2009-04-22 sidan 14 av 23 hösten. Flera vårdcentraler har redan genomfört eller har pågående utvecklingsarbeten som kan liknas vid modifierade varianter av kapacitetsplanering. Inom LAH pågår också analys och man planerar för viss organisationsförändring till hösten. Analys och reflektion Arbetet med att implementera PV-kvalitet börjar få effekt. Underlaget används nu i läkarmöten på vårdcentralerna. Vid våra interna resultatdialoger framkommer att fler och fler enheter använder sig av de rekommendationer man får vid patientsäkerhetsdialogerna avseende både patientsäkerhet och kunskapsbaserad vård t ex att i större omfattning analysera sina resultat från alla de kvalitetsregister som verksamheterna deltar i och initierar utvecklingsarbeten för att förbättra sina resultat. Det är naturligtvis under all kritik med 50 % följsamhet till hygienreglerna. Följsamheten är till vissa delar kopplat till yrkeskategori men det varierar från enhet till enhet. Ett par enheter har 95-100 % följsamhet och där har det också bedrivits ett intensivt arbete vilket andra enheter kan lära av inom de olika nätverk som finns. Vi ligger långt under målvärdet att ha mindre är 3 % allvarliga avvikelser (negativ händelse med betydande/katastrofal kroppsskada). Det bör till delar kunna tillskrivas det intensiva patientsäkerhetsarbetet som inletts. Dock ska vi inte dra alltför stora slutsatser då registreringen i Synergi ligger lite efter på vissa enheter. Betydelsen av ett fungerande patientsäkerhetsarbete har tydliggjorts och är en stående punkt på flertalet lednings- och enhetsmöten. Primärvårdens stora utmaning inför vårdval är att hitta hållbara processer för de patienter som kräver insatser av flera aktörer. Arbetet med att vidareutveckla team måste fortgå och utvecklandet av multimodala team är ett krav. 14

2009-04-22 sidan 15 av 23 Utfall nyckelindikatorer Strategi 1: Kunskapsbaserad och säker vård Framgångsfaktor Medicinsk kvalitet som står sig väl i nationell och internationell jämförelse Nyckelindikator/annan uppföljning Andel verksamhetsenheter som når sina medicinska målvärden/ kvalitetsmått för sina fem största diagnosgrupper Alla medicinska resultat i Öppna jämförelser ska ligga över nationell medelnivå Målvärde 17 Utfall 18 Senast föreg. utfall 100 % Ny 100 % Ny Mättidpunkt 19 Reducering av vårdrelaterade infektioner (VRI) Andel inlagda patienter som har VRI inkl. postoperativa infektioner <8 % 2008 < 5 % 2009 2,6% 2 % April 09 Andel enheter som mäter följsamhet till hygienriktlinjerna 100% 93 % April 09 Andel enheter som uppnår målsättningen ( > 90 %) för följsamhet till hygienriktlinjerna 100% 87% klädr. 50 % hygienr. Mars 09 Reducering av allvarliga avvikelser Andel allvarliga avvikelser i förhållande till samtliga avvikelser < 3 % < 1% 4% 2008 April 09 17 Enligt enhetens verksamhetsplan 2009 18 Senast mätta utfall under 2009 19 År och månad för mätning av senaste utfall 15

2009-04-22 sidan 16 av 23 Strategi 2: Effektiva processer Framgångsfaktor Processorienterat arbetssätt Nyckelindikator/annan uppföljning Akuta återinskrivningar på sjukhus inom 2 respektive 4 veckor. Följs för patienter > 80 år resp < 80 år Målvärde Utfall Minska Går ej mäta fn Senast föreg. utfall Ny Mättidpunkt Resurser som omsätts till mesta möjliga patientnytta Antal utfärdade vårdgarantiremisser till enheter utanför Östergötland Andel patientkontakter (läkarbesök+ sjukvårdande behandlingar) inom PV i relation till samtliga patientkontakter 0 st Öka SM 23 (utomlänsremisser) Psyk. 0 Ny Ny Verksamhetsenheternas följsamhet till läkemedelsrekommendationer ska vara god Öka DÅ 08 Ny Produktivitet Öka 5,8% 12,1 200903 Antal genomförda kapacitetsanalyser/ kapacitetsplaneringar > 10 st 4 pågår Strategi 3: Miljöhänsyn i all verksamhet Framgångsfaktor God egenkontroll av påverkan på miljö och hälsa Nyckelindikator/annan uppföljning Andel verksamhetsenheter med miljöombud Andelen verksamhetsenheter som helt uppfyller landstingets miniminivå för miljöarbetet (i enlighet med RH- check 7) Andelen miljöbilar bland leasing-, förmåns- och landstingets egna bilar. Målvärde Utfall Senast föreg. utfall 100 % 100% Minst 70% Psyk 90 % Mättidpunkt 16

2009-04-22 sidan 17 av 23 MEDARBETARPERSPEKTIVET Bedömning av måluppfyllelse Vårt mål gällande sjukfrånvaron är < 4%, i mars var resultatet 4,73 % vilket innebär att vi minskat sjukfrånvaron med 0,63% sedan förra mätningen. Andel arbetsplatser som har avgångssamtal har vi för första gången mätt i mars 2009 och resultatet är 100 %. Övriga mål/nyckeltal i medarbetarperspektivet är nya och långsiktiga. De kommer att mätas en gång per år. Vi har valt att följa ledningsstabens mål/ nyckeltal. Under september 2009 kommer det att genomföras en gemensam LEO-enkät, där respektive produktionsenhet får fram sina resultat. Väsentliga insatser och resultat Strategi 1: Skapa attraktiv arbetsplats för nuvarande och blivande medarbetare: NSÖ har sex prioriterade områden varav ett är framtida läkarförsörjning, det projektet är just nu igång, och vi har påbörjat intervjuer med både AT-/ST-läkare, Sylfrepresentant därefter kommer vi att även intervjua studierektorer och chefer. Syftet med intervjuerna är att få fram förslag till hur vi ska förbättra oss för att AT-/STläkare ska stanna kvar efter sina respektive examina. Strategi 2: Förtroendeskapande dialog: Vi har nyligen påbörjat arbetet med att informera/utbilda chefer om det nya samverkansavtalet. Vi har också ett nära samarbete med de fackliga organisationerna. Analys och reflektion Vi har sedan 2007 ständigt minskat sjukfrånvaron, från drygt 6 % till 4,73 %. Det beror bl a på att cheferna arbetar med rehabilitering mer strukturerat och i samarbete med försäkringskassa och företagshälsovård. Avgångssamtal mäter vi nu för första gången och det är mycket glädjande och att alla våra arbetsplatser genomför avgångssamtal och tar tillvara de synpunkter som kommer fram i samtalen. Övriga mål/nyckeltal är både nya och långsiktiga och därför har vi i dagsläget inte några resultat. 17

2009-04-22 sidan 18 av 23 Utfall nyckelindikatorer Strategi 1: Förtroendeskapande dialog och ökat självbestämmande Framgångsfaktor Nyckelindikator/annan uppföljning Stort medinflytandleva ett ökat medinfly- Medarbetarna ska upptande Målvärde 20 Utfall 21 Senast föreg. utfall Mättidpunkt >58 % 58 % Sep 2007 Mäts hösten 09 Strategi 2: Skapa en attraktiv arbetsplats för nuvarande och blivande medarbetare Framgångsfaktor Nyckelindikator/annan uppföljning NSÖ ska vara en Andel studenter som i attraktiv arbetsplatka studierna enkät värderar de klinis- högt Andel AT-läkare som går vidare till ST-utb inom NSÖ Andel arbetsplatser som har avgångssamtal med alla medarbetare Målvärde Utfall Senast föreg. utfall 90 % 88 % Öka 100 % Fanns ej Fanns ej Mättidpunkt Hösten 2007 Mäts hösten 09 Mäts hösten 09 Mars 09 Hälsofrämjande arbetsplats Total sjukfrånvaro i % för aktuell period <4% 4,73 5,36 Mars 2009 Minskad ö-tid/mertid (timmar) Efter en månads sjukskrivning ska alla ha en handlingsplan för återgång i arbetet Minska med 25% 100 % 24084 tim Fanns ej Fanns ej Q1 2009 Mäts hösten 09 20 Enligt enhetens verksamhetsplan 2009 21 Senast mätta utfall under 2009 22 År och månad för mätning av senaste utfall 18

2009-04-22 sidan 19 av 23 Strategi 3: Medarbetare som motiveras att göra goda arbetsinsatser och utvecklar sitt eget kunnande Framgångsfaktor Strategisk kompetensförsörjning Nyckelindikator/annan uppföljning Målvärde Utfall Senast föreg. utfall Andel medarbetare som 100 % 81 % har haft utvecklingssamtal och en individuell utvecklingsplan under de senaste 18 mån Mättidpunkt Sep 2007 Mäts hösten 09 Andel arbetsplatser som använder befattningsutveckling > 75 % Fanns ej Mäts hösten 09 Medarbetarna känner stolthet och arbetsglädje Medarbetarna ska känna stolthet över att vara en del av den verksamhet där man arbetar > 75 % 83 % Sep 07 Mäts hösten 09 Strategi 4: Gott ledarskap en förutsättning för goda verksamhetsresultat Framgångsfaktor Nyckelindikator/annan uppföljning Målvärde Utfall Senast föreg. utfall En tydlig chefsroll Andel utvecklingssamtal, 100 % Fanns ej chef-chef ska ha koppling till enhetens uppdrag Mättidpunkt Mäts hösten 09 Engagemang för verksamhetens resultat hos chefer och medarbetare Cheferna ska uppfattas som goda ledare Andel medarbetare som har god kunskap om den egna enhetens resultat > 60 % 100 % 61 % Fanns ej Sep 07 Mäts hösten 09 Mäts hösten 09 19

2009-04-22 sidan 20 av 23 EKONOMIPERSPEKTIVET Bedömning av måluppfyllelse Vi budgeterar för ett nollresultat, några avsättningar för framtiden som är ett nyckeltal räknar vi inte med under 2009, knappast heller 2010. I och med att ersättningen till allmänläkemedel sänks 2009 med 2 % kommer dessa kostnader att ytterligare granskas. Det budgeterade överskottet är dock lägre än tidigare år. Kostnader för klinikläkemedel har ökat inom psykiatrin 2008, vi räknar med en ökning även inom neurologin 2009. Kostnaden för medicinsk service årets första tre månader är något lägre än motsvarande period förra året. Hela 2008 var kostnaden 3,4 % högre än hela året 2007. Möjligen är tre månader för kort tid att dra några slutsatser. Lönekostnadsutvecklingen beror på dels lönerevision, men också hur många medarbetare vi har inom NSÖ. Trenden att antalet medarbetare har ökat bröts under hösten 2008. I och med stängningen av vårdplatser på medicinkliniken och inom psykiatrin har antalet medarbetare sjunkit. Antalet anställda har minskat under 2008, antalet heltidstjänster i mars 2009 är 70 färre än i mars 2008. Anställningsstoppet har också medfört att varje återanställning granskas noggrannare. Nyckeltalet som mäter lönekostnadsutveckling jan mars 2008 2009 är 1,5 %. Under årets tre första månader har dock övertidskostnaderna inom sjukhusmedicin ökat pga. den ökade beläggningen enl. den bemanningsplan som upprättades efter Arbetsmiljöinspektionens vitesföreläggande föregående våren 08. Akutkliniken är nu fullbemannad och förhoppningen är att övertidskostnaderna i framtiden skall kunna sjunka. Vi har bedrivit ett aktivt arbete med KPP-beräkningar, alla våra enheter med undantag för fysiologiska kliniken och akutkliniken, kan redovisa kostnader för sina största vårdprocesser. Det prognostiserade resultatet är 0, men vi bedömer att det är en osäker prognos med många oklarheter. Ett nollresultat förutsätter också att flera handlingsplaner lyckas enligt plan. Väsentliga insatser och resultat Inför 2009 bröts Närsjukvården i Finspång ut ur NSÖ och bildade en egen produktionsenhet. Budgetmedel till NiF fördelas vidare från avtalet med NSÖ. Inför 2009 minskas ersättningen till PVÖ med ytterligare 2 mkr, i och med att det nya kapiteringssystemet för primärvård får fullt genomslag. Under året kommer vårdval inom primärvården, det får konsekvenser även för ekonomin. Hur det påverkar rehabiliteringen är i nuläget oklart. Under de senaste två åren har det varit möjligt att reducera kostnaden för utomlänsvård inom psykiatrin. Det har skett genom att skapa alternativa insatser i den egna verksamheten. Mycket tyder nu på att vi nått en lägstanivå där vård endast köps i 20

2009-04-22 sidan 21 av 23 mycket komplexa och tunga patientärenden. Det innebär att varje enskild placering är mycket dyr och får stor påverkan på det ekonomiska resultatet. Åtgärdsplanen som gjordes våren 2008 blev till största delen genomförd. Vårdplatser stängdes inom medicinkliniken och psykiatrin. Inom psykiatrin infördes en akutenhet inom öppenvården. Även andra minskningar av personal inom primärvården, NSÖ-staben och sekretariatet på sjukhusmedicin planerades och såväl det som kostnadsminskningar gällande läkemedel är alla genomförda. Detta innebar att NSÖ står relativt bra rustat inför 2009 och 2010. Behov av nya resurser finns dock inom t ex hjärtsjukvården och beroendeverksamheten. Det finns också, inom den östra länsdelen, ett behov av avancerad sjukvård i hemmet, en vårdform som finns i övriga Östergötland. Satsning ska göras på geriatrisk verksamhet vilket drar en del startkostnader. Analys och reflektion Vi har regelbundet återkommande genomgångar av ekonomin. Resp klinikekonom går då ut till verksamheten och för en dialog om den ekonomiska situationen utifrån tilldelad budget och verksamhetens behov. Denna dialog fungerar som ett stöd för cheferna i deras beslut i ekonomiska frågor. Utifrån dessa möten har vi sedan, under två eller tre tillfällen under året, dialog mellan närsjukvårdsdirektören och områdeschefen. Vi anser att en ständigt pågående dialog är avgörande för att uppnå ekonomisk medvetenhet i verksamheten. Planer finns att införa akutläkare. Planeringen sträcker sig fram tom 2017, så det är ett projekt på längre sikt. Det ska ses som en del i lösningen på problemen på akutkliniken. Där har man under flera år haft höga kostnader med stora budgetunderskott och samtidigt långa väntetider. Beroendeklinikens ekonomiska obalans beräknas till mer än 6 mkr på årsbasis. Resultatet av den översyn som nu genomförs angående möjlig samverkan mellan NSC och NSÖ kommer att vara helt avgörande för klinikens framtida utveckling. Neuropsykiatri är det enskilda område där befintliga resurser inte svarar upp mot behovet. Kostnaden för NP läkemedel och inom LARO-programmet kommer att öka i takt med att fler patienter får behandling. Ett kvarstående problem för verksamheten är kostnaderna för hjälpmedel. Förändringar har införts fr o m 1 april, men de räcker inte för att lösa det ekonomiska underskottet och den effekt som blir kommer att dröja innan den visar sig, eftersom den största posten är hyrda rollatorer och de kommer att behållas av de brukare som har dem idag. Hjälpmedel till habiliteringsbarn berörs inte av förändringarna, kostnaden för dessa hjälpmedel tenderar att öka. Det finns mycket som pekar på att ohälsan är större i öster än i andra länsdelar, bl a Twin Cities pekar på stora skillnader mellan länsdelarna. Det finns tyngre beroendeproblematik. Det är större vårdtyngd på akutmottagningen. Det saknas en avancerad hemsjukvård för befolkningen. Det saknas geriatriska vårdplatser. 21

2009-04-22 sidan 22 av 23 Akutmottagningen har inte startat upp akutläkarutbildning och har lokaler som försvårar logistiken. Läkarbemanningen är låg inom alla områden i NSÖ. Ska vi kunna erbjuda en god, likvärdig vård med övriga länet, utifrån de behov som finns här så krävs det att vi gör en del nysatsningar. Allt detta måste beaktas i framtida fördelning av resurser. Utfall nyckelindikatorer Strategi 1: Ekonomi som ger handlingsfrihet Framgångsfaktor Nyckelindikator/annan uppföljning Verksamhet anpassad till intäktsveckling 26 Total lönekostnadsututvecklingen Balans mellan Produktionsenhetens kostnader och intäkter i produk- (exkl finans) eget kapital och resultat tionsenhetens verksamhet Avsättningar för framtiden Resultatet ska vara tillräckligt positivt för att klara framtida åtaganden Målvärde 23 Utfall 24 Senast föreg. utfall 3 % 1,5 % 5 % Resultat och eget kapital 0 Resultat i förhållande till nettokostnad + 2 % 16,5 mkr 1,4 % Mättidpunkt 25 200903 200812 200812 23 Enligt enhetens verksamhetsplan 2009 24 Senast mätta utfall under 2009 25 År och månad för mätning av senaste utfall 26 Förändringen av lönekostnaderna innebär förändringen av allas sammanlagda löner, dvs även om lönerna ökar mer än 3 % så kan lönesumman öka mindre pga av att det är färre medarbetare inom NSÖ eller att sammansättningen av personalen har förändrats. 22

2009-04-22 sidan 23 av 23 Strategi 2: Kostnadseffektiv verksamhet Framgångsfaktor Effektiv läkemedelsanvändning Nyckelindikator/annan uppföljning Kostnadsutveckling allmänläkemedel i förhållande till förändringar i läkemedelsbudget Målvärde Utfall Senast föreg. utfall Index all- OK OK mänläke- medel Mättidpunkt 200903 Effektivt användande av medicinsk service Ej öka mer än index Index -1 % 3,4 % 200903 Kostnad per patient (KPP) används som verktyg vid ekonomisk uppföljning och planering Andel verksamhetsenheter som kan redovisa kostnader för sina största vårdprocesser 100 % 100 % 200903 Delegerat budgetansvar och regelbundna uppföljningar Andel verksamhetsenheter som har minst 0 i resultat 100 % 40 % 200812 23

Blankett 1 208 Närsjukvården i östra Östergötland Resultaträkning (tkr) Helårsbedömn 03-2009 Budget 2009 Bokslut 2008 Intäkter Landstingsbidrag Koncernbidrag Patientavgift sjukvård/tandvård 36 667 29 702 34 080 Försäljning sjukvård tandvård 1 275 251 1 263 411 1 462 202 Försäljning utbildning 30 46 Övriga intäkter, huvudverksamhet 0 Försäljning övriga tjänster 23 134 21 994 12 482 Statsbidrag 2 420 1 082 3 301 Bidrag för personal 27 0 1 301 Övriga bidrag 3 651 3 904 6 354 Sålt material varor övr intäkter 3 969 2 572 6 501 Summa intäkter 1 345 119 1 322 695 1 526 267 Kostnader Lönekostnader -499 824-496 533-546 739 Arbetsgivaravgifter -222 828-223 090-242 721 Övriga personalkostnader 5 272 12 983 7 972 Summa personalkostnader -717 380-706 640-781 488 Kostnader för köpt verksamhet -155 864-143 909-166 358 Verksamhetsnära material och varor -285 141-287 884-332 247 Lämnade bidrag -305-305 -47 Övriga verksamhetskostnader -183 278-179 957-227 908 Summa övriga kostnader -624 588-612 055-726 560 Summa verksamhetens kostnader -1 341 968-1 318 695-1 508 048 Avskrivningar -3 640-4 000-3 500 Netto -489 0 14 719 Finansiella intäkter 500 2 135 Finansiella kostnader -11-309 Resultat före extraord poster 0 0 16 545 Årets resultat 0 0 16 545 Noter till resultaträkning:

Blankett 1 208 Närsjukvården i östra Östergötland Kassaflödesanalys Helårsbedömn 03-2009 DEN LÖPANDE VERKSAMHETEN Årets resultat 0 Justering för av- och nedskrivningar 3 640 Justering för gjorda avsättningar pensioner Justering för övriga avsättningar Justering för ianspråktagna avsättningar Justering för övriga ej likviditetspåverkande poster Medel från verksamheten före förändring av rörelsekap 3 640 Ökning/minskning kortfristiga fordringar -9 928 Ökning/minskning förråd och varulager 267 Ökning/minskning kortfristiga skulder 1 243 Kassaflöde från den löpande verksamheten -4 778 INVESTERINGSVERKSAMHETEN Investering i immateriella anläggningstillgångar Försäljning av immateriella anläggningstillgångar Investering i materiella anläggningstillgångar -6 630 Försäljning av materiella anläggningstillgångar Investering i finansiella anläggningstillgångar Försäljning av finansiella anläggningstillgångar Kassaflöde från investeringsverksamheten -6 630 FINANSIERINGSVERKSAMHETEN Nyupptagna lån Amortering av skuld Ökning långfristiga fordringar Minskning av långfristiga fordringar Kassaflöde från finansieringsverksamheten 0 Justering av ingående eget kapital Årets kassaflöde -11 408 Likvida medel vid årets början 48 700 Likvida medel vid årets slut 37 292 Noter till kassaflödesanalysen:

Investeringsredovisning Blankett 1 Nettoinvestering Helårsbedömn 03-2009 Budget 2009 Bokslut 2008 Immateriella tillgångar Byggnader Mark Inventarier 5 630 5 630 3 411 Datorutrustning Medicinteknisk apparatur 1 000 1 000 Byggnadsinventarier Bilar och andra transportmedel Jord-, skogs- och trädgårdsmaskiner Konst Aktier, andelar, bostadsrätter Summa 6 630 6 630 3 411 Noter till Investeringsredovisning:

Blankett 1 208 Närsjukvården i östra Östergötland Balansräkning (tkr) Helårsbedömn 03-2009 Budget 2009 Bokslut 2008 TILLGÅNGAR Anläggningstillgångar Immateriella anläggningstillgångar Byggnader Mark Pågående investeringar maskiner och invent Inventarier 2 702 3 137 2 702 Datorutrustning 110 46 110 Medicinskteknisk apparatur 17 421 18 785 14 431 Byggnadsinventarier Bilar och andra transportmedel Jord-, skogs och trädgårdsmaskiner Investering i annans fastighet Byggnadsinventarier i annans fastighet Konst Aktier, andelar, bostadsrätter Långfristiga fordringar Summa anläggningstillgångar 20 233 21 968 17 243 Omsättningstillgångar Förråd och lager 3 290 3 290 3 557 Kundfordringar Övriga kortfristiga fordringar 5 545 5 545 1 Förutbetalda kostnader o upplupna intäkter 5 795 5 795 1 411 Kassa och bank 37 292 19 012 48 700 Summa omsättningstillgångar 51 922 33 642 53 669 Summa tillgångar 72 155 55 610 70 912 EGET KAPITAL OCH SKULDER Eget kapital Balanserat eget kapital 15 844-701 -701 Årets förändring 0 0 16 545 Summa eget kapital 15 844-701 15 844 Långfristiga skulder Långfristiga skulder Summa långfristiga skulder 0 0 0 Kortfristiga skulder Leverantörsskulder Personalens skatter, avgifter o övr löneavdrag Semesterlöneskuld, okomp övertid mm 46 299 46 299 46 572 Upplupna kostnader o förutbetalda intäkter 9 741 9 741 8 495 Övriga kortfristiga skulder 271 271 1 Summa kortfristiga skulder 56 311 56 311 55 068 Summa skulder 56 311 56 311 55 068 Summa skulder och eget kapital 72 155 55 610 70 912 Noter till balansräkningen

Blankett 2B (endast närsjukvården) Rapportering av helårsbedömning samtliga läkemedelskostnader i syfte att ge god kännedom om kostnadsutvecklingen samt underlag till kvalitetsarbete rörande läkemedel Tidpunkt för rapportering: Rapporteringssätt: enligt fastställd tidplan som bilaga till delårsrapport Produktionsenhet (nr) 208 Bedömningen gjord av Anne-Marie Zingmark Utfall kostn per 03 Utfall kostn per 08 (tkr) 4) (tkr) 4) Helårsbedömn av kostn exkl regl PV över-/underskott (tkr) Helårsbedömning över-/underskott allmänläkemedel Helårsbedömning av kostn inkl regl PV över/ underskott (tkr) Allmänläkemedel 1) 37 370 149 480 7 516 156 996 Klinikläkemedel 2) 12 774 51 096-6 800 44 296 Övriga läkemedel 3) 6 980 27 920 27 920 PE totalt 57 124 0 228 496 716 229 212 1) Primärvårdens konto 55940 (hanteringskostnad Apodos) samt läkemedelskonto 56123 och 56126. I kolumnen för helårsbedömning av reglering över/underskott allmänläkemedel anges den del av konto 56131, som avser primärvård. 2) Sjukhusens receptläkemedel på konto 56124 och 56127. I kolumnen för helårsbedömning av reglering över/underskott allmänläkemedel anges den del av konto 56131, som avser sjukhusvård. 3) Avser läkemedel via rekvisition, läkemedel med landstingssubvention och övriga läkemedel konto 56110, 56111, 56112, 56113, 56114, 56130 samt 56195 4) Utfall exkl reglering över-/underskott allmänläkemedel