Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 1/12 MEQ-fråga 1 - Åldrandet DX5 121121 Maxpoäng 25 Läs anvisningarna innan Du börjar Frågan är uppdelad så att nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är besvarad, skriv kuvertets nummer i rutan och lägg sidan i kuvertet. Därefter rättvänds nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget, om inget annat anges. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad fråga. När du är färdig med frågorna skall alla sidor (även försättsbladet) ligga i kuvertet och du fortsätter med kortsvarsfrågorna.
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 2/12 Agda, 87 år, inkommer med ambulans till akutmottagningen där du tjänstgör som underläkare. Enligt ambulansrapporten hittats på golvet av hemtjänsten. Kontaktbar, inga synliga skador men klagat över värk i vänster höft. Kunde själv redogöra för fallet och berättade att hon snavat på en mattkant. Förnekar att hon varit avsvimmad. Inga tecken på neurologiska bortfallssymptom. Hemtjänsten var senast där för ett dygn sedan. Ambulansen har tagit en del kontroller: Temp: 36,3 kap B-glukos: 5,8. Bltr: 90 systoliskt Socialt: Ensamboende, gångare med rollator, hemtjänst x1. Sjukdomar sedan tidigare: Tablettbehandlad diabetes. Hypertoni. Hjärtsvikt. Hypotyreos. Kotkompressioner. Lindrig kognitiv svikt. Status: AT: Vaken, svarar på tilltal. Andningsfrekvens 20/min. Torra slemhinnor i ögon och mun. Orienterad till person och plats men ej till tid, uppger år 1987. Inga perifera ödem. Sat 94% på luft. Cor: OR, fr 90/min, inga säkra biljud. Lungor: Ausk bedside bilat ua. Buk: Mjuk, oöm, tarmljud finns. Bltr: 95/70, liggande höger arm. Höfter: relativt god passiv rörlighet i höfter bilateralt men ömmar över vänster trocanter major, ingen synlig felställning. Kan resa sig upp mot stöd. Neurologiskt: pupiller likstora och reagerar ua för direkt och indirekt ljus. God och liksidig grovkraft i övre och nedre extremiteter. Reflexer sidlika övre och nedre extremiteter. Babinski neg bilat. 1. Vilka undersökningar/prover beställer du akut? Ange indikation för varje. Nämn de tre du anser vara viktigast, fler svar än tre bedöms inte. 3p Lägg sidan i kuvertet
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 3/12 Du beställer akuta labprover, EKG och skickar remiss för röntgen av vänster höft/bäcken. I det här fallet får du även vända upp sidan 4 och sid 5 Lägg sidan 3, 4 och 5 i kuvertet då du är klar 2. Vad visar EKG? Ange rytm och frekvens! 1p
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 5/12
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 4/12
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 6/12 EKG visar förmaksflimmer, frekvens ca 75/min. Lab visar: CRP: 12 (ref <3 mg/l) Glukos: 5,9 (ref 4,0-6,0 mmol/l) Natrium: 146 (ref 137-145 mmol/l) Kalium: 4,6 (ref 3,5-4,6 mmol/l) Kreatinin: 198 (ref < 90 mikromol/l) Calcium: 2,36 (ref 2,15-2,50 mmol/l) Albumin: 34 (ref 34-45 g/l) LPK: 15,5 (ref 3,5-8,8 10 9 /L) Erytrocyter: 4,2 (ref 3,9-5,2 10 12 /L) Hemoglobin: 132 (ref 117 153 g/l) EVF: 0,39 (ref 0,35-0,46) MCV: 94 (ref 82 98 fl) MCH: 32 (ref 27 33 pg) MCHC: 338 (ref 317 357 g/l) TPK: 251 (ref 165 387 10 9 /L) Myoglobin: 1342 (ref < 55 mikrog/l) CK: 30,9 (ref 0,6-3,5 mikrokat/l) Röntgen vänster höft visar ingen skelettskada. 3. Nämn två diagnoser/tillstånd som förklaras av blodproverna! 2p 4. Vilken metabol rubbning som bland annat kan utlösa förmaksflimmer kan du lätt diagnosticera med ett enkelt blodprov? Vilket prov avses? 1p
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 7/12 Lab med bl.a. stegrat kreatinin på 198 talar för dehydrering. Stegringen av myoglobin och CK tyder på rhabdomyolys, troligen till följd av att Agda blivit liggande på golvet. Du kompletterar lab med thyreoideastatus. Du vill utesluta iatrogen hyperthyreos som orsak till förmaksflimmer eftersom Agda behandlas med Levaxin. 5. Vilka uppgifter behöver du för att kunna skatta kreatininclearance enligt Cockcroft-Gaults formel, t.ex. på FASS s hemsida? 2p 6. Varför är en omfattande rhabdomyolys ett allvarligt tillstånd? 1p
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 8/12 Kreatininclearance skattar du med beräkningsverktyget på www.fass.se där du för in ålder, vikt, kön och kreatinin. Agdas kreatininclearance skattar du till 16,7 ml/min. Du ordinerar dropp i form av 1000 ml Ringeracetat och Agda får också en KAD för att ha koll på diuresen. Du remitterar Agda till geriatriken för fortsatt smärtlindring/mobilisering avseende kontusion samt uppvätskning avseende dehydrering och rhabdomyolys. Före avfärd till geriatriken stämmer du av Agdas läkemedelslista. 7. Kommentera för varje läkemedel om det bör kvarstå eller seponeras, antingen tillfälligt eller permanent. Motivera de ändringar du har föreslagit! 4p Aktuella mediciner: Läkemedel Ändring? Motivera! Nitrazepam (bensodiazepin), 1 vb till natten Metformin (antidiabetikum) 500 mg 1x3 Enalapril (ACE-hämmare) 10 mg 1x1 Furosemid (loopdiuretika) 40 mg 1+1+0 Levaxin (levotyroxin) 75 ug 1x1 Seloken zoc (betablockare) 25 mg 1x1 Alvedon (paracetamol) 500 mg 2x3 Ipren (ibuprofen) 400 mg 1 vb max 3 per dygn
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 9/12 Du föreslår följande ändringar: Nitrazepam till natten Metformin 500 mg 1x3 Enalapril 10 mg 1x1 Furosemid 40 mg 1+1+0 Levaxin 75 ug 1x1 Seloken zoc 25 mg 1x1 Alvedon 500 mg 2x3 Ipren vb långverkande bensodiazepin ska utsättas, ej lämpligt för äldre, ökar risk för konfusion/fall, eventuellt byte till Zopiklon vb. ska utsättas pga nedsatt njurfunktion, vb byte till annat antidiabetikum (insulin). ska utsättas tillfälligt pga nedsatt njurfunktion, lågt blodtryck (bra att ha kvar på sikt dock för hjärtsvikten) ska utsättas tillfälligt pga dehydrering, åter in vb kvarstår kvarstår, eventuellt utsättas tillfälligt om blodtrycket är svårkontrollerat kan kvarstå ska utsättas pga njursvikt och hjärtsvikt Du går hem för dagen, nöjd med din insats för Agda. På kvällen ordineras Agda ytterligare dropp av geriatrikjouren och har börjat dricka bra. När du kommer till ditt jobb som underläkare på geriatrikavdelningen dagen efter blir Agda din patient igen. Agda mår nu sämre än igår, hon har tungt att andas och du räknar andningsfrekvensen till 26/min. Lungorna auskulteras med bilaterala krepitationer över båda lungfälten. Hjärtat auskulteras med OR, fr 110/min. Blodtrycket är 110/70. Temp 37,5. Saturationen är på 87% varför sköterskan kopplar på 1 liter syrgas efter att ha frågat dig. Agda ter sig mer förvirrad idag, vet inte var hon befinner sig. Ter sig inte uppenbart smärtpåverkad. På morgonen har det tagits ett elstatus där kreatinin har sjunkit och elektrolyter normaliserats. 8. Vilka är dina primära differentialdiagnoser baserat på statusfynd enligt ovan? Nämn två, motivera ditt svar. 2p 9. Vilka undersökningar vill du göra nu (nämn två viktiga) och med vilka frågeställningar? 2p
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 10/12 I första hand misstänker du hjärtsvikt eller snabbt förmaksflimmer. Du ordinerar EKG, lungröntgen och troponinkurva för att följa eventuell dynamik. EKG visar förmaksflimmer med frekvens 100/min. Första troponinvärde är inom referens. Lungröntgen visar stasbild med vidgade kärl. 10. Ange den mest sannolika medicinska respektive iatrogena orsaken till Agdas försämring! 1p 11. Vilken läkemedelsbehandling tror du Agda har mest nytta av just nu? Ange indikation. 1p
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 11/12 Agda får iv furix och förbättras påtagligt. När tillståndet stabiliserats återinsätts tidigare hjärtmediciner successivt. Urinkatetern avvecklas. Man funderar på förebyggande Waranbehandling som skydd pga förmaksflimmer men avstår. 12. Nämn två orsaker som motiverar att man avstår från Waranbehandling! 2p Agdas dotter kommer på besök. Hon berättar att både hemtjänsten och hon har noterat att Agda blivit mer och mer glömsk sedan ett år tillbaka och hon undrar om hennes mamma blivit dement och om man kan passa på att utreda minnet under vårdtiden. 13. Du säger nej. Förklara varför! 1p I samband med utskrivningen skriver du remiss till Agdas husläkare och önskar att man tar ställning till en basal demensutredning. 14. Vad ingår i en basal demensutredning? (nämn 4 delar) 2p
Glöm inte fylla i kuvertets nummer (= Din identitet) i rutan innan du lägger undan sidan 12/12 Suspekt demens i kombination med fallanamnes gjorde att man avvaktade med Waranbehandling. Kognitiv utredning kan påbörjas när patienten blir somatiskt stabil. I den basala demensutredningen som Agdas husläkare ordnade med ca tre månader efter utskrivningen från sjukhuset ingick anamnes och heteroanamnes från anhörig, bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd, kognitiva screeningtest, blodprovstagning och datortomografi av hjärnan.