Social ångestproblematik (SAD), tidigare benämnt social fobi

Social ångestproblematik (SAD), tidigare benämnt social fobi Basutbildning i kognitiv beteendeterapi Evidens Göteborg 150612 Clara Zelleroth Leg. psykolog

Agenda Vad är SAD (social fobi)? Vilka drabbas och vad kan det leda till? Diagnostik och problemanalys Clark & Wells förklaringsmodell Behandlingsupplägg: Clarks Individual Cognitive Therapy (ICT) Kort om Heimbergs gruppterapimodell

Remisser vilken eller vilka tror du visade sig vara SAD? Kvinna, 35 år, make och två barn. Fast anställning på arkitektbyrå. Tidigare trivts med sitt arbete och liv i övrigt. Befordrad till chef med femton underställda för ca ett halvår sedan, sedan dess tilltagande symtom så som hjärtklappning, yrsel och kraftig oro, i synnerhet på och rörande arbetsplatsen, samt sömnsvårigheter. Remiss från skola. Fjortonårig pojke som trots god begåvning ej kommer att få godkänt i kärnämnena p.g.a. frånvaro.

Remisser vilken eller vilka tror du visade sig vara SAD? forts. Kvinna, 27 år, ensamstående. Avbrutit tre olika utbildningsprogram p.g.a. sina svårigheter. Återkommande ångestattacker på platser där det är mycket folk och/eller hon upplever det som svårt att komma undan, så som i varuhus, i klassrummet eller på tåg och buss. Vid ett tjugotal tillfällen uppsökt akut sjukvård då hon trott att ångestattacken varit tecken på allvarligt hälsotillstånd. Man, 28 år, ensamstående. Utbildad datatekniker. Har vid upprepade tillfällen bytt arbete då han upplevt sig hamna utanför arbetsgemenskapen och haft svårt att fungera med kollegor. Inga vänner, aldrig haft någon partner trots stark önskan därom. Prövat internetdejting men ej vågat träffa någon i verkligheten. Nedstämd, uppgiven.

Diagnoskriterier DSM-5 Uttalad rädsla eller ångest för en eller flera olika sociala situationer där personen riskerar att utsättas för kritisk granskning av andra. Exempel inkluderar sociala interaktioner (t.ex. föra en konversation, träffa obekanta människor), att bli iakttagen av andra (t.ex. äta eller dricka i andras åsyn) och att framträda inför andra (t.ex. hålla tal). OBS: hos barn måste rädslan visa sig i umgänget med jämnåriga och inte enbart vid kontakter med vuxna. Personen fruktar att han eller hon ska uppvisa symtom på ångest eller bete sig på ett sätt som framkallar negativa omdömen (d.v.s. är förödmjukande eller pinsamt, leder till avvisande eller väcker anstöt). De sociala situationerna framkallar så gott som alltid rädsla eller ångest. OBS: hos barn kan rädslan eller ångesten ta sig uttryck i gråt, vredesutbrott, att barnet blir stelt av skräck, klänger, försöker gömma sig eller blir stumt i sociala situationer. De sociala situationerna undviks helt eller uthärdas under intensiv rädsla eller ångest.

Diagnoskriterier DSM-5 forts. Rädslan eller ångesten står inte i proportion till den sociokulturella kontexten och till det faktiska hot som den sociala situationen utgör. Rädslan, ångesten eller undvikandet är ihållande, i typfallet 6 månader eller längre. Rädslan, ångesten eller undvikandet orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbetet eller i andra viktiga avseenden. Rädslan, ångesten eller undvikandet kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. illegal drog, läkemedel) eller något annat medicinskt tillstånd. Rädslan, ångesten eller undvikandet förklaras inte bättre av någon annan form av psykisk ohälsa som paniksyndrom, dysmorfofobi eller autism. Om det samtidigt föreligger något annat medicinskt tillstånd (t.ex. Parkinsons sjukdom, obesitas, vanställdhet efter brännskador eller trauma) är rädslan, ångesten eller undvikandet uppenbarligen inte kopplat till detta eller starkt överdriven.

Med andra ord... Ihållande rädsla för sociala situationer; för att göra bort sig i andras ögon. Dessa situationer väcker så gott som alltid ångest...som är överdriven eller orimlig. Situationen undviks eller genomlids med påtagligt obehag.

Kognitivt tema Personen med SAD tror: att han/hon kommer att bete sig förödmjukande/pinsamt/ oacceptabelt och att detta kommer att leda till: avvisande, utanförskap, låg social status etc.

Typiska tankar Jag låter dum. Jag är tråkig. Jag kommer att göra bort mig. De tycker inte om mig. De kommer se att jag har ångest. Jag kommer inte att ha något att säga. Jag kommer att rodna/skaka/svettas/förlora kontrollen

Specifik SAD Ångest då man ska prestera något inför andra Lindrigare och mer begränsad Någon/några avgränsade typer av situationer (t.ex. äta inför andra, tala inför publik) Generaliserad SAD Ångest då man vistas tillsammans med andra Känsla av att stå i centrum och uppfattas som fel eller konstig Påtaglig ångest i många (de flesta) sociala situationer Oftare tidig debut samt större risk för samsjuklighet 80-90 % av de som söker behandling för SAD

Prevalens Vanligast bland ångestsyndromen Livstidsprevalens 12 % Något vanligare bland kvinnor Mindre än 50 % söker behandling

Debut och orsaker Debuterar (eller börjar uppfattas som problematiskt) i tonåren Samspel mellan medfödd personlighet (genetik), uppväxtfaktorer och särskilda händelser

Debut och orsaker forts. Kåver definierar tre grupper utifrån intervjustudie: Det har varit såhär så länge jag kan minnas en succesiv utveckling från blyghet till social fobi. Debut i tonåren. Ofta en eller några kritiska händelser som man minns som startskottet till den sociala ångesten. Debut i vuxen ålder. Man har förlorat självförtroendet efter negativ livshändelse.

Diagnostik Strukturerad eller semistrukturerad intervju Självskattningsformulär Klinisk intervju

Diagnostik forts. Strukturerad eller semistrukturerad intervju MINI, SCID-I, ADIS-IV (Anxiety Disorder Interview Schedule) För att fastställa diagnos samt kartlägga eventuell komorbiditet

Diagnostik forts. Skattningsformulär LSAS (Liebowitz Social Anxiety Scale), SPS (Social Phobia Scale), SIAS (Social Interaction Anxiety Scale) Information om grad av ångest/undvikande i sociala situationer Fångar upp kritiska NAT (negativa automatiska tankar) och sociala situationer Verktyg för utvärdering av behandlingen

Liebowitz Social Anxiety Scale Instruktion: Här nedan beskrivs 23 olika situationer. Var god ange om Du känner Dig ängslig i den nämnda situationen genom att ringa in motsvarande siffra i kolumn 1. Om så är fallet ange också hur mycket Du försöker undvika denna situation genom att ringa in motsvarande siffra i kolumn 2. Kolumn 1 Kolumn 2 Grad av ångestkänsla Jag undviker i situationen situationen 0 = ingen 0 = aldrig 1 = mild 1 = ibland 2 = måttlig 2 = ofta 3 = svår 3 = nästan alltid 1. Tala i telefon i närvaro av andra 0 1 2 3 0 1 2 3 2. Deltaga i små grupper 0 1 2 3 0 1 2 3 3. Äta i andras sällskap 0 1 2 3 0 1 2 3 4. Dricka något i andras sällskap 0 1 2 3 0 1 2 3 5. Tala med myndighetspersoner 0 1 2 3 0 1 2 3 6. Tala eller uppträda inför publik 0 1 2 3 0 1 2 3 7. Gå på fest 0 1 2 3 0 1 2 3 8. Utföra ett arbete medan någon ser på 0 1 2 3 0 1 2 3 9. Skriva medan någon ser på 0 1 2 3 0 1 2 3 10. Ringa upp någon som Du inte känner särskilt väl 0 1 2 3 0 1 2 3 11. Prata med personer som Du inte känner väl 0 1 2 3 0 1 2 3 12. Träffa främmande människor 0 1 2 3 0 1 2 3 13. Använda en pissoar 0 1 2 3 0 1 2 3 14. Gå in i ett rum där andra redan har samlats 0 1 2 3 0 1 2 3 15. Vara i centrum för andras uppmärksamhet 0 1 2 3 0 1 2 3 16. Yttra sig på ett möte 0 1 2 3 0 1 2 3 17. Genomgå ett prov 0 1 2 3 0 1 2 3 18. Uttrycka oenighet eller ogillande med personer som Du inte känner särskilt väl 0 1 2 3 0 1 2 3 19. Se personer i ögonen som Du inte känner särskilt väl 0 1 2 3 0 1 2 3 20. Redogöra för någonting i en grupp 0 1 2 3 0 1 2 3 21. Hämta/möta någon 0 1 2 3 0 1 2 3 22. Lämna tillbaka (klaga på) köpta varor i en affär 0 1 2 3 0 1 2 3 23. Ordna en bjudning hemma 0 1 2 3 0 1 2 3 24. Stå emot en påträngande försäljare 0 1 2 3 0 1 2 3

Diagnostik forts. Klinisk intervju Grund för beteendeanalysen Problembeskrivning - fördjupad bild av den sociala ångesten (aktuella symtom, debut, utveckling över tid, vidmakthållande faktorer, på vilket sätt den hindrar patienten i livet och orsakar lidande etc.) Kartläggning av patientens livsomständigheter i övrigt (familj, vänner, arbete, fritidsintressen, hälsa i övrigt etc.) Mål

Diagnostik forts. Differentialdiagnostik Panikångest med agorafobi GAD Fobisk personlighetsstörning

Behandling Psykologisk behandling Clarks Individual Cognitive Therapy (ICT): ES 1,55 (stor effekt) Heimbergs modell för KBT i grupp vid SAD: ES 0,80 (måttlig effekt, på gränsen till stor) Farmakologisk behandling SSRI (Paroxetine, Sertraline, Fluoxetin) Bensodiazepiner (Oxascand, Sobril, Xanor) Betablockerare

Clark & Wells modell Situation: Tankar: HOT Säkerhetsbeteenden: Självfokus Ångestsymptom:

Clark & Wells modell forts. SAD påverkar hur man tänker Tankeblockader Koncentrationssvårigheter Selektiv uppmärksamhet på hot och fara Självfokusering och monitorering Post mortem

Clark & Wells modell forts. SAD påverkar vad man tänker Scheman Livsregler Negativa automatiska tankar

Clark & Wells modell forts. Vanliga kroppsliga symtom vid SAD: Svettning Darrning Muntorrhet Hjärtklappning Rodnad Darra på rösten Magsmärta, diarré

Clark & Wells modell forts. Vanliga känslomässiga symtom vid SAD: Räddsla, ångest Den som tänker rädda tankar känner sig rädd. Rädslan hämmar ond cirkel Ilska (mot sig själv/andra) Depression, skam

Clark & Wells modell forts. Vanliga beteendemässiga symtom vid SAD: Undvikanden Säkerhetsbeteenden...och nu ska vi göra en liten övning. Gå ihop två och två. Den som börjar med att följa instruktionen på lappen väljer ett av följande samtalsämnen: Hur ser den perfekta dagen ut? Favoritresmål Uppväxtort - hur var det att växa upp just där?

Clark & Wells modell forts.

Clark & Wells modell forts.

Behandling - Clarks Individual Cognitive Therapy (ICT) Den psykologiska behandlingen som idag har bäst evidens 1 session/vecka under 16 veckor Under de första sessionerna bra att ha mer tid (90 min)

ICT forts. Behandlingsmoduler: - Kartläggning och bedömning, målformulering 1. Konceptualisering ideocynkratisk modell av den onda cirkeln 2-3. Beteendeexperiement med videofeedback 4. Träning av fokusskifte 5. Beteendeexperiment in vivo 6. Hantering av förväntansångest och post mortem-grubblerier (7. Redigering av traumatiska bildminnen) 8. Konstruera en mer realistisk social självbild. 9. Bearbetning av grundläggande scheman och antaganden - Summering, utvärdering och vidmakthållandeplan

ICT forts. 1. Ideocynkratisk modell av den onda cirkeln Använd aktuellt exempel, d.v.s. situation som inträffat nyligen Använd white board

Clark & Wells modell Situation: Tankar: HOT Säkerhetsbeteenden: Självfokus Ångestsymptom:

ICT forts. Användbara frågor för identifiering av NAT: Vilka tankar dök upp inför situationen? När du befann dig i den? När du märkte till xxx symtom? Vad var det värsta du föreställde dig skulle kunna hända? Vad trodde du att andra skulle lägga märke till/tänka? och vad skulle det betyda? På vilket sätt skulle det vara dåligt/hemskt?

ICT forts. Användbara frågor för identifiering av SB: När du tänkte att xxx (det patienten är rädd för) skulle hända, gjorde du något för att hindra det eller för att förhindra att någon lade märke till det? Finns det något du gör för att hindra eller kontrollera symtomen? Finns det något du gör för att undvika uppmärksamhet från andra?

ICT forts. Användbara frågor för identifiering och kartläggning av självfokus: När du tänkte att xxx (det patienten är rädd för) skulle hända, vad händer med ditt fokus? Blir du mer eller mindre medveten om dig själv? Får du svårt att hänga med i vad andra gör eller säger? När du blir medveten om dig själv, vad lägger du märke till? Får du en inre bild av hur du tror att du ser ut? Hur känns det som att du ser ut? Om du inte hade gjort xxx (SB), hur tror du då att andra hade uppfattat dig?

ICT forts.

Clark & Wells modell Situation: Tankar: HOT Säkerhetsbeteenden: Självfokus Ångestsymptom:

ICT forts. 2-3. Beteendeexperiment med videofeedback Syfte: att undersöka SBs verkliga effekt Arrangera rollspel där ett typiskt SB lyfts fram Patienten genomför övningen 2 gånger först med och sedan utan SB Viktigt tala om alternativt beteende vad kan patienten göra istället? Pat skattar före och efter på skala 0-10: Grad av ångest Grad av självfokus Hur ångestfylld han/hon tror att den andre uppfattade honom/henne Notera även specifika, individuella symtom hos patienten rodnad, darrningar etc.

ICT forts. 2-3. Beteendeexperiment med videofeedback Titta på inspelningen tillsammans Syfte: att jämföra den upplevda självbilden med hur det verkligen såg ut Instruera patienten att försöka se på sig själv på inspelningen som om han/hon betraktade en främling

ICT forts. 4. Träning av fokusskifte Rational: muskel som behöver tränas upp Övningar, både under session och som hemuppgift. Pröva olika typer av sociala situationer med olika fokus

ICT forts. 5. Beteendeexperiment in vivo Mycket viktig del av behandlingen, stående hemuppgift fr.o.m. nu. Syfte: utmana negativa antaganden och bryta undvikande Fokus: dels att upptäcka att det patienten fruktar sällan händer dels avkatastrofiering även OM det händer, vad gör det? Använd registreringsblankett. Tala i förväg om vilken situation, aktuella SB, alternativa beteenden, negativa antaganden, vad som ska räknas som bevis för/emot Exempel på antaganden: Andra stirrar på mig Jag är tråkig Jag kommer att bli alldeles tom i huvudet Andra kommer att se att jag är nervös Om jag darrar kommer andra att se det och tycka att jag är konstig

ICT forts. 6. Hantering av förväntansångest och post mortem-grubblerier Viktigt att patienten blir medveten om grubbleri som beteende - gör gärna en funktionell analys tillsammans Kognitiva tekniker: bevis för/emot, alternativa sanningar etc. Träna alternativa beteenden: fokusskifte/mindfulness, distraktion, aktivering, acceptans, lära sig att känna igen tankarna som bara tankar

ICT forts. 8. Konstruera en mer realistisk social självbild Igen facts instead of feelings. Träna på att fokusera på vad som faktiskt händer, inte på hur det känns. Träna på att kunna frammana positiv bild av sig själv i kritiska situationer

ICT forts. 9. Bearbetning av grundläggande scheman och antaganden Operationalisera; vad innebär t.ex. jag är tråkig Arbeta med kontinuummodellen, fördomar om sig själv, acceptans och självvalidering

ICT forts. Summering, utvärdering och vidmakthållandeplan Hemuppgift: skriftlig summering av behandlingen samt skattningsskalor Utvärdera utifrån målen Formulera och skriv ned vidmakthållandeplan Boka uppföljning efter 3-6 månader

Behandling Heimbergs Cognitive Behavioral Group Therapy (CBGT) En eller ett par individuella bedömningssamtal 1 session/vecka under 12 veckor, ca 2 2,5 h Session 1-2: arbete med identifiering och bearbetning av NAT Session 3-11: exponerings- och rollspelsövningar Session 12: summering och utvärdering

Tack!