Tentamen Medicinsk Diagnostik

ID-NR.. Tentamen Medicinsk Diagnostik 2008-12-19 Maxpoäng 140 Godkänt 93 Klinisk Diagnostik Klinisk Mikrobiologi Klinisk Fysiologi Klinisk Radiologi Klinisk Kemi Klinisk Immunologi/Transfusionsmedicin 35p 26p 30p 16p 28p 5p Resttentamen: Torsdag, 5:e februari 2009 Anmälan till DS kursadministratör: liselott.salomonsson@ds.se

Fall 1. Hans, 63 år, är något överviktig, slutade röka för 5 år sedan. Äter inga mediciner, men går sällan till läkare. Uppger sig vara helt frisk. Han söker nu på akuten då han under dagen haft flera kortare episoder om 5-15 minuter med bröstsmärta. Du träffar honom liggande på britsen, lite blek och orolig. Blodtryck 160/90, puls 100/minut. Han har fått syrgas och morfin av ambulanspersonalen varvid smärtan har mildrats men ej släppt helt och hållet. 1 Klinisk diagnostik a) Utifrån beskrivningen ovan, vilken diagnos är mest sannolik, och vad beror den på? (2p) b) Nämn 3 viktiga och relevanta lite mer specifika frågor du vill komplettera din anamnes med efter dina inledande öppna frågor, och förklara kort varför du väljer dessa (3p) 1 Klinisk fysiologi Du tar ett EKG på pat. Tolka bifogat EKG! (2p) 1 Klinisk radiologi a) Vilken undersökning utförs ofta initialt vid frågeställningen lungemboli men som inte direkt kan svara på frågan? (1p) b) Varför görs denna undersökning? Vilket av följande alternativ är mest rätt, ringa in ett. (1p) I. för att det är rutin att alltid ha en sådan II. för att initialt utesluta andra mer vanliga diagnoser. III. för anatomins skull c) Nämn minst en undersökning som kan ge svar på att det inte finns hållpunkter för lungemboli? (1p) 2

1 Klinisk kemi a) I det akuta skedet av omhändertagande är det av största vikt att patientens eventuella organskada diagnostiseras korrekt. Nämn minst tre myokardskademarkörer som kan mätas i patientens serum/plasma (2 p). 1-2 - 3 - b) Vid enstaka tidigare besök hos husläkaren har patienten uppvisat 6,8-7,0 mmol/l i P- Glukos. Det är dock osäkert om proverna togs som fasteprover och Du har svårt att släppa tanken på att patienten kan ha en störd glukosmetabolism. Nämn minst tre diagnostiska test som skulle kunna utföras för att utreda patienten vidare (2p) 1-2 - 3 - c) När patienten efter någon dags vård på sjukhuset förbättrats väljer Du att komplettera anamnesen och gör en daganteckning. Patienten nämner att flera av hans släktingar har haft förhöjda blodfetter och att hans far samt äldre bror tidigare drabbats av hjärtinfarkter. Nämn fyra riskmarkörer/prov för höga blodfetter som Du skulle vilja komplettera med före ett uppföljande återbesök? (3p) 1-2 - 3-4 - 3

Fall 2. Du skall leda ronden på din patient på strokeavdelningen på det stora sjukhuset. En 78 årig dam som nattjouren lagt in kl 23. Inskrivningsanteckningen är ganska sparsam, men det framgår att patienten har en känd hypertoni, står på salures (diuretika) och Trombyl (ASA). Hon är storrökare och har KOL. Hon insjuknade igår vid 15-tiden med svaghet och fumlighet i höger arm och ben, som fortfarande fanns kvar på akutmottagningen. I inskrivningsanteckningen står det NEUROLOGSTATUS: Nedsatt grov kraft och fumlighet höger arm och ben, i övrigt u.a. Du önskar komplettera anamnes och status innan ronden, och går in till patienten. Där påträffar du henne medvetandesänkt, svarar mumlande, ej förståelig när du ruskar om henne lite. Hon har en syrgasgrimma med 4L syrgas per minut på näsan. 2 Klinisk diagnostik a) Nämn de två mest sannolika diagnoserna? (2p) 1-2 - b) Vad blir din allra första åtgärd (1p)? c) Vilket akutprov tar du och vad förväntar du dig framförallt för fynd vid denna analys(2p)? 2 Klinisk mikrobiologi Efter någon dag på sjukhuset får patienten plötsligt feber 38,6 0 C, ont i kroppen och torrhosta. a) Vad misstänker du? (1p) Hon blir initialt förbättrad men får sedan på nytt feber, tungt att andas och hosta. Samtidigt noterar du att hon är försämrad med allmänpåverkan. Över höger lungfält hörde tydliga rassel. b) Vad misstänker du har tillstött (1p)? c) Vilket/vilka mikrobiologiska prov tar du för att verifiera dina misstankar (syftar på fråga 2b) (2p)? d) Nämn de 2 mest sannolika infekterande mikroorganismerna (1p) 1-2 - 4

2 Klinisk radiologi a) Vilken bilddiagnostisk undersökning är indicerad här? (1p) b) Vilka frågeställningar skriver du på remissen? (1p) 2 Klinisk kemi a) Under vårdtiden framgår att patienten troligen har en kronisk njursjukdom som minskat njurfunktionen. Du beslutar Dig för att göra en grövre skattning och eventuellt också en mer exakt skattning av den glomerulära filtrationen. Nämn tre olika kliniskt kemiska test som man kan man göra? (2p) 1-2 - 3 - Patienten visar sig ha en känd och svårkontrollerad hypertoni som förvärrats de senaste åren. Du vill komplettera status och finner vid auskultation av buken ett unilateralt blåsljud på ena sidan i navelhöjd. b) Vad beror blåsljudet sannolikt på? (1p) c) Hur relaterar orsaken till blåsljudet till patientens hypertoni? (1p) d) Vilka hormonella system kan anses vara utlösande för en sådan hypertoni? (1p) 5

2 Klinisk fysiologi Du träffar patienten på ronden en dag senare. Hon har nu återhämtat sig förvånansvärt. a) Nämn en (klinisk fysiologisk) undersökning hon bör göra inom några dagar med tanke på hennes övergående ensidiga neurologiska symtom. (1p) b) Varför bör denna göras snarast? (2p) c) Vilka fynd skulle man utifrån hennes symtom kunna misstänka? (2p) d) När du lyssnar på hennes lungor och hjärta under ronden noterar du ett systoliskt blåsljud. Vilken undersökning vill du göra för att utreda detta vidare? (1p) e) Nämn två (2) möjliga orsaker till ett systoliskt blåsljud! (2p) 1-2 - f) Om du misstänker öppetstående förmaksseptumdefekt, hur kan du diagnostisera detta? (2p) 6

Fall 3. 35-årig tidigare frisk man, som bor på Möja. Insjuknade plötsligt efter lunch med svår huvudvärk. Du träffar honom på akutmottagningen vid 21 tiden. Du tycker han uppträder lite konstigt, närmast aggressivt, men han är orienterad till tid, plats och person, men har väldigt ont i huvudet, och i nacken. 3 Klinisk diagnostik a) Nämn 3 diagnoser som du bör överväga utöver encefalit (2p) b) Du vet att du bör göra en LP. Vilka fler undersökningar/prov/tester gör du på akuten, i vilken ordning, och motivera kort varför? (2p) 3 Klinisk mikrobiologi LP visar 650 celler med dominans av mononukleära celler. Du misstänker encefalit. a) Nämn de två mest sannolika mikroorganismer som orsakar encefalit (2p) 1-2 - b) Vilket/vilka prov skickar du till laboratoriet för att kunna verifiera dina misstankar? Ange tydligt vilken mikroorganism och vilket prov som ska skickas (2+2p) Mikroorganism 1 Namn: - - Provmaterial: - - Analys(er): Mikroorganism 2 Namn: - - Provmaterial: - - Analys(er): 3 Klinisk radiologi Formulera en lämplig remiss till röntgen på ovan nämnda patient. Diagnos/frågeställning (1p): Anamnes/status: (2p): 7

3 Klinisk kemi Om du inte får napp på ovanstående, så börjar du misstänka en pågående inflammatorisk sjukdom. Du bestämmer Dig för att närmare diagnostisera och följa upp denna genom analys av P-Proteinfraktioner ( elfores ). Nämn minst tre inflammationsmarkörer som ingår i en sådan undersökning? (2p) 1-2 - 3-8

Fall 4. 27-årig man som arbetar som reseledare på Apollo. Tidigare väsentligen frisk och äter inga mediciner. Dricker måttligt med alkohol. Söker för blod i avföringen. Vid undersökningen noterar du mjuk, oöm buk. Normala andningsljud och normal andningsfrekvens. Hjärta regelbunden rytm ca 100/min, inga bi eller blåsljud. 4 Klinisk diagnostik a) Formulera 3 viktiga och relevanta lite mer specifika frågor du vill komplettera din anamnes med efter dina inledande öppna frågor, och förklara kort varför du väljer dessa (3p) b) Nämn 3 av de troligaste diagnoserna (2p) 1-2 - 3-4 Klinisk fysiologi Du tar ett EKG på pat. Tolka bifogat EKG! (2p) 4 Klinisk radiologi Om patienten vore i medelåldern och inkommit med samma anamnes och en bilddiagnostisk undersökning väljs för att utreda, vilken sådan kan komma ifråga? (1p) 4 Klinisk kemi För fastställande av förekomst av blod i avföringen finns det olika tester som bygger på olika principer. a) Ange de två viktigaste testprinciperna. (1p) 9

b) Vilken av dessa är specifikt för humant hemoglobin. (1p) c) Om du tänkter dig att patienten istället tidigare haft återkommande magsår samt tidigare ätit Losec, då misstänker Du att han kan vara bärare av magsårsbakterien Helicobacter pylori. Nämn ett enkelt icke invasivt test som kan stärka diagnosmisstanken. (1 p). 4G Klinisk mikrobiologi Det visar sig att han just kommit tillbaka från en resa till Sydostasien. Han har där haft att oskyddat sex och berättar nu att han sedan några dagar har flytningar. Du misstänker att flytningarna beror på en sexuellt överförd infektion. a) Nämn de 2 mest sannolika mikroorganismerna. Vilka provmaterial du ska ta och vad är viktigt att tänka på i samband med provtagningen. Vilka analyser kommer ditt mikrobiologiska laboratorium att utföra (2+2p). Mikroorganism 1 Namn:.. - - Provmaterial:.. - - Analys(er): Mikroorganism 2 Namn:.. - - Provmaterial:.. - - Analys(er): b) I en sådan situation är det också rimligt att testa patienten för HIV och hepatit. Vilket provmaterial ska du ta? (1p) Vad kommer laboratoriet att leta efter i provet (vilka markörer): c) HIV? (1p) d) Hepatit B? (1p) Du får svar från laboratoriet att test för HIV är negativ. e) Vad ger du för råd till patienten? (1p) 10

Fall 5. 62-årig man med tablettbehandlad hypertoni som söker på vårdcentralen för värk och svullnad i lederna, framför allt vänster fotled. I status finner du rodnad, svullnad, värmeökning och rörelseinskränkning i fotleden. Du noterar även att mannen har ett par områden med röda, fjällande eksem på knän och armbågar. När du frågar om hudförändringarna säger han att han alltid haft lite eksem, men aldrig sökt för det. Han brukar smörja med hustruns kortisonsalva ibland. 5 Klinisk diagnostik a) Du misstänker att patienten har en septisk artrit. Nämn tre andra (3) troliga differentialdiagnoser! (2p) 1-2 - 3 - b) Han har också hypertoni, varför du tar blodtrycket. Beskriv hur du gör och vad du hör! (3p) c) Vad ingår i ett perifert kärlstatus? (2p) 5 Klinisk radiologi a) Vilken av följande undersökningar är enklast och mest lämplig vid frågeställningen osteit kring ex en IP-led (interphalangealled) i foten? Ringa in rätt svar! (1p) I. DT fot II. Slätröntgen fot III. MR fot IV. Ultraljud fot b) Vilken av följande svar är väl förenligt med osteit i ovan nämnda fall? (1p) I. Avsaknad av kortikalis samt viss bendestruktion II. Utgjutning i leden III. Mjukdelssvullnad IV. Reducerad ledspringa med skleros och cystiska uppklarningar på ledytekanterna. 11

5 Klinisk kemi Patienten är även palpationsöm över vänstra vadmuskeln och anger att två av hans syskon har haft djup ventrombos, DVT. a) Vilket kliniskt kemiskt test kan vara av värde för att utesluta en DVT när en sådan misstanke uppstår? (1 p) 5 Klinisk mikrobiologi Du misstänker att patienten har en septisk artrit. a) Vilken är då den mikroorganism som sannolikt har orsakat infektionen (1p)? b) Vilka mikrobiologiska prov tar du och vilken analys kommer laboratoriet att utföra för att verifiera dina kliniska misstankar (2p) c) Vilken är den mest sannolika spridningsvägen (1p)? 5 Klinisk fysiologi Pat berättar att han av och till har lite ont i bröstet då han anstränger sig. Detta oroar honom eftersom hans pappa dog i hjärtinfarkt vid 60 års ålder. Nämn en undersökning du kan remittera patienten till för att utreda hans besvär! (1p) Du tar ett vilo-ekg på patienten. Tolka bifogat EKG! (2p) 12

Fall 6. Du arbetar som distriktsläkare på vårdcentralen i Torsby. En 50-årig man söker för andfåddhet. Han har i hela sitt liv arbetat på en lokal industri. Sista tiden har han inte orkat med sitt arbete då han lätt blir andfådd och måste stanna och vila sig ett tag. I övrigt anger han att han mår bra, har inga gastrointestinala besvär och hjärtat går som en klocka. Vid undersökning finner Du en magerlagd man. Höger hands fingrar är gulaktigt missfärgade. Hjärtat slår regelbundet med en frekvens på ca 90/min och det finns ett systoliskt blåsljud med pm I:2 höger grad 2/6. Vid auskultation av lungorna finner Du avlägsna andningsljud och att det piper vid utandningen. 6 Klinisk diagnostik a) Vilken anamnestisk uppgift vill du i första hand komplettera med? (1p) b) Nämn två (2) troliga diagnoser motivera kort varför! (2p) c) Vad är det som piper vad kallas det? (1p) d) Förklara mekanismen! (1p) 6 Klinisk radiologi Nämn minst 3 radiologiska fynd för vardera av de två diagnoserna som omnämns ovan i 6-b. Diagnos 1: (2p) Diagnos 2: (2p) 13

6 Klinisk fysiologi a) För att undersöka ev hjärtsvikt skickar du patienten på ekokardiografi. Ange vilka hjärtrum/kärl som avses i bifogad bild! (2p) A: B: C: D: b) Ange ett vanligt sätt att ange systolisk vänsterkammarfunktion, vad detta mått avser och vad normalgränsen för detta mått är. (3p) 1-2 - 3 - c) Du beställer en spirometri och denna visar normal TLC, ngt låg VC, ngt ökad RV, nedsatt FEV 1.0 och nedsatt FEV%. FEV 1.0 ökar med 15% (250 ml), efter inhalation av B2- stimulerare men normaliseras inte helt. Hur tolkar du resultaten? (2p) 6 Klinisk kemi a) Eftersom patientens tillstånd inte motiverar akut remiss till medicinakuten bestämmer Du Dig för att undersöka med plasmaprovtagning om också hjärtsvikt kan föreligga. Vilken plasmaanalys bör beställas? (1 p) b) Patienten uppvisar ingen säker cyanos men Du kommer på att det ändå kan vara av värde att testa patientens syresättningsförmåga. Vilka två olika test kan bli aktuella i första-hand i: b1) vårdcentralsmiljö (1p) b2) sjukhusmiljö (1 p) c) Denna patient verkar ha utvecklat lungemfysem relativt tidigt i livet. Brist på ett bestämt plasmaprotein kan i vissa fal vara förknippat med lungemfysemutveckling, särskilt i kombination med rökning. Vilket är detta plasmaprotein? (1p) 14

6 Klinisk mikrobiologi Det visar sig när du penetrerar anamnesen att han också varit subfebril den senaste månaden. Han beklagar sig igen över att han inte längre orkar gå upp för de tre trapporna i sitt bostadshus utan att behöva vila och egentligen är han både trött och känner att han inte orkar med som förut. Du lyssnar igen och noterar att han har ett tydligt systoliskt blåsljud. a) Vilken infektionssjukdom bör du utesluta (1p)? b) Hur gör du för att verifiera dina kliniska misstankar (1p)? c) Vad skriver du på remissen (1p)? 15

Fall 7. En 67-årig man, som rökt sedan 20-årsåldern, söker dig som allmänläkare eftersom han besväras av smärta i båda benen när han är ute och går. Några hundra meter kan han gå innan det blir för jobbigt. Om han stannar minskar besvären och han kan sedan gå ungefär lika långt igen. 7 Klinisk diagnostik a) Nämn två möjliga differentialdiagnoser utöver claudicatio intermittens! (2p) 1-2 - b) Du gör ett noggrant lungstatus eftersom han är rökare. Nämn tre typiska fynd du kan förvänta dig vid lungstatus hos en patient med uttalad KOL i lugnt skede. (2p) 1-2 - 3-7 Klinisk fysiologi a) Vilka undersökningar kan du själv göra på vårdcentralen avseende patientens kärlstatus i benen? Nämn två undersökningar samt normala respektive patologiska fynd vid dessa undersökningar! (4p) 1-2 - b) Vid ovanstående undersökningar framkom en del patologiska fynd. Nämn en metod för att verifiera och gradera ev. claudicatio samt en metod man bör utföra vid svårare former av claudicatio inför ev. operation! (2p) 1-2 - 7 Klinisk radiologi Vilken bilddiagnostisk undersökning kan komma ifråga om ovan nämnda patient skall utredas vidare. (1p) 16

7 Klinisk kemi a) Vid genomgång av patientens intagningsprover finner Du ett B-Hb på 105 g/l. Du vill göra en första karakteristik av patientens anemi. Vilka analyser på blod och plasma kan bli aktuella. Sammantaget tio olika analyser kan vara aktuella i initialskedet. (3 p) b) Den första klin kemiska karakteristiken kunde inte säkerställa orsaken till patientens anemi. Under utredningens gång görs, p.g.a. patientens lågt sittande ryggsmärtor, en röntgenundersökning samt MRT av lumbalryggen. Röntgen visar multipla karakteristiska uppklarningar i ryggkotorna. Parat med patientens anemi får Du en misstanke om att fynden hänger ihop. b1) Vilken diagnos misstänker Du? (1 p) b2) Vilka tre provtagningar (både på vårdcentralen och via remiss) kan bli aktuella för att verifiera diagnosen (2 p) 1-2 - 3-17

Kortsvarsfrågor - Klinisk Immunologi/Transfusionsmedicin Fråga 8 : På vilket sätt kan man undersöka om en patient har IgEantikroppar mot ett allergen? Nämn två metoder och beskriv kortfattat hur de fungerar. (2p) 1-2 - Fråga 9 : Vad är oralt allergisyndrom? (1p) Fråga 10: Vad är en BAS-test, och vilka tre moment består BAS-testen av? (2p) 18

Fall 4 - EKG

Fall 5 - EKG

Fall 6 - Bild