1/7 Integrerad MEQ-fråga 1 DX5 111116 Maxpoäng 23 Läs anvisningarna innan Du börjar Frågan är uppdelad så att nästföljande sidas frågor bygger på föregående sidor. All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är besvarad, skriv kuvertets nummer i rutan och lägg sidan i kuvertet. Därefter rättvänds nästa sida. Endast en sida får vara rättvänd i taget. Det är inte tillåtet att gå tillbaka till en redan besvarad fråga. När du är färdig med MEQ frågorna skall alla sidor (även försättsbladet) ligga i kuvertet och du fortsätter med kortsvarsfrågorna. MEQ 1 = max 12 p Åldrande MEQ 1 = max 11 p Klinisk farmakologi
2/7 90-årig kvinna inkommer med ambulans till akuten efter att ha ramlat upprepade gånger i hemmet de senaste veckorna. Patienten är ensamboende i villa och har hemtjänst 3 gånger per dag. Uppegående med rollator och brukar ta promenader med hemtjänsten 4 gånger per vecka. Patienten har i anamnesen hypertoni, hjärtsvikt, angina pectoris och hypotyreos. Hittades inkomstmorgonen av hemtjänsten liggande på badrumsgolvet efter att ha ramlat. Enligt ambulansjournalen är patienten stabil, vid medvetande och orienterad. När Du träffar patienten ligger hon på britsen, är vaken och kan redogöra väl för sin situation. Fråga 1. a) Ange sex frågor som är viktiga att ställa för att komma närmare den medicinska orsaken/orsakerna till att patienten ramlar? (3p; 0,5 per fråga) b) Tolka EKG på nästa sida som redan är taget enligt rutin på akuten och ge din sammanfattande bedömning av patientens EKG. (1p) I det här fallet får både denna sida och nästa vara rättvända samtidigt (sid 2-3).
3/7 Lägg sidan 2 och 3 i kuvertet när du har besvarat frågan.
4/7 90-årig kvinna inkommer med ambulans till akuten efter att ha ramlat upprepade gånger i hemmet de senaste veckorna. Patienten är ensamboende i villa och har hemtjänst 5 gånger per dag. Uppegående med rollator och brukar ta promenader med hemtjänsten 4 gånger per vecka. Patienten har i anamnesen, hypertoni, hjärtsvikt, angina pectoris och hypotyreos. Hittades inkomstmorgonen av hemtjänsten liggande på badrumsgolvet efter att ha ramlat. Enligt ambulansjournalen är patienten stabil, vid medvetande och orienterad. När Du träffar patienten ligger hon på britsen, är vaken och kan redogöra väl för sin situation. Patienten beskriver att hon blir yr när hon reser sig upp och kan då tappa balansen. Har inte varit avsvimmad, ingen bröstsmärta. Status: AT: Gott och opåverkad. Orienterad x3. Inga kardiella inkomptecken i vila. Saturation 95% på luft, temp 36,9. Liggande blodtryck: 90/35, puls 84/min, stående blodtryck: 60/35, patienten är för yr får att det ska gå att ta puls. Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 85/min, inga hörbara blås- eller biljud. Lungor: Normala vesikulära andningsljud. Inga rassel eller rhonchi. Buk: Mjuk, normala tarmljud. Öm över epigastriet. Lokalstatus: Ingen palpömhet över höftleder. Flexion, rotation och tryck mot acetabulum ua. Grov orienterande neurologisk status: Ua. Rektal undersökning: Normal tonus i sphincter, svart avföring på handsken som är positiv för hemoglobin. Aktuella mediciner: Trombyl (acetylsalicylsyra) 75 mg 1x1 (för hjärtat) Esidrex (hydroklortiazid) 25 mg 1x1 (för blodtrycket) Impugan (furosemid) 40 mg 1x1 (för hjärtat) Amloratio (amlodipin) 5 mg 1x1 (för blodtrycket) Levaxin (levotyroxin)75 μg 1x1 ( för sköldkörteln) Ipren (ibuprofen) 200 mg 1x3 (för värk) Flunitrazepam (flunitrazepam) 0,5 mg till natten Alvedon (paracetamol) 500 mg vbh max 4/dygn Emconcor (bisoprolol) 5 mg 1x1 ( för hjärtat) Patientens blodprover som togs vid inkomsten till akuten visar att hemoglobin låg på 98 g/l (117 135 g/l), MCV = 80 fl (82 98 fl), i övrigt normal blodstatus. Na = 137 mmol/l (137 145 mmol/l), K = 5,0 mmol/l (3,6 4,6 mmol/l), kreatinin = 133 mikromol/l (< 100 mikromol/l), patientens kreatinin brukar ligga runt 80 mikromol/l. CRP 12 mg/l (< 3 mg/l). B-glucos = 5,8. EKG visar FF. Fråga 2. a) Nämn 3 orsaker som kan bidra till att patienten är ortostatisk? (3 p) b) Vilken behandling vill du i första hand ge på akuten? (1p)
5/7 90-årig kvinna inkommer med ambulans till akuten efter att ha ramlat upprepade gånger i hemmet de senaste veckorna. Patienten är ensamboende i villa och har hemtjänst 3 gånger per dag. Uppegående med rollator och brukar ta promenader med hemtjänsten 4 gånger per vecka. Patienten har i anamnesen, hypertoni, hjärtsvikt, angina pectoris och hypotyreos. Hittades inkomstmorgonen av hemtjänsten liggande på badrumsgolvet efter att ha ramlat. Enligt ambulansjournalen är patienten stabil, vid medvetande och orienterad. När Du träffar patienten ligger hon på britsen, är vaken och kan redogöra väl för sin situation. Patienten beskriver att hon blir yr när hon reser sig upp och kan då tappa balansen. Har inte varit avsvimmad, ingen bröstsmärta. Status: AT: Gott och opåverkad. Orienterad x3. Vikt 52 kg. Inga kardiella inkompensations tecken i vila. saturation 95% på luft, temp 36,9. Liggande blodtryck: 90/35, puls 84/min, stående blodtryck: 60/35, patienten är för yr får att det ska gå att ta puls. Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 85/min, inga hörbara blås- eller biljud. Lungor: Normala vesikulära andningsljud. Buk: Normala tarmljud. Mjuk och oöm. Lokalstatus: Ingen palpömhet över höftleder. Flexion, rotation och tryck mot acetabulum ua. Grov orienterande neurologisk status: Ua. Rektal undersökning: Normal tonus i sphincter, svart avföring på handsken som är positiv för hemoglobin. Aktuella mediciner Trombyl (acetylsalicylsyra) 75 mg 1x1 (för hjärtat) Esidrex (hydroklortiazid) 25 mg 1x1 (för blodtrycket o hjårtat) Impugan (furosemid) 40 mg 1x1 (för hjärtat) Amloratio (amlodipin) 5 mg 1x1 (för blodtrycket) Levaxin (levotyroxin) 75μg 1x1 (för sköldkörteln) Ipren (ibuprofen) 200 mg 1x3 (för värk) Flunitrazepam (flunitrazepam) 0,5 mg till natten Alvedon (paracetamol) 500 mg vb max 4/dygn Emconcor (bisoprolol) 5 mg 1x1 (för hjärtat) Patientens blodprover som togs vid inkomsten till akuten visar att hemoglobin låg på 98 g/l (117 135 g/l), MCV = 80 fl (82 98 fl), i övrigt normal blodstatus. Na = 137 mmol/l (137 145 mmol/l), K = 5,0 mmol/l (3,6 4,6 mmol/l), kreatinin = 110 mikromol/l (< 100 mikromol/l). Skattat kreatinin clearance är 25 ml/min, CRP 12 mg/l (< 3 mg/l). B-glucos = 5,8. EKG visar FF. Patienten erhåller dropp på akuten (1 L NaCl i.v) och läggs sedan in på en geriatrisk avdelning direkt från akuten och anländer till avdelningen på eftermiddagen. Du är läkare på geriatriken. Fråga 3. a) Förutom blodprover, upprepade kontroller av BT, puls, och vikt, ange 3 undersökningar som ska göras under vårdtiden på geriatriken samt motivera varje undersökning (3p). b) Vilka läkemedel skulle du överväga att sätta ut i det akuta läget med hänsyn till patientens symptom och provsvar och även väga in lämplighet för äldre? Använd tabellen på nästa sida samt motivera dina svar nedanför. (10p) I det här fallet får både denna sida och nästa vara rättvända samtidigt (sid 5 6).
6/7 Trombyl (acetylsalicylsyra) 75 mg 1x1 Esidrex (hydroklortiazid) 25 mg 1x1 Impugan (furosemid) 40 mg 1x1 Amloratio (amlodipin) 5 mg 1x1 Levaxin (levotyroxin)75 μg 1x1 Ipren (ibuprofen) 200 mg 1x3 Flunitrazepam 0,5 mg till natten Alvedon (paracetamol) 500 mg vb max 4/dygn Emconcor (bisoprolol) 5 mg 1x1 Utsättning (i vissa fall endast tillfälligt) bör övervägas Motivera dina svar: Lägg sidan 5 och 6 i kuvertet när du har besvarat frågan och motiverat dina svar.
7/7 90-årig kvinna inkommer med ambulans till akuten efter att ha ramlat upprepade gånger i hemmet de senaste veckorna. Patienten är ensamboende i villa och har hemtjänst 3 gånger per dag. Uppegående med rollator och brukar ta promenader med hemtjänsten 4 gånger per vecka. Patienten har i anamnesen, hypertoni, hjärtsvikt, angina pectoris och hypotyreos. Hittades inkomstmorgonen av hemtjänsten liggande på badrumsgolvet efter att ha ramlat. Enligt ambulansjournalen är patienten stabil, vid medvetande och orienterad. När Du träffar patienten ligger hon på britsen, är vaken och kan redogöra väl för sin situation. Patienten beskriver att hon blir yr när hon reser sig upp och kan då tappa balansen. Har inte varit avsvimmad, ingen bröstsmärta. Status: AT: Gott och opåverkad. Orienterad x3. Vikt 52 kg. Inga kardiella inkompensations tecken i vila. saturation 95% på luft, temp 36,9. Liggande blodtryck: 90/35, puls 84/min, stående blodtryck: 60/35, patienten är för yr får att det ska gå att ta puls. Hjärta: Oregelbunden rytm, ca 85/min, inga hörbara blås- eller biljud. Lungor: Normala vesikulära andningsljud. Buk: Normala tarmljud. Mjuk och oöm. Lokalstatus: Ingen palpömhet över höftleder. Flexion, rotation och tryck mot acetabulum ua. Grov orienterande neurologisk status: Ua. Rektal undersökning: Normal tonus i sphincter, svart avföring på handsken som är positiv för hemoglobin. Aktuella mediciner Trombyl (acetylsalicylsyra) 75 mg 1x1 (för hjärtat) Esidrex (hydroklortiazid) 25 mg 1x1 (för BT o hjärtat) Impugan (furosemid) 40 mg 1x1 (för hjärtat) Amloratio (amlodipin) 5 mg 1x1 (för blodtrycket) Levaxin (levotyroxin) 75μg 1x1 (för sköldkörteln) Ipren (ibuprofen) 200 mg 1x3 (för värk) Flunitrazepam (flunitrazepam) 0,5 mg till natten Alvedon (paracetamol) 500 mg vb max 4/dygn Emconcor (bisoprolol) 5 mg 1x1 (för hjärtat) Patientens blodprover som togs vid inkomsten till akuten visar att hemoglobin låg på 98 g/l (117 135 g/l), MCV = 80 fl (82 98 fl), i övrigt normal blodstatus. Na = 137 mmol/l (137 145 mmol/l), K = 5,0 mmol/l (3,6 4,6 mmol/l), kreatinin = 110 mikromol/l (< 100 mikromol/l). Skattat kreatinin clearance är 25 ml/min, CRP 12 mg/l (< 3 mg/l). B-glucos = 5,8. EKG visar FF. Patienten erhåller dropp på akuten (1 L NaCl i.v) och läggs sedan in på en geriatrisk avdelning direkt från akuten och anländer till avdelningen på eftermiddagen. Du är läkare på geriatriken. Efter uppvätskning och utsättning av Impugan, Esidrex och Amloratio har patientens blodtryck två dagar senare stigit till 130/75, pulsen oregelbunden ca 70/min. Kreatinin har sjunkit till 60 umol/l (skattat kreatininclearance ligger nu på 45 ml/min,) och patienten är betydligt piggare. Pga tendens till ankelödem återinsätts Impugan efter några dagar. HjärtEKO visar inga klaffvitier men en dilaterad vänster kammare med EF = 30%. Du sätter in ACE-hämmaren Enalapril och följer kreatinin, elektrolyter och blodtrycket. Trombyl sattes också ut initialt och hemoglobin sjönk till 91 i samband med uppvätskningen, men har sedan varit stigande utan tranfusion och är nu 110. Gastroskopi och koloskopi var negativa liksom två ytterligare F-Hb. Enligt äldre journalkopior framkommer att patienten har kroniskt förmaksflimmer. Fråga 4. Patienten har ett kroniskt förmaksflimmer, nu normofrekvent. Resonera kring hur du ser på profylaxbehandling mot tromboembolism för denna patient? (2p)