Översikt i oral immunoterapi Johannes Savolainen Professor i klinisk allergologi, Åbo universitet Överläkare, Allergienheten ÅUCS
Johannes Savolainen Bindningar: Arvode för föreläsningar och konsultationer (GSK, ACO Pharma, ALK- Abello, Thermo Fisher Scientific Phadia, Orion Pharma). Kongressresor (ALK-Abello, Thermo Fisher Scientific Phadia, Meda).
Oral immunoterapi 1)Mjölk 2)Ägg 3)Jordnöt 4)Vete
Oral immunoterapi Mjölk
2004
Öppet, ej kontrollerad 2004
Det första schemat för dosering i mjölk OIT
Day Milk OIT dosing protocol Diluted(1:10) Milk, Drops Milk (1:1), Drops Milk (1:1), ml Milk protein amount (g) 1 *5 0.0005 = 500 micrograms 7 10 0.001 14 20 0.002 21 *5 0.005 28 10 0.01 35 20 0.02 42 *1 0.03 49 2 0.06 56 5 0.15 63 *10 0.30 70 20 0.60 84 40 1.2 98 *80 2.4 112 160 4.8 126 200 6.0 *Dose increase in the hospital
Milk OIT clinical trials Type n Effect Immuno Ref Open 29 83% SPT/IgE, IgG4 Patriarca et al 2003 Open 21 71% SPT, IgE Meglio et al 2004 RCT 57 89% SPT/IgE Morisset et al 2007 RCT 14 64% IgE Staden et al 2007 DBPCT 20 95% IgE, IgG4 Skripak et al 2008 RCT 30 36% IgE Longo et al 2008 SBPCT 15 67% IgE, IgG4 Pajno et al 2010 186 75% SPT, IgE, IgG4
Oral immunoterapi Ägg
Egg OIT clinical trials Type n Effect Immuno Ref CT 15 83% SPT/IgE, IgG4 Patriarca et al 2003 RCT 84 69% SPT/IgE Morisset et al 2007 RCT 11 64% IgE Staden et al 2007 Open 7 57% IgE, IgG Buchanan et al 2007 Open 6 100% IgE, IgG4 Itoh et al 2010 DBPC 40 75% SPT, IgG4 Burks et al 2012 163 72% SPT, IgE, IgG
Ägg OIT i Åbo
OIT med äggvitpulver ÅUCS apotek packar pulvret i doseringspåsar. Minsta doser är blandade med mikrokristallin cellulosa.
Egg OIT dosing protocol Dose n:o Egg white powder (mg) RUSH OIT AT HOSPITAL 1 0,1 Sachet (microcrystalline cellulosa) 2 0,2 3 0,4 " 4 0,8 " 5 1,5 " 6 3,0 " 7 6,0 " 8 12 Sachet (as such) 9 25 " 10 50 " 11 100 " 12 200 " The biggest tolerated dose given next morning at hospital (2 h follow-up). Dose increases therefter every two weeks at hospital until 200 mg is reached.
Age IgE SPT Symptoms OFC+ (mg) 1) M 9y 6.3 15 AB, GI 25 2) M 12y 18 8 AF, GI 6 3) M 11y 2.2 8 U, GI 0.8 4) F 15y 2.0 8 U, GI 6 5) F 10y 5.8 12 U, GI 12 6) M 6y 63 7 GI 3 7) F 11y 3.4 10 U, GI 0.8 8) F 9y 37 17 U, GI 6 9) M 16y 11 16 U, GI 12 10) M 14y 2.9 23 U, GI 3 11) M 11y 5.0 21 GI 12 12) M 6y 20 11 GI 6 13) M 15y 5.0 25 AB, U, GI 6 14) M 15y 2.0 11 AB, GI 0.8 15) M 15y 7.6 11 AB, U 0.8 16) M 14y 12 11 U, GI 1.5 17) F 6y >100 21 GI 0,8 18) F 10y 59 9 GI 3
Dose (mg) Time (mo) Result 1) M 9v 200 5 Eats egg 2) M 12v 200 3 Eats egg 3) M 11v 200 7 Eats egg 4) F 15v 200 2 Eats egg 5) F 10v 200 2 Eats egg 6) M 6v 200 4 Eats egg 7) F 11v 0.1 3 Drop-Out 8) F 9v 50 8 Drop-Out 9) M 16v 12 12 Drop-Out 10) M 14v 200 5 Eats egg 11) M 11v 200 4 Eats egg 12) M 6v 200 5 Eats egg 13) M 15v 200 3 Eats egg 14) M 15v 200 6 Eats egg 15) M 15v 200 5 Eats egg 16) M 14v 200 4 Eats egg 17) F 6v 200 5 Eats egg 18) F 10v 200 3 Eats egg
Egg OIT Immunology Antigens: ovomucoid (Gal d 1, Sigma T9253) ovalbumin (Gal d 2, Sigma A5503) conalbumin (Gal d 3, Sigma C7786) lysozyme (Gal d 4, Sigma L6876) Assays: PBMC: Proliferat, IL-4, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13, IFN-, TGF- Serum: IgE, IgG4, IgA
IgE Egg White Egg OIT Control 40 30 20 10 0 Start OIT End OIT One year
70 IgE Ovomucoid 60 IgE Ovalbumin 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 Start OIT End OIT One year 0 Start OIT End OIT One year 50 IgE Conalbumin 25 IgE Lysozyme 45 40 20 35 30 15 25 20 10 15 10 5 5 0 Start OIT End OIT One year 0 Start OIT End OIT One year
IgG 4 Egg White Egg OIT Control 70 60 50 40 30 20 10 0 Start OIT End OIT One year
35 IgG4 Ovomucoid 50 IgG4 Ovalbumin 30 45 40 25 35 20 15 30 25 20 10 15 5 10 5 0 Start OIT End OIT One year 0 Start OIT End OIT One year 10 IgG4 Conalbumin 3 IgG4 Lysozyme 8 2 6 4 1 2 0 Start OIT End OIT One year 0 Start OIT End OIT One year
Oral immunoterapi Jordnöt
Peanut OIT clinical trials Type n Effect Immuno Ref Open 35 77% IgE, IgG4 Jones et al 2009 Open 4 100% Clark et al 2009 Open 23 63% IgG4 Blumchen et al 2010 DBPCT 11 100% IgE, IgG4 Kim et al 2011 DBPCT 16 100% IgG4 Varshney et al 2011 Open 22 86% Anagnostou et al 2011 DBPCT 20 70% IgG4 Fleischer et al 2013 131 81% IgE, IgG4
Tolerans mot jordnötter ökade med OIT
Jordnöt SPT minskade med OIT
Jordnöt IgE ökade i början av OIT
Jordnöt IgE minskar och IgG4 ökar med OIT
Cytokiner (mitogen)inkonsekventa
Regulator T-lymfocyter ökar med OIT
2012, Issue 9
Tolerans mot jordnötter ökade med OIT
Jordnöt IgE minskar och IgG4 ökar med OIT
J Allergy Clin Immunol 2011;127:640-6
J Allergy Clin Immunol 2011;127:640-6
Oral immunoterapi Vete
Protocol for wheat OIT Week wheatdose (boiled spaghetti, mm) wheat dose (boiled spaghetti, n) wheat protein (g) 1 1 * 0,005 2 2 * 0,010 3 3 0,015 4 4 0,020 5 5 0,025 6 10 * 0,050 7 15 0,075 8 20 * 0,1 9 40 * 0,2 10 80 0,4 11 160 0,8 12 (240) 1 * 1,2 13 2 * 2,4 14 3 4,8 15 4 9,6 16 5 19,2 17 10 * 28,8 * The first dose of the week given at hospital
Protocol for wheat OIT Week wheatdose (boiled spaghetti, mm) wheat dose (boiled spaghetti, n) wheat protein (g) 17 10 * 28,8 Use of wheat continues daily at home by eating wheat products containing at least 30 g wheat protein sisältävän tuotteen (pasta, porridge, bread, cookies etc)
Vete OIT i Finland Over 100 barn med veteallergi har genomgått OIT med vete (spaghetti) i multicenter studie (Helsingfors, Uleåborg, Kuopio, Tammerfors, Åbo). Ungefär 50% lyckas.
CASE REPORT För tillfället 12-årig pojke Mjölk-, ägg- och veteallergi sedan spädbarn 2½-år, anafylaxi från mjölk 4½-år, anafylaxi från vete 2009 (8 år) lyckad OIT med mjölk
10/2010 Rekryteras till ägg OIT. 1/2011 OFC: ~25mg ägg: hudrodnad och ödem i ansiktet, svällning och kliande i halsen. 3/2011 Ägg rush OIT i sjukhuset ad 25 mg. Följande morgon 12 mg på polikliniken, fortsätter schemat hemma.
Egg OIT dosing protocol Dose n:o Egg white powder (mg) RUSH OIT AT HOSPITAL 1 0,1 Sachet (microcrystalline cellulosa) 2 0,2 3 0,4 " 4 0,8 " 5 1,5 " 6 3,0 " 7 6,0 " 8 12 Sachet (as such) 9 25 " 10 50 " 11 100 " 12 200 " The biggest tolerated dose given next morning at hospital (2 h follow-up). Dose increases therefter every two weeks at hospital until 200 mg is reached.
6/2011 Uppehållningsdos nås vid 200 mg. Får instruktioner att äta ägg hemma dagligen. Äter en ökad mängd ägg efterhand. 9/2011 Kontrol på polikliniken. Daglig dos fortfarande 200mg, ägg konsumtionen en aning oregelbundet. Påpekas hur viktigt det är att äta ägg varje dag.
3/2012 Fortfarande oregelbunden ägg konsumtion. Några dagars paus. Efter skolan på ishockey träning.
3/2012 Efter ishockeyträningen äter han snabbt makaronlåda, som innehåller glutenfri pasta, mjölk och ägg. Skyndar sig till simträning.
3/2012 På simträning hudrodnad på hela kroppen och svulnad och kliande i halsen. Till hälsocentralen.
3/2012 I hälsocentralen kollaps. Får adrenalin, infusion. Med ambulans till ÅUCS barnkliniken och intensiven.
3/2012 Stannar över natten och är bra på morgonen. Får inga anvisningar angående ägg slutar äta ägg. 5/2012 Immunospot: Makaronlåda +++ Glutenfri pasta ++
NÅGRA DAGAR UTAN ATT ÄTA ÄGG FYSISK ANSTRÄNGNING VETE? MJÖLK ÄGG FYSISK ANSTRÄNGNING ANAFYLAXI
6/2012 Ägg OIT påbörjas igen. Får ad 50 mg, symptom. Följande morgon 25 mg på polikliniken, fortsätter schemat hemma. 7/2012 Uppehållningsdos nås vid 200 mg. Får instruktioner att äta ägg hemma dagligen. Ökar mängden så småningom.
9/2013 Kontrolsamtal med mamman. Äter tillräckliga mängder ägg varje dag mestadels i form av köttbullar.
Keet et al. J Allergy Clin Immunol 2013;132(3):737-9.
Översikt i oral immunoterapi: Inte färdig än Sampling i studierna är få Doseringsschemorna varierar Mekanismerna är okända Desensibilisering vs tolerans kan ej urskiljas Långtidsprognos är okänd Säkerhetsfrågor är öppna