Hiv vikten av tidig diagnos 2016-09-29 Ingela Berggren Bitr smittskyddsläkare Sidan 1
Johanna Brännström. 2016. Assessment of patients with late diagnosis and missed opportunities in the Swedish HIV-1 epidemic) 2/3 av patienterna diagnostiserats sent. 1/3 har utretts/behandlats för HIVassocierat symtom utan att HIV-test tagits. Sidan 2
Hiv- Humant Immunbrist Virus Hiv uppmärksammades 1981-82 Isolerades 1983 i Frankrike. Namn HIV-1 1985. Retrovirus som lagras i kroppens arvsmassa. Läker inte ut spontant. Hiv-viruset angriper kroppens immunsystem succesivt. Nedbrytning av T-celler (hjälparceller) leder till AIDS. Opportunistiska sjukdomar, tex. tbc, Karposis sarkom. Ovanligt med HIV-2, mindre virulent, mindre smittsamt. Sidan 3
Global estimates for adults and children 2014 People living with HIV 36.9 million [34.3 million 41.4 million] About 5,600 new HIV infections a day About 66% are in Sub Saharan Africa About 600 are in children under 15 years of age About 5,000 are in adults aged 15 years and older, of whom: almost 48% are among women about 30% are among young people (15-24) Sidan 4
Andel patienter som får ART Sidan 5
Hur ser det ut i Sverige? Nära 7 000 personer lever med hiv idag, 60% män 40% kvinnor, hälften i Stockholms län. Flesta har fått infektionen innan ankomst till Sverige. Ytterligare ca 450 fall tillkommer varje år. Sidan 6
Rapporterade personer med hiv i Sverige och i Stockholms län 1985-2015 963 Stockholm Sverige 727 312 176 397 304 252 387 307 335 327 348 259 203 204 176 203 189 541 486 491 461 448 430 465 388 441 363 377 257 221 248 164 142 137 163 171 146 154 188 222 242 239 216 225 239 249 211 242 270 278 221 192 201 220 200 157 138 473 449 191 183 Sidan 7
Personer som lever med hiv i SLL 2015 N= 3 725 800 700 600 500 400 Afrika Europa Asien Nord/Sydamerik a 300 200 100 0 0-14 15-29 30-44 45-59 60-74 75+ Åldersgrupp (år) Sidan 8
Ditt namn Nydiagnostiserade personer med hiv 2000-2015 i SLL Urprung och Smittland 140 Född och smittad i Sverige Född utrikes, smittad i Sverige Född i Sverige, smittad utrikes Född och smittad utrikes 120 100 80 60 65 40 20 0 21 12 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 DiagnosÅR
Hivvård i Sverige Testning, besök och behandling är kostnadsfri Vård relaterad till hivinfektionen sker på specialistmottagning (Venhälsan + Inf klin KUS + ALB) Behandlande läkare ger individuella förhållningsregler enl smittskyddslagen Informationsplikten som förhållningsregel kan tas bort vid sexuell kontakt om pat har en välinställd behandling Sidan 10
99,8% personer som diagnostiserats har en behandlandeläkare 94% står på behandling 93% har inget mätbart virus Mortalitet 1% per år Sidan 11
Den dolda epidemin Över 50% av HIV patienter i Sverige diagnostiseras sent = CD4+ T-celler <350 och/eller AIDS definierande tillstånd vid diagnos (Johanna Brännström. 2016. Assessment of patients with late diagnosis and missed opportunities in the Swedish HIV-1 epidemic) 10-20% mörkertal i Sverige? (Bengtsson L, Blaxhult A, Epiaktuellt 17 Okt 2007, SMI) Sidan 12
12 % 12% Sidan 13
Sidan 14
Nydiagnostiserade personer med hiv/aids 2015. Smittväg, Smittland. N=12 3 3 Smittad i Sverige 2 Smittad utrikes Smittland okänt 1 1 1 1 Heterosexuell smittväg Homosexuell smittväg Intravenöst missbruk Okänd smittväg Sidan 15
Nydiagnostiserade hiv-fall i SLL 2015. Orsak till diagnos N=100 Utredning av sjukdomssymptom 30% Annan orsak 11% Provtagning i grupp med högre förväntad prevalens (immigrant) 11% Smittspårning/kont aktspårning 15% Provtagning i grupp med högre förväntad prevalens (sexuellt riskbeteende) 32% Screening av gravida 1% Sidan 16
Vilka är det som testas sent? De som inte själva misstänker smitta. De som inte vården uppfattar som riskutsatta. De som inte erbjuds testning rutinmässigt. Äldre Utländsk härkomst Sidan 17
Konsekvens för individen av sen diagnos? Ökad risk för tidig död (10x ökad risk inom ett år) Ökad risk för bidragande sjuklighet såväl hivrelaterad (opportunistiska infektioner) som icke hiv-relaterad (hjärt-kärl, lever, njurar, för tidigt åldrande) Ökad risk för behandlingssvikt (lm interaktioner, toxiska reaktioner) Sidan 18
Konsekvens för smittspridning Personer som inte känner till sin smitta svarar för huvuddelen av smittöverföring Personer som känner till sin smitta Vidtar försiktighetsåtgärder; förhållningsregler enl SmL (informationsplikt, kondom, inte dela spruta) Välinställd ART minskar risk för smittöverföring mot noll Sidan 19
Hälsoekonomiska aspekter Sidan 20
Sidan 21
Hur mycket testar vi i Stockholm? I Stockholm togs123 537 tester varav 100 nydiagnosticerades vilket motsvarar ca 0,1% Sidan 22
Övergång från testning av riskgrupp till att testa vid alla tillstånd som kan vara associerade med hiv sk indikatorsjukdomar för hiv Indikatorsjukdomar har förväntad hiv-prevalens >0,1% i europeisk population Sidan 23
Sidan 24
Missade möjligheter till tidigare diagnos Symtom på primärinfektion Indikatorsjukdom Epidemiologisk riskfaktor Screening (HU av migranter) Sidan 25
Primär hiv-infektion Alla får en primärinfektion Symptom hos ca 50% Symptomdebut 1-4 v efter smittotillfället symptomduration 1-2 v (dagar- 1 mån) Symtomen liknar andra virusinfektioner som vid influensa eller mononukleos med ex. halsont, feber och svullna lymfkörtlar > 50% hudutslag - makulösa röda efflorescenser övre delen av thorax och rygg. Ibland även i ansikte, armar och lår. Hög virus-nivå. Hög smittsamhet! Sidan 26
Kronisk hiv-infektion asymptomatiskt från något år - >10-15 år (latensperiod). Hiv- relaterade sjukdomar STI- gc, syfilis, genitala sår Hepatit B och/eller C Sidan 27
Fig. 10. STI hos personer med redan känd hiv-infektion 2000-2015. Antal rapporterade diagnoser. 350 300 Syf Gc Klam 268 290 250 58 62 200 111 150 84 100 50 122 121 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Sidan 28
Symtomatisk kronisk hiv-infektion Tidiga symtom Candida stomatit Varicella zoster Seborroiskt eksem Hårig leukoplaki på tungan Sidan 29
Senare symtom Tuberkulos Lymfom, alla typer Cervix- och analcancer/dysplasi Herpes zoster vid ålder < 65 år Anemi, trombocytopeni och leukopeni i > 4 veckor Opportunistiska infektioner, tumörer Viktnedgång, Kronisk diarré, Nattsvettningar, Trötthet, wasting syndrome Fullständig lista : Lazarus et al. HIV Med 2013 (152). Sidan 30
Diagnostik HIV serologi HIV Ak/Ag Combotest. Vid stark misstanke akutmärk proverna (OBS! Informera patienten att proverna tas). Positivt 2-6 v efter smitta. HIV serologi med snabbsvar (30 min) erbjuds på vissa mottagningar, Skall inte användas vid misstanke om primärinfektion eller att smittotillfället ligger nära i tiden då känsligheten är lägre. HIV-RNA mätt med PCR blir positivt ännu tidigare i förloppet och kan i undantagsfall tas vid stark misstanke på primär HIVinfektion. Rätt till anonym och kostnadsfri hivtest Sidan 31
Behandling (www.sls.se/rav) I princip alla patienter oavsett CD 4 tal Senareläggning kan övervägas Patienten inte är tillräckligt förberedd till behandling och har acceptabelt immunstatus (CD4 > 500 celler/μl) Patienten har stabilt CD4-tal > 500 celler/μl och icke-detekterbara eller mycket låga virusnivåer, inklusive elite controllers Postexpositionsprofylax Ges vid oskyddad sex (vaginal, anal, oral) där ena partnern är känt HIV-positiv, vid stickskada med kanyl från känt HIV-infekterad person samt vid annan uppenbar smittrisk. Påbörjas snarast, helst inom 4 timmar, senast inom 36 timmar och ges under 4 veckor. Telefonkontakt med infektionsklinik. Smittrisken vid sticktillbud eller kondomhaveri är mycket liten om indexpatienten står på HIV-behandling och har stabilt icke-detekterbart HIV RNA. I dessa fall rekommenderas att inte ge profylax Preexpositionsprofylax (PrEP) till högriskperson 1 tabl dagligen, alt 2 tabl före och två dagar efter exposition Sidan 32
Välinställd behandling Med välfungerande behandling avses: Virusnivån i blodplasma ska kontinuerligt vara lägre än 50 kopior/ml Patienten ska bedömas ha hög behandlingsföljsamhet Uppföljning av virusnivåer och följsamhet ska ske 2-4 gånger per år Dessutom får ingen klinisk eller epidemiologisk misstanke om annan pågående sexuellt överförd infektion finnas. Sidan 33
Hur tolka smittskyddslagen vid välinställd behandling? - Informationsplikten? - Förhållningsregler - Krav på kondom? - Krav informera vårdpersonal? - Smittspårning? Sidan 34
TACK! Sidan 35