men lyssna vidare RA och andra artritsjukdomar Christina Stranger 14-11-12 Jag har även värk i händerna som kan bli svullna Det håller på i ett par dagar men på sista tiden har perioderna varat längre, upp till 2 veckor. Handlederna är svullna och även knogarna. De blir också lite röda Patientfall Maria 51 år Söker på vårdcentral våren 2009. Arbetar som ITtekniker på stort företag Stressigt yrkesliv Söker pga värk i muskler och leder Jag har även ont i trampdynorna när jag går. Som att gå på spikar Det har tilltagitit Det är väl belastningssymtom. Fakta: I åldrarna 16-84 har 67% av kvinnor haft ont i nacke, skuldror, axlar Första tanken Dags att ställa en fråga Är det någon skillnad i dina besvär under dygnet? Jag är väldigt stel i händerna och fötterna när jag går upp på morgonen. Då är det klart värst. Hur går det om du försöker röra på dig? Då blir det bättre, jag blir mindre stel. 1
Dags att undersöka patienten Handen Axel Armbåge Hand Höft Knä Fotled Fot Rygg Inspektion Palpation Rörlighet Undersökningen fortsätter Muskelfästen Slemsäckar Senskidor Muskler Hud Vad kan patienten lida av? 2 MCP-leder är svullna och ömma. Ev också en handled. Framfötterna är ömma Lederna brukar bli rodnade Har patienten artrit? Svullnad och palpationsömhet i MCP II på vänster och höger hand. Ev lite svullen och varm över ena handleden Palpationsömhet i båda framfötterna Statusfynd Artrit ja/nej? Ja, hon har artrit: 1.Svullnad 2.Ömhet 3.Rodnad 4.Värmeökning 5.Nedsatt funktion = stelhet OBS enbart ömhet artrit. Svullnad=sannolik artrit 2
Vilka leder är engagerade? Kan det vara ledgångsreumatism, RA? Ja, det kan tänkas. Fortsatt analys RF 440 Anti-CCP 1200 SR 29 CRP 18 Blodprover Hur kompletteras anamnesen? Fortsatt anamnes Ärftlighet Rökning Föregående infektion Andra symtom? ( kollagenossymtom ) Tidigare hudförändringar? (ffa psoriasis) Vad har patienten för tankar/farhågor om sitt tillstånd? Autoantikroppar RF (IgM) Sensitivitet ca 60-75% Specificitet ca 74% Förekommer hos 5% av friska, 10% vid ålder >60, vid Sjögren, SLE, PBC, HepatitC Anti-CCP Sensitivitet 55-80% (som RF) Specificitet > 95 % Hur ska man gå vidare? Analysera och sammanfatta: Patienten har återkommande episoder med svullna leder och vi finner 2 artriter i händernas småleder, kanske även ena handleden. Patienten är morgonstel och rörelseförbättring finns. Vidare handläggning Remiss till reumatologmottagning: Nydebuterad RA? Kom ihåg: Varenda blodprov kan vara normalt och patienten kan ändå ha RA! Anamnes och status ger misstanken Det kan vara en nydebuterad RA 3
Riktlinjer Anti-CCP förutsäger risken att insjukna i RA. Det finns god dokumentation för att tidig behandling av förmodad RA förbättrar prognosen. Om klinisk misstanke om RA finns ska patienten bedömas av reumatolog Klassiska kriterier behöver inte vara uppfyllda Diagnos Diagnos RA pga symmetrisk polyartrit med handengagemang och pos RF och a-ccp samt morgonstelhet Klinisk misstanke om RA Fynd av artrit är ett måste! Kan vara svårt i tidigt stadium Artrit i hand Artrit i småleder i händer och fötter: MCP, PIP, MTP Pos anti-ccp/rf De klassiska RA-kriterierna 1. Polyartrit 3 ledområden 2. Artrit i hand (handled, MCP, PIP) 3. Symmetriskt ledengagemang 4. Morgonstelhet 5. Reumatiska noduli 6. Typiska röntgenförändringar 7. Positiv RF 4/7 för diagnos Maria 51 på reumamottagningen Svullnad och ömhet i MCP II och III bilat, PIP III höger. Svullnad, ömhet lätt värmeökning höger handled Lätt svullnad, ömhet MTP II och III bilat Stel i ca 2 timmar på morgonen Ingen mun-eller ögontorrhet, ingen irit, inget håravfall, ingen solöverkänslighet, ingen Raynaud, inga hudutslag ( kollagenossymtom ) Nya kriterier Poängsystem: 6/10 för diagnos A: Synovit (=artrit) (stora/små, många/få) B: Serologi (negativa-lågt positiva-högt positiva a-ccp/rf) C: Akutfasreaktanter (SR/CRP) D: Symtomduration ( mer än/mindre än 6 veckor 4
Poäng A. Ledengagemang 1 stor led 0 Ultraljud 2-10 stora leder 1 1-3 små leder (med eller utan storledsengagemang) 2 4-10 små leder (med eller utan storledsengagemang) 3 >10 leder (minst 1 liten led) 5 B. Serologi (minst 1 test behövs för klassifikation) Negativ RF och negativ ACPA 0 Låg positiv RF eller låg positiv ACPA 2 Hög positiv RF eller hög positiv ACPA 3 C. Akutfasreaktion (minst 1 test behövs för klassifikation) Normal CRP och normal SR 0 Förhöjd CRP eller förhöjd SR 1 D. Duration av symtom < 6 veckor 0 6 veckor 1 Fortsatt reumatologutredning Röntgen av händer och fötter med frågeställning: Usurer eller andra artritförändringar? Lednära urkalkningar? IL-1β and TNF-α: Proinflammatory Cytokines in the Rheumatoid Joint Synovial membrane Capsule IL-8 PGE 2 IL-6 Synovial space Bone Osteoblasts Osteoclasts Cartilage TNF-α IL-1β Neutrophils High endothelial venule Lungröntgen om patienten bedöms som fall för Methotrexat för att ha ett utgångsstatus Pannus Chondrocytes Osteoblasts Osteoclasts Bone PGE 2 = prostaglandin-e 2 Dinarello C, Moldawer L. Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis: A Primer for Clinicians. 3rd ed. Thousand Oaks, Ca, USA: Amgen Inc.; 2001. Röntgenförändringar Behandling Nydebuterad RA med måttlig hög inflammatorisk aktivitet: NSAID som symtomlindring Methotrexat, lågdos (20mg)1 gång per vecka Folacin mot långsiktiga biverkningar av MTX Lågdos steroider, Prednisolon 5-7.5 mg Lokala steroider = intraartikulärt 5
Om Methotrexat inte ges Planerad eller pågående graviditet är absolut kontraindikation. Ca 10% risk för fosterskada. Svår lungsjukdom, leverpåverkan Mycket lindrig sjukdom utan negativa prognosfaktorer Patienten tackar nej Fysikalisk terapi: Kost: Medelhavskost? Omega3? Glutenfritt? Laktosfritt? Möjliga alternativ Antimalariamedel = Plaquenil, Klorokinfosfat Sulfasalazin l = Salazopyrin TNF-hämmare vid diagnos vid högaktiv sjukdom Tilläggsbehandling Vid mycket hög inflammatorisk aktivitet vid start eller otillräcklig effekt av Methotrexat vid 3 månader övervägs biologiska läkemedel: TNF-hämmare: Remicade, Enbrel, Humira Cimzia Simponi B-cellsterapi: Mabthera Övriga: Orencia, Roactemra RÖKSTOPP!! Övrigt Prognos Tidig behandling med Methotrexat Rökstopp Övrig medicinering Förmedla hur mycket bättre det går för dagens RA-patienter jämfört med dem som insjuknade för 15-20 år sedan 6
Fall 2 64-årig kvinna med värk och stelhet i fingrar sedan lång tid tillbaka. Status: Knotiga, uppdrivna PIP- och DIP-leder Behandling av artros NSAID NSAID + svag opiod/tramadol Paracetamol Paracetamol + tramadol Glukosamin??? Inget bra evidens Fysisk träning Artrosskola (se SBU rapport om långvarig smärta) Artros (osteoarthritis) Degeneration av brosket Inflammation kan förekomma i vissa faser Primär artros (=idiopatisk) DIP PIP CMC I höft knä MTP I mfl Aldrig MCP Spondylos = primär artros i kotpelaren Andra differentialdiagnoser? Småledsartrit förekommer även vid SLE, Sjögren, Sklerodermi, Psoriasisartrit Noggrann anamnes och status t Artros röntgen Broskreduktion Osteofyter Subkondral skleros Patientfall Klas 27 år Diagnos psoriasis i hårbotten sedan 7 år Sökte VC för 4 år sedan pga akut påkommen svullnad i en tå. Den var mycket röd och smärtsam. 7
För 1 år sedan svullnad och värk i vänster knä, Kort därefter diagnos akillestendinit Klas forts Fall Staffan 37 år Söker VC under sommaren pga tilltagande besvär med värk i ländryggen. Kan inte leka med 2-åringen. Haft lågt sittande ryggvärk i 15 års tid Om patienten ser ut så här? Reumatisk rygg Psoriasisartrit Diagnos på psoriasis eller psoriasis hos förstagradssläkting Ledinflammation: - Asymmetrisk oligoartrit. - Symmetrisk polyartrit, RA-lik. - DIP-ledsartrit - Ryggengagemang: Spondylit, sakroiliit Entesit, daktylit, tenosynovit HLA B27, viss överrepresentation Ankyloserande spondylit (Mb Bechterew, pelvospondylit) Värk och stelhet i ländryggen Nattligt uppvaknande Morgonstelhet Rörelseförbättring Nedsatt rörlighet i ländrygg och bröstkorg 8
Sakroiliitförändringar Ankyloserande spondylit (AS) -diagnostik Rtg sakroiliakaleder som visar bilat sakroilit = det klassiska kriteriet Rtg bröst och ländrygg överbroande benpålagringar(syndesmofyter) g y bara i typiska fall Nya föreslagna kriterier: MR av sakroiliakaleder för tidig diagnos HLA B27 för tidig sannolikhetsdiagnos (90% pos HLA B27 hos AS-pat) Överbroande pålagringar Stalaktit och Stalagmit Ryggraden Ankyloserande spondylit -behandling Likartad behandling vid andra sjukdomar inom gruppen Spondylartriter NSAID Lokala steroider Vid perifera artriter: Sulfasalazin (Salazopyrin) eller Methotrexat TNF-hämmare vid hög inflammatorisk aktivitet Sjukgymnastik 19-årig man inkommer pga akut påkommen svullnad i 1 fotled och 1 knä Lederna är svullna, rodnade d värmeökade CRP 36 Temp 37,5 Gott AT Vad har pat? Vad vill man veta mer? Fall 9
Anamnes Inget fästingbett Inga urogenitala symtom Haft kraftig diarre några dagar för 4 veckor sedan två veckor efter en grillkväll Vad kan det vara? HLA-B27 associerade Reaktiva artriter Behandling: NSAID lokala steroidinjektioner v.b. Ev kortison per oralt under en begränsad tid Ev Salazopyrin om långdraget / recidiverande Reaktiv artrit HLA-B27 associerad 1-4 veckor efter infektion i: tarm: yersinia, campylobacter, salmonella, shigella, clostridium difficile urogenitalsfär: chlamydia trachomatis gonokocker PCR clamydia i urin! Doxycyklin SPONDYLARTRITER Psoriasisartrit Ankyloserande spondylit Reaktiv artrit IBD-associerad artrit (Mb Crohn och Ulcerös colit) Reaktiv artrit Infektionen har nästan alltid gått över med undantag för Chlamydia. Fecesodla om patienten har diarre Serologi för tarminfektioner om det är viktigt att med stor säkerhet kunna säga att det är just reaktiv artrit: Serologi för salmonella, campylobacter, yersinia U-chlamydia PCR Gemensamma drag spondylartriter RF, a-ccp neg Hög frekvens HLA-B27 Sacroiliit +/- spondylit Artriter i perifera leder asymmetri Entesopatier Daktylit (korvfinger/tå) Irit Tarminflammation 10
Vad är detta? Septisk artrit Spridning: Hematogen vanl Direkt infektion (stick, penetrerande trauma) Ilsket lokalstatus, hög feber, allmänpåverkan SR, CRP, LPK Borreliaartrit Mono - oligoartrit (knä) När som helst under året Delar av bakterier kan finnas i ledvätska, ledslemhinna Ev haft erytema migrans Septisk artrit DIAGNOSTIK ODLA! Ledvätska, blod, sår, urin, sputum LEDPUNKTION för analys: LPK, kristaller, mikroskopi, odling IgG-serologi (IgM: ta om efter 2-3v) PCR ledvätska Doxycyklin 100mg 1x2 i 2v Läkemedelsverket 4:2009 Vad är detta? BEHANDLING Septisk artrit - inläggning - iv bredspektrumantibiotika Staph aureus vanligast 11
Söker akut pga stark smärta i stortån som är röd och svullen. Har svårt att gå, men annars gott AT Temp 37,9 CRP 105 Fall 78-årig man Akut gikt - behandling NSAID om ej kontraindicerat Ev. lokal steroidinjektion Po steroider Prednisolon 15-25 mg i 4-7 dagar T Kolkicin 0,5 mg: 2 som laddningsdos, sedan 1x2-3 tills besvärsfrihet 1-2v Cave njursvikt. Finns ej i FASS. Urat-reducerande terapi (t.ex. Allopurinol) vid recidiverande giktbesvär (sätt ej in i akutskede!) Akut gikt Akut insättande monoartrit (oligoartrit) Vanligen stortåns MTP, ibland andra leder Ofta svår värk, ibland feber Lab: s-urat (vanligen) SR( ), CRP, LPK ( ) Fotledsartit Vad är detta? Palpabla blåröda, ömmande hudförändringar Akut gikt - diagnostik Klinisk bild S-urat högt Punktion för påvisande av uratkristaller om möjligt Akut sarkoidosartrit Bilateral fotledsartrit ofta rodnad Bilaterala hiluskörtlar (rtg) ev erythema nodosum ev feber, torrhosta Behandling: NSAID, lokala/po steroider 12
Röntgen: Förstorade hiluskörtlar Klinisk analys forts Monoartrit: Gikt, septisk artrit, Borrelia, ibland spondartrit. OBS trauma Oligoartrit: Debuterande RA, psoriasisartrit, annan spondartrit Polyartrit: RA, psoriasisartrit, Sjögren, SLE 1. Led? Ja/nej 2. Inflammation? Ja/nej 3. Akut? Subakut? Kroniskt smygande eller återkommande? 4. Monoartrit? 1 st led Oligoartrit? 2-4 Polyartrit? > 4 5. Småledsartrit? Storledsartrit? 6. Annat organengagemang? Klinisk analys Tillägg: Cellförekomst i ledvätska Normal ledvätska: LPK <0,2 x10(9) varav < 25% poly Artros: LPK <5 x10(9) varav <25% poly Lågaktiv artrit: LPK 5-10 x10(9) varav 50-75% poly RA, andra kroniska artriter: LPK 10-75 x10(9) varav 50-75% poly Kristallartrit: LPK 5-75 x10(9) varav 50-75% poly Bakteriell artrit: LPK > (60) 75 x10(9) varav > 75% poly OBS Inga absoluta gränser. Klinisk analys forts Akut: Septisk artrit, reaktiv artrit, gikt Subakut: Debuterande kronisk ledsjukdom, Borreliaartrit Kronisk: Över 3 månader. Alla kroniska k ledsjukdomar Episodiskt återkommande: Gikt, ibland Borrelia, (palindrom RA) 13