Flyktingvågens intensivvårdsutmaningar ur infektionistens perspektiv SFAIs Intensivvårdsmöte 17 november 2016 Mia Furebring VO Infektionssjukdomar
Intensivvårdsutmaningar Multiresistenta bakterier Multiresistenta bakterier Multiresistenta bakterier
61% av 143 flyktingar (huvudsakligen från Syrien, Afghanistan och Somalia) var koloniserade med multiresistenta gramnegativer (>4 x vanligare än hos befolkningen i Frankfurt) 6% av 143 var koloniserade med MRSA
35% av 119 ensamkommande flyktingbarn var koloniserade med ESBL Enterobacteriaceae i feces
Prevalence of Multidrug-Resistant Organisms in Hospitalized Pediatric Refugees in an University Children s Hospital in Germany 2015 2016 Tobias Tenenbaum (a1), Klaus-Peter Becker (a2), Bettina Lange (a2) (a3), Anka Martin (a4), Peter Scha fer (a5), Stefan Weichert (a1) and Horst Schroten (a1) Infection Control & Hospital Epidemiology Volume 37, Issue 11 November 2016, pp. 1310-1314 Av 110 flyktingbarn var 84 patienter koloniserade med en multiresistent patogen (MDRO) (76.4%), 23 patienter med två MDRO (20.9%) och 3 patienter med tre MDRO (2.7%) Endast 3,6% hade infektioner med MDRO
Proportion of 3rd gen. cephalosporins Resistant Escherichia coli 2014 Annual antimicrobial resistance surveillance reports. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ antimicrobial-resistance-and-consumption/ antimicrobial_resistance/database/ Pages/database.aspx#sthash.O87SmD9a.dpuf
Proportion of Carbapenems Resistant Klebsiella pneumoniae 2014 Annual antimicrobial resistance surveillance reports. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ antimicrobial-resistance-and-consumption/ antimicrobial_resistance/database/ Pages/database.aspx#sthash.O87SmD9a.dpuf
Proportion of Carbapenems Resistant Pseudomonas aeruginosa 2014 Annual antimicrobial resistance surveillance reports. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ antimicrobial-resistance-and-consumption/ antimicrobial_resistance/database/ Pages/database.aspx#sthash.O87SmD9a.dpuf
Proportion of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 2014 Annual antimicrobial resistance surveillance reports. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ antimicrobial-resistance-and-consumption/ antimicrobial_resistance/database/ Pages/database.aspx#sthash.O87SmD9a.dpuf
ESBL-fall per vecka i Sverige Folkhälsomyndigheten
ESBL carba -fall per vecka i Sverige Folkhälsomyndigheten
MRSA-fall per vecka i Sverige Folkhälsomyndigheten
Christian Giske KS
ESBL, plasmidmedierad AmpC och karbapenemaser ESBL och AmpC (ESBL A / ESBL M ) CTX-M SHV TEM CMY DHA Karbapenemaser (ESBL CARBA ) KPC VIM NDM OXA-48-like OXA-23-, -24, -58-like
ESBL i Sverige https://www.folkhalsomyndigheten.se/pagefiles/241 27/Swedres-Svarm-2015-15099.pdf
ESBL CARBA i Sverige https://www.folkhalsomyndigheten.se/pa gefiles/24127/swedres-svarm-2015-15099.pdf
Varifrån kommer ESBL CARBA fallen i Sverige? https://www.folkhalsomyndigheten.se/pa gefiles/24127/swedres-svarm-2015-15099.pdf
Antibiotika för behandling av multiresistenta gramnegativer Karbapenemer meropenem om MIC <4 mg/l hög dos och förlängd infusion (t ex 2 g givet under 3 tim x 3) används ofta även vid högre MIC i kombination med t ex kolistin Tigecyklin Aminoglykosider amikacin oftare S än övriga preparat I vissa fall kan kinoloner, trim/sulfa och pip/tazo fungera
Antibiotika för behandling av multiresistenta gramnegativer Gamla preparat kolistin fosfomycin rifampicin (i kombination med kolistin) Nya preparat ceftolozan/tazobactam ceftazidim/avibactam I pipeline: olika kombinationer med betalaktamasinhibitorer, nya aminoglykosider
Tigecyklin (Tygacil) Ingen effekt pa Pseudomonas, effektivt in vitro mot Acinetobacter (ca 70-90% i Europa) och Klebsiella (>90%) Grampositiva bakterier i regel känsliga, även enterococcus faecium La ga koncentrationer i serum och urin Ett alternativ vid bukinfektiooner, hud- och mjukdelsinfektioner vid allergi/resistens mot andra preparat Överväg högre dosering än FASS (100 mg x 2) vid VAP och multiresistens
Kolistin (Tadim) Viktigt preparat vid behandling av karbapenem-r gramnegativer Koncentrationsberoende avdo dning Synergi med flertal preparat in vitro Nefrotoxicitet hos upp till 30-50% av patienterna, med ökad risk om nedsatt njurfunktion eller annat nefrotoxiskt preparat Alltid kombinationsbehandling! mcr-1 plasmidmedierad kolistinresistens beskrevs första gången i Kina nov 2015 i mat, hos djur och hos människor
Christian Giske KI
Kolistin dosering Laddningsdos: 9 milj IU (fördelas pa 1(-3) doser) Underha llsdos: (fördelas pa 2-3 doser) Normalt 9(-12) milj IU/dygn CRRT: 9(-12) milj IU/dygn Hemodialys 2-3 milj IU/dygn Barn: 200.000-300.000 IU/kg/dygn Inhalationsbehandling: 1-2 milj IU x 3 kan övervägas vid VAP eller annan svårbehandlad pneumoni orsakad av resistenta gramnegativer
Amikacin (Biklin) 20-30 mg/kg i engångsdos (högre dosen vid septisk chock) Ges vid bekräftad infektion med multiresistenta gramnegativer samt vid riskfaktorer för infektion med multiresistenta gramnegativer Koncentrationsbestämning ca 22 tim före eventuell ny dos, mål <5 mg/l
Fosfomycin Tillgängligt på licens (per oralt) men sannolikt iv beredning till Sverige 2017 som registrerat preparat ESBL E. coli resistens <1% Sistahandspreparat vid behandling av karbapenemresistenta gramnegativer, ej effekt in vitro mot Acinetobacter, tveksam effekt på Pseudomonas Cellväggshämmare, baktericid effekt Resistensutveckling under pågående behandling möjlig/trolig alltid i kombination med andra preparat Synergism med karbapenemer, aminoglykosider, kolistin Mycket begränsade kliniska data Flera studier på gång
Ceftolozan/tazobactam (Zerbaxa) Cefalosporin + betalaktamasinhibitor Aktivitet mot Pseudomonas, E. coli, Klebsiella, Proteus, Mer stabilt mot hyperproduktion av AmpC och porinförlust hos Pseudomonas än andra alternativ Ej effekt mot MRSA, vissa ESBL typ A, flertalet AmpC eller karbapenemaser av typ B (NDM), C (KPC), eller D (OXA) Indikationer: Komplicerade intraabdominella infektioner Akut pyelonefrit Komplicerade urinvägsinfektioner
Ceftazidim/avibactam (Zavicefta) Cefalosporin och betalaktamasinhibitor Aktivt mot Enterobacteriaceae, Pseudomonas, inkl ESBL klass A (TEM, SHV, CTX-M), C (Amp C, KPC), D (OXA 48) Ingen effekt på klass B (NDM, IMP, VIM metallobetalaktamaser) Fn endast tillgängligt i Europa under spec early-accessprogram men godkänt i USA Indikationer: Komplicerade bukinfektioner Komplicerade urinvägsinfektioner HAP/VAP Infektioner med resistenta gramnegativer där andra alternativ saknas
MRSA i Sverige https://www.folkhalsomyndigh eten.se/pagefiles/24127/swedr es-svarm-2015-15099.pdf
vancomycin daptomycin (Cubicin) Antibiotika för behandling av MRSA? linezolid (Zyvoxid) och tedizolid (Zivextro) tigecyklin (Tygacil) ceftarolin (Zinforo) klindamycin, trim-sulfa, kinoloner (beroende på resistensmönster). rifampicin, fucidinsyra, aminoglykosider (kombination)
Daptomycin (Cubicin) Baktericid effekt Spektrum: streptokocker stafylokocker inklusive MRSA, MRSE Ej gramnegativ effekt Bra effekt i biofilm Koncentrationsberoende avdödning Dosering: - (6-) - 8-10 - (12) mg/kg x 1 - CVHHD: 6 mg/kg x 1 (troligen högre vid svårbehandlade infektioner) - Dosreduktion om GFR <30: ge varannan dag i stället för dagligen Följ CK minst 2-3 ggr/vecka Eventuellt i kombination med rifampicin (Rimactan)
Linezolid (Zyvoxid) och tedizolid (Zivextro) Baktericid effekt Spektrum: Streptokocker, pneumokocker (inkl PRP) stafylokocker (inkl MRSA, MRSE) enterokocker (inkl E. faecium, VRE) Hög biotillgänglighet kan tas po Interaktion med t ex SSRI (sannolikt betydligt mindre risk med tedizolid) Biverkningar Diarré, Illamående Anemi, trombocytopeni, perifer neuropati (>2v) Optikusneuropati ffa vid längre tids beh (>2 v) permanent. OBS! info till patient vid insättande
Ceftarolin (Zinforo) Cefalosporin med effekt mot MRSA Effekt även mot pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin, hemophilus influenzae (HI) och moraxella som bildar betalaktamaser samt HI med kromosomal resistens Ej aktivt mot ESBL-producerande bakterier, enterokocker, Pseudomonas, Acinetobacter Indikationer: hud- och mjukdelsinfektioner samha llsfo rva rvad pneumoni Dosering: 600 mg x 2 (-3?) reducerad dos om clearance <30 ml/min
Exempel på infektionssjukdomar som man ska ha i åtanke men sällan ett intensivvårdsproblem 1. Tuberkulos 2. Malaria 3. Leishmaniasis 4. Echinokockos
Folkhälsomyndigheten Rapporterade tuberkulosfall i Sverige
Smittsamhet tuberkulos Inandning av bakterier som finns i sputum från person med öppen lungtuberkulos positiv direktmikroskopi eller PCR från sputum eller bronkoskopi Barn upp till skolåldern i princip aldrig smittsamma Ingen smittrisk vid extrapulmonell tuberkulos men viktigt med tillämpning av basala hygienrutiner för att undvika smittspridning från sår och urin Personal ska ha FFP3 munskydd Patient i transport från avdelningens enkelrum ska ej ha munskydd Patienten i regel smittsam i 2-(3) veckor efter insatt behandling
Tuberkulos Primär I regel praktiskt taget symtomfritt och självläker Vissa kan få ett allvarligt förlopp med hög feber, påverkat allmäntillstånd och eventuellt meningit Postprimär Vanligen lungor men kan också drabba njurar, skelett, hud, binjurar, tarm Klassiska symtom: långvarig hosta med eller utan upphostningar, feberperioder, avmagring och nattliga svettningar
Diagnostik tuberkulos Rtg pulm Sputum/ventrikelsköljvätska/bronkoskopi - direktmikroskopi, PCR, odling Blod/benmärg - särskilda flaskor, endast odling Likvor - PCR, odling (OBS 5 ml) Övriga lokaler - gärna biopsi, direktmikroskopi (ej urin, pleura, feces), PCR (ej feces), odling IGRA (Interferon Gamma Release Assay) (blodprov) - Quantiferon - TB-Spot PPD
Behandling tuberkulos Alltid isoniazid (INH), rifampicin, pyrizinamid, etambutol (+pyridoxin) intialt Av ovanstående finns rifampicin och INH iv och mixtur samt etambutol iv (licens) Meningit - alltid högre doser samt tillägg av amikacin - betametason 6 mg x 2 i tre veckor (nedtrappning därefter) Behandlingstid 6 mån (CNS 12 mån), multiresistent upp till 24 mån Resistens - MDR (INH och rifampicin = R) - XDR (även R för kinoloner och amikacin) - TDR (totalresistent)
Allvarlig malaria 1. Cerebral malaria (pat ej väckbar, duration > 30 min eller multipla kramper. Alla patienter med nedsatt medvetandegrad bör emellertid behandlas som allvarlig malaria! 2. Extrem svaghet pat kan inte sitta eller gå/stå själv 3. Andningspåverkan (respiratory distress), lungödem/ards 4. Cirkulationssvikt (systoliskt BT < 80 mm Hg hos vuxna) 5. Blödningstendens, ikterus eller makroskopisk hemoglobinuri 6. Laboratoriefynd: anemi, hypoglykemi, acidos, förhöjt laktat, njurpåverkan 7. Hyperparasitemi är inget kriterium för allvarlig malaria men redan vid > 2% parasiterade erytrocyter ökar mortalitetsrisken.
Behandling av allvarlig malaria Artesunate - 2,4 mg/kg iv timme 0, 12 och 24, därefter x 1 dagligen - Ges även till gravida och barn (<20 kg 3 mg/kg) - Oberoende av njurfunktion Hypoglykemi vanligt, ffa gravida Undvik övervätskning Respirator om cerebral malaria (pco 2 <4 kpa) Trombocyter endast vid blödning E-konc om Hb<70 g/l Blodbyte, ej bevisad effekt men har i vissa fulminanta fall har god effekt
Leishmaniasis Parasit som överförs av sandmyggor 1.Visceral leishmaniasis Inkubationstid vanligen 3-8 mån Viktnedgång, feber, hosta, diarré, näsblödning Ofta co-infektion med HIV Hepatosplenomegali Leukopeni, anemi, trombocytopeni Leishmania-amastigoter påvisas intracellulärt i makrofager i prov från benmärg, mjälte eller lymfkörtel Serologi, odling, och prov för typning med PCR 2.Kutan leishmanias
Echinokockos Dvärgbandmask med människor, betande djur och gnagare som mellanvärd (sväljer äggen) Hundens Echinococcus granulosus Balkan, Sydostasien, Mellanöstern, Afrika Cystor i framför allt levern men även lunga och CNS Ofta symtomfria, upptäcks som bifynd Rävens Echinococcus multilocularis Stora delar av Europa Leversvikt, ikterus och buksmärtor Diagnostik - CT, UL - Serologi - Undvik punktion!