Infektionsbehandling hos onkologiska patienter inklusive neutropen feber. Efterutbildningskurs 16 november 2016 Mia Furebring VO Infektionssjukdomar

Transkript

1 Infektionsbehandling hos onkologiska patienter inklusive neutropen feber Efterutbildningskurs 16 november 2016 Mia Furebring VO Infektionssjukdomar

2 1. Antibiotikabehandling av neutropen feber 2. Pneumoni, diagnostik och behandling 3. Virala luftvägsinfektioner 4. Kateterrelaterade infektioner 5. Svampdiagnostik och behandling inkl pneumocystis 6. Clostridium difficile infektion 7. Bakterieresistens och nya antibiotika

3 Piperacillin/tazobaktam Många gramnegativa bakterier pseudomonas vissa ESBL ej stenotrophomonas maltophilia, många ESBL Många grampositiva bakterier och anaerober enterococcus faekalis men oftast ej enterococcus faecium Dosering stafylokocker som är isoxa=s men ej MRSA eller MRSE - 4 g x 4 Antibiotikabehandling av neutropen feber - dosreduktion vid GFR <20: 4 g x vid misstanke om septisk chock: ge en extra dos på 4 g mitt emellan första och andra dosen

4 Meropenem De flesta gramnegativer inklusive ESBL men ej ESBL carba ej stenotrophomonas maltophilia Grampositiva bakterier och anaerober Dosering: ej enterokocker eller MRSA 0,5-1 g x 4 dosreduktion vid GFR <20: 0,5 g x 2-3 vid misstanke om septisk chock: ge en extra dos mitt emellan första och andra dosen Imipenem/cilastatin Antibiotikabehandling av neutropen feber Som meropenem men täcker även enterococcus faekalis

5 Antibiotikabehandling av neutropen feber Ceftazidim Bra gramnegativ täckning pseudomonas ej ESBL kan ha effekt på stenotrophomonas (andrahandsprep), alltid resistensbestämning innan Sämre grampositiv effekt à används alltmer sällan Dosering 2 g x 3 eller 1 g x 4 mycket njurfunktionsberoende

6 Antibiotikabehandling av neutropen feber Vid typ 1 allergi mot betalaktamantibiotika Vid tidigare anafylaxi, angioödem eller annan livshotande reaktion: Aztreonam 1 g x 4 + klindamycin 600 mg x 1 + ofta en aminoglykosid Ciprofloxacin 400 mg x 3 i stället för aztreonam ett möjligt alternativ om patienten inte har fått kinolonbehandling/profylax tidigare Om patienten tidigare har haft annan lindrigare reaktion mot penicillin eller cefalosporin: Ge provdos av meropenem 5 mg med anafylaxiberedskap och vänta min. Därefter meropenem 0,5-1 g x 4 Samma gäller om t ex tidigare reaktion mot meropenem, ge alltid provdos av t ex pip/tazo

7 Antibiotikabehandling av neutropen feber Aminoglyosider? har ett brett spektrum inkluderande många mer resistenta bakterier är baktericida - avdödar bakterierna mycket snabbt frisätter mycket lite endotoxin

8 Aminoglykosider och toxicitet Ökad risk för nefrotoxicitet vid längre behandlingstid och i frånvaro av koncentrationsbestämningar Minskad risk för nefrotoxicitet om dygnsdosen ges en gång per dygn Ingen ökad nefrotoxicitet hos IVA-patienter med kreatininclearance >30 ml/min Ingen ökad nefrotoxicitet hos patienter med avancerad njursvikt Ototoxicitet även vid engångsdos?

9 Aminoglykosid Gentamicin eller tobramycin (Gensumycin eller Nebcina) (5-)7 mg/kg i engångsdos Koncentrationsbestämning eventuellt efter 8 tim och ca 22 tim före eventuell ny dos (mål 2,5-4 mg/l respektive <1 mg/l) Amikacin (Biklin) mg/kg i engångsdos (högre dosen vid septisk chock) Vid riskfaktorer för infektion med multiresistenta gramnegativa bakterier Koncentrationsbestämning ca 22 tim före eventuell ny dos, mål <5 mg/l

10 Antibiotikabehandling av neutropen feber Vancomycin? Enligt internationella guidelines empirisk behandling i undantagsfall vid: hemodynamiskt instabil patient stark misstanke om kateterrelaterad infektion pneumoni (MRSA) hud- och mjukdelsinfektion (MRSA) Sätts annars in vid positiv odling Freifeld Clin Infect Dis 2011

11 Vancomycindosering Antibiotikabehandling av neutropen feber Ge alltid laddningsdos 30 mg/kg (i praktiken ges dock oftast 1,5 eller 2 g), följt av 1 g x 2-3 beroende på njurfunktion - Dosen baseras på ABW (adjusted body weight) Koncentrationsbestämning före tredje dosen: mål mg/l Följ alltid kreatinin under vancomycinbehandling

12 Behandling av neutropen feber Terapisvikt på given initial behandling? Fortsatt feber trots bredspektrumantibiotika >4 dagar Empirisk svampbehandling med echinocandin

13 Behandling av neutropen feber Behandlingstid? Grundregel: tills neutrofila >0,5 Oklar neutropen feber i regel bara till neutrofila >0,5 Vid påvisad etiologi: Bakteriemi vanligen 14 dagar Pneumoni vanligen dagar Pyelonefrit vanligen 10 dagar

14 Utredning vid pneumonimisstanke Odla från blod och sputum (nph) Luftvägs-PCR (beroende på säsong, ej ovanligt med dubbelinfektioner) Överväg pneumokock- och legionellaantigen i urinen Ev mycoplasma/chlamydophila pneumoniae PCR Ev pertussis-pcr I vissa fall: mykobakterier? Nocardia? Pneumocystis? Pulmrtg/CT thorax (alltid om neutropen) Vid radiologisk misstanke om svamp (se nedan) Överväg på vida indikationer bronkoskopi med BAL

15 Bronkoskopi med BAL Odling (BAL-vätska och skyddad borste) Allma n (kvantitativ, aerob och anaerob) Svampodling Direktmikroskopi svamp PCR (BAL-vätska och skyddad borste) (i Uppsala) Legionella DNA Luftva gsvirus PCR Influensa (A, A(H1N1), B) RS-virus (A, B) Adenovirus Bocavirus Coronavirus (229E, NL63, OC43) Enterovirus Metapneumovirus Parainfluensa (1-4) Rhinovirus

16 Bronkoskopi med BAL PCR CMV (kvantitativ besta mning) HSV 1+2 DNA (tas även i svalg för att bedöma ev kontamination) Pneumocystis jirovecii I vissa fall: mycoplasma och chlamydophila pneumoniae Antigenpa visning och PCR Aspergillus antigen Aspergillus PCR

17 Bronkoskopi med BAL Antigenpa visning (IF) (görs ej på alla sjukhus) Pneumocystis jirovecii IF Direktmikroskopi, PCR och odling Mykobakterier Svar på direktmikroskopi och PCR inom två dygn, odling tar upp till sju veckor

18 Ej neutropen patient Ej svår pneumoni: Pneumonibehandling (bakteriell genes) Bensylpenicillin 3 g x 3 (särskilt om pos pneumokockantigen i urinen) eller Cefotaxim 1 g x 3 Vid typ-1 allergi mot betalaktamantibiotika: klindamycin 600 m x 3 Vid misstanke om atypisk etiologi: T Azitromycin 500 mg x 1 eller T Doxyferm 100 mg 2 x 1 Svår pneumoni: Bensylpenicillin 3 g x 3 + Avelox 400 mg x 1 eller Cefotaxim 1 g x 3 + Azitromycin 500 mg x 1 Om tung immunsuppression eller andra riskfaktorer: Pip/tazo 4 g x 4 i stället för bensylpc eller cefotaxim

19 Neutropen patient Ej svår pneumoni: Pneumonibehandling (bakteriell genes) Pip/tazo 4 g x 4 eller meropenem 0,5-1 g x 4 Vid misstanke om atypisk etiologi lägg till: T Azitromycin 500 mg x 1 eller T Avelox 400 mg x 1 Överväg alltid svamp- och pneumocystisbehandling Svår pneumoni: Pip/tazo 4 g x 4 eller meropenem 0,5-1 g x 4 + Avelox 400 mg x 1 eller + Azitromycin 500 mg x 1 Överväg alltid svamp- och pneumocystisbehandling

20 Luftvägsinfektioner orsakade av virus Virus mot vilka behandling finns tillgängliga Influensa A och B Oseltamivir po (Tamiflu) Zanamivir (inhalation: Relenza; iv Zanamivir (licens)) RS-virus Ribavirin (po Rebetol eller generika; iv Virazole (licens)) Ev IvIG CMV Ganciclovir och valganciclovir (Cymevene/Valcyte) Foscarnet och cidofovir (Foscavir/Vistide) (licens) Adenovirus Minska immunsuppressionen! Ev cidofovir (Vistide (licens))

21 Influensa A På ytan finns utskott: hemagglutinin (HA) 16 olika neuramidas (NA) 9 olika N och H kan kombineras till olika subtyper Naturlig värd: änder kan infekteras av minst 15 olika subtyper Människan kan infekteras av tre olika subtyper, grisar infekteras av samma: H1, H2, och H3. Senaste 100 åren: H1N1 ( svininfluensan ), H2N2, H3N2. Fågelinfluensa: H5 och H7

22 Influensa Inkubationstid: 1-4 dagar Smittsamhet 5-7 dagar Virusutsöndring under lång tid hos tungt immunsupprimerade Behandling Så tidigt som möjligt I regel T Tamiflu 75 mg x 2 i 5 dagar, dosreduktion vid nedsatt njurfunktion Profylax Vaccination (2 A-stammar och 1 B-stam) Skyddar från 2 v till 3-4 mån efter vaccination Viktigt att personal och personer i omgivningen kring immunsupprimerad patient är vaccinerade! Postexposition: T Tamiflu 75 mg x 1 i 10 dagar

23 CMV-infektion Kliniska tillstånd hos immunsupprimerade Pneumoni Gastrointestinal infektion: kräkningar, illamående, diarréer Hepatit Encefalit Retinit CMV-PCR i blod (plasma) Histopatologi och immunhistokemi (ffa ventrikel, tarm och lever) CMV-PCR i BAL, dock ej diagnostiskt (kan vara asymtomatisk utsöndring) Rtg pulm: okaraktäristisk bild, varierar från diskreta fynd till vita lungor Ögonbottenundersökning vid retinitmisstanke, karaktärisk bild Diagnostik

24 Behandling CMV-infektion Valganciclovir (Valcyte) po ej initialt vid svår sjukdom eller vid förväntat dåligt upptag i magtarmkanalen biverkningar: framför allt benmärgsdepression Ganciclovir (Cymevene) iv biverkningar: framför allt benmärgsdepression Foscarnet (Foscavir) iv, licens ges om biverkningar av ganciclovir eller resistensutveckling biverkningar: framför allt njurtoxicitet och elektrolytrubbningar Cidofovir (Vistide) iv, licens ges endast vid resistensproblem biverkningar: mycket njurtoxiskt Immunglobulin endast om pneumoni efter allogen benmärgstransplantation

25 Stenotrophomonasinfektion Trimetoprim-sulfamethozazole 15 mg/kg av trimetoprim Koncentrationsbestämning av sulfa (eller trimetoprim), målkoncentration ej fastställd men troligen ca mikromol/l av sulfa Levofloxacin 75-84% känsliga Andrahandspreparat, möjligen i komb med TMP-SMX hos svårt sjuk patient? Andra preparat som kan vara tänkbara? Tigecyclin i högre dos? Ceftazidime men hög andel är R Kolistin mycket varierande in vitro aktivitet Behandlingstid Bakteriemi 14 dagar, pneumoni 7-10 dagar

26 Kärlkateterrelaterad infektion Misstanke om kateterrelaterad infektion Tecken till lokal infektion vid instick? - signifikant: >2 cm rodnad Blododla alltid via kateter samt en perifert tagen och märk remisserna! Om patienten har tecken till svår sepsis/septisk chock: Sätt alltid in antibiotika som täcker staf aureus Överväg alltid att ta bort katetrar om annan infart kan sättas Om patienten är cirkulatoriskt stabil: Katetrar kan behållas tills odlingssvar

27 Kärlkateterrelaterad infektion Empirisk behandling vid misstanke om kateterrelaterad infektion Icke-neutropen: Septiskt påverkad: meronem eller pip/tazo + ev echinocandin + (ev vancomycin) Stabil i vitalparametrar: kloxacillin 2 g x 4 (vid typ 1 allergi mot betalaktam ges klindamycin 600 mg x 3) Neutropen: Septiskt påverkad: meronem eller pip/tazo + ev vancomycin + ev aminoglykosid + ev echinocandin (vid typ 1 allergi mot betalaktam ges i regel vancomycin eller linezolid + ciprofloxacin eller aztreonam) Stabil i vitalparametrar: kloxacillin 2 g x 4 + ev aminoglykosid + ev vancomycin (+ ev echinocandin)

28 Kärlkateterrelaterad infektion När svar från lab har anlänt Blododlingar: larmar den blododling som tagits via kateter >2 timmar före den perifert tagna (vid växt av bakterier, vid svamp längre tid) Växt av bakterier eller svamp på dragen kateterspets?

29 Handläggning vid påvisad kärlkateterrelaterad infektion Grundregel kateter bort om: Växt av staf aureus eller pseudomonas aeruginosa Mer uttalad rodnad kring CVK/SVP/piccline Endokardit Dessutom kateter bort om: Kvarstående växt i odlingar trots >72 tim adekvat behandling Blododla alltid efter 3 dagars behandling

30 Behandling vid påvisad kärlkateterrelaterad infektion Staf aureus: kloxacillin Staf epidermidis: vancomycin Undantag: Ge i stället daptomycin (Cubicin) om vancomycin MIC >2 mg/l man ska behålla SVP/CVK Candida: echinocandin (Ecalta, Mycamine, Caspofungin)

31 Behandling vid påvisad kärlkateterrelaterad infektion Daptomycin (Cubicin) Baktericid effekt Bra effekt i biofilm Koncentrationsberoende avdödning Framför allt stafylokockeffekt men även andra grampositiva bakterier (6-) (12) mg/kg x 1 Dosreduktion om GFR <30: ge varannan dag i stället för dagligen Följ kreatinin och CK minst två ggr/vecka Eventuellt i kombination med rifampicin (Rimactan)

32 Antibiotikalås Generellt gäller att substansen bör vara i kateterlumen minst 8 timmar per dygn och helst så många timmar som möjligt (i studier 4-48 (72) timmar Vanligast är vancomycinlås men man kan beroende på aktuell bakterie eller jästsvamp även använda andra preparat Grampositiva bakterier 2 mg/ml vancomycin i 20 IE heparin/ml 5 mg/ml vancomycin utan heparin ( sista slatten, spola ej efter) 5 mg/ml daptomycin i 100 IE heparin/ml

33 Antibiotikalås Gramnegativa bakterier 1,6 mg/ml ciprofloxacin i 20 IE heparin/ml 2 mg/ml ciprofloxacin utan heparin, sista slatten 0,5 mg/ml ceftazidim i 100 IE heparin/ml 2 mg/ml amikacin i 20 IE heparin/ml moxifloxacin med eller utan heparin (stenotrophomonas)

34 AmBisome Antimykotikalås 4 mg i glukos 50 mg/ml (2,67 mg/ml av L-Amb) med 100 IU heparin à 1,5 ml (Castagnola, Pediatr Infect Dis 2005) AmBisome 8 mg/3 ml and heparin 200 units/3 ml (DiMondi, Pharmacotherapy 2014) mål 8 tim/dygn men man har sett effekt om 1-2 tim/dygn (Ghannoum på TIMM 2015) Echinocandin caspofungin 3,33 mg/ml i 12 tim/dygn (Özdemir 2011) micafungin: fallrapport 5 mg/l 12 tim/dygn (Piersigilli 2014) Etanol? små studier, framför allt på barn, har visat positiv effekt

35 Hur ska man göra med CVK vid candidemi? Byte bör övervägas men är inte ett måste särskilt inte vid echinocandinbehandling och inte hos neutropena patienter Byt vid: Vid persisterande candidemi Recidiverande candidemi Tecken på lokal infektion Fynd av candida parapsilosis Kateterrelaterad infektion (positiv CVK-odling >2 tim före perifert tagen blododling)

36 Invasiv svampinfektion hos patienter med påtagligt nedsatt infektionsförsvar Patienter med behandling efter transplantation CANDIDAINFEKTION ASPERGILLUSINFEKTION + andra mögelinfektioner "endogen" kolonisation exogen kolonisation SEPSIS SVÅR SEPSIS SEPTISK CHOCK INVASIV INFEKTION I LUFTVÄGARNA Pneumoni, Sinuit AKUT DISSEMINERAD CANDIDIASIS (ADC) KRONISK DISSEMINERAD CANDIDIASIS (CDC) till CNS och andra organ Pnemocystis jiroveci (carinii) Cryptokocker

37 Invasiv svampinfektion hos patienter med nedsatt infektionsförsvar Neutrofila granulocyter T-cellsfunktion Candida (invasiv) Aspergillus Mucor och andra mögel Pneumocystis Candida (hud/slemhinneinf) Aspergillus Mucor och andra mögel Cryptokocker

38 Diagnostik av candidainfektion Odling från blod Odling /mikroskopi sterila lokaler beta-d-glukan test arabinitolkvot PCR? antigen/antikroppstest??? Odling från icke sterila lokaler ger kolonisationsgrad

39 Beta-D-glukan Komponent i svamparnas cellvägg som aktiverar hästskokrabbans koagulationssystem Finns hos de flesta svampar men inte zygomyceter (mucor), kryptokocker och en del mindre vanliga jästsvampar Hög sensitivitet/måttlig specificitet Gasväv Dialys Plasma o plasmaprodukter Bakteremier Pip-tazo Kan ge falskt pos svar! Translokation Negativt prediktivt värde!!

40 Diagnostik av aspergillusinfektion Odling/mikroskopi från sterila organ Odling /mikroskopi från icke sterila lokaler

41 Diagnostik av aspergillusinfektion

42 Diagnostik av aspergillusinfektion Conidialhuvuden Conidier

43 Diagnostik av aspergillusinfektion

44 Diagnostik av aspergillusinfektion Odling/mikroskopi från sterila organ Odling /mikroskopi från icke sterila lokaler Antigentest i serum och i BAL (galactomannan) Beta-D-glucan PCR? (Serologi) Immunhistokemi

45 Aspergillus-galactomannan Komponent i yttersta delen av svamparnas cellvägg Kan även bli positivt vid enstaka andra infektioner orsakade av Fusarium, Penicillum och Histoplasma Varierande sensitivitet/hyfsad specificitet Serum >0,5 x 2 el 1,0 x 1 indikerar aspergillusinfektion Falskt positivt Bifidusbakterier Piperacillin-tazobactam och amoxicillin-clavulansyra mindre problem än tidigare Galactomannan i födan Plasma-Lyte BAL <0,5 talar starkt emot aspergillus infektion >3 talar mycket starkt för infektion

46 Diagnostik av invasiv mögelsvampsjukdom Värdfaktorer Neutropeni >10 dagar Allogen SCT el organtransplantation T-cellsfunktionsnedsättande behandling fg 90 d Steroider >3v fg 60 d Radiologiska faktorer Lunga major CT välavgränsad +/- halo, air crescent sign, kavitet Sinonasal major radiologiska evidens för skeletterosion CNS major cerebrit eller cerebral/epidural abscess, meningeal uppladdning på CT eller MR Mikrobiologiska faktorer Positiv odling/direktmikroskopi för mögel från sinusaspirat, sputum eller BAL Positiv aspergillusag i BAL eller plasma/serum b-d-glukan x 1 i serum

47 Diagnostik av invasiv mögelsvampsjukdom Möjlig mögelinfektion 1 värdfaktor + 1 klinisk/radiologisk faktor Sannolik mögelinfektion 1 värdfaktor + 1 mikrobiologisk faktor + 1 klinisk/radiologisk faktor Verifierad infektion Pos odling, histopatologi eller cytologi från steril lokal De Pauw Clin Infect Dis 2008, Läkemedelsverkets workshop 2011

48 Förslag på empirisk svampbehandling Utan luftvägssymtom Caspofungin 50-(70) mg x 1 (laddningsdos 70 mg) Ecalta 100 mg x 1 (laddningsdos 200 mg) Mycamine 100 mg x 1 Om misstanke på aspergillus (framför allt luftvägssymtom alt CNS) Voriconazol 4 mg/kg x 2 (laddningsdos 6 mg/kg x 2 första dygnet) Alltid koncentrationsbestämning efter 3-5 dagars behandling, målkoncentration 1-5 mg/l Observera eventuella interaktioner Om misstanke på mucormykos (framför allt luftvägar/sinus) AmBisome 5-10 mg/kg x 1

49 Pneumocystisinfektion HIV-patienten Andningspåverkan Torrhosta Subfebrilitet Non-HIV-patienten Feber Hosta Andningspåverkan

50 Pneumocystisinfektion Pneumocystis jirovecii Troligen mest person-personsmitta Friska bärare kan smitta immunsupprimerade Bara steroidbehandling räcker i regel ej, sjukdom oftast när patienten har fått steroider + annan immunsuppressiv behandling Vanligen steroiddoser motsvarande prednisolon >30 mg/d och längre behandlingstider (>8 veckor) men undantag finns

51 Diagnostik av pneumocystisinfektion BAL Inducerat sputum Munsköljvätska Immunfluorescens PCR beta-d-glukan (sens ca 92%, spec ca 86%)

52 Trimetoprim-sulfa Förstahandspreparat Behandling av pneumocystis 15-20/100 mg/kg/dygn uppdelat på 3 doser (enligt alla guidelines men blir oftast/alltid för hög dos) OBS njurfunktion! Koncentrationsbestämning Efter 3-4 dagars behandling Mål dalvärde: totalsulfa μmol/l Klindamycin + primaquin Dapson + trimetoprim Atovakvon är ett alternativ till mindre sjuka patienter

53 Behandling av pneumocystis Behandlingstid I regel 3 veckor Alltid följt av sekundärprofylax Tillägg med steroider? Mindre data på andra än HIV-patienter Ge om po 2 på luft <9,3 kpa Prednisolon 40 mg x 2 i 5 dagar, 40 mg x 1 i 5 dagar och 20 mg x 1 i 11 dagar Om patienten står på steroider vid insjuknande: fortsätt med samma dos även om patienten inte har hypoxi

54 Diagnostik clostridium toxin + odling Obs! ta aldrig kontrollprov Behandling Clostridium difficile enterit Sätt om möjligt ut pågående antibiotikabehandling Första handspreparat tabl/mixt metronidazol 400 mg x 3 Vid fasta: inf metronidazol 500 mg x 3 iv Vid terapisvikt: K vancomycin 125 mg x 4 (eller infusionslösning vancomycin 125 mg x 4 i sond) Vid toxisk megacolon/pseudomembranös kolit: - inf metronidazol 500 mg x 3 iv + infusionslösning vancomycin 500 mg x 4 i sond (alt via rektalsond)

55 Ökande resistensproblem och behandling av resistenta bakterier Hur är det med resistenssituationen i Sverige och i vår omgivning? Finns det några behandlingsalternativ av resistenta bakterier?

56 Christian Giske KS

57 ESBL, plasmidmedierad AmpC och karbapenemaser ESBL och AmpC (ESBL A / ESBL M ) CTX-M SHV TEM CMY DHA Karbapenemaser (ESBL CARBA ) KPC VIM NDM OXA-48-like OXA-23-, -24, -58-like

58 Proportion of 3rd gen. cephalosporins Resistant Escherichia coli

59 Proportion of Fluoroquinolones Resistant (R+I) Escherichia coli

60 Proportion of Carbapenems Resistant Klebsiella pneumoniae

61 Proportion of Carbapenems Resistant Pseudomonas aeruginosa

62 Proportion of Piperacillin-tazobaktam Resistant Pseudomonas aeruginosa 2014

63 Proportion of Methicillin Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) 2014

64 ESBL i Sverige 27/Swedres-Svarm pdf

65 ESBL CARBA i Sverige eten.se/pagefiles/24127/swedr es-svarm pdf

66 Varifrån kommer ESBL CARBA fallen i Sverige? eten.se/pagefiles/24127/swedr es-svarm pdf

67 MRSA i Sverige eten.se/pagefiles/24127/swedr es-svarm pdf

68

69

70 Antibiotika för behandling av resistenta gramnegativer Karbapenemer meropenem om MIC <4 mg/l hög dos och förlängd infusion Tigecyklin Aminoglykosider amikacin oftare S än övriga preparat I vissa fall kan kinoloner, trim/sulfa och pip/tazo fungera Gamla preparat kolistin fosfomycin rifampicin (i kombination med kolistin) Nya preparat ceftolozan/tazobactam ceftazidim/avibactam I pipeline: olika kombinationer med betalaktamasinhibitorer, nya aminoglykosider

71 Kolistin (Tadim) Viktigt preparat vid behandling av karbapenem-r gramnegativer Koncentrationsberoende avdo dning Synergi med flertal preparat in vitro Nefrotoxicitet hos 30-50% av patienterna, med o kad risk om nedsatt njurfunktion eller annat nefrotoxiskt preparat Alltid kombinationsbehandling!

72 Kolistin dosering Laddningsdos: 9 milj IU (fo rdelas pa 1-3 doser) Underha llsdos: (fo rdelas pa 2-3 doser) Normalt 9(-12) milj IU/dygn CRRT: 9(-12) milj IU/dygn Hemodialys 2-3 milj IU/dygn Barn: IU/kg/dygn Inhalationsbehandling: 1-2 milj IU x 3 kan o verva gas vid VAP eller annan svårbehandlad pneumoni orsakad av resistenta gramnegativer

73 Tigecyklin (Tygacil) Ingen effekt pa Pseudomonas, effektivt in vitro mot Acinetobacter (ca 70-90% i Europa) och Klebsiella (>90%) Grampositiva bakterier i regel känsliga, även enterococcus faecium La ga koncentrationer i serum och urin Ett alternativ vid bukinfektiooner, hud- och mjukdelsinfektioner vid allergi/resistens mot andra preparat Överväg ho gre dosering (100 mg x 2) vid VAP, multiresistens

74 Fosfomycin Tillgängligt på licens (per oralt) men sannolikt iv beredning till Sverige 2017 som registrerat preparat ESBL E. coli resistens <1% Sistahandspreparat vid behandling av karbapenemresistenta gramnegativer, ej effekt in vitro mot Acinetobacter, tveksam effekt på Pseudomonas Cellva ggsha mmare, baktericid effekt Resistensutveckling under pågående behandling möjlig/trolig à alltid i kombination med andra preparat Synergism med karbapenemer, aminoglykosider, kolistin

75 Fosfomycin Dosering 4 g x 4, 8 g x 3 iv 3 g i engångsdos po vid cystit kvinnor, 3 g x 1 i tre dagar cystit män Reducerad dos vid nedsatt njurfunktion Få biverkningar Risk för hypernatremi Mycket begränsade kliniska data Flera studier på gång

76 Ceftolozan/tazobactam (Zerbaxa) Aktivitet mot Pseudomonas, E. coli, Klebsiella, Proteus, Mer stabilt mot hyperproduktion av AmpC och porinförlust hos Pseudomonas än andra alternativ Ej effekt mot MRSA, vissa ESBL typ A, flertalet AmpC eller karbapenemaser av typ B (NDM), C (KPC), eller D (OXA)

77 Ceftazidim/avibactam (Zavicefta) Aktivt mot Enterobacteriaceae, Pseudomonas, inkl ESBL klass A (TEM, SHV, CTX-M), C (Amp C, KPC), D (OXA 48) Ingen effekt pa klass B (NDM, IMP, VIM metallobetalaktamaser) Fn endast tillgängligt i Europa under spec early-accessprogram men godkänt i USA

78 vancomycin daptomycin (Cubicin) Antibiotika för behandling av MRSA? linezolid (Zyvoxid) och tedizolid (Zivextro) tigecyklin (Tygacil) ceftarolin (Zinforo) klindamycin, trim-sulfa, kinoloner (beroende på resistensmönster). rifampicin, fucidinsyra, aminoglykosider (kombination)

79 Linezolid (Zyvoxid) och tedizolid (Zivextro) Baktericid effekt Spektrum: Streptokocker, pneumokocker (inkl PRP) stafylokocker (inkl MRSA, MRSE) enterokocker (inkl E. faecium, VRE) Hög biotillgänglighet à kan tas po Interaktion med t ex SSRI (sannolikt betydligt mindre risk med tedizolid) Biverkningar Diarré, Illamående Anemi, trombocytopeni, perifer neuropati (>2v) Optikusneuropati ffa vid längre tids beh (>2 v) permanent. OBS! info till patient vid insättande

80 Ceftarolin (Zinforo) Cefalosporin med effekt mot MRSA Effekt a ven mot pneumokocker med nedsatt ka nslighet fo r penicillin, hemophilus influenzae (HI) och moraxella som bildar betalaktamaser samt HI med kromosomal resistens Indikationer: hud- och mjukdelsinfektioner samha llsfo rva rvad pneumoni Dosering: 600 mg x 2 (-3?) reducerad dos om clearance <30 ml/min