Övervik'ga barn- och ungdomar Vetenskapligt och medicinskt perspek'v Carl- Erik Flodmark Barnöverviktsenheten Region Skåne 24 november 2011
Internationella initiativ Globalt hälsoproblem Tillräcklig bevis finns för omedelbara åtgärder Barn och unga speciellt utsaja Samverkan mellan samhällssektorer
Hur ställa diagnos? BMI (body mass index) Vikt/längd (m 2 ) Åldersberoende Screeninginstrument BIA (body impedance assessment) Totalt kroppsvajen FeJhalt beräknas Realis'ska mål DXA (Dual energy X- ray absorp'ometry) SkeleJvikt FeJhalt beräknas UndervaJenvägning, magnetkamera, hudveck (skinfold)
Gräns utan hereditet
Interna'onell standard IOTF=Interna'onal Obesity TaskForce IOTF 25 resp IOTF 30 Cole T et al Establishing a standard defini'on for child overweight and obesity: interna'onal survey. Bri'sh Medical Journal 320, 1240-3, 2000
Gene'sk utredning Fetmapanel med upp 'll 100 gener med ny teknik MC4 receptor defekt Lep'n brist POMC Leptin OB / Lep Leptin Receptor db / LepR POMC MC4R (most common) PC-1 SIM1 TrkB / NTRK2 BDNF TaqIA FTO Agouti
The hypothalamic lep'n- melanocor'n system
Indika'on gene'sk utredning
Orsakerna till fetma? De flesta spädbarn (80%) blir normalviktiga vuxna De flesta 7 åringar (50%) blir normalviktiga vuxna men inte vid kraftig övervikt Få tonåringar (20%) blir normalviktiga av sig själva De flesta kraftigt överviktiga vuxna har blivit det som barn Genetiska faktorer förklarar ca 40% av vuxenfetma Miljön är den utlösande faktorn allergi mot kalorier!
Förslag 'll indelning av fetma Storvuxenhetsfetma barnens fetmaform Börjar i 5-10 års ålder Ärglig Äter normalt MåJligt ökade hälsorisker Bukfetma - insprängd Börjar senare oga vuxen ålder Mer livss'lsberoende Kragigt ökade hälsorisker Bukfetma - skalfetma
Ökning av andelen överviktiga Andel med övervikt enl BMI 30 25 20 15 10 USA Frankrike Sverige Linear (USA) Expon. (Frankrike) Expon. (Sverige) 5 0 1970 1980 1990 2000 2010 År
Ärglig vikt setpoint Äter lite för mycket Inget arv för övervikt Äter mycket Arv för smalhet Äter lite mindre Arv för övervikt Måttlig övervikt
Riskfaktorer aj utveckla övervikt Ärglighet Miljöfaktorer Fram'da utbildning, inkomst Bostadsområdet kamrater mm (non- shared environment) Familj och uppväxjaktorer gör syskon lika (shared)
Risken aj bli övervik'g som vuxen 21-29 år (odds kvot) Ålder Barnfetma En förälder Två 1-2 1,3 3,2 13,6 3-5 4,7 3,0 15,3 6-9 8,8 2,6 5,0 10-14 22,3 2,2 2,0 15-17 17,5 2,2 5,6 N Engl J Med 1997;337:869-873
Evidensbaserade behandlingsmetoder Psykoanaly'sk terapi Beteende terapi Psykologiska modeller Beteendetekniker används för aj förändra beteendet genom återinlärning Kogni'v beteendeterapi Beteendetekniker och kogni'va interven'oner används för aj förändra tankar, känslor och beteende
Psykoanaly'sk terapi Resultat: Används ej Ref. Bruch H. Psychological aspects of overea'ng and obesity. Psychosoma)cs 1964;5:269-274 Kaslow F. W. The family as background to obesity. I: The interna)onal book of family therapy. New York: Bruner 1974
Beteende terapi Ref. Epstein L. H., Valoski A., Wing R. R. & McCurley J. Ten- year follow- up of behavioral, family- based treatment for obese children. Jama 1990;264:2519-2523. Bakgrund Stuart R. B. Behavioral control of overea'ng. Behav Res Ther 1967;5:357-365.
Beteendeterapi Uppföljning av 61 överviktiga barn %Övervikt 70 60 50 40 30 20 10 0 0 20 40 60 80 100 120 * Månader Barn+förälder Barn Kontroll * * * Åtta veckomöten, sex månadmöten Jama 1990;264:2519-2523 * ANOVA Sign
Kogni'v beteendeterapi Uppföljning av 109 överviktiga barn % Övervikt 60 50 40 12 samtal, ett år med ett samtal/mån 30 0 1 2 3 4 5 År Grupp Individuell Läger Ett samtal Behavior Therapy 2000;31:55-74 ANOVA Tidseffekten sign men ej gruppeffekten
Psykologiska modeller forts Familje (system) terapi Mötet med en familj används för aj förbäjra medlemmarnas hälsa genom aj observera och analysera samspelet mellan familjemedlemmarna men också mellan terapeuterna och familjen för aj förbäjra familjens förmåga aj använda sina egna resurser Grupp terapi Översikt Flodmark CE. Childhood Obesity. Clinical Child Psychology and Psychiatry 1997;2: 283-295
Familjeterapi: BMI förändringar Uppföljning av 87 barn 28 * BMI 27 26 25 * * * * 6 samtal i 18 mån 24 0 1 2 3 4 Screening Start Slut Familjeterapi Konventionell terapi Kontroll År Pediatrics 1993;91:880-884 * Mann Whitney U test
Familjeterapi: Skillnader hudveckstjocklek 40! 30! 20! 10! Familjeterapi! Konventionell terapi! 0! -10! -20! Arm! Rygg! Midja! Pediatrics 1993;91:880-884
Familjeterapi: Skillnader i kondi'on 2,05 2 1,95 1,9 1,85 1,8 1,75 1,7 1,65 1,6 Pediatrics 1993;91:880-884 Start Familjeterapi Ett års uppföljning Konventionell terapi
Barnöverviktsenheten Region Skåne Regioncentrum från juli 2004 Enligt beslut: Hälso- och sjukvårdsnämnden (2003-12-16): att försöksverksamheten med en regiongemensamt Barnöverviktsenhet och tillika kunskapscentrum inom Region Skåne permanentas under 2004, att Barnöverviktsenheten får ett regionalt utvecklingsoch samordningsansvar i Region Skåne rörande övervikt hos barn.
Tvärvetenskapligt arbetssäj Medicin (barn) Kost Fysisk ak'vitet Psykologisk/sociologisk Ø Teamsamverkan en förutsättning för att skräddarsy en individuellt anpassad behandling
Behandlingsteamet på Barnöverviktsenheten Region Skåne Barnläkare Dietist Barnsjuksköterska Barnet och familjen Idrottsvetare Mål Lösning Psykolog Informationsassistent
SOFT Familjebehandlingsmodell SOFT (Standardiserad Obesitas Familjeterapi): Första besöket Hela teamet Utredning Bedömning MålsäJning Uppföljning i olika konstella'oner Familjebehandling baseras på familjeterapi Flodmark CE et al. Pediatrics 1993;91:880-884 Nowicka, Pietrobelli and Flodmark. Interna'onal Journal of Pediatric Obesity 2007
Familjeviktskola Flerfamiljs behandling Psykoeduka'v behandling av familjer med tonåringar 12-19 år 72 familjer behandlades ej år P Nowicka et al International Journal of Pediatric Obesity, Vol 3, 2008 Nowicka P, Flodmark CE. Barnövervikt i praktiken. Studentlitteratur 2006
Livskvalitet och övervikt Övervik'ga barn som är pa'enter har lika dålig hälsa som cancerpa'enter (Schwimmer JB, JAMA 2003;289:1813-1819) Övervik'ga skolbarn i Sverige har inte sämre hälsa än ej representa'vt urval ur befolkningen (Renman C, Acta Ped 1999;88:998-1003 Familjesamtal enligt familjebehandlingsmodell ger en normaliserad livskvalitet i en pa'entgrupp (NowickaP, Flodmark CE, Int J Obese 2004:28; S193)
Kostnadseffek'vitet och pa'entnyja Kostnadseffek'vitet Braet (Belgien) 30 besök per pa'ent under ej år Epstein (USA) 14 besök SOFT 3,8 besök Pa'entnyJa utvärderat hos 70 familjer 80% vill fortsäja behandlas Höga betyg i enkät Samverkan med vårdgrannar på ej strukturerat säj
Kirurgi hos barn Gastric bypass med duodenal switch 81 barn från Göteborg, Stockholm, Linköping och Malmö Inga allvarliga komplika'oner Två års data under publika'on 4 mån vulnerabilitetsstudie Järvholm et al Obesity 2011
SammanfaJning Psykoterapeu'ska tekniker användbara vid behandling av barnfetma Korvdsterapi räcker Familjestöd nödvändigt Ingen ökad risk för ätstörningar Kirurgi eller läkemedelsbehandling ej godkända behandlingsmetoder
Utbildning
Tack! Se Barnöverviktsenhetens hemsida www.bravikt.info Nowicka P, Flodmark CE. Barnövervikt i praktiken. Studentlitteratur 2006
Frågan kan vara svaret! Linjära Cirkulära Strategiska Reflexiva Se Karl Tomm: Systemisk intervjuteknik. Stockholm: Mareld 1989
Dialogexempel linjära frågor Mamma, pappa och Johan 15 år. Dr Hur går det med Johans vikt? M Det går bra tror jag. Men jag vet inte rik'gt vad han äter när han kommer hem själv på egermiddagen. Dr Har Du använt listorna jag gej 'll Dig? Johan I början. Men nu kan jag inte hija dem. P Så här är det all'd. Man vet inte rik'gt vad han sysslar med säger min fru!
Linjära frågor forts Dr Kommer Du ihåg någon'ng från listorna, Johan? Nej. Det är så mycket man skall komma ihåg. Kan vi inte gå snart?
Cirkulära frågor Mamma, pappa och Johan 15 år. Dr Hur går det med Johans vikt? M Det går bra tror jag. Men jag vet inte rik'gt vad han äter när han kommer hem själv på egermiddagen. Dr Vad händer när han kommer hem? P Så här är det all'd. Man vet inte rik'gt vad han sysslar med säger mig fru! Dr 'll Johan Vem märker först om Du har ä't för mycket? J Det gör mamma.
Cirkulära frågor forts Dr Vad gör hon då? J Hon tjatar på mig! Dr Vad händer när pappa märker det? J Han säger bara 'll. Dr 'll pappa Hur skulle Du kunna hjälpa Din fru så aj det blev läjare aj påminna Johan? P Jag skulle kunna ringa hem på egermiddagen och kolla vad han äter. Dr 'll mor Om Din man gjorde deja tror det skulle vara 'll hjälp? M Självklart!
Strategisk fortsäjning Dr 'll p Vad är det som hindrar Dig från aj hjälpa Din familj? P Det är så mycket på jobbet just nu? Ser Du inte hur Du gör hela Din familj upprörd genom aj svika dem? Vad menar Du? När tror Du Din fru kommer aj tvinga Dig aj välja mellan jobbet och Din familj?
Reflexiva frågor Dr Hur går det med Johans vikt? M Det går bra tror jag? Men jag vet inte vad han gör när han kommer hem Dr Om Du hade vetat deja vad hade det gjort för skillnad. M Jag hade känt mig tryggare aj ge honom mer ansvar aj handla själv. Dr 'll J Vill Du själv ta mer ansvar för aj handla? J Det är klart jag vill. Det är bäjre jag får chansen aj lära mig mer om mat.
Reflexiva frågor Dr Om det hade varit läj aj övertyga Din mamma aj hon kan lita på Dig vad hade då hänt? J Hon kunde lå't mig testa ibland och inte handla för mycket utan skriva en lista. Hon vet ändå vad all'ng kostar. Dr Vad säger mamma om det. M OK vi kan testa. Det är bra om han lär sig själv.
Tack! Se Barnöverviktsenhetens hemsida www.bravikt.info Nowicka P, Flodmark CE. Barnövervikt i praktiken. Studentlitteratur 2006