Denna presentation var ursprungligen en diabildsserie, därav den för en ppt-presentation någon ovanliga layouten.

1

Här finns kommentarerna. Denna presentation var ursprungligen en diabildsserie, därav den för en ppt-presentation någon ovanliga layouten. 2

Har patienten en anemi? Svaret på denna fråga är inte alls självklart. Det föreligger stor variation i B-Hb mellan friska personer. Däremot är varje enskild individs B-Hb-nivå tämligen konstant vid full hälsa. Vid populationsundersökningar fördelar sig B-Hb hos friska personer enligt en Gauss-kurva och det kan alltså vara lika normalt att ha ett B-Hb på 115 g/l som på 155 g/l. Anemi måste därför definieras i funktionella termer, t ex på följande sätt (nästa bild) 3

Anemi är en lägre B-Hb-nivå hos en individ än han/hon brukar ha vid full hälsa. 4

Bilden visar tre individer som från olika utgångs-hb:n sjunkit till en nivå cirka 15 g/l lägre än optimal nivå, och som alla definitionsmässigt alltså har en anemi, även om bara en av dem ligger utanför referensområdet. 5

När man fått ett B-Hb-svar på en patient är det därför viktigt att man inte bara lägger det till handlingarna om det faller inom referensintervallet. Man bör istället se tillbaka på patientens tidigare B-Hb-nivåer. Den här patienten gick på rutinkontroller för sitt blodtryck hos primärvårdsläkare och man brukade mäta B- SR, B-Hb samt ta urinprov för u-albumin och u-glukos varje gång. Läkaren reagerade på att B-Hb låg lägre än det brukade göra och kontrollerade om detta. Vid andra kontrolltillfället visade det sig vara 127 g/l, och han startade då en utredning som visade att patienten hade en symptomfri men blödande coloncancer, som genom tidig upptäckt kunde opereras radikalt. 6

Problemet är givetvis att man ofta inte känner till patientens vanligt B-Hb-nivå, och då måste man lita till referensintervallet. 7

Det förtjänar dock att framhållas att referensintervallen ingalunda är konstanta vid olika sjukhus. Bilden visar de referensintervall som används vid några olika universitetssjukhus i landet (siffrorna inte helt aktuella, men illustrerar problemet) och det framgår att vad som anges som anemi på en ort kan vara normalvärde på en annan. (Uppsala har numera 120-150 g/l för kvinnor, 130-170 för män). Dessa olika fakta, tillsammans med det förhållandet att resultatet är beroende av sådana faktorer som kroppsläge, tid på dagen m.m. gör att en skeptisk inställning till normalområde är på sin plats. 8

När man väl har bestämt sig för om man anser att patienten har en anemi eller inte, måste man försöka angripa problemet på ett systematiskt sätt. Vi börjar därför från grunden med frågan: Hur uppkommer anemi? 9

I princip kan en anemi uppkomma på 3 olika sätt: 1) Blodförlust är den vanligaste anemiorsaken, och exempel på detta är mensblödningar eller gastrointestinal blödning. 10

2) Den andra uppkomstmekanismen är minskad bildning av erytrocyter. Detta kan bero på att nödvändiga byggstenar för B-Hb-syntesen saknas, exempelvis järn eller vitaminerna B 12 och folsyra. Det kan också bero på att benmärgen hämmas i sin aktivitet, som vid kroniska inflammationer, malignitet m.m. En primär sjukdom i benmärgen, exempelvis leukemi och myelofibros, leder också till en minskad bildning av erytrocyter. Alla dessa exempel faller alltså inom den andra huvudprincipen, minskad bildning av erytrocyter. 11

3) Det tredje alternativet är en förkortad livslängd hos erytrocyterna. Om erytrocytens normala livslängd på 120 dagar är förkortad, kallas detta för ökad hemolys. En dylik kan uppkomma på många olika sätt och det finns således många olika slags hemolytiska anemier. Benmärgen kan ju öka sin produktion av röda blodkroppar vid behov, och när B-Hb sjunker pga hemolys sker detta. Dock kompenserar givetvis inte benmärgen helt och hållet för B-Hb-sänkningen, för då skulle ju signalen till ökad erytrocytnybildning upphöra. Patienter med hemolys av kronisk natur ligger alltså på ett lägre B-Hb än de optimalt skulle ha. 12

När man upptäckt en anemi gäller det således att, med de 3 ovanstående uppkomstmekanismerna i minnet, först och främst karakterisera anemin. 13

De första åtgärderna efter att man konstaterat anemin visas på denna bild. En fördjupad anamnes med en del preciserade frågor angående anemisymtom, blödningssymtom, specifika symtom från gastrointestinalkanalen etc bör tillkomma. Som du ser är det en mycket begränsad mängd labprover som vi utgår ifrån som bör vara förstahandsprovtagning vid en konstaterad anemi. Pga risken för metodfel bör förstås B-Hb kontrolleras. Vidare bör retikulocyter räknas. Faeces-Hb tas in på detta tidiga stadium för att vinna tid om man vid analysen av labproverna senare finner att det rör sig om en järnbrist. Vi börjar nu med en analys av tolkningen av retikulocytantalet. 14

Retikulocyten är en nybildad erytrocyt, som har mitokondrier, ribosomer m.m. under 1-3 dagar. Retikulocyten är något större än en mogen erytrocyt och kan genom en färgning av sitt kvarvarande RNA kännas igen och räknas. Svaret anges i procent av antalet erytrocyter och/eller som absolut antal/l. 15

Denna bild visar fysiologin bakom anemins effekt på benmärgen. Anemi stimulerar till ökning av erytropoetinproduktionen i njurarna. Samma effekt kan uppnås med hypoxi, och man anser därför att signalen till njurarna att öka i erytropoetinproduktionen är den hypoxi som uppstår vid anemi. Erytropoetinet påverkar erytropoesen i benmärgen på flera olika nivåer: en ökning av stamcellsproliferationen, en ökad differentiering till erytropoes från stamcellsnivå samt en minskad apoptos, vilket leder till ökad utsöndring av retikulocyter från benmärgen. Detta är kroppens normala sätt att försöka korrigera B-Hb-nivån. Samtliga dessa effekter leder till en retikulocytstegring i perifera blodet. (Referens Erslev et al, Exp. Hematol., vol 8, suppl 8, 1-13, 1980). 16

Om anemin inte utlöser en retikulocytstegring visar detta att det finns något fel i systemet, och det måste finnas en orsak till detta, antingen i form av brist på nödvändiga byggstenar, hämning av benmärgen eller benmärgsinsufficiens. 17

Förhöjda retikulocyter betyder ingenting annat än att produktionen av erytrocyter är ökad. Detta visar att benmärgen är frisk och kan svara på det stimulus som anemin utgör samt att byggstenar i form av järn, B12, folat mm finns tillgängligt. En ökning av retikulocyttalet är alltså inte förenligt med ett bristtillstånd. Om vi nu vänder på resonemanget och utgår från det höga retikulocyttalet, som alltså visar att produktionen ökat så inser vi lätt att om patienten samtidigt har en anemi trots den ökade produktionen, måste de bildade erytrocyterna försvinna snabbare än normalt. 18

Denna bild illustrerar ett sådant förhållande. Till höger i bilden ser vi en situation där patienten har en ökad produktion av erytrocyter, vilket visar sig genom en ökad retikulocythalt. Samtidigt förlorar patienten hela tiden de bildade erytrocyterna och har således en anemi. 19

Erytrocyterna kan i princip försvinna på 2 sätt, genom hemolys eller genom blödning. Om blödning är orsaken, kommer retikulocyttalet att vara högt så länge det finns järn tillgängligt i kroppen för erytrocytproduktion. Dessutom inträffar givetvis ibland att man råkar ta prov på patienten just i ett läge där den tidigare bristsituationen har korrigerats. Patienten kan exempelvis ha haft en blödning från ett magsår som gett anemi, men som upphört, och om han då har ett hyggligt förråd av järn får han en retikulocytos som uttryck för benmärgens ökade aktivitet. 20

Vi återvänder nu till vår ursprungliga bild av initialproverna vid konstaterad anemi och går igenom tolkningen av MCV och MCH. 21

Denna bild illustrerar den vanliga klassificeringen av anemier. När vi karaktäriserar en anemi, anger vi exv en mikrocytär, hypokrom anemi med uteblivet retikulocytsvar (=märgsvar) eller en normocytär, normokrom anemi med gott märgsvar (om retikulocyterna är adekvat stegrade) 22

Tänk dig en tidsaxel från vänster till höger i bilden, där tidpunkten A) är den tidpunkt då ett visst blodprov tas och början på axeln är 120 dagar tidigare. I det blodprov som tas tid tidpunkten A) finns erytrocyter av varierande ålder, 1-120 dagar. Denna bild visar vilken effekten på MCV och MCH i det tagna provet blir, om benmärgen haft tillgång på järn under större delen av 120-dagarsperioden före provet. Under större delen av tiden har då bildats erytrocyter med ordinär hemoglobinhalt. Först de sista veckorna i detta exempel har hypokroma mikrocyter bildats pga järnbrist, och eftersom MCV och MCH ger ett genomsnitt på cellvolymen och hemoglobinhalten under hela tidsperioden, utfaller dessa prov normalt trots att patienten faktiskt har järnbrist vid provtagningstillfället. 23

Vi tänker oss nu den omvända situationen, där järn funnits tillgänglig i normal omfattning bara under de första veckorna. Huvuddelen av de erytrocyter som bildats under de 120 dagarna och som finns i provet vid tidpunkten A), är då hypokroma mikrocytära erytrocyter, och MCV och MCH blir härför låga. Detta leder till följande slutsats: 24

Med relativt långvarigt menas här som du förstår av föregående bilder ett antal veckor. 25

Denna bild visar schematiskt tidpunkten för förändringarna i de olika järnvariablerna under utveckling av järnbrist. Börja med att titta på rubrikerna förråd och ferritin. Vi tänker oss en situation där patienten långsamt förlorar järn genom en blödning. Förråden av järn i kroppen töms då långsamt ut enligt bilden, och under den tiden sjunker serumferritin parallellt med förrådens försvinnande. På samma sätt minskar det färgbara järnet i benmärgen, som ju är en direkt återspegling av järnförråden. Ungefär när järnförråden tagit slut börjar B-Hb att sjunka. Dessförinnan har ju förråden använts till att producera erytrocyter för att hålla B-Hb oförändrat. När B-Hb har börjat sjunka, börjar också transferrinmättnaden att sjunka, dvs serumjärn går ner och transferrin stiger. Först betydligt senare (oftast någon månad) och först när anemin blivit mer uttalad brukar erytrocyternas storlek och färg förändras (MCV och MCH sjunker). 26

Vi har nu sett på situationen när MCV och MCH är låga dvs en mikrocytär och hypokrom anemi. Vi går nu till dess motsats, den makrocytära anemin, som alltid är normokrom. MCV är då högt och MCH är normalt. Stora celler uppkommer vid fördröjd celldelning. Om cellen inte delar sig i normal tid fortsätter den att växa i storlek istället. Vilka tillstånd som ger upphov till en fördröjd celldelning förklaras senare. Ett högt MCV kan också uppstå pga en stor andel retikulocyter i blodet, eftersom retikulocyten är större än mogna erytrocyter. Det kan räcka med en retikulocytförhöjning till 6-8% att ge en makrocytos. 27

Vitamin B 12 och folat är båda coenzym i cellernas DNA-bildning. Brist på endera enzymet ger en defekt DNA-syntes och detta ger en fördröjd celldelning så att cellerna tillväxer istället för att dela sig. Brist på vitam B 12 och/eller folat medför således makrocytos. Fördröjd celldelning kan emellertid också uppkomma vid tillstånd som medför en rubbning i folatomsättningen utan att kroppen för den skull har brist på folat. Leversjukdom och alkoholism är sådana tillstånd, och flera olika cytostatika har ju folat som sin angreppspunkt. 28

Vi har nu talat om mikro- och makrocytär anemi. Den tredje typsituationen är att MCV och MCH är normala. Normala erytrocyter bildas, men i otillräckligt antal. Den minskade bildningen av erytrocyter kan orsakas av en lång rad olika tillstånd. 29

Alla anemier på denna bild brukar man sammanfatta under beteckningen sekundär anemi (i anglosaxisk litteratur anemia of chronic disease ). Typiskt för denna är just den minskade bildningen av erytrocyter som är normala till storlek och hemogloininnehåll. 30

Kom dock ihåg resonemanget bakom den här bilden: Om järnbrist bara har funnits en kort tid kan majoriteten av erytrocyterna fortfarande vara normala till färg och storlek. Vid en normokrom och normocytär anemi bör alltså sekundär anemi vara det första diagnosalternativet, men tidig järnbrist måste hållas i åtanke. 31

Dessa värden härrör från en 76-årig man som söker i primärvården för trötthet. Han är blek och B-Hb visar en klar anemi. Anamnesen ger ingen uppenbar vägledning. Gå inte vidare innan du analyserat alla variablerna. Bild 31-34 ger svaret. 32

Patienten har en måttligt uttalad anemi. Retikulocyterna är alldeles för låga i förhållande till denna anemi, vilket visar oss att benmärgen inte har kunnat svara med ökad produktion. Orsaken till minskad bildning kan vara brist på nödvändiga byggstenar eller hämning eller insufficiens hos benmärgen. 33

Nästa steg är att se på MCV och MCH, som båda är sänkta. De erytrocyter som produceras är alltså små och har ett lågt hemoglobininnehåll, dvs anemin är mikrocytär och hypokrom. 34

Dessa fakta tillsammans talar för en järnbrist, som funnits relativt länge. Den vanligaste orsaken till järnbrist hos en man är gastrointestinalblödning. Att F-Hb är negativt motbevisar på intet sätt en blödning. Patienten ifråga hade en erosiv gastrit. 35

Nästa patient är en 54-årig kvinna som söker i primärvården för trötthet. Karakterisera anemin på samma sätt som i det förra exemplet! De följande 4 bilderna utgör facit. 36

Patienten har en tämligen lätt anemi (referensintervallet för kvinnor ligger ju klart lägre än för män). Retikulocyterna visar att benmärgen liksom i det förra fallet är oförmögen att öka sin produktion av erytrocyter. Som du minns, kan detta bero på brist på byggstenar, på hämning eller på insufficiens. 37

MCV och MCH visar att erytrocyterna är normala till storlek och hemoglobininnehåll, alltså en normocytär och normokrom anemi. 38

Denna blodbild leder tankarna till i första hand någon sekundär anemi. Brist på B 12 eller folat kan uteslutas eftersom det skulle ge ett förhöjt MCV. Hemolys är också sannolikt uteslutet eftersom retikulocyterna inte är förhöjda. Järnbrist är inte uteslutet eftersom det skulle kunna vara en tidig järnbrist, strax efter att järnförråden tagit slut. 39

Vi har nu en lång rad olika sjukdomar att välja på som orsak till den misstänkta sekundäranemin, och en fördjupad anamnes är då mycket väsentlig. 40

Det tredje fallet visar en 73-årig man, hos vilken accidentellt upptäcktes ett B-Hb på 80 g/l när han sökte för en förkylning. Karakterisera anemin! 41

Patienten har en tämligen uttalad anemi, och det förhållande att retikulocyterna ligger så lågt som 1,3 % visar att benmärgen inte kan svara med en ökad produktion. Liksom förut kan orsaken då vara brist på nödvändiga byggstenar, hämning av benmärgen eller insufficiens hos densamma. 42

Vi går till MCV och MCH som visar att han har en makrocytär anemi. 43

Sammanfattningsvis har han alltså en ganska uttalad anemi med makrocytos, som alltså beror på fördröjd celldelning, vilket ger misstanke om brist på B 12 eller folat, alternativt störning i folatomsättningen. Alkoholism, leversjukdom och cytostatikabehandling liksom hypothyreos måste kommas ihåg innan man tar för givet att det rör sig om en B 12 - eller folatbrist. 44

Vi börjar med att närmare penetrera den mikrocytära hypokroma anemin. Denna anemityp förknippar man givetvis mest med järnbrist, som ju leder till en försämrad haembildning. Man måste dock komma ihåg att även globindelen av molekylen kan drabbas av defekt syntes. Detta sker vid thalassemi, som ju också har bleka och små celler. Dessa tillstånd är lätta att skilja åt: 45

Järnbrist ger ju låg transferrinmättnad och lågt serumferritin, och eftersom benmärgen inte kan öka sin produktion av erytrocyter, är retikulocyterna normala (dvs låga i förhållande till anemin). Vid thalassemi däremot har man ingen järnbrist, utan transferrinmättnaden är normal, ferritinet är normalt eller t.o.m. förhöjt och en ökning av retikulocyterna visar att benmärgen kan öka produktionen av erytrocyter. Diagnosen thalassemi ställs med hjälp av hemoglobinelektrofores. 46

Järnbrist uppkommer i princip på 3 olika sätt: 1) Ökade förluster av järn är den vanligaste orsaken. Kvinnor som har mensförluster >80 ml/period löper ökad risk att utveckla järnbristanemi. Det bör framhållas att en noggrann menstruationsanamnes måste vara ytterst detaljerad. Man kan aldrig acceptera patientens eget uttalande om att menstruationen är stor, normal eller liten. Be patienten berätta i detalj om menstruationernas storlek, bindor etc. Ofta får man tillgripa preciserade frågor för att få reda på följande: Använder patienten vanlig eller specialbinda första dygnet? Tampong + binda? Hur ofta bytes binda? Varje timme? Varannan timme? Var tredje timme? När bytet sker, har då bindan blött igenom? Hur många bindor använder patienten den första natten? Blöder det igenom bindan/bindorna? Samma frågor gäller dag för dag till menstruationens sista dag. Genom att intervjua ett antal kvinnor på detta sätt får du så småningom en egen känsla för vad som är stora och små menstruationer. De uppgifter som finns i journaler, i remisser etc bygger tyvärr mycket sällan på någon detaljerad information och du bör alltid ifrågasätta värdet av sådana journaluppgifter. Möjligheter finns att bestämma menstruationens storlek objektivt genom att samla alla bindor och tamponger, extrahera hemoglobinet och beräkna blödningsvolymen. Beträffande gastrointestinal blödning bör påpekas att denna ofta är intermittent och ändå leder till järnbristanemi. Märkligt nog glömmer patienterna ibland att berätta att de är blodgivare, trots att de utreds för anemi. 47

2) Ökat behov som resulterar i järnbrist förekommer vid graviditet och snabb tillväxt. Under graviditetens senare hälft uppstår järnbrist hos de flesta kvinnor om inte extra järn tillförs. Under de 2 första levnadsåren, med dess snabba tillväxt, fordras någon form av järntillskott sedan amningen upphört, t.ex. järnberikad välling och gröt. 48

3) Minskad absorption av järn är det tredje sättet på vilket järnbrist kan uppkomma. Total gastrektomi leder så småningom alltid till järnbrist. Vid partiella resektioner kan järnbrist också uppstå, särskilt vid resektioner enligt Billroth II, men om patienten haft goda järndepåer från början kan det dröja många år. Defekt absorption i tunntarmen, exempelvis vid celiaki, kan också ge järnbrist, som då oftast är kombinerad med brist på folat och/eller B 12. Otillräckligt intag av järn via kosten är ovanligt i Sverige. Inte ens åldringar som lever mest på limpa och kaffe brukar utveckla järnbristanemi. 49

I den övre rutan på denna bild visas en situation med mikrocytär hypokrom anemi. Det ger stark misstanke om järnbrist. Strängt taget är det knappast något annat tillstånd som kan ge denna blodbild, men järnbristen bör ändå fastställas, vilket enklast sker genom bestämning av serumferritin eller transferrinmättnad. 50

Uppfylls alla dessa krav är järnbristen med säkerhet fastställd. Ett sänkt serumferritin betyder alltid järnbrist. En sänkt transferrinmättnad kan förekomma även vid andra tillstånd och är alltså inte lika pålitligt. I kombination med en mikrocytär hypokrom anemi räcker dock en sänkt transferrinmättnad som bevis för järnbristanemi. Om patienten har en mikrocytär hypokrom anemi men transferrinmättnad och serumferritin skulle vara normala, vilket händer om andra sjukdomar är inblandade, kan järnsituationen säkrast bedömas genom benmärgsundersökning med järnfärgning. S-ferritin är det säkraste sättet att skilja järnbristanemi från annan anemi. 51

Det kan inte nog understrykas att järnbrist bara är ett symtom, som man måste finna orsaken till. Hos män finns ingen naturlig orsak till järnbristanemi, och en malignitet måste alltid misstänkas. Hon menstruerande kvinnor måste en noggrann menstruationsanamnes ge stöd för menorragibetingad anemi om man primärt skall kunna släppa andra misstankar. 52

Det viktigaste i nästa steg är att fördjupa anamnesen, en noggrann menstruationsanamnes enligt ovan, gastrointestinala symtom, blodgivning, ventrikeloperation och salicylika. 53

Många vill ge järnbehandling så fort järnbristanemin är fastställd utan att avvakta resultatet av utredning. Om B-Hb korrigeras av järnbehandling bekräftar detta symtomet järnbristanemi men säger givetvis ingenting om orsaken. De flesta patienter med blödande colontumörer kan för en tid korrigera sitt B-Hb med hjälp av järn. Ett normaliserat B-Hb efter järnbehandling minskar alltså inte nödvändigheten att fastställa orsaken till järnbristen. Skulle B-Hb normaliseras, ska järnet sättas ut, och sjunker då B-Hb igen är detta ett starkt bevis för att patienten blöder. 54

Vi går nu till nästa anemityp. Bilden visar en situation där benmärgen inte kan svara på anemin med retikulocytökning. MCV och MCH är normala och ger alltså ingen riktad misstanke. Den vanligaste orsaken till en dylik normocytär normokrom anemi med normala retikulocyter är sekundär anemi. Om en fördjupad anamnes inte ger någon inriktning på utredningen, måste nya laboratorieprover tas. Eftersom B 12 - och folatbrist alltid ger makrocytos kan vi tills vidare utesluta dessa. Vi har alltså att välja på en sekundär anemi eller en tidig järnbrist (där MCV och MCH ännu inte hunnit sjunka). 55

Bilden visar 4 olika sätt att differentiera sekundär anemi och tidig järnbrist. Av dessa är ju transferrinmättnaden minst utslagsgivande eftersom den kan vara normal i båda situationerna. Enligt resonemanget i 24 är serumferritinet i allmänhet sänkt vid tidig järnbrist. Vid sekundär anemi är det normalt men kan också stiga. Benmärgsundersökning med järnfärgning är i allmänhet ett tillförlitligt sätt att skilja på denna situation. Det är järnbehandlingen också, men den är betydligt mera tidsödande som metod. 56

Vi skall nu titta närmare på vad transferrin och serumjärn står för. Transferrin är kroppens transportprotein för järn. Allt det järn som cirkulerar i blodbanan benämns serumjärn. Detta järn är alltid bundet till transferrin (TIBC), som finns i överskott i serum och normalt är mättat till cirka 35%. Vid järnbrist stiger halten av transferrin medan serumjärn är sänkt. Mättnadsgraden av transferrinet blir således låg. (Transferrinmättnad: serumjärn x 100/serum TIBC). Vid sekundär anemi är serumjärn lågt, men det beror inte på järnbrist utan på att järn behålls i makrofagerna vid många processer av typen infektion och inflammation. Transferrinhalten stiger däremot inte utan är normal eller t.o.m. sänkt. Ett isolerat lågt serumjärn ger alltså mycket osäker information. Mättnadsgraden hos transferrinet är betydligt säkrare och mera informativt, men som du förstår kan det mycket väl hända att mättnadsgraden blir subnormal om serumjärnet sjunker kraftigt av andra orsaker än järnbrist. 57

Vi kommer nu till en annan typsituation, där en patient har en anemi som kunnat stimulera benmärgen till ökad produktion (retikulocyter förhöjda) av normalstora celler med normalt B-Hb-innehåll. Om en individ trots ökad produktion har en anemi, talar detta för en ökad destruktion av erytrocyter. Vore det frågan om en blödning skulle ju järnbrist uppstå så småningom och därmed skulle retikulocyter, MCV och MCH sjunka. En akut blödning kan dock ge den situation som visas på bilden. Blodkroppssönderfall är dock den första misstanken. 58

Hemolys medför att ökade mängder hemoglobin frigörs i blodbanan. Detta tas om hand av haptoglobin, som alltså konsumeras och sjunker till låga nivåer i serum. Hemoglobin omvandlas till bilirubin, som alltså stiger. Allt cellsönderfall ger läckage av enzymer, exempelvis LD (laktatdehydrogenas). En patient med anemi med retikulocytstegring, förhöjt LD och bilirubin samt lågt haptoglobin kan sägas ha en rätt säker hemolytisk anemi. Nästa steg i utredningen blir att fastställa om den är autoimmunt betingad genom ett Coomb s prov (DAT). Det finns en lång rad olika typer av hemolytiska anemier och diagnostiken av dessa skildras inte närmare här. 59

Utredningen av makrocytär anemi ska nu ägnas resten av denna diaserie. Denna tycks alltid vålla stort huvudbry och behandlas därför i något större detalj. Som du kommer ihåg beror makrocytosen på en försenad celldelning, om nu retikulocytstegring kan uteslutas som orsak till högt MCV. Detta kan orsakas av brist på B 12 eller folat eller av störningar i folatomsättningen. 60

En fördjupad anamnes är ytterst viktig för att spåra neurologiska symtom, alkoholism och malabsorption. På detta stadium bör B 12 och folat i serum mätas. Dessutom bör transferrinmättnad eller serumferritin mätas för att spåra en eventuell kombinerad brist. Det är nämligen mycket viktigt att skilja på om patienten har en isolerad brist på ett ämne eller en kombinerad brist. Som alternativ eller komplement till B12 och folat kan S-homocystein och S- metylmalonat (enbart B12) mätas för att spegla om kroppen funktionellt upplever en brist på B12 och/eller folat. 61

Om patienten samtidigt har brist på 2 eller flera av ämnena B 12, folat och järn, måste malabsorption misstänkas. Förklaringen kan då inte vara perniciös anemi. Serumfolat är normalt vid perniciös anemi. Folatbrist ensamt ger också anledning till malabsorptionsutredning. Patientens subjektiva besvär vid malabsorption kan ibland vara mycket lindriga. 62

Om S-B 12 och folat är normala men det finns en misstanke om B 12 -brist, kan man mäta S-metylmalonat eller S-homocystein, som kan avslöja en brist på B 12 i kroppens vävnader, även om S-B 12 är normalt. Om ingen brist kan påvisas som förklarar makrocytosen måste rubbning i folatomsättningen misstänkas. Finner man någon av dessa anledningar till störd folat-omsättning och patienten har normala folatvärden är det meningslöst att behandla med folat. Alkoholen har ett flertal effekter på blodbilden, som skildras närmare i anemiboken, sid 110-114. 63

Vi kommer nu till den situation där enbart B 12 -brist föreligger medan järn och folat är normalt. En sådan situation ger en stark misstanke om perniciös anemi. Den utredning som bör utföras för att fastställa diagnoser måste rimligen variera med patientens ålder. Perniciös anemi är framförallt en sjukdom hos äldre. B 12 -brist hos yngre bör alltså utredas mer noggrant och är för det mesta remissindikation till medicinklinik. Behandlingen är ju livslång och diagnosen bör därför vara säker. Nedan ges 3 förslag till hur omfattande utredningen bör vara för 3 olika typer av patienter. 64

Vad som här menas med äldre måste givetvis variera. Ett praktiskt förslag är > cirka 60 år. Enligt vår mening bör ingen patient få diagnosen perniciös anemi eller B 12 -behandlas med mindre än att dessa punkter är uppfyllda. Med behandlingskontroll menas då inte bara att B-Hb kontrolleras efter några veckor utan följande: 65

Detta är vad som bör ingå i en behandlingskontroll, och nästa bild förklarar varför. 66

När B 12 ges till en patient med perniciös anemi erhålls alltid en kraftig retikulocytos. Samtidigt förbrukas stora mängder järn, och serumjärn sjunker därför. Detta skall kontrolleras efter cirka 10 dagar, eftersom det är det enda som bevisar att det är B 12 -behandlingen och inte något annat som sedan höjer B-Hb. B-Hb börjar stiga efter drygt en vecka om diagnosen är rätt. Normaliseras B-Hb inte helt är diagnosen sannolikt fel, och patienten bör remitteras för fortsatt utredning. Man bör dock kontrollera att B-Hb-stegringen inte uteblir pga att järnförråden tagit slut under den tidigare B 12 -behandlingen. Det bör kraftigt framhållas att perniciös anemi är en mycket väl karakteriserad och renodlad sjukdom där behandlingen skall leda till full hälsa. Man får aldrig nöja sig med ett halvdant behandlingsresultat vad beträffar anemin om man har ställt diagnosen perniciös anemi. Istället skall man då misstänka att diagnosen är fel. 67