Dugga nr 1 (17) DUGGA I INFEKTIONSSJUKDOMAR Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna 10 oktober 2008 kl 09.00-11.30 För er som gör omdugga: Gick kursen år...mån... Skrivningen består av 3 MEQ frågor och 14 kortsvarsfrågor. Starta med MEQ-delen. Börja med första papperet, svara på frågorna och lägg sedan detta blad upp och ner och gå till nästa blad. Du får inte titta på nästa blad förrän Du svarat. Kortsvarsfrågorna besvarar Du på vanligt sätt. Vad gäller dessa kan Du gå tillbaks och ändra eller komplettera vid behov. Skriv tydligt, kort och koncist och svara bara på det som efterfrågas. Skrivningen ger maximalt 91 poäng Gränsen för godkänt går vid 60 poäng. Poäng... Godkänd Icke godkänd Lycka till!
Dugga nr 2 (17) MEQ 1 (A-C). 1A Man, 45 år gammal. Myelofibros som kontrolleras på hematologen. Splenektomerad. Veckan innan fått blodtransfusioner pga lågt Hb. Inkommer med ambulans pga två dygns feber, frossa och hosta. CRP 230, LPK 17. Status: AT Febril. AF 16. Sat 95% Cor ua BT 130/80 Pulm Rassel hö bas. 1a Vad misstänker Du för diagnos? 1b Etiologiskt agens? Motivera! 3p 1c Vilka etiologiska prover tar Du? 1d Inläggning? Motivera! 1e Vilken behandling ger Du?
Dugga nr 3 (17) MEQ 1 (A-C). 1B Man, 45 år gammal. Myelofibros som kontrolleras på hematologen. Splenektomerad. Veckan innan fått blodtransfusioner pga lågt Hb. Inkommer med ambulans pga två dygns feber, frossa och hosta. CRP 230, LPK 17. Status: AT Febril. AF 16. Sat 95% Cor ua BT 130/80 Pulm Rassel hö bas. Du lägger in patienten. Lung-rtg visar ett stort infiltrat hö bas. Efter några timmar ringer nattsköterskan och vill att Du kommer och bedömer patienten som försämrats. Status: AT Kallsvettig. Blåmarmomerad. AF 40. Sat 83%. HF 110. BT 100/50 1f Hur handlägger Du detta? 4p
Dugga nr 4 (17) MEQ 1 (A-C). 1C Man, 45 år gammal. Myelofibros som kontrolleras på hematologen. Splenektomerad. Veckan innan fått blodtransfusioner pga lågt Hb. Inkommer med ambulans pga två dygns feber, frossa och hosta. CRP 230, LPK 17. Status: AT Febril. AF 16. Sat 95% Cor ua BT 130/80 Pulm Rassel hö bas. Du lägger in patienten. Lung-rtg visar ett stort infiltrat hö bas. Efter några timmar ringer nattsköterskan och vill att Du kommer och bedömer patienten som försämrats. Status: AT Kallsvettig. Blåmarmomerad. AF 40. Sat 83%. HF 110. BT 100/50 Blododling efter 2 dygn visar pneumokocker. Patienten mår nu klart bättre och febern är i sjunkande. 1g Hur gör Du med antibiotikabehandlingen?
Dugga nr 5 (17) MEQ 2 (A-C). 2A En 25-årig man söker akut pga feber och frossa sedan tre dygn. Huvudvärk och trött. Förnekar symptom från luftvägarna. Han är iv missbrukare. Har en hepatit C känd sedan tidigare. HIVtest för 6 månader sedan var negativt. Status AT Relativt gott. Ovårdad. Temp 39,5. Sat 99%. Cor RR. Frekv ca 100. Inga blåsljud BT 130/80 Pulm ua Buk Mjuk. Oöm. Neur ua. Ej nackstel. CRP 285, vita 17.6. Lung-rtg visar spridda bollformade infiltrat i båda lungorna. 2a Vilken diagnos och etiologi är mest sannolik? 2b Vilken provtagning beställer Du på akuten som ger etiologisk diagnos? 2c Vilken behandling insätter Du och vilken administrationsform väljer Du?
Dugga nr 6 (17) MEQ 2 (A-C) 2B En 25-årig man söker akut pga feber och frossa sedan tre dygn. Huvudvärk och trött. Förnekar symptom från luftvägarna. Han är iv missbrukare. Har en hepatit C känd sedan tidigare. HIV-test för 6 månader sedan var negativt. Status AT Relativt gott. Ovårdad. Temp 39,5. Sat 99%. Cor RR. Frekv ca 100. Inga blåsljud BT 130/80 Pulm ua Buk Mjuk. Oöm. Neur ua. Ej nackstel. CRP 285, vita 17.6. Lung-rtg visar spridda bollformade infiltrat i båda lungorna. Du misstänker endokardit och sätter in Ekvacillin iv. Redan nästa dag ringer de från bakt lab och meddelar att det växer stafylokockus aureus i 4/4 flaskor. 2d Vilken viktig undersökning beställer Du nu?
Dugga nr 7 (17) MEQ 2 (A-C) 2C En 25-årig man söker akut pga feber och frossa sedan tre dygn. Huvudvärk och trött. Förnekar symptom från luftvägarna. Han är iv missbrukare. Har en hepatit C känd sedan tidigare. HIV-test för 6 månader sedan var negativt. Status AT Relativt gott. Ovårdad. Temp 39,5. Sat 99%. Cor RR. Frekv ca 100. Inga blåsljud BT 130/80 Pulm ua Buk Mjuk. Oöm. Neur ua. Ej nackstel. CRP 285, vita 17.6. Lung-rtg visar spridda bollformade infiltrat i båda lungorna. Du misstänker endpkardit och sätter in Ekvacillin iv. Redan nästa dag ringer de från bakt lab och meddelar att det växer stafylokockus aureus i 4/4 flaskor. Du beställer TEE som visar vegetationer på pulmonalisklaffen men ingen svikt. 2e Förklara orsaken till de bollformade infiltraten! 2f Nämn två allvarliga komplikationer till endokardit!
Dugga nr 8 (17) MEQ 3 (A-D) 3A Kvinna 58 år. Tidigare frisk, inga hälsoproblem. Gift med vuxna barn. Söker på vårdcentralen med ett litet sår på höger lår sedan 4 dagar samt feber sedan 1 dygn tillbaka. Såret hade börjat som en liten papel men sedan svullnat samt öppnat sig med en liten såryta. Hon känner sig lite matt med lätt huvudvärk. Status Febril 38,8. Hud Höger lår lateralt ca 8mm stort ömmande sår med lätt sekretion. Liten diskret omgivande rodnad. BT 140/85 3a Vad misstänker du för diagnos? Mest sannolika agens? 3b Behöver patienten någon behandling? I så fall vilken?
Dugga nr 9 (17) MEQ 3 (A-D) 3B Kvinna 58 år. Tidigare frisk, inga hälsoproblem. Gift med vuxna barn. Söker på vårdcentralen med ett litet sår på höger lår sedan 4 dagar samt feber sedan 1 dygn tillbaka. Såret hade börjat som en liten papel men sedan svullnat samt öppnat sig med en liten såryta. Hon känner sig lite matt med lätt huvudvärk. Status Febril 38,8. Hud Höger lår lateralt ca 8mm stort ömmande sår med lätt sekretion. Liten diskret omgivande rodnad. BT 140/85 Du väljer att behandla med Isoxazolyl pc ex Heracillin i 3 dos då patienten har feber och du misstänker Staphylococcus Aureus infektion. 3c Om patienten hade varit allergisk mot penicillin, vilket antibiotika hade du då valt att behandla med? 3 dagar senare kommer patienten tillbaka. Såret är oförändrat. Febern kvarstår liksom trötthet, huvudvärk. Det har tillkommit svullnad i ljumsken När du undersöker patienten ser du en ca 4 cm stor kraftigt ömmande lymfkörtlel i ljumsken på höger sida. Patienten undrar om det kan vara TBC i körteln eftersom en väninna haft detta nyligen. 3d Ange 2 skäl till att du bedömer det osannolikt att patientens symtom orsakats av lymfkörtel Tuberkulos 3e Nämn 2 andra viktiga orsaker till förstorade lymfkörtlar inguinalt.
Dugga nr 10 (17) MEQ 3 (A-D) 3C Kvinna 58 år. Tidigare frisk, inga hälsoproblem. Gift med vuxna barn. Söker på vårdcentralen med ett litet sår på höger lår sedan 4 dagar samt feber sedan 1 dygn tillbaka. Såret hade börjat som en liten papel men sedan svullnat samt öppnat sig med en liten såryta. Hon känner sig lite matt med lätt huvudvärk. Status Febril 38,8. Hud Höger lår lateralt ca 8mm stort ömmande sår med lätt sekretion. Liten diskret omgivande rodnad. BT 140/85 Du väljer att behandla med Isoxazolyl pc ex Heracillin i 3 dos då patienten har feber och misstänker en Stafylococcus Aureus infektion. 3 dagar senare kommer patienten tillbaka. Såret är oförändrat. Febern kvarstår liksom trötthet, huvudvärk. Det har tillkommit svullnad i ljumsken När du undersöker patienten ser du en ca 4 cm stor kraftigt ömmande lymfkörtel i ljumsken på höger sida. Du lugnar patienten med att du inte misstänker TBC. Du tror nu inte heller att det rör sig om en staphylococc infektion i huden. Däremot berättar patienten nu att det började med ett litet myggbett som hon fick när hon plockade svamp vid stugan i Dalarna. 3f Vilken diagnos misstänker du nu? 3g Hur ställer du diagnos?
Dugga nr 11 (17) MEQ 3 (A-D) 3D Kvinna 58 år. Tidigare frisk, inga hälsoproblem. Gift med vuxna barn. Söker på vårdcentralen med ett litet sår på höger lår sedan 4 dagar samt feber sedan 1 dygn tillbaka. Såret hade börjat som en liten papel men sedan svullnat samt öppnat sig med en liten såryta. Hon känner sig lite matt med lätt huvudvärk. Status Febril 38,8. Hud Höger lår lateralt ca 8mm stort ömmande sår med lätt sekretion. Liten diskret omgivande rodnad. BT 140/85 Du väljer att behandla med Isoxazolyl pc ex Heracillin i 3 dos då patienten har feber och misstänker en Stafylokockus Aureus infektion. 3 dagar senare kommer patienten tillbaka. Såret är oförändrat. Febern kvarstår liksom trötthet, huvudvärk. Det har tillkommit svullnad i ljumsken När du undersöker patienten ser du en ca 4 cm stor kraftigt ömmande lymfkörtel i ljumsken på höger sida. Du misstänker nu att patienten har Tularemi, sk harpest. Diagnosen ställer du i det här skedet kliniskt utifrån epidemiologi med myggbett i endemiskt område, förekomst av sår och lokal kraftig lymfkörtelsvullnad. Man kan även tänka sig serologi även om det är lite tidigt i förloppet. Om du väljer att odla måste man komma ihåg att notera Tularemi på labremissen (Tularemi odlas på risklab) 3h Vilken antibiotikabehandling väljer du?
Dugga nr 12 (17) 4 Pelle, 18 år, söker vårdcentralen. Han är tidigare frisk. Han har haft feber i fem dygn, senaste dygnet 38,5-39 o. Han har mycket ont i halsen och tycker det är svårt att svälja. Han har också matleda och han känner sig mycket trött. Anger dock, att han har druckit trots smärtan även om han inte har ätit. I status noterar Du att han är svettig, trött. Kliniskt ej dehydrerad. Svalget är oretat men med stora svullna tonsiller med grågröna beläggningar. Han har förstorade lymfkörtlar i käkvinklarna och ner framför sternocleidomastoideus bilateralt. I övrigt är status u.a. Du tar ett StrepA test. Det utfaller negativt. 4a Vilken etiologi stämmer bäst med Pelles sjukdom? 4b Hur får man etiologisk diagnos? 4c Behandling? 4d Vilken diagnos hade Du velat utesluta om Pelle berättat att han några veckor innan insjuknandet varit i Thailand och haft sex med prostituerade? 5 En 30-årig man inkommer på kvällen och berättar att han samma dags förmiddag blivit biten i tummen av sin katt. Nu har tummen svullnat upp och blivit rodnad och han har ont. Temp 38,5 o. 5a Troligaste agens? 5b Antibiotikaval? 6 En 70-årig man har gallopererats och vårdas nu på kirurgavdelning på en sal med tre andra patienter. Han har haft feber efter operationen och har fått behandling med Meronem sedan fyra dagar tillbaka och förbättrats. Nu tillkomst av frekventa gröna, illaluktande diarréer. I övrigt opåverkad. 6a Trolig diagnos till diarréerna? 6b Provtagning och behandlingsförslag?
Dugga nr 13 (17) 7 30-åriga Eva har hälsat på en vecka hos sin syster, som har två förskolebarn och hjälpt till att ta hand om familjen då alla varit hostiga och förkylda och systern var helt utmattad. Eva blir en vecka senare hostig, får efterhand feber och tilltagande besvärlig huvudvärk. Efter 3 dagar söker hon vårdcentral och får insatt Kåvepenin, men blir inte bättre och söker 3 dagar senare igen och remitteras in till infektionsklinik under frågeställningen nackstel?, meningit? Vid undersökning finner Du Eva febril, 38,3 o, men väsentligen opåverkad. Hon har en torr, hackig hosta och klagar över intensiv huvudvärk. Lungorna auskulteras u.a. Du gör, pga frågeställningen på remissen en lumbalpunktion som är helt u.a. Lab.svar visar SR 90, LPK 7,4, CRP 75. Lungröntgen visar bilaterala interstitiella, ganska utbredda infiltrat. 7a Troligt agens? 7b Hur verifierar Du etiologin? 7c Förstahandsbehandling? 8 Du har som distriktsläkare ansvar för den lokala kriminalvårdsanstalten. Alla nyintagna provtages rutinmässigt med hepatitserologi. Anstaltens sjuksköterska ringer Dig och meddelar följande svar på en intern: antihav IgG antihav IgM HbsAg AntiHBs Anti-HBc AntiHCV HCV-RNA pos neg neg pos neg pos pos Tolka svaren beträffande: 3p 8a Hepatit A 8b Hepatit B 8c Hepatit C 8d Är internen smittsam, i så fall för vad och på vilket sätt?
Dugga nr 14 (17) 9 Du har tagit blododlingar på tre patienter som ligger inne för feberutredning. Du får följande svar. Bedöm den kliniska relevansen! 3p 9a Gustav, 70 år som behandlas för en hög uvi. I blodet koagulasnegativa stafylokocker i en av två odlingar. 9b Erik, 75 år, aortaklaffopererad för 3 månader sedan pga stenos. I blodet koagulasnegativa stafylokocker i två av två odlingar. 9c Eva, 45 år, behandlas för non-hodgkinlymfom. Har en subkutan venport (Port-a-cath). Nu neutropen efter cytostatikabehandling. I blodet Candida albicans i en av två odlingar. 10 Gula febern vaccination av resenärer är obligatorisk till vissa områden. 10a Var i världen förekommer denna sjukdom? 10b Nämn två kontraindikationer mot vaccination? 11 42-årig man har varit på 2 veckors resa i Zimbabwe. Insjuknar 3 dagar efter hemkomsten med hög feber, frossa och allmän sjukdomskänsla. Har inte varit på någon vaccinationsmottagning innan resan; han reser ofta till Afrika och tyckte inte det behövdes. Söker 3 dygn efter insjuknandet. Vid undersökning respiratoriskt och cirkulatoriskt stabil, inga utslag, cor, pulm, buk u.a. Mentalt något slö, men svarar adekvat om än med viss latens. I labstatus vita 2,5, trombocyter 80, CRP 150, Hb 128. 4p 11a Vilka två sjukdomar är det nu angeläget att verifiera eller utesluta? 11b För var och en av dessa, ange ett test som verifierar eller utesluter diagnosen!
Dugga nr 15 (17) 12 20-årig gravid kvinna insjuknar med feber och ont i korsryggen. Du finner status som vid pyelonefrit. Hon är opåverkad och Du skickar hem henne med behandling 3p 12a Vilket agens är mest sannolikt? 12b Vad ger Du för initial behandling? 12c När patienten är färdigbehandlad för sin akuta pyelonefrit, är det något mer Du ska tänka på? 13 46-årig grävmaskinist med långdragna besvär av ansträngningsrelaterad värk och stelhet i höger armbåge. Behandlad med lokala cortisoninjektioner med viss förbättring. Tre dagar efter senaste injektionen insjuknat med feber 38,5 o, svullnad, rodnad och rörelseinskränkning av höger armbåge. 13a Sannolik diagnos och sannolikt etiologiskt agens? 13b Vilken är den viktigaste diagnostiska åtgärden? 13c Behandlingsförslag? 14a Vilka är de tre vanligaste bakteriella orsakerna till turistdiarré? 3p 14b Turistdiarré skall endast i undantagsfall behandlas med antibiotika. Ange två skäl till att avstå från behandling!
15 Neuroborrelios kan vara en svår diagnos att ställa kliniskt! Dugga nr 16 (17) 15a Vad är typiska värden på CRP och LPK vid neuroborrelios? 15b Ange typiska värden vid lumbalpunktion då pat har neuroborrelios? Antal celler? Poly eller monoövervikt? Spinal-glukos? Spinal-protein (albumin)? 15c Hur behandlar Du i normalfallet neuroborrelios hos en vuxen? Adminstrationsform? 16 25-årig tidigare frisk kvinna som insjuknar med tilltagande värk i hö öra. Nästa morgon är kvinnan oväckbar varför anhöriga tar henne till akutmottagningen. Medföljande make berättar att parets två barn (7 och 4 år gamla) varit ordentligt snoriga sista veckan. Bedöms först av medicinjouren som misstänker cerebral vaskulär lesion och utför CT-skalle akut. Denna undersökning är normal. Man finner att pat. har feber och patologiska blodprover med Lpk 25,3 varav 90 % polynukleära och CRP 345. Nu kontaktas Du som infektionsjour. 6p 16a Vilken sjukdom bör i första hand misstänkas? 16b Vilket statusfynd kompletterar Du med som stärker den misstanken 16c Med vilken provtagning verifierar Du diagnosen? 16d Hur ska denna sjukdom behandlas?
17 Här följer några frågor om tuberkulosdiagnostik. Dugga nr 17 (17) 17a Vilka tre metoder används för sputumdiagnostik? 3p 17b Vilken av dessa metoder är känsligast? 17c Vilken metod används för att avgöra grad av smittsamhet? 17d När är man ej längre smittsam efter insatt behandling?