Hur handläggs akut mediaotit hos barn vid Liljeholmens vårdcentral respektive närakut?

VESTA mars 2015 Hur handläggs akut mediaotit hos barn vid Liljeholmens vårdcentral respektive närakut? Elsa Håkansson, ST-läkare, Liljeholmens vårdcentral elsa.hakansson@sll.se Klinisk handledare: Peter Vanky, specialist i allmänmedicin, Liljeholmens vårdcentral Vetenskaplig handledare: Eva Toth-Pal specialist i allmänmedicin, med dr, Liljeholmens AVC

Sammanfattning Bakgrund: Akut mediaotit (AOM) är en av de diagnoser som leder till flest antibiotikarecept i Sverige. Idag rekommenderas exspektans för barn 1-12 år med okomplicerad, ensidig AOM. Syfte: Att kartlägga och jämföra handläggningen av AOM vid Liljeholmens vårdcentral och närakut med SFAM:s kvalitetsindikatorer som utgångspunkt. Metod: Studien är en kvantitativ, retrospektiv journalstudie. De 100 första patienterna i åldersintervallet 1-12 år som under 2014 fått diagnos H660 eller H669 på Liljeholmens vårdcentral respektive närakut fick sina journaler granskade. Data som registrerades var ålder, kön, antal dagar med öronvärk, perforation, antibiotikabehandling och behandlingslängd. Resultat: 64 patienter från vardera mottagning inkluderades. Av vårdcentralens patienter fick 63% antibiotika, jämfört med 83% av närakutens, vilket var den enda punkten där en statistiskt signifikant skillnad kunde påvisas. Av de antibiotikabehandlade fick 90% av vårdcentralens patienter den rekommenderade behandlingen pcv i fem dagar, jämfört med närakutens 82%. 73% av vårdcentralens och 66% av närakutens journaler innehöll uppgift om antal dagar med öronvärk och 41% respektive 34% innehöll uppgifter om perforation. Endast på en punkt nådde mottagningarna SFAM:s mål för god kvalitet: andel av de behandlade som ordinerades pcv i fem dagar. Slutsats: Journalföringen av patienter med AOM på Liljeholmens vc och närakut uppfyller inte SFAM.Q:s målvärden. Det är därför svårt att dra någon säker slutsats om handläggningen, men de journaler som innehöll tillräckligt med uppgifter indikerade att många fick antibiotika trots att de hade kunnat avvakta behandling. De som fick antibiotika ordinerades i stor utsträckning den rekommenderade behandlingen pcv i fem dagar och där uppfyllde båda mottagningarna SFAM.Q:s kvalitetsmål. MeSH-termer: Akut mediaotit, antibiotikabehandling, kvalitetsindikatorer, barn. 2

Innehåll Sammanfattning. 2 Bakgrund. 4 Syfte 6 Frågeställning.. 6 Studiedesign 7 Material och metod.. 7 Analys av data..10 Etiska överväganden.10 Resultat.10 Diskussion.12 Referenslista.17 Bilagor. 19 3

Bakgrund Akut mediaotit, eller akut otitis media (AOM), är en vanlig diagnos inom primärvården och förekommer framför allt hos barn. I Sverige har 50 % av alla barn haft minst en episod av AOM vid två års ålder (Lundborg 2003). Diagnosen ställs kliniskt vid 1) akuta symtom med snabbt insjuknande och 2) fynd av trumhinneinflammation och pus i mellanörat eller hörselgången (Groth 2010). Den vanligaste otitpatogenen är S. pneumoniae, följt av H. influenzae, M. catarrhalis och grupp A-streptokocker. Grupp A-streptokocker står för ungefär 5 % av fallen i Sverige och är den patogen som har aggressivast förlopp och som oftast leder till komplikationer (Melhus 2010, Leibovitz 2009). Det är idag dock mycket ovanligt med allvarliga komplikationer till AOM, såsom mastoidit, meningit och sinustrombos. Störst risk att få komplikationer har yngre barn samt vuxna (Bagger-Sjöbäck 2010). Man har sett att utläkningen av AOM hos i övrigt friska barn inte skiljer sig nämnvärt vid antibiotikabehandling jämfört med exspektans. Efter 24 timmar är förekomst av smärta lika vanlig vid antibiotikabehandling som placebo. Efter två till sju dygn är majoriteten av alla barn med AOM smärtfria (82 %). Man behöver behandla 20 barn med antibiotika för att lindra smärta hos ett av dem (NNT=20) (Venekamp 2013). Risken att utveckla sekretorisk mediaotit (SOM) eller recidivotit i efterförloppet är lika stor oavsett om antibiotika ges eller inte (Norman 2010). Det finns inte heller någon ökad incidens av perforation om man avstår från antibiotika (Neumark 2007). AOM är en av de diagnoser som leder till flest antibiotika-recept i Sverige idag (André 2010). Som ett led i att försöka minska användningen av antibiotika och därmed utvecklingen av antibiotikaresistenta bakterier reviderade Läkemedelsverket 2010 sina behandlingsrekommendationer utifrån aktuellt kunskapsläge. Rekommendationerna anger att endast de som har mest att vinna på behandling bör erbjudas det. Idag rekommenderas aktiv exspektans i 2-3 dygn för barn mellan 1 och 12 år med AOM utan allmänpåverkan och behandling bör endast ske om komplicerande faktorer föreligger, såsom t ex perforation, infektionskänslighet, anatomisk missbildning, cochleaimplantat eller uttalad smärta trots analgetika (Hemlin 2014). För barn under 2 år med bilateral otit rekommenderas också behandling. Förstahandsvalet om behandling är indicerat är penicillin-v (pcv) i 5 dagar 4

(bilaga 1). Ett annat handläggningsalternativ är att ge ett recept i reserv, d v s ett tidsbegränsat recept att hämta ut om öronvärken kvarstår efter 2-3 dagar. Detta kan tillämpas om besöket sker innan en stundande helg, eller vid annat tillfälle då det är svårt för patienten att återkomma till mottagningen för uppföljning, t ex en planerad resa. Vid Liljeholmens vårdcentral var AOM den fjärde vanligaste diagnosen hos barn i åldersintervallet 1-12 år under 2014, med 216 registrerade diagnoser av Akut varig mellanöreinflammation (H 660) och 26 av Mellanöreinflammation, ej specificerad som varig eller icke varig (H 669). Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA) gjorde 2013 en genomgång av 127 vårdcentraler och jourmottagningar i Stockholms län för att kartlägga förskrivningen av antibiotika vid diagnoser med infektionsanknytning (personlig kommunikation med Dr Sofia Hellman, september 2014, specialist i allmänmedicin, verksam vid STRAMA, Stockholm). Där framkom att av totalt 344 diagnostiserade AOM vid Liljeholmens vc fick 263 (77 %) antibiotika utskrivet. Av de antibiotika-behandlade fick 218 (83 %) pcv. Motsvarande siffror för Liljeholmens närakut var att 778 av totalt 907 med diagnos AOM fick antibiotika (86 %), varav 82 % fick pcv. Vad som inte framgår i den rapporten är på vilka grunder antibiotika förskrevs, d v s om man följde behandlingsrekommendationerna eller inte. I en annan rapport från STRAMA gällande perioden augusti 2013-juli 2014 framkom det att endast ca 30 % av utfärdade antibiotika-recept till listade patienter vid Liljeholmens vc, oavsett diagnos, förskrevs från vårdcentralen och 70 % av andra vårdgivare (personlig kommunikation med STRAMA-representant vid informationsmöte mellan STRAMA och läkargruppen på Liljeholmens vc 141006). Då det finns en närakut i vårdcentralens lokaler som har öppet kvällar och helger, kan man anta att en betydande andel av recepten utfärdats där. Om vi i framtiden vill ha verksamma antibiotika är det av största vikt att förhindra resistensutvecklingen hos bakterier genom att minska onödig antibiotikaförskrivning och bara förskriva när det gör störst nytta. Det är därför viktigt att undersöka om vi på vårdcentralen följer gällande rekommendationer eller om det finns förbättringsmöjligheter. Eftersom en stor del av våra patienter möjligen får sina antibiotikarecept via närakuten, är det även intressant 5

att kartlägga förskrivningen där, samt att se om förskrivningsmönstren på de olika enheterna skiljer sig åt. Svensk Förening För Allmänmedicin (SFAM) har ett kvalitets- och patientsäkerhetsråd, SFAM.Q, som har tagit fram ett antal kvalitetsindikatorer för några vanliga primärvårdsdiagnoser, däribland AOM, som kan användas för att utvärdera verksamheten på vårdcentralen (bilaga 1). Man kan jämföra sina resultat med andra enheter på sidan www.pvkvalitet.se på vårdcentralsnivå, kommunnivå samt landstingsnivå. God kvalitet enligt dessa kriterier är att det ska finnas tillräckliga journaluppgifter som beslutsunderlag för korrekt handläggning, samt att antibiotika endast ska förskrivas till de barn som behöver det och då är förstahandsbehandling pcv. Man bör enligt dessa kvalitetsindikatorer för AOM eftersträva att minst 80 % av journalerna innehåller uppgift om antal dagar med öronvärk samt uppgift om flytning ur örat/perforation. Max 30 % av barnen med kortare anamnes på öronvärk än två dagar och utan tecken till perforation bör antibiotikabehandlas och av de som får antibiotika bör minst 80 % ordineras pcv i 5 dagar. SFAM.Q:s kvalitetsindikatorer baseras på Läkemedelsverkets rapport från 2010. Många tidigare kvalitetsarbeten har utgått från denna mall, men på Liljeholmens vc har hittills inte gjorts någon genomgång av kvaliteten avseende handläggning av AOM och endast en tidigare jämförelse av förskrivningsmönstret för antibiotika mellan en vårdcentral och dess närakut hittats (Lundborg 2004). Syfte Att kartlägga och jämföra handläggningen av sporadisk, ensidig AOM hos barn mellan 1-12 år vid Liljeholmens vc och Liljeholmens närakut med SFAM.Q:s kvalitetsindikatorer som utgångspunkt. Frågeställning 1. Hur väl uppfyller man kriterierna för god kvalitet enligt SFAMs kvalitetsindikatorer för AOM på Liljeholmens vc respektive Liljeholmens närakut avseende nedanstående parametrar: a. Hur stor andel av journalerna innehåller uppgifter om 6

- antal dagar med öronvärk eller misstänkt öronvärk? - flytning ur örat eller perforation? b. Hur stor andel fick antibiotika och hur många av dessa fick det trots journalförd anamnes på öronvärk eller misstänkt öronvärk kortare än två dygn och frånvaro av tecken till perforation (exklusive de som ordinerats recept i reserv)? dagar? c. Hur stor andel av antibiotikarecepten följer de gällande rekommendationerna, pcv i fem 2. Finns det någon skillnad i journalföring och handläggning gällande frågeställning 1 a. - c. mellan vårdcentralen och närakuten? Studiedesign Studien är utformad som en kvantitativ, retrospektiv journalstudie. Material och metod Liljeholmens vårdcentral är en av Stockholms största vårdcentraler med nästan 28000 listade patienter (februari 2015). På vårdcentralen arbetar 20 specialister i allmänmedicin, 13 STläkare samt några vikarierande underläkare. På kontorstid finns en så kallad dagakut, med både tidsbeställd och drop in-mottagning, dit de flesta patienter med akuta infektioner kommer. Den bemannas av specialister, utbildningsläkare eller vikarierande underläkare. På kvällar och helger drivs Liljeholmens närakut i vårdcentralens lokaler. Den bemannas av läkare från både Liljeholmens vc samt från andra närliggande vårdcentraler och dit kommer även patienter som är listade på andra vårdcentraler. Besökstiderna där är något kortare än vid verksamheten dagtid. De tjänstgörande läkarnas ersättning baseras delvis på hur många patientbesök de har varje arbetspass. Vi sökte på diagnoserna Akut varig mellanöreinflammation (H 660) och Mellanöreinflammation, ej specificerad som varig eller icke varig (H 669) i vårt journalsystem Take Care. Data extraherades med hjälp av rapportverktyget Medrave 4. En 7

manuell genomgång gjordes av varje journal, som därefter avidentifierades och kodades med ett nummer. Uppgifterna fördes in i ett studieprotokoll i Microsoft Excel. Inklusionskriterier - De 100 första patienterna som fått ovan nämnda diagnoser under 2014 ( fr o m 1 januari) på Liljeholmens vc respektive Liljeholmens närakut. - Ålder vid diagnostillfället 1-12 år Exklusionskriterier - Bilateral AOM - Recidivotit (genomgången AOM inom en månad innan besöket) - Öronbarn ( = minst tre episoder av AOM under en sexmånadersperiod eller minst fyra episoder under ett år.) Om det gått mer än sex månader sedan senaste diagnostillfället betraktades den som sporadisk. De parametrar som registrerades för alla studiedeltagare var ålder, kön, antal dagar med öronvärk, flytning ur örat/perforation, om antibiotika hade ordinerats och i så fall vilken sort samt behandlingstid. Vi noterade även om recept i reserv hade förskrivits. Som öronvärk var även fall med misstänkt öronvärk inkluderade, d v s fall där barnen var så små att de inte kunde tala, men föräldrarna rapporterade symptom som ingav misstanke om öronvärk. Uppgift om duration av öronvärk noterades endast då en siffra med antal dagar med symtom hade angetts. Om symptomdurationen beskrevs mera diffust som någon dag eller en tid valde vi att registrera det som att uppgiften saknades, då beskrivningen bedömdes som svårtolkad i siffror och kunde betyda såväl en som fler än två dagar. Om öronvärken beskrevs ha funnits några dagar räknades det som mer än två dagar. På vårdcentralen tog det från 1/1-2/4 och på närakuten 1/1-5/2 att få ihop 100 journaler med de aktuella diagnoserna. Av de 100 genomlästa journalerna exkluderades 36 från vardera mottagning p.g.a. bilateral AOM, recidivotit eller "öronbarn". Dessutom exkluderades sex stycken av skäl rubricerade som övrigt. Av dessa var fem stycken kliniska kontroller efter tidigare genomgången mediaotit och således inte ett nytt fall av AOM. Den sjätte hade fått fel diagnosnummer, då det var en ögoninflammation. Kvar fanns 64 journaler från vardera mottagning att analysera (figur 1). 8

Figur 1. Orsaker till bortfall. 9

Analys av data Statistiska analyser genomfördes med hjälp av Excel och statistikprogrammet PAST. Samband mellan skillnad i handläggning på vårdcentralen och närakuten beräknades med Chi-2-test. Vid låga utfallstal användes Fischer s test. Som gräns för signifikans sattes p <0,05. Etiska överväganden De etiska problem som identifierades med detta arbete var dels integritetsintrånget, som läsandet av studiedeltagarnas journaler innebar, men också att berörda kollegors arbete granskades. För att skydda integriteten av patienter, avidentifierades patientjournalerna och kodades med en siffra. Arbetsmaterialet förvarades inlåst och ska destrueras efter studiens avslut. Resultaten kommer att presenteras på gruppnivå, där ingen enskild individ, varken patient eller vårdgivare, kommer att kunna identifieras. I vårdcentralens reception, där alla patienter passerar, finns ett anslag där patienterna informeras om att det görs fortlöpande kvalitetsarbeten som innebär granskning av journaler. En namngiven person finns, till vilken de kan vända sig vid frågor. Läkarkollegorna har informerats om studien vid ett läkarmöte och vid studiens slut kommer en presentation av resultaten att göras för läkargruppen. Riskerna med studien bedöms uppvägas av nyttan med att handläggningen av AOM förhoppningsvis förbättras med hjälp av studieresultaten. Studien har godkänts av verksamhetschef Henrik Hallberg, som är ansvarig för både Liljeholmens vårdcentral och Liljeholmens närakut. Resultat Från vardera mottagning var det 64 journaler som analyserades vidare. Medianåldern hos patienterna som inkluderades från vårdcentralen var 3 år och 47% var flickor. Av närakutens patienter var medianåldern också 3 år och 42% var flickor. Nära hälften av patienterna var 1 eller 2 år på båda mottagningarna (figur 2). 10

Liljeholmens vc 20 15 Antal 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ålder Liljeholmens närakut 20 15 Antal 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Ålder Figur 2. Åldersfördelning av barn 1-12 år inkluderade i studien med diagnos H 660 eller H 669 vid Liljeholmens vc respektive närakut. Av journalerna från vårdcentralen innehöll 47 av 64 (73%) uppgifter om antal dagar med öronvärk eller misstänkt öronvärk och motsvarande siffra för närakuten var 42 av 64 (66%). Beträffande om det fanns uppgift om flytning ur örat eller annat tecken till perforation (tex utseende på trumhinnan som vid genomgången perforation), var resultatet för vårdcentralen 26 av 64 (41%) och för närakuten 22 av 64 (34%). Sju av vårdcentralens studiedeltagare hade journalförd anamnes på öronvärk kortare än två dygn och inga tecken till perforation. Av dessa fick fyra st (57%) antibiotika. En fick recept i reserv och räknades därmed inte som antibiokabehandlad. Motsvarande resultat för närakuten 11

var att samtliga av de sex patienter med journalförd öronvärksanamnes på kortare än två dygn samt ingen perforation fick antibiotika (100%). Den totala andelen antibiotikabehandlade var 40 av 64 (63%) på vårdcentralen och 56 av 64 (83%) på närakuten. Av de antibiotikabehandlade fick 36 av 40 (90%) av vårdcentralens patienter den rekommenderade behandlingen pcv i fem dagar. Siffran för närakuten var 46 av 56 (82%) (tabell 1). Tabell 1. Handläggning av okomplicerad AOM hos barn 1-12 år på Liljeholmens vc resp närakut, samt målvärde enligt SFAM.Q. Totalt antal patienter i båda fallen n=64. Journaluppgift om duration av öronvärk Journaluppgift om perforation Ab trots journalförd duration <2 dgr och ingen perforation Vc Antal (%) Närakut Antal (%) p-värde SFAMs kvalitetsmål 47 (73) 42 (66) p=0,34 >80% 26 (41) 22 (34) p=0,47 >80% 4/7 (57) 6/6 (100) p=0,19* <30% Andel 40 (63) 56 (83) p=0,001 antibiotikabehandlade Om ab; PcV i 5 dagar 36/40 (90) 46/56 (82) p=0,28 >80% *Fischer s test Diskussion Det finns stora brister i journalföringen av patienter med AOM på både vårdcentralen och närakuten och p g a detta är det svårt att dra någon slutsats om på vilka indikationer som antibiotika ordinerades. Resultatet antyder dock att många fick antibiotika utskrivet på kriterier som inte uppfyller SFAM.Q:s kvalitetsmål. Glädjande är att i valet av antibiotikasort följer förskrivarna i stor utsträckning den rekommenderade behandlingen, PcV i fem dagar, på båda mottagningarna, men det är å andra sidan den enda punkten som mottagningarna når SFAM.Q:s kvalitetsmål. Den totala andelen antibiotikabehandlade i den här studien var 12

signifikant högre på närakuten än på vårdcentralen och det är den enda punkten där en signifikant skillnad i handläggning kunde påvisas mellan mottagningarna Den knapphändiga journalföringen gäller såväl uppgifter om antal dagar med öronvärk, men framför allt uppgifter om perforation, där båda mottagningarna ligger långt under de 80% som SFAM.Q har som målsättning. Den bristfälliga journalföringen gör det svårt att dra någon säker slutsats om handläggningen, men när vi tittar på gruppen med tillräcklig journalföring ses att majoriteten fick antibiotika utan att säker indikation förelåg. Detta antyder att fler borde kunna avvakta antibiotikabehandling eller få recept i reserv. På den punkten sågs ingen skillnad mellan mottagningarna, dock var siffrorna mycket små. På alla studerade punkter är vårdcentralens resultat något närmare SFAM:s kvalitetsindikatorer än närakutens, men skillnaden är statistiskt signifikant bara beträffande andel antibiotikabehandlade. Detta skulle kunna förklaras av att besöken på närakuten är kortare och ersättningssystemet premierar snabba handläggningar där i större utsträckning än på vårdcentralen. Att förklara varför antibiotika inte behövs tar sannolikt längre tid än att skriva ut ett recept. De flesta läkare på närakuten tjänstgör där enstaka arbetspass, så bristen på kontinuitet och därmed begränsade möjligheter att följa upp patienten, kan också göra det svårare att tillämpa aktiv exspektans. Eftersom närakuten har öppet på kvällar och helger, kan man tänka sig att patienterna som söker där är sjukare och har högre incidens av perforation eller längre duration av symtom och därmed i större utsträckning behöver antibiotika jämfört med de som kan vänta tills kontorstid med ett läkarbesök. Detta är dock inget som avspeglas i resultatet i den här studien, där 23% av vårdcentralens patienter jämfört med 19% av jourmottagningens har en journalförd perforation. Av vårdcentralens patienter hade 30% en dokumenterad öronvärksanamnes på två dygn eller mer, jämfört med 19% av närakutens. Endast tre patienter på vardera mottagning fick recept i reserv utskrivet, vilket är ett alternativ som med fördel kan tillämpas mer, utan ökat krav på uppföljning. Denna strategi har i tidigare studier visat kunna minska antibiotikabruket (Siegel 2007). Totalt fick 63% av patienterna vid Liljeholmens vc antibiotika utskrivet och 83% av patienterna på närakuten. Detta är höga siffror, då majoriteten av okomplicerade otiter i den här åldersgruppen ju inte ska antibiotikabehandlas. 13

Vid Tallhöjdens vårdcentral gjordes 2011 en studie som omfattade 68 patienter med liknande inklusionskriterier som denna, men med något annorlunda exklusionskriterier (Poli 2011). Även i den studien fick totalt 63 % av patienterna antibiotikabehandling. Att så stor andel får antibiotika kan möjligen förklaras av att kunskapen om att man i de flesta fall av mediaotit kan avvakta behandling fått spridning bland allmänheten och föräldrar söker kanske inte vård förrän barnet har haft öronvärk i några dagar, om trumhinnan perforerat eller om barnet är allmänpåverkat, d v s då antibiotikabehandling kan vara motiverat. Detta går dock inte att bekräfta i vår studie p g a bristande journalföring. Det är svårt att dra några slutsatser angående frågeställning 1b, eftersom den bygger på att både uppgifter om duration av öronvärk och perforation ska finnas noggrant angivna i journalen. Endast ett fåtal av journalerna innehöll uppgifter om detta registrerade på ett entydigt sätt. Sju respektive sex patienter hade en journalförd anamnes på öronvärk kortare än två dygn och avsaknad av tecken till perforation. Av dem fick så många som 57% respektive 100% ändå behandling med antibiotika, trots att man i behandlingsriktlinjerna förordar aktiv exspektans i dessa fall. Detta ligger långt över SFAM.Q:s kvalitetsmål på att högst 30% ska behandlas. Vid en jämförelse av resultatet från aggregerade data på www.pvkvalitet.se, där 13 andra vårdcentraler med mellan 6-63 studiedeltagare under 2013-2015 matat in sina resultat från studier med samma frågeställning som denna, ses att Liljeholmens resultat ligger i nivå med medelvärdet på frågan om journalförd uppgift om antal dagar med öronvärk (medelvärde 77%). Det som sticker ut är att Liljeholmen ligger klart lägre än genomsnittet på frågan om uppgifter om perforation, där medelvärdet är 86% jämfört med Liljeholmens 41%. Sex av de andra mottagningarna har registrerat att 100% av journalerna innehåller dessa uppgifter. Vad det kan bero på är svårt att säga. Möjligen har studieledaren tolkat frågan annorlunda än jag och t ex bedömt frånvaro av uppgift om perforation som ett negerande och därmed fått högre siffor. Liljeholmen ligger något högre i frågan hur många av de antibiotikabehandlade som fått PcV i fem dagar, där medelvärdet på pvkvalitet var 72% mot Liljeholmens 90%. Vi hittade endast en tidigare svensk studie där man jämförde handläggningen av AOM mellan en vårdcentral och en jourcentral. Den gjordes i Härryda kommun i Småland och där såg man ingen skillnad i hur många som fick antibiotika på de olika mottagningarna. Vad som 14

däremot framkom var att den vårdcentralens patienter i större utsträckning fick ett ickerekommenderat antibiotika utskrivet jämfört med jourmottagningens (Lundborg 2004). Ett intressant bifynd i vår studie är att ett flertal föräldrar uppmanades söka för otitkontroll efter en tid på oklara grunder. Enligt gällande rekommendationer behöver kontroll inte göras vid ensidig, okomplicerad AOM med normalt status på andra örat (Groth 2010). Ett annat bifynd är att resultatet på fråga 1b blir annorlunda när man räknar resultatet med utgångspunkten att om uppgift om perforation saknas betyder det ingen perforation. Då antibiotikabehandlades signifikant fler med kortare öronvärksanamnes än två dygn och ingen perforation på närakuten jämfört med vårdcentralen, 7 av 20 (35%) på vårdcentralen jämfört med 16 av 24 (67 %) ( p=0,036). Vid planeringen av den här studien valde vi att tolka formuleringarna i SFAMs kvalitetsmål som att även avsaknad av perforation ska uttryckligen dokumenteras. Texten i formuleringarna är dock lite vag på den punkten. Styrkor och svagheter En styrka med studien är att samtliga inkluderade journaler lästes igenom noggrant manuellt, för att på så sätt få en bild av hur varje enskild patient hade handlagts. En annan styrka är att en jämförelse gjorts mellan två olika typer av mottagningar inom samma verksamhet, men med lite olika arbetssätt. En svaghet i studien, som med alla journalbaserade studier, är att den är helt beroende av de uppgifter som finns registrerade i journalen. Inklusionskriterierna utgick från den diagnoskod som läkaren har satt, och ingen kontroll kunde göras huruvida diagnosen var rätt. Många journaler innehöll så knapphändiga uppgifter om exempelvis symptomduration och förekomst av perforation, att det trots manuell genomläsning inte gick att utröna om behandling hade givits på rätt indikation. Framför allt saknades uppgift om perforation och det är möjligt att avsaknad av den uppgiften också hade kunnat tolkas som frånvaro av perforation. Många föräldrar kan inte svara exakt på frågan hur många dagar barnet har haft ont, om de uppgett sedan i onsdags eller torsdags har läkaren kanske registrerat svaret som sedan en tid då det i alla fall var mer än två dagar och behandling varit indicerad. I den här studien blir en sådan journalföring rubricerad som bristfällig. Även i journaler där symtomdurationen beskrevs som någon dag registrerades det i den här studien som att uppgift saknades. Kan 15

hända en del av notaten menade egentligen kanske en dag. Detta illustrerar en av svårigheterna med att tolka data i journalstudier. Studien är endast baserad på data från Liljeholmens vårdcentral och närakut och kan inte generaliseras för Stockholm eller för annan vårdcentral med tillhörande jourmottagning, vilket hade varit en styrka. Studiens ramar tillät dock inte att samla in större material. Tillämpning Resultatet kommer att presenteras på ett läkarmöte på vårdcentralen, där behandlingsriktlinjer och diagnoskriterier kommer att uppdateras. Förhoppningsvis kommer läkarkollegor påminnas om att vi ofta kan avvakta med antibiotika eller välja att förskriva recept i reserv. Även chefen för närakuten kommer att bjudas in till detta möte. Slutsats Det var svårt att göra en generell bedömning av handläggningen av AOM hos barn vid Liljeholmens vc respektive närakut, då en stor andel av journalerna saknade relevanta uppgifter. Studiens resultat indikerar dock att många fick antibiotika utskrivet på kriterier som inte uppfyller SFAM.Q:s kvalitetsmål, men att i valet av antibiotikasort är följsamheten till rekommendationerna god. Den enda skillnad som vi fann var att en större andel fick antibiotika utskrivet på närakuten än på vårdcentralen. Det finns en betydande förbättringspotential både vad gäller dokumentation och handläggning av AOM hos barn på Liljeholmens vc och närakut. 16

Referenslista André, M, Axelsson, I., Hemlin, C. et al (2010). Behandling av akut otitis media i andra länder- översikt över 28 nationella riktlinjer. Information från Läkemedelsverket, 5:2010, 37-43. Bagger-Sjöbäck, D., Hermansson, A.(2010). Naturalförlopp av obehandlad akut otitis media- AOM- komplikationer och sequalae. Information från Läkemedelsverket, 5:2010, 44-46. Groth, A. (2010). Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit( AOM) - bakgrundsdokumenation. Information från Läkemedelsverket, 5:2010, 25-32. Groth, A. (2010). Uppföljning av mediaotiter. Information från Läkemedelsverket, 5:2010 54-56. Hemlin, C., http://www.janusinfo.se/behandling/strama- Stockholm/Vardprogram/Luftvagsinfektioner/Akut-otitis-media-AOM/ besökt 141017. Leibovitz, E., Serebro, M., Givon-Lavi, N., et.al (2009). Epidemiologic and microbiologic characteristics of culture-positive spontaneous otorrhea in children with acute otitis media. The Pediatric infectious disease journal. May 28(5):381-4 Lundborg Ander, A., Eggertsen, R. (2004). Akut otitis media behandlas inte enligt rekommendationer. Läkartidningen, No 41, Vol 101:3142-46. Melhus, Å. (2010). Mikrobiologisk etiologi vid akut mediaotit. Information från Läkemedelsverket, 5:2010, 34-36. Neumark, T., Mölstad, S., Rose n, C., et al. (2007) Evaluation of phenoxymethylpenicillin treatment of acute otitis media in children aged 2-16. Vol 25, No 3, 166-171. Norman, C., Gisselsson Solén, M. (2010). Effekt av antibiotika vid AOM. Information från Läkemedelsverket, 5:2010, 47-53. 17

Poli, R., (2011). Följs behandlingsrekommendationerna för akut mediaotit på Tallhöjdens vårdcentral? Siegel, R M., Kiely M., Bien J P. et al. (2003). Treatment of otitis media with observation and a safety-net antibiotic prescription Pediatrics 2003;112;527-31 Venekamp, RP., Sanders, S., Glasziou, PP. et.al. (2013). Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane database systematic review, 2013;1:CD000219. 18

Bilaga 1 19

20

21