VÄLKOMMEN till SKRIFTLIG TENTAMEN I REPRODUKTION OCH UTVECKLING Fredagen den 27 april, 2012 Skrivtid: 09.00 13.30 Lycka till!! Namn:... Sjukhus: Max: 106 poäng Godkänt: 70 poäng Resultat:... poäng
MOMENT: REPRODUKTION Max: 56 poäng Resultat:.. poäng 1. En 26-årig 3-G, 2-P kommer till kvinnoklinikens akutmottagning dagen efter att hon har gjort en medicinsk abort i första trimestern. Patienten klagar över buksmärtor och blödningar från vagina, men hon har ingen feber eller frossa. Hon har normalt blodtryck. Vid undersökningen palperas buken mjuk, men ömmar ovan symfysen, dock ingen peritonitstatus. Den gynekologiska undersökningen visar att cervix är öppen för 1 cm, och det är rikligt med blod i vagina. Uterus motsvarar graviditetsvecka 12 och är mjuk men lätt palpationsöm. Adnexa palperas normala bilateralt. Vilken är det mest sannolika diagnosen: missed abortion skada av uterus i samband med abortoperation (perforation av uterus) c) inkomplett abort d) appendicit 2. Stina, tidigare frisk, 16 år kommer till dig på vårdcentralen för att få p-piller. Hennes menarche var vid 12-års ålder, har f.n. regelbundna menstruationer 5/28. Hon har ej tidigare varit med om någon gynekologisk undersökning. Hon har en pojkvän sedan några månader. Vilken uppgift bör du komplettera anamnesen med? Vilken undersökning skall du göra innan du skriver ut p-piller? c) Vilken är den primära verkningsmekanismen hos kombinerade p-piller? 1. Hämma utveckling och frisättning av ägget 2. Fungera som en barriär mellan spermierna och ägget 3. Förändra förmågan hos det befruktade ägget att implanteras och växa 2 (25)
3. Vid vilket kliniskt tillstånd är de få kvarvarande äggblåsorna (folliklarn i ovarierna resistenta mot stimulering av FSH? 4. Marianne 46 år och tidigare frisk söker på kvinnoklinikens mottagning pga. rikligblödning. Efter 3 månaders blödningsuppehåll har hon nu fått en mycket rikligt blödning med koagler. Hon har nu i 3 dagar och nätter blött igenom både binda och tampong. Hon har inga mediciner, förutom Cyklokapron som skrevs ut av hennes husläkare igår i dosen 1gX4 utan större effekt, och inget eget preventivmedel. Vid den gynekologiska undersökningen finner du att uterus är normalstor och att det rinner blod ur cervix. Ultraljudsundersökningen visar normala förhållanden. Patientens Hb är 98 g/l. Föreslå diagnos och redogör kort för dess bakomliggande mekanism. 2p Nämn två förstahands behandlingsalternativ. 2p 5. Till kvinnoklinikens akutmottagning kommer en 38-årig kvinna som dagen före genomgått laparoskopisk sterilisering. Hon är tidigare opererad för gallsten, extrauterin graviditet och är appendektomerad. Postoperativt har hon inte mått särskilt bra och söker nu pga. fortsatta buksmärtor och kräkningar, dock är hon afebril. I status finner du att buken är uppblåst och spänd, men mjuk. Det hörs sparsamt med tarmljud. Vilka prover och undersökningar ordinerar du? 1,5p Vilken diagnos är viktig att utesluta? 3 (25)
6. En 24-årig kvinna 1-G, 0-P, söker akut pga. kraftigt illamående i graviditetsvecka 14. De senaste veckorna har hon haft blodiga flytningar av och till. Du finner vid gynekologisk. undersökning att fundus uteri palperas vid navelplanet och du kan inte höra några fosterljud med Doppler. Mest sannolika diagnos? Hur bekräftar du misstanken? 7. En 68-årig kvinna med hypertoni och hypothyreos i anamnesen söker pga. att hon känner sig trött och orkeslös. Trots att hon har nedsatt aptit så har bukomfånget blivit större. Känner sig dessutom ofta kissnödig. Hon har varit gravid i sin ungdom men gjort abort. Senaste gynekologiska undersökningen var för ca 8 år sedan. Du gör en gynekologisk undersökning och finner en resistens i lilla bäckenet ca 6x7 cm. Gynekologiskt ultraljud visar följande bild: 4 (25)
forts. 7) Beskriv ultraljudsbilden. 1,5p Vilken diagnos misstänker du? c) Vilken markör använder man i första hand för fortsatt utredning? d) Nämn två riskfaktorer för detta tillstånd. 2p 8. En 32-årig kvinna remitteras till infertilitetskliniken från en privat gynekolog. Hon kommer tillsammans med sin man. Från remissen framgår att kvinnan är 0- G, lider av kronisk smärta i nedre delen av buken och dysmenorrhe. Den sista gynekologiska undersökningen inklusive ultraljudsundersökning var normal. Det framgår också från remissen att S-progesteron togs cykeldag 21 och visade normala nivåer. Thyroideaprover var normala. Infektionsproverna utan anmärkning. Pap smear var benignt. Hennes man har nyligen lämnat spermaprov som var helt normalt. Vad misstänker du för bakomliggande orsaken till hennes infertilitet? Hur bekräftar du misstanken? 5 (25)
9. En 45-årig kvinna remitteras från kirurgkliniken till kvinnokliniken för gynekologisk bedömning på grund av buksmärtor. Insjuknade för 1 dygn sedan med hög feber 38.8 grader Celsius och ont i nedre delen av buken, mest på vänstersida, som så småningom spridit sig över hela buken. Inga blödningar. Använder CU-spiral. Vid bukpalpation finner man kraftig palpationsömhet över buken, men ingen tydligt peritonitstatus. CRP 120. Gynekologisk undersökning visar att spiralen är på plats. Uterus normalstor, på vänstersida om uterus palperas en ömmande kuddig resistens. Vaginalt ultraljud visar normalstor uterus, spiralen är i kaviteten och ovarierna går ej att identifiera. Nämn två differentialdiagnoser som du misstänker? 2p Lämpliga åtgärder? 1,5p 10. En kvinna (1-P) inkommer idag till dig som underläkare på MVC i graviditetsvecka 6+2. Föregående graviditet slutade med att hon fick en svår preeklampsi och tillväxthämning och blev förlöst med kejsarsnitt i graviditetsvecka 28 på misstanke om asfyxi. Efterförloppet var okomplicerat förutom att hon fick en mastit som antibiotikabehandlades. Hon brukar ha regelbunden menstruation med 28 dagars intervall. Vid vilken dag efter befruktningen och vid vilket cellstadium brukar det befruktade ägget inplanteras i livmodern. Dag? Cellstadium? Skall hon ha någon medicinering och i så fall vilken? c) Föreslå en graviditetsplanering för denna kvinna (förutom normala MVCkontroller med mer frekvent blodtrycks- och proteinurimätning). 6 (25)
11. Vilka bakterier brukar oftast framkalla mastit? Hur behandlar man mastit? 12. En kvinna inkommer med ett foster i sätesläge. Kvinnan och läkaren har kommit överens om att man skall försöka att hjälpa till att få fostret till huvudbjudning Vad kallas ingreppet? 0,5p När görs det vanligtvis? 0,5p c) Beskriv hur det går till. 2p 7 (25)
13. Du tjänstgör nu som underläkare på förlossningen. Samma kvinna som i uppgift 12 kommer in i graviditetsvecka 37+3 med värkar. Efter 5 timmar när du tittar på partogrammet ser du detta: Vilken bjudning är det? 0,5 p Vart står föregående fosterdel? 0,5 p c) Hur mycket är det öppet? 0,5 p d) Har förloppet varit normalt? 0,5p 8 (25)
14. På samma kvinna som i uppgift 12 och 13 ber dig barnmorskan bedöma CTG och undrar vad vi skall göra? Beskriv CTG med sedvanliga 5 parametrar. c) Hur bedömer du detta CTG? Normalt/avvikande/patologiskt/preterminalt Vilken åtgärd föreslår du? 0,5p 15. Du arbetar som underläkare och en kvinna inkommer på efterkontroll. Hon har fått ett barn med spina bifida. Hon är orolig för framtiden. Finns det något hon kan göra inför kommande graviditet och i så fall när? 2p Mellan vilka veckor sker embryogenesen? c) Vid vilken graviditetsvecka är fostret mest känsligt för att få ovanstående skada? 9 (25)
16. Under nästa graviditet upptäcker man vid ultraljudsundersökning i graviditetsvecka 19 ett foster med misstänkt spina bifida. Kvinnan och hennes make känner sig säkra på att de vill göra ett avbrytande av graviditeten. Beskriv kortfattat hur detta går till. 3p Vilken/a legala aspekter måste man ta hänsyn till? 17. Efter förlossningen sjunker östrogen och progesteron nivåerna. Vilka två andra hormoner påverkar amningen? Vilken är den viktigaste exogena orsaken till att amningen fungerar? c) Vad brukar man kalla den första mjölken som kommer? d) Vissa kroniska sjukdomar försämras ibland post partum. Nämn två. 10 (25)
18. Du står med vid ett akut kejsarsnitt på en 35-årig kvinna. Operatören börjar med skalpell att gå genom huden och sedan delvis med skalpell och delvis trubbigt går genom fettväven. Vilka är de två nästkommande lager som skall passeras? Nämn två komplikationer med ökad risk efter kejsarsnitt på kort sikt. c) Nämn två helt klart ökade risker på sikt för mamman med kejsarsnitt. d) Nämn två fördelar för mamman på sikt med kejsarsnitt. e) Kan hon bestämma själv hur hon vill föda? f) Vilka gynekologiska ingrepp kan en kvinna själv bestämma om (inom vissa gränser)? 11 (25)
MOMENT: UTVECKLING Max: 50 poäng Resultat:.. poäng 19. Ella, 6v, har fått en extra tid till dig för läkarundersökning på BVC eftersom hon har haft lite klen viktutveckling. Hon var fullgången med normal förlossning, födelsevikt 3310g. Undersökningen på BB var normal. Vikt för en vecka sedan 3610g. Vikt idag 4010 g. Mamma har noterat att Ella är snabbandad och svettas i samband med amning. Ella verkar också lite orolig. Ange trolig orsak till viktutveckling och symtom? Nämn 4 relevanta saker du undersöker i status för att underbygga din hypotes. 2p c) Nämn ytterligare en undersökning som kan vara indicerad att utföra snarast? 20. En 5-årig flicka kommer till barnakuten för andra gången den här veckan pga diffusa buksmärtor men nu har hon även tillkomst av svullnad nedanför malleolerna bilateralt samt på fotryggarna. Hon har vidare utslag på benen som är 1 4 mm stora. De är röda och går ej att trycka bort. För en vecka sedan hade hon halsont. Vad misstänker du i första hand för diagnos? Hur ser din åtgärdsplan och provtagning ut? Motivera 2p c) Buksmärtorna är besvärande och tilltar men bukpalpation visar på diffus ömhet utan fokal ömhet. Vad blir din åtgärd? 12 (25)
21. Till BVC, där du är läkare, har sköterskan satt upp en 5 månader gammal flicka på extrabesök. Föräldrarna uppger att flickan vid flera tillfällen under senaste veckan nickat till med huvudet under matning och att detta upprepats flera gånger i följd. Vid några tillfällen slagit uppåt med armar och ben efter nickningen. Efteråt verkade hon lite ledsen. Vilken sjukdom bör Du misstänka? Nämn en undersökning som bör göras akut på närmaste barnklinik. Vad visar den om det stämmer med din hypotes? 22. Love, 10 år, har i tre till fyra veckor druckit stora mängder och också haft ökade urinmängder. Labstatus visar entydigt på diabetes med ketoacidos (b-glukos är 32 mmol/l, ph 7,05, basöverskott -15 meq/l) och han är nu inlagd på barnavdelningen. Han är trött, tagen och har gått ned rejält i vikt. Du misstänker att viktnedgången är ca 13-14%. Du skall nu ordinera insulin intravenöst. Vilken livshotande komplikation måste Du vara uppmärksam på om Du sänker blodsockret för snabbt? Med vilka undersökningar kan Du följa om denna komplikation är aktuell? c) Om denna komplikation trots allt dyker upp, hur behandlar Du detta? 13 (25)
23. Klara, 5 år, kommer akut med sin mamma och pappa. Hennes föräldrar är skilda och har delad vårdnad. Klara har precis kommit från fadern till modern och modern har då funnit att det finns blod i trosorna på flickan, och då hon tittat närmare så har hon funnit ett sår i flickans underliv. Klara vill inte berätta hur såret har tillkommit utan börjar gråta när du frågar henne. I status finner du en lätt blödande rift, ca 1 cm lång mellan labia majora och minora på vä sida. Hymen tycks intakt, likaså anus. Varken far eller mor har någon förklaring till såret. Vilka blir dina uppgifter i denna situation? 2 p 24. Kalle, 12 år gammal, kommer till Dig på barnläkarmottagningen. Han har varit trött sedan minst en månad och har haft svårt att orka med skolan. Han har också sedan en tid haft lätt att få blåmärken. För två veckor sedan haft en lunginflammation men blivit bra av penicillin. Du kollar labstatus som visar Hb 88 g/l, Vita blodkroppar 2,0 x 10 9 /l, B-celler visar neutrofila granulocyter 1,0, lymfocyter 0,8, monocyter 0,2. Trombocyter 75 x 10 9 /l. Nämn två viktiga differentialdiagnoser. Hur går man på barnkliniken vidare med utredningen? 3p 14 (25)
25. En 9 år gammal pojke har remitterats till Dig på barnläkarmottagningen från skolsköterskan för att han i samband med fotbollsspel inte orkar lika mkt som kompisarna längre. Förra året var han bäst i laget och gjorde flest mål. Den senaste tiden blir han andfådd t o m när han leker på skolgården under rasterna och under idrottstimmarna. Den sista tiden har han också vaknat av och till med lite hosta på nätterna. Skolsköterskan har tagit ett Hb som var 124 g/l samt ett CRP som var <10 mg/l. Vid auskultation av hjärta och lungor låter det normalt. Vad är den rimligaste orsaken till pojkens försämrade ork och hur kan detta vidare utredas? Om hypotesen bekräftas; hur ska man behandla? 3p 26. Pelle är 5½ år. När han vaknar en morgon haltar han och kan inte stödja på det högra benet. Han har ej varit sjuk de senaste dagarna och har ej haft feber. Han kommer till distriktsläkarmottagningen på en akuttid. I status kan Du inte notera några lokala svullnader i leder eller inskränkt funktion i någon led förutom smärta då Du rotationsprovocerar hö höftled. Lab visar Hb 110g/l. Vita och trombocyter är normala. CRP <10 mg/l. Vad misstänker Du för sjukdom och hur går Du vidare? 2p 15 (25)
27. 16 (25)
Ange för vidstående tillväxtkurva en relevant diagnos. Du skall motivera svaret utifrån en kurvanalys. 2p 17 (25)
En individ, vilken som helst, ligger på -3 SD i längd. Utifrån kunskap om tillväxtkurvans konstruktion, hur tolkar och uttrycker man denna uppgift med avseende på sannolikhet/risk för att sjukdom orsakar kortvuxenheten? 28. Som du vet är morgonkräkningar ett symptom som skall föranleda misstanke på hjärntumör. Kräkningarna kan uppträda utan andra påtagliga associerade symptom utan att barnet ens ätit frukost. Vilken är mekanismen bakom detta något udda symptom? Ange minst två relevanta fynd i status som talar för diagnosen. 2p 29. En ettårig flicka har under 3-4 dagar haft kraftfulla kräkningar (3-4 per dag) och 10 diarréer per dag. Diarréerna har varit stora; blöjorna har svämmat över. Vikten före debut av sjukdomen 11 kg, nu väger flickan 9,7 kg vid akutbesöket. Hon är nu tämligen trött omväxlande med mer agiterade perioder. Kapillär återfyllnad 3-4 sekunder och femoralispulsarna är svåra att känna. Blodgasen visar ett natriumvärde på 160 mmol/l, således hyperton dehydrering. Här behövs vätska! Beräkna och redovisa i detalj hur din vätskeordination ser ut för de kommande 36 timmarna. Rätt svar kräver beskrivning av de ingående vätskorna, en rimlig totalmängd, och de tillsatser du använder. 4p 18 (25)
30. En flicka 5 år gammal har hälsat på sin mormor på landet i Kolbäck utanför Västerås. Flickan insjuknade ganska snart efter hemkomsten med huvudvärk och kräkningar. Hon hade en 3 dagar lång feberperiod under vistelsen hos mormor utan andra symptom. Var därefter feberfri några dagar men insjuknade ånyo efter hemkomsten med feber omkring 38,5 C. Hon var vid din första kontakt på akuten grinig och verkade smärtpåverkad och var aningen nackstyv. Ingen facialispares eller andra neurologiska symptom. LP visade 300 celler varav 190 mono. Laktat och glukos normala. I liquor och serum kontrollerades Herpes, Borrelia, Entero- och Adenovirus och alla var negativa. Ingen växt på baktodling. Missades något i diagnostiken? I så fall troligen vad? Hur bör man komplettera diagnostiken? 31. Du arbetar som allmänläkarjour på ett litet sjukhus med akutmottagning. Du träffar där en ettårig flicka med magont och kräkningar. Ingen annan i familjen har insjuknat. Symptomen har debuterat ganska plötsligt för ca 2 dygn sedan och flickan ser nu trött och intorkad ut. Förutom intorkning och ett påverkat AT hittas inget avvikande i status. Vilken diagnos är mest aktuell? Sjukhistorien är något knapphändig. Beskriv två ytterligare relevanta anamnestiska frågor du behöver ställa till föräldrarna för att få klarhet i fallet. 2p 19 (25)
32. Du har ställt diagnosen pyelonefrit på en 6 månaders pojke. I urinen växer 100 000 CFU/ml E coli. Som regel skall antibiotika-behandlingen visa effekt efter 2 dygn. När längre tid förflutit och det är troligt att behandlingen ej haft avsedd effekt finns åtminstone 2 förklaringar som behöver undersökas. Föräldrarna bedyrar att antibiotika givits och att barnet inte kräkts upp medicinen. Vilka 2 orsaker åsyftas? 2 p 20 (25)
Sista delen av tentan innehåller två PBD-frågor (preliminär bedömning). Läs journalanteckningen till respektive PBD-fall noga, gör en sammanfattande bedömning och förslag på åtgärd. Den viktigaste information om tillstånd, diagnosförslag, differentialdiagnos(er) samt planering /omhändertagande ska finnas med. Inte en lång upprepning av journalen. Skriv din BPD inom ramen som följer efter journalanteckningen. 21 (25)
PBD 1 4 v pojke Kontaktorsak Feber och skrikighet. Socialt 3:e barnet, de äldre syskonen 4 och 9 år gamla. Båda föräldrar är läkare. Grav./nyföddhetsperiod Fullgången graviditet, komplikationsfri förlossning. FV 4160 g. Helammas. Tidigare sjukdomar Vid 2 v ålder varit på akuten och då haft kliniska tecken på misstänkt invagination, som dock löstes spontant. F ö tidigare väsentligen frisk. Aktuellt Nu insjuknat med feber, skrikighet och varit orolig det senaste dygnet. Har endast ätit mindre mängder. Dock kissat och bajsat. F ö endast diskreta symtom från övre luftvägar, dock ingen uttalad hosta. Mamman har själv försökt inspektera öronen och inte konstaterat någon rodnad, däremot lätt rodnad i svalget. Då han fortsatt ter sig så pass orolig under natten samt har hög feber inkommer man till akuten. Status Allmäntillstånd: Orolig och irritabel gosse som är svårundersökt. Kroppstemperatur: 39,1 C Munhåla och svalg: Oretat slemhinnor. Öron: Inspekt oretade bilat. Hjärta: RR, 140/min, inga hörbara blåsljud el andra patologiska biljud. Perifer cirkulation: Kap återfyllnad ca 2-3 sek. Femoralispulsar palp ua bilat. Lungor: Är något snabbandad men i övrigt ej påtagligt andningspåverkad. Rena andningsljud över båda lungfälten. Buk: Initialt svårundersökt, senare mjuk och oöm. Tarmljud hörs över alla fyra kvadranter. Nervsystem: Fontanelltension u a. Provtagning: CRP 35 mg/l 22 (25)
PBD 1 5p 23 (25)
PBD 2 Pojke 8 år gammal Datum 2012-01-15 Kontaktorsak Diarré, blodig avföring och feber. Hereditet: Ingen inflammatorisk tarmsjukdom i släkten. Psoriasis hos far. Socialt Sammanboende föräldrar. 2 äldre syskon. Tidigare sjukdomar Tidigare väs frisk bortsett från diarréepisod, v g se nedan. Feberkramp som litet barn. Otiter x flera. Epidemiologi Ingen säkert magsjuk i familj eller omgivning. På semester i Egypten under jullovet. Aktuellt Insjuknat med diarré i samband med semesterresa i Egypten för 15 dagar sedan. Fick där intravenös antibiotika men man vet ej vilken sort. Blev lite bättre men har fortsatt att ha diarré och sedan 4 dagar feber (38,5 C). Kom hem från Egypten för 8 dagar sedan. Haft flera lösa avföringar per dygn sedan dess. Inga kräkningar. Både slem och blod i avföringarna. Även haft ont i buken. För några månader sedan utredd på barnläkarmottagningen p.g.a. längre tids diarré. Då utredd med blodstatus, TSH, gliadin- och transglutaminas-antikroppar som var ua. Vikt i oktober 27 kg. Aktuell vikt 25,4 kg. Status Allmäntillstånd: Temp 38,4 på akuten. Påtagligt blek. Trött, men ändå inte så påverkat AT. Ngt nedsatt turgor. Ytliga lymfkörtlar: Hals och nacke finns några lätt förstorade körtlar, ½ cm stora, fritt förskjutbara. Hjärta: Regelbunden rytm utan blåsljud. Lungor: Vesikulära andningsljud utan rassel eller ronki eller dämpningar. Buk: Lite insjunken. Rikligt med tarmljud. Mjuk och ter sig oöm, känner inga organförstoringar. Rektalundersökning: Inspektion perianalt ua. Neurologiskt status: Ögonmotorik ua. Rör sig sidlikt och symmetriskt. Hudkostym u a. Senreflexer ua. Balans ua. Klin.Kem.lab. på akuten CRP 105mg/l. Urinprov: 1+ på vita, 1+ proteiner, ph 6,0, i övrigt negativt. 24 (25)
PBD 2 5p 25 (25)