Dugganummer.. 1 (11) DUGGA I INFEKTIONSSJUKDOMAR Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge och Solna 19 mars 2010 kl 09.00-11.30 Poäng... Godkänd Icke godkänd För er som gör omdugga: Gick kursen år...mån... Skrivningen består av 15 kortsvarsfrågor. Skriv tydligt, kort och koncist och svara bara på det som efterfrågas. Skrivningen ger maximalt 89 poäng Gränsen för godkänt går vid 59 poäng. Lycka till!
Dugganummer.. 2 (11) 1. Pneumocystis jiroveci är en vanlig orsak till opportunistisk infektion hos HIV-infekterade. 1a. Vilken typ av infektion orsakar den? 2p Pneumoni 1b. Ange tre typiska symtom! 3p Feber, (torr)hosta, andfåddhet, föregående B-symptom (viktnedgång, nattsvettningar, subfebrilitet) 1c. Vilket laboratorietest finns för att avgöra graden av immundefekt? 1p CD4 2a. Vilka förhållingsregler gäller enligt smittskyddslagen för 2p en patient med kronisk hepatit C? Inte donera blod/organ (1p); upplysningsplikt inom sjuk/tand vård (1p) 2b. Hur stor är risken för smitta vid sticktillbud och kronisk hepatit C? 1p Mkt låg (<5%) 2c. Vilka allvarliga medicinska följder riskerar en patient med 2p kronisk hepatit C? Cirrhos, HCC 3a. Beskriv lokalisationen av bältros! 2p Ett dermatom, strikt halvsidigt 3b. Vad utgör behandlingsindikation? 2p < 72 timmar (1p) Ålder > 50, HZ ophtalmicus, immunsupprimerade, akut svår smärta, neurologisk påverkan, > 10 blåsor utanför det primärt afficerade området (0.5 per rätt svar, max 1p totalt) 3c. Vilken långvarig komplikation kan patienter med bältros drabbas av? 1p Postherpetisk neuralgi 3d Om behandlingsindikation föreligger, ge ett förslag på preparat! Aciclovir 1p
Dugganummer.. 3 (11) 4. 70-åriga Agda söker på akutmottagningen vid 16-tiden. Hon märkte under förmiddagen att hon kände sig varm och fick ont i vä underben. Agda är för åldern pigg och äter endast BTmedicin. Enda gången hon sjukhusvårdats tidigare var i samband med en hysterektomi på 70- talet. Status AT Trött och medtagen. Vaken och klar. Temp 39.8 och frossar. Sat 97%. AF 16. MoS Retningsfritt Cor RR, frekv 100. Inga blåsljud BT 170/80 Pulm Ves andn ljud. Ingen dämpning Neur Pupill och extremitetsrefl ua. Ej nackstel LS vä u-ben. Ilsken rodnad med skarp gräns ca 15x 7 cm på framsidan. Inga sår. CRP 12 4a. Vilken diagnos bör Du misstänka? 1p Ros 4b. Vilken mikroorganism orsakar denna sjukdom? 1p GAS 4c. Vilken behandling ger Du? 1p pcg (pcv) 4d. Kommentera CRP värdet! 1p Inte hunnit stiga
Dugganummer.. 4 (11) 5. På VC möter Du en 40-årig man som söker pga långvarig hosta. Hostan har nog pågått ett par månader och blivit allt mer produktiv med gult slem. Inget blod. Han tror inte att han haft feber men svettats på natten och ser magerlagd ut. Han är flykting från Somalia och kom till Sverige för 2 år sedan. Du misstänker förstås lungtbc! 5a. Ange lämplig instans för vidare utredning och när denna ska ske! 1p Skicka pat direkt till närmaste infektion/lung klinik för utredning/behandling/isolering (ingen egen utredning, fördröjer bara) 5b.Vilka två analyser förutom odling görs rutinmässigt på sputum vid tbc frågeställning? Dir mikr, PCR 2p 5c. Redogör för odlingens för resp nackdel kontra de övriga två analyserna? 3p Fördel: Mer känslig, resistensbestämning (artbestämning), säker diagnos Nackdel: Tar lång tid
Dugganummer.. 5 (11) 6. På akuten söker Malin 23 år som är intravenös amfetaminmissbrukare. Hon berättar att hon haft feber som kommit och gått sedan någon vecka. Ibland rejäl frossa också. Inga andra symptom. Status AT Rel opåverkad. Välvårdad. Sat 99%. AF 14. Temp 39.3 MoS ua Cor RR. Frekv 110. Inga blåsljud. BT 120/80 Pulmu a Buk ua CRP 285 6a. Vilken diagnos bör Du misstänka? 1p Sepsis (endokardit) 6b. Vilket mikrobiologiskt agens misstänker Du? 1p SA 6c. Vilka odlingar är viktiga? 1p Blododl 6c. Skall patienten läggas in? Motivera! 2p Ja! Bör behandlas intravenöst från start 6d. Vilken behandling sätter Du in? 1p Ekva (+ag) 6e. Om odling bekräftar Din misstanke, vilken ytterligare 1p undersökning är då mycket viktig? TEE
Dugganummer.. 6 (11) 7. En 40-årig icke-rökande man söker på VC pga hosta och feber. Han berättar att han senaste året haft fyra liknande episoder. Två ggr har han sökt på jourmottagning och fått tetracyklin och blivit bra. Vi två tillfällen har han sökt den aktuella VC och fått pneumonidiagnos efter röntgen. Då behandlats med Kåvepenin vid ena tillfället och Amimox vid det andra som också var det senaste tillfället ca 6 veckor sedan. Känt sig återställd mellan episoderna. Inga odlingar är tagna. 7a. Vad kan det finnas för anledningar till dessa återkommande pneumonier? 2p Hypogamma, anatomiska orsaker (underliggande malignitet, bronchiectasier, främmande kropp), HIV infektion, otur (2 rätta svar ger 2 poäng) 7b. Lämplig fortsatt utredning? 2p Lung-rtg (CT thorax), Ig-nivåer i serum, HIV test (2 rätta svar ger 2 poäng) 8a. På vilka av följande patienter med feber finns det anledning att 4p misstänka falciparum malaria? A. 25-årig kvinna som varit på danskurs i Elfenbenskusten 3 veckor med hemkomst för 1 vecka sedan och som ätit malariaprofylax. B. 40-årig biståndsarbetare som under 6 månader varit i Eritrea och nu kommit hem för att fira jul. Inte tagit profylax. C. 18-årig kvinna som luffat runt på landsbygden i Indien under 1,5 mån utan läkemedelsprofylax. D. 65-årig affärsman som spenderat 2 d i Amazonas, Brasilien, tagit profylax av gammal vana. A+B+C+D 8b. Du befinner Dig på VC i Åmål och det är jourmottagning söndag kväll 1p Kl 18.30 när patienterna söker. Du har inte tillgång till några diagnostiska möjligheter. Hur handlägger Du den/de patienter som Du misstänker malaria på? Omedelbar remiss/transport till närmaste infektionsklinik (Karlstad?)
Dugganummer.. 7 (11) 9. Scenarbetare Harry, 54 år, söker ortopedakuten pga svullnad och smärta i höger knä. Du vill utesluta septisk artrit. 9a. Vilken diagnostisk åtgärd vidtar Du och vilka analyser beställer Du? 3p Ledpunktion av knät (1p). Odling (1p) Kemlab-analys inkluderande cellräkning av LPK, glukos och laktat (1p) 9b. Vilken mikroorganism är mest sannolik orsak vid septisk artrit? 1p S.aureus 9c. Vilken behandlingsåtgärd bör du vidta utöver insättning av antibiotika 1p vid septisk artrit? Spolning av leden Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Harry hade spontant övergående diarré för en månad sedan. Detta ökar sannolikheten för en annan diagnos som förklaring till ledsvullnaden. 9d. Vilken? 1p Reaktiv artrit 9e. Nämn två sannolika agens! 2p Salmonella, yersinia, campylobacter 9f. Vilket mikrobiologiskt test kan du komplettera undersökningen med 1p för att fastställa agens? Serologi
Dugganummer.. 8 (11) 10. Civilekonomen Stina, 34 år, söker akut pga hög feber och frossa sedan ett dygn. Sedan några dagar har hon även haft sveda vid miktion och täta trängningar. Stina är dunköm över höger njurloge och urinstickan visar positiv nitrit, 3+LPK, 2 + protein, 1+ ery och 0 glukos. Du misstänker pyelonefrit. 10a. Hur fastställer du mikrobiologisk genes? 1p Urinodling och blododling x 2 10b. Vad måste man tänka på vid val av antibiotika för beh av 1p övre UVI (till skillnad från vid beh av cystit)? Att välja ab som ger upphov till tillräckliga serum(vävnads)-koncentrationer. 10c. Ange ett antibiotika du kan använda för poliklinisk behandling 1p av pyelonefrit innan svar på resistensbestämning föreligger. Ciprofloxacin, ceftibuten (trimetoprimsulfa + 1 dos ag, loracarbef) 10d. Vilka av följande preparat hade du kunnat ge till Stina om hon hade haft 2p en distal UVI, men typ 1 allergi mot penicillin? Svara ja eller nej vid varje alternativ A. Selexid (pivmecillinam) B. Trimetoprim (trimetoprim) C. Cefamox (cefadroxil) D. Furadantin (nitrofurantoin) A och C nej, B och D ja 10e. Ange tre skäl att inte använda kinolonpreparat vid okomplicerad 3p cystit hos kvinnor. Driver resistensutveckling / Relativt hög resistens hos E.coli föreligger redan / Bör sparas för infektioner som även kräver serumkoncentrationer (t ex UVI hos män och pyelonefriter)/ Ekologiskt ogynnsamt preparat som inte bryts ned (2p)
Dugganummer.. 9 (11) 11a. Om du begär faecesodling från bakteriologiska laboratoriet, vilka 2p tarmbakterier får du alltid svar på? Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia 11b. Vilken patogen är huvudsakligen förknippad med HUS (hemo- 1p lytiskt uremiskt syndrom)? EHEC 11c. Vilken analys begär du för att påvisa denna patogen? 1p PCR på faeces 11d. Vad heter analysen du bör beställa för att verifiera din misstanke 2p om tarminfektion orsakad av Giardia intestinalis och hur många sådana analyser bör du ordinera för att ha en rimlig chans att upptäcka detta agens? Cystor och maskägg i faeces x 2 12. En 21-årig man söker vårdcentralen där du arbetar med 4 d anamnes på feber, torrhosta och huvudvärk. Det framkommer att en av vännerna haft liknande besvär för ca 2 v sedan. Vid undersökning finner du en trött men i övrigt relativt opåverkad pat med 38,2 graders feber. AF 17. Sat 95%. Cor: RR, 90/min, inga blås- el biljud. BT 120/70. Lungorna auskulteras ua. Lab: CRP 119, LPK 8,3. 12a. Vilken diagnos finner du mest sannolik? Ange agens. 2p Mykoplasmapneumoni 12b. Nämn två olika diagnostiska laboratorietest 2p (provtagningsmaterial + metod)! PCR på svalgskrap/np-sekret/np-aspirat/sputum Serologi 12c. Den orsakande organismen i detta fall har en särskild egenskap som 1p gör att beta-laktam antibiotika inte fungerar. Vilken? M pneumoniae saknar cellvägg 12d. Ge ett förslag på lämplig behandling! 1p doxycyklin/erytromycin/azitromycin/ (moxifloxacin/levofloxacin)
Dugganummer.. 10 (11) 13. Att bakteriell meningit är ett allvarligt tillstånd som kräver snabb och korrekt beh känner du väl till. 13a. Vilken bakterie ligger bakom de flesta fall av samhällsförvärvad 1p bakteriell meningit? S pneumoniae 13b. Vilket är det vanligaste resttillståndet efter bakteriell meningit? 1p Hörselnedsättning 13c. Ge förslag på initial antibiotikabeh (preparat samt dos) vid bakteriell 2p meningit! cefotaxim 3 g + ampicillin 3 g alt meropenem 2 g 13d Nämn tre kontraindikationer för LP vid misstänkt bakteriell meningit! Fokalneurologiska symtom Kramper Koagulationsrubbning (INR >1,6 TPK <30) Djup medvetslöshet (GCS <10 ) alt snabbt sjunkande medvetandegrad (1p per rätt svar max 2p) 2p 14. En 63-årig kvinna utreds för svår smärta i höger ben sedan ca 2 veckor. Hon har även varit trött och haft en del generell muskelvärk. Hon har via inremitterande kollega genomgått MR rygg som varit ua. Du finner inga avvikelser i rutinblodprover inkl inflammationsmarkörer. 14a Vilken infektionssjukdom kan förklara pat besvär? Neuroborrelios 2p 14b Hur ställer du denna diagnos? LP (1p) Antikroppspåvisning i likvor och serum (1p) 2p 14c. Hur behandlas denna diagnos? Administrationssätt? 2p Doxycyklin po
Dugganummer.. 11 (11) 15. En 43-årig rökare inkommer till akutmottagningen med ett halvt dygns anamnes på hög feber och produktiv hosta. Vid undersökning finner du en medtagen men fullt vaken pat med 39 graders feber. AF 30. Sat 89% Cor: RR, 110/min, inga blås- el biljud. BT 100/50. Rassel basalt hö lunga. Pat berättar att han reagerat med urtikaria på penicillin. 15a. Vilken åtgärd vidtar du först? 1p Ge syrgas 15b. Varifrån odlar du? 2p Blod och sputum (NP) 15c. Du har redan en stark misstanke om vilken bakterie som har orsakat 1p sjukdomen. Med vilken metod kan du snabbt få stöd för denna misstanke? Pneumokockantigen i urin 15d. Vilken antibiotikabehandling väljer du? 1p Klindamycin (moxifloxacin)