SVEN HAR BLIVIT VRESIG - VARFÖR DRAR HAN SIG UNDAN? FÖRELÄSNING FÖR OMVÅRDNADSPERSONAL OCH BISTÅNDSBEDÖMARE av Malgorzata Szmidt Överläkare, äldrepsykiatri, Akademiska sjukhuset, 2014
DISPOSITIOIN Lite epidemiologi Sven är vresig - vad göra? Basfakta om demens Hur uppstår BPSD? Vad kan man göra åt det? Vad är en förvirring? Den förtvivlade - om depression hos äldre
NÅGRA DATA 2005 1,5 MLN > 65 ÅR I sverige 2030 2,25 MLN > 65 ÅR 2005 450 000 > 80 år 2030-750 000 > 80 år
Fler data 2005: omkr 0,5 mln >65 år har någon psykisk störning > 65 år ca 14 % lider av depression > 65 år ca 14% ångest > 65 < 80 ca 5% har demens > 80 år - ca 20 %
SVEN,78 Kommer tillbaka till boendet efter en stormig natt på både somatiska och psykakuten. Han har Alzheimers sjukdom sedan flera år men placerades på boendet för 3 månader sedan efter att ha gradvis vänt på dygnsrytmen och blivit alltmer aggressiv hemma. Hustrun orkade ej längre ta hand om honom. På sjukhuset har man konstaterat en uvi, ställt patienten på antibiotika samt ökat dosen av hans nattmedicin och ställt honom på neuroleptika i måttlig dos. Patienten vägrar ta emot medicin efter återkomsten, låser sig inne på sitt rum och skriker då personalen försöker lirka upp dörren. Vad göra?
Förloppet över tid Alzheimers sjukdom, stadieindelningen bygger på ADL-funktion Funktion 1. MCI (Lindrig kognitiv störning) 2. Mild demens IADL 3. Måttlig demens (MMT <15 PADL 4. Svår demens (MMT < 5-10 p) Autonomi ADL-hjälp Annat boende Totalt beroende 5 20 år
Hur känns demens? - Är räkningarna inte betalda? vad i all sin dagar - Har jag glömt plattan på jag hade ju så bråttom! - Jasså, skulle jag kommit till doktorn igår? Med andra ord: Man hänger inte med, slätar över eller blånekar
Hur känns demens? Mycket sällan stort lidande som man förpassas till (?) Suicid mycket sällsynt men suicidhot inte ovanligt Coping-strategier: problemlösning, känslomässig adaptation. Värst för den pedantiske perfektionisten? Värst för den med bevarad insikt och för den som drabbas av depression och ångest. Framgångsfaktorer: Kärleksfull partner (som har möjlighet till avlastning) och familj. Möjlighet till icke-kognitiva aktiviteter. Rikt liv bakom sig. (Lena Kilander 2009)
BPSD - DEFINITION 1996 - begreppet BPSD blir ett samlingsnamn för ett antal vanliga, icke kognitiva symtom vid demens. BPSD beskrivs dels som förändrade beteenden som är belastande för individen och andra människor, dels som psykiska symtom som också kan uppträda hos personer utan demens, såsom ångest och hallucinationer.
BPSD definition, forts.2 Affektiva symtom - depression, mani/hypomani, ångest/oro, irritabilitet Psykossymtom - hallucinationer, vanföreställningar, felaktig identifiering Hyperaktivitet - psykomotorisk agitation, sömnstörning - Apati - initiativlöshet, tillbakadragenhet, förlust av intressen
BPSD Viktigt att i varje enskilt fall analysera patientens symtomkonstellation för att kunna optimera behandlingen. BPSD-begreppet alltför heterogent för att låta sig behandlas som en enhet.
I BETEENDESTÖRNINGAR (=huvudproblem för omgivningen, och omgivningen som definierar) II PSYKISKA SYMTOM (=huvudproblem för patienten, och omgivningen som tolkar) (Lena Kilander 2009)
I BETEENDESYMTOM Aggressivitet, agitation, irritabilitet, motsträvighet, skrik, motorisk rastlöshet, plockighet, vandring, skuggning, hämningsbortfall/opassande socialt beteende, nattliga störningar och inaktivitet! (Lena Kilander 2009)
Apati/ inaktivitet/ dysexekutivitet är den vanligaste beteendestörningen vid demenssjukdom. Sitter ofta nöjd, till skillnad från vid depression (och till skillnad från anhöriga) (Lena Kilander 2009)
II PSYKISKA SYMTOM 1. Affektiva symtom: Nedstämdhet, förlust av förmåga till glädje/intressen, oro, ångest, humörsvängningar, irritabilitet 2. Psykotiska symtom: synhallucinationer och paranoida vanföreställningar
Fem vanliga vanföreställningar vid BPSD vem har stulit mina smycken? det här är inte mitt hem! vad gör den här mannen i mitt hem? nu gaddar de ihop sig igen... min man är otrogen varje morgon.
VÅRDINSATSER FÖRHÅLLNINGSSÄTT OCH BEHANDLING GRUNDLÄGGANDE MÄNSKLIGT BEMÖTANDE bättre kunskaper i att tolka och förstå den sjuke I främmande miljö, störande faktorer i omgivningen Vid obehandlad smärta, obstipation, uvi, fraktur Reaktion på överträdelser av den sjukes privata sfär. Skrik som uttryck för ångest, övergivenhet Vandring som uttryck för hemlängtan
VÅRDINSATSER forts. 1 personcentrerat förhållningssätt med målet att bevara identiteten trots att den kognitiva förmågan försämras beakta personens livshistoria, bekräfta nuvarande förmågor och upplevelser
VÅRDINSATSER forts.2 Kommunikation: tid i samtalet vid information - en sak i taget ja/nej frågor tydligt tilltal och kroppsspråk
VÅRDINSATSER forts.3 Vårdarens optimala förutsättningar: integrerad kunskap om allmänmänskliga behov samt om den demenssjukes individuella förutsättningar bärande relation till den sjuke
SPECIFIKA OMVÅRDNADSINTERVENTIONER Multisensorisk stimulering (snoezelen) avslappning genom multisensorisk stimulering inga signifikanta effekter på beteende, sinnesstämning Massage och beröring kliniskt positiva erfarenheter på oro, välbefinnande
OMVÅRDNADSINTERVENTIO NEr forts.1 Reminiscens framkalla gamla minnen med stöd av föremål, fotografier, musik Har statistiskt signifikant effekt på kognitiv förmåga, sinnesstämning och lägre förekomst av beteendesymtom Validation empati som återställer självkänslan och förhindrar tillbakadraganade hos den demente
OMVÅRDNADSINTERVENTIO NEr - forts.2 Musik minskning av BPSD i samband med individuellt anpassad musik och sång enl.kvalitativa studier Djurterapi lugnande inverkan genom sänkning av blodtrycket och ökning av oxytocin och prolaktin (små studier)
Prioriterad fråga: Fysisk aktivitet och utemiljö! Bibehåller ADL-funktioner och gångförmåga Prevention hjärt-kärlsjukdom (och depression?) Ökad livskvalitet Minskar risken för osteoporos och fall dvs minskar risken för höftfraktur och därmed lidande, hjälpbehov och kostnader UTKAST!
BPSD FARMAKOLOGISK BEHANDLING - vid depressiva symtom SSRI i 1:a hand - vid irritabilitet, agitation, oro SSRI - visst vetenskapligt stöd för memantin(ebixa) kan ha effekt vid agitation och aggressivitet vid psykotiska symtom och aggressivitet risperidon upp till 1,5 mg/dag, cave stroke akut sedation klometiazol (Heminevrin) eller oxazepam(sobril) snar utvärdering av effekt och biverkningar (Läkemedelsverket 2008)
BPSD SAMMANFATTANDE PRAKTISKA RIKTLINJER 1.Utredning/kartläggning av symtom samt tänkbara orsaker och utlösande moment samt ev. pålagrade psyk/som sjukdomar 2.Översyn av farmakologisk behandling 3.Optimerad vårdmiljö och bemötande patientens basala behov info/utbildning 4.Vid otillräcklig effekt farmakologisk behandling
MIN ENDA VÄN
Vad är en förvirring? samtidig störning av : uppmärksamheten medvetandet perceptionen tänkandet minnet psykomotoriken känslorna och sömn- och vakenhetscykeln
Förvirring=konfusion=delirium Leder till att personen inte kan tolka signalerna från sin omgivning och får därmed störd uppfattning av verkligheten Störningen omfattar tiden, omgivningen, den aktuella situationen och ofta också den egna personen synvillor (hallucinationer) och vanföreställningar, t ex hänsyftnings- och förföljelseparanoia vanliga
Förlopp dagar till månader tänkandet och talet förlorar sammanhang och logik nutid, förfluten tid och framtid blandas samman medvetandestörningen leder till och blandas med emotionella symtom ångest, osäkerhet och aggressivitet
Förlopp forts. beteendet präglas av överaktivitet, rastlöshet, plockighet, impulsivitet vid svår konfusion förekommer apati och total blockering rubbat sömnmönster, ett drömliknande tillstånd kan förekomma när personen är vaken medför ökning av dödligheten
Orsaker elektrolytrubbningar ( t ex intorkning vid samtidig urindrivande medicinering) skador (t ex frakturer) smärta och rädsla samverkar förvirring efter en operation hos personer med viss hjärnsvikt alla svåra sjukdomar i terminalt skede (ca, hjärtsvikt, lung-, lever- och njursjukdom) urinstämma och svår förstoppning abstinens efter stopp av alkohol, nikotin, koffein eller lugnande medel stress efter en förflyttning, sorg, integritetskränkning, rädsla, ångest
Bakomliggande orsaker hög ålder polyfarmaci tidigare förvirrad demens av olika grad alla typer av hjärnskador problem med syn, hörsel, tal och språk undernäring
UTREDNING - gå genom tänkbara orsaker - anamnes från anhöriga och/eller personal - noggrann kroppsundersökning - lab: blod-, elektrolyt-, njur- och leverstatus, albumin, blodsocker, infektionsprover. I förekommande fall odlingsprov, EKG, mätning av syrgasmätnad
Behandling av konfusion - sanering av medicinlistan - sanering av personens miljö; orienterande belysning undvik höga och skarpa ljud personen skall ha en följeslagare information och stöd till anhöriga
Behandling av konfusion forts. KOMMUNIKATION med den förvirrade; tilltalas i korta, enkla meningar påminns ofta om aktuell tid, rum och vad man gör och vad som händer i hans/hennes omgivning - ögonkontakt och beröring viktiga - vid psykotiska symtom - tala taktfullt emot dessa - håll samtalet på en konkret nivå - bejaka personens känslor, ignorera det förvirrade talet
Behandling forts. tillräckligt med föda och vätska mobilisering av den förvirrade ångest och sömnbehandling
RISKFAKTORER FÖR DEPRESSIONSUTVECKLING HOS ÄLDRE Ärftlighet spelar mindre roll Tidigare depression predisponerande Kvinnligt kön Livstrauma Både högt och lågt blodtryck Svårigheter att etablera varaktiga relationer genom livet Starkt samband mellan depression och dålig hälsa Vårdare till kroniskt sjuka löper större risk att utveckla depression
FAKTA OM ÅLDERSDEPRESSION En av de mest funktionsnedsättande sjukdomar på ålderns höst Leder till större risk för intagning på sjukhus och längre vårdepisod vid samtidig kroppslig sjukdom Äldre med depression och samtidig kroppslig sjukdom får svårare sjukdomsförlopp (SORENSEN, 2005) Svårare att samarbeta med den somatiskt sjuke och deprimerade patienten Oberoende dödsorsak
Man kan skilja mellan normalt åldrande och nedstämdhet Depression hos äldre visar sig ofta på samma sätt som hos yngre Det saknas bevis för en särskild subtyp av depression hos äldre
Nedanstående faktorer förändrar bilden av depression hos äldre: FÄRRE KLAGOMÅL ÖVER NEDSTÄMDHET (KATONA et al 1997) HYPOKONDRI OCH KROPPSLIGA KLAGOMÅL (DRYER et al 2005) EGENUPPLEVD MINNESFÖRSÄMRING PÅTAGLIG ÅNGEST LINDRIG STÖRNING I EXEKUTIVA FUNKTIONER
KÄRNSYMTOM: minskat intresse och glädje snarare än nedstämdhet olust, trötthet och initiativlöshet - social passivisering (läkemedelsboken 2012)
B) TILLÄGGSSYMTOM -förlust av självkänsla -- iandekvat och överdriven skuldkänsla -- återkommande dödstankar, självmordstankar eller självmordsbeteende -- obeslutsamhet (ambivalens) -- förändrad psykomotorisk aktivitet -- sömnstörning -- aptit och viktförändring
DEN DEPRIMERADE ÄLDRES GRUNDPROBLEM INTE KAN TA SIG SAMMAN INTE KAN ÖVERBLICKA NÅGOT INTE HAR LUST TILL NÅGOT
PSYKOTISKA SYMTOM VID DEPRESSION HOS ÄLDRE Paranoida symtom vanligare än hos yngre med depression, förekommer mera frekvent vid samtidig hörselnedsättning Ofta starkt depressivt färgade med inslag av död och katastrof Vanligt med vanföreställningar rörande den egna kroppen OBS! Differentialdiagnostik - psykos, demens
KOGNITIVA SYMTOM VID DEPRESSION HOS ÄLDRE TANKETRÖGHET KONCENTRATIONS- SVÅRIGHETER SÄMRE MENTAL FLEXIBILITET MINSKAD INITIATIVFÖRMÅGA OCH MOTIVATION
SJÄLVMORD HOS ÄLDRE, i Sverige görs ca ¼ av alla suicid av personer > 65 år Suicidförsök är mindre vanligt Vid 75 år inga könsskillnader Högriskgrupp: män > 80 med kroniska smärtor (M.Waern 2012) minst 2/3 av dessa har konstaterad depression (O Conell de är oftare kroppsligt sjuka och sämre fungerande Alkoholmissbruk och beroende - 10 ggr högre s-risk hos båda könen jämfört me allmänheten Suicid ej vanligt vid demens Ängslighet och kontrollbehov
SJÄLVMORDSFREKVENSEN I SVERIGE har minskat med 30% under de senaste två decennierna Störst minskning bland unga vuxna och medelålderspersoner Förväntad fördubbling av antalet självmord bland äldre under de närmaste 20 åren delvis pga den förändrade åldersstrukturen (M.Waern 20000) Tidigare s-försök, relationsproblem och ensamhetskänslor utgjorde den främsta riskfaktorn. Högre utbildning, aktiv föreningsliv samt hobby (Wiktorsson 2010) och/eller medlemskap i ett religiöst samfund (Fässberg 2012) var förenade med minskad risk för självmord. Dock relativt höga s-tal hos protestanter. Fysisk sjukdom oberoende av depression ökar risken för suicid två-tre gånger (Stenager och Stenager 2009, Waern et al 2002). Sannolikt är det
BEDÖMNING AV SUICIDRISK HOS ÄLDRE Tidigare suicidalt beteende Aktuella suicidtankar, planer, försök Suicidal kommunikation Psykiatrisk diagnos Aktuell symtombild depression, ångest, psykotiska symtom Tidigare och aktuellt missbruk/beroende Kognitiv förmåga och problemlösningsförmåga Personlighetsfaktorer Suicid i släkten Somatisk sjukdom/funktionsnedsättning Smärtor, ensamhet, förluster Tillgång till suicidredskap
PREVENTION AV SJÄLVMORD Anhöriga har mycket värdefull kunskap som inte når fram till läkaren Anhöriga bör kunna involveras i behandlingsplaneringen i större utsträckning än idag Anhöriga kan bidra med viktig information om vilka faktorer som underblåser s-tankar hos den äldre Det kan vara särskilt viktigt under de första behandlingsmånaderna med antidepressiva (Margda Waern, Gbg 2000)
UTREDNINIG Identifiera den emotionella störningen Bedöma suicidrisk Bästa omhändertagande nivå Behandlingsplan Info till patienten
UTREDNING forts. Anamnes med penetration av de rapporterade symtomen och tonvikt på insjuknandeförloppet Screening GDS (Geriatric Depression Scale) Fysiskt och psykiskt status Labstatus i differentialdiagnostiskt syfte: Hb, SR, elektrolyter, krea, b-glukos, albumin och Ca,TSH, B12, PTH
Varning - depression CHECKLISTA Täta kontakter med vårdcentralen jämfört med tidigare, orsak grundsjukdom Påtalar trötthet, matthet, brist på energi Behov av sömnmedel under längre tid Söker för psykiska problem, t ex ångest
BEHANDLING AV DEPRESSIONER HOS ÄLDRE ELIMINERING AV UTLÖSANDE FAKTORER - Behandling av underliggande somatisk sjukdom Borttagande av olämplig farmakoterapi Socialpsykiatriska åtgärder
ANTIDEPRESSIV TERAPI Selektiva serotoninåterupptagshämmare, SSRI ECT PROFYLAX litium (vid täta recidiv) SSRI socialpsykiatriska åtgärder
EL-BEHANDLING VID DEPRESSIONER HOS ÄLDRE då patienten är självmordsbenägen akut behandling för att förhindra allvarlig försämring av hälsa psykotisk depression om patienten inte svarar på två farmaka kurer tål ej farmakologisk behandling tidigare god respons
UTREDNING AV PSYKISK SJUKDOM VID ÅLDRANDE Kartläggning av: Social situation, psykiska trauman och aktuell psykisk belastning Tidigare psykiska sjukdomar Tidigare somatiska sjukdomar samt kardiovaskulära riskfaktorer Kognitiva funktioner med MMT, klocktest Läkemedelskonsumtion Lab:SR, blodstatus, TSH, leverstatus, elektrolyter CT eller MRT : infarkt, blödning, degenerativa förändringar?