2015-12-09 Arytmier Docent, överläkare Hjärtkliniken Karolinska Universitetssjukhuset
Arytmier: supraventrikulär / ventrikulär Sjuk sinusknuta SVES AVNRT AVRT (WPW) Flimmer Fladder EAT AV-block I, II, III VES VT VF [Lång QT syndrom, Brugada, AVRC, CPVT etc]?????? 12 december 2015 2
Taky: smala eller breda QRS? Smal QRS < 120 ms Bred QRS 120 ms QRS-morfologi i SR? Typisk grenblock? Atypisk QRS morfologi? Pacemaker? Kammartakykardi: 80%! Bredkomplextakykardi = VT tills motsatsen är bevisat 12 december 2015 3
Bradykardi Sinusbradykardi Sinusarrest 12 december 2015 4
Bradykardi AV-block I AV-block II Wenckebach (Mobitz typ I) AV-block II Mobitz typ II AV-block III 12 december 2015 5
Fall Gösta, 76 år Hypertoni, op prostata-ca Flitig motionär Enalapril 20 mg 1x1, amlodipin 10 mg 1x1 Yrsel, hjärtklappning Svimningskänsla i vila och efter ansträngning Ibland andfådd vid gång i uppförslut Inga bröstsmärtor Prover: ua (NT-proBNP 108) Vilo-EKG: SR, 62/min, normalt förutom tecken på hypertrofi 12 december 2015 6
Takybradysyndrom: taky följd av sinusarrest, följd av sinusbradykardi och nodal rytm
Bradykardi Symtom? Prognostisk betydelse? Reversibel orsak? Bradykardiserande läkemedel? Pacemaker? 12 december 2015 8
Extraslag: SVES o VES VES 12 december 2015 9
- Förekommer hos alla SVES o VES hos friska - Uteslut bakomliggande hjärtsjd. (anamnes, eko, arbetsprov) - God prognos! - Vid (måttligt-uttalad) symtom: betablockad (antiarytmika) - Vid invalidiserande symtom: ablation 12 december 2015 10
SVES o VES vid underliggande hjärtsjd - Riskbedömning - Risk pga arytmi (VT/VF)? - Risk pga underliggande hjärtsjd? - Behandling av grundsjukdom - Behandling av symtomatisk arytmi (betablockad, ablation) - Profylax? (ICD) 12 december 2015 11
Förmaksarytmier Sinustakykardi (p-vågs morfologi!) Förmaksflimmer (oregelbunden!) Förmaksfladder (typisk / atypisk) AVNRT AVRT EAT AV-nodal re-entry takykardi Atrio-ventrikulär re-entry takykardi (accessorisk bana) Ektopisk atrial tachykardia 12 december 2015 12
Sinustakykardi Förmaksflimmer Preexiterat FF Fladder AVNRT AVRT (ortoddrom) AVRT (antidrom) Ektopisk förmakstaky 12 december 2015 13
162/min 80/min 12 december 2015 14
Anamnes AVNRT Debutålder? Hur startar den? Symtom Hur bryts den Hur bryts den? Oftast tonåren Plötsligt Yrsel, svaghet (synkope) Pulsationer i halsen Kissnödighet Plötsligt Vagal manöver (Carotis massage, krysta, hosta, dricka kall vatten) 12 december 2015 15
Behandling AVNRT Bryt takykardi (carotismassage, adenosin, betablockad) Akut elkonvertering vid cirkulatorisk påverkan Överväg ablationsbehandling (alt långtidsbehandling med betablockad, verapamil/diltiazem vid stora besvär) 12 december 2015 16
Adenosin Bryter AV-nodsberoende arytmier Bra vid smal, regelbunden QRS takykardi. Kan ges till gravida. Stor nål i armvecket, adensosin bolus, flush med NaCl. Kan ge lätt andningspåverkan, bröstsmärta, yrsel. Snabbt övergående. EJ VID ASTMA 12 december 2015 17
210/min 12 december 2015 18
210/min 12 december 2015 19
Deltavåg, preexitation Graden av preexcitation kan variera även hos den enskilda patienten. Autonomt tonus påverkar fr a AV-noden och vid långsammare AV-nodal konduktion får man mer preexcitation. 12 december 2015 20
Accessorisk bana: definitioner Accessorisk bana: Extraledning mellan förmak och kammare Pre-exitation: Deltavåg på EKG WPW-syndrom: Pre-exitation och takykardi Asymtomatisk preexitation: Pre-exitation utan takykardi AVRT: Dold accessorisk bana: Atrio-ventrikulär återkopplingstakykardi - ortodrom (smala komplex) - antidrom (bred komplex) AVRT utan preexitation på EKG i SR den accessoriska banan leder endast retrograd 12 december 2015 21
Pre-exiterat flimmer FAST Broad Irregular 12 december 2015 22
Fokal förmakstakykardi 12 december 2015 23
Vad är förmaksflimmer (FF)? Sinusrytm Normal elektrisk aktivering Förmaksflimmer Kaotisk elektrisk aktivitet Sinus knuta AV-nod 12 december 2015 24
FF: definition Okoordinerad förmaksaktivering EKG visar snabb förmaksaktivitet som varierar i amplitud, utseende och intervall Associerat med oregelbunden (ofta snabb) kammaraktivitet 12 december 2015 25
Typiskt förmaksfladder: definition Regelbunden förmaksaktivering EKG visar regelbunden förmaksaktivitet med samma amplitud, utseende och intervall ( sågtand, neg i avledning II!) Typisk frekvens i förmak: 280-300/min Oftast regelbunden kammaraktivitet (2:1, 3:1, 4:1 överledning), ibland med oregelbunden överledning. Cave 1:1överledning! 12 december 2015 26
Hjärtfrekvens: 72/min Fladder-EKG 1) Sinustakykardi 2) Förmaksflimmer 3) Förmaksfladder ( typiskt ) 4) Annan förmakstakykardi ( EAT ) 12 december 2015 27
1) Sinustakykardi 2) Förmaksflimmer 3) Förmaksfladder ( typiskt ) 4) Annan förmakstakykardi ( EAT ) SR 12 december 2015 28
1) Sinustakykardi 2) Förmaksflimmer 3) Förmaksfladder ( typiskt ) 4) Annan förmakstakykardi ( EAT ) Ingen konsekvens för (antikoagulations!)behandling 12 december 2015 29
Hur vanligt är förmaksflimmer? Vanligaste hjärtarytmi >3% av befolkningen Ca: 300.000 i Sverige Underdiagnostiserad 12 december 2015 30
Varför får man förmaksflimmer? A) Substrat - Förmaksstorlek - Fibros B) Trigger (extraslag) 12 december 2015 31
Vilka patienter drabbas? Äldre patienter Hjärt-kärlsjukdom Högt blodtryck! Hjärtsvikt Klaffsjukdom Kranskärlsjukdom Annan sjukdom Lungsjukdom (KOL) Övervikt Hypertyreos Post-op Infektion F.ö. friska patienter Uthållighetsidrott Genetisk disposition 12 december 2015 32
Typer av förmaksflimmer Paroxysmalt Persisterande >1v eller konverteras Permanent Paroxysmalt Persisterande Permanent 12 december 2015 33
Vad ger förmaksflimmer för symtom? Blodpropp / stroke (risk 1-15% per år) Hjärtsvikt Bröstsmärta Orkeslöshet Andfåddhet Hjärtklappning Inga besvär 12 december 2015 34
Förmaksflimmer - behandling Flimmer Rytmreglering - Elkonvertering - Läkemedel - Ablation - Maze-op Frekvensreglering - Läkemedel - Pacemaker/ His-ablation Adekvat behandling med blodförtunnande!! Behandling av bakomliggande sjukdom 12 december 2015 35
Förmaksflimmer, förmaksfladder Ta ställning till antikoagulantiabehandling! Valet mellan frekvensreglering och rytmreglering styrs av patientens symtom och valet påverkar inte prognosen. Behandla bakomliggande sjukdomar och riskfaktorer som hypertoni.
Utredning: strokerisk CHA 2 DS 2 -VASc risk factor score Congestive heart failure/lv dysfunction 1 Hypertension 1 Age 75 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/ TIA/ thrombo-embolism 2 Vascular disease* 1 Age 65-74 1 Sex category (i.e. female sex) 1 *: Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque 12 december 2015 37
Blodförtunnande behandling Ischemic stroke and intracranial hemorrhage Blodförtunnande: Warfarin eller Nya antikoagulantia (NOAK) Socialstyrelsen 2015: prio 2 (CHA 2 DS 2 VASc 2) prio 5 (CHA 2 DS 2 VASc=1) CHA 2 DS 2 VASc-score Friberg, Rosenqvist, Lip, Circulation 2012;125:2298-2307 12 december 2015 38
Kloka lista 2015 12 december 2015 39
Diagnos av FF 1) FF vanligt, speciellt bland de äldre 2) Risk för allvarliga komplikationer Opportunistisk screening! Ta puls och EKG!!? Systematisk screening av riskgrupper (tex med tum-ekg STROKESTOP)? 12 december 2015 40
Utredning Anamnes (ålder, komorbiditet, alkohol) Symtom? EKG, blodtryck Blodprover (thyreoidea, krea, e lyter, etc; NT-proBNP: högt vid flimmer) Ekokardiografi (VOC, LA+RA storlek, LV storlek och funktion, etc) Arbetsprov (Arytmi? Max hjärtfrekvens?) Holter (Arytmi? Hjärtfrekvens? Symtomkorrelation?) TEE (tromb i vä förmak?) 12 december 2015 41
KL 2015: FF - frekvensreglering
Frekvensreglering Målfrekvens: i vila 70-90/min (?) Adekvat hjärtfrekvens under arbete Cave: risk för takykardiinducerad kardiomyopati. Ingen behandling Betablockad Digoxin Verapamil/ diltiazem Pat mår bra + (+) - - Symtom vid ansträngning - + - + Hypertoni - + - + Ischemiker - ++ + Hjärtsvikt - ++ + -- Hög hjärtfrekvens - +++ + ++ 12 december 2015 43
Frekvensreglering Symtom pga FF med otillräcklig frekvensreglering trots max läkemedel: PM Pacemaker + His ablation X 12 december 2015 44
KL 2015: FF- rytmreglering Rytmreglering Vid symtomatiskt förmaksflimmer/-fladder bör elkonvertering, antiarytmikabehandling eller invasiv åtgärd övervägas. Dessa behandlingar styrs via specialistvården. Antiarytmiska läkemedel kan ge allvarliga biverkningar. Beakta eventuell tillkomst av kontraindikationer under pågående behandling (t.ex. hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Vid övergång från paroxysmalt till permanent/kroniskt flimmer/fladder bör antiarytmika sättas ut.
KL 2015: FF - rytmreglering
Rytmkontroll: elkonvertering Paroxysmalt FF 48 timmar Konvertering till SR ska eftersträvas inom 2 dygn! Paroxysmalt FF spontankonverterar ofta inom 24 timmar! Paroxysmalt/persisterande FF 48 timmar OAK-behandling Warfarin: minst 3 v med PK-INR 2-3 (kontroll minst 1 gång/v) NOAK: minst 4 v, säkerställ god compliance Frekvensreglering I vissa fall kan TEE göras för att utesluta kardiell embolikälla Efter elkonvertering fortsatt OAK behandling i minst 4v 12 december 2015 47
Rytmkontroll Långvarigt persisterande FF FF >1 år: mycket svårt att etablera SR AK-behandling + frekvensreglering Andra faktorer som minskar möjligheten att etablera SR: Hög ålder Kraftigt förstorade förmak Strukturell hjärtsjukdom Adipositas 12 december 2015 48
Antiarytmika Dronedaron, flekainid, amiodaron, sotalol (Digitalis, betablockad, verapamil har ingen konverterande effekt) Styrs via specialistvården. Kan ge allvarliga biverkningar (pro-arytmi). Beakta ev tillkomst av kontraindikationer (hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, njursvikt, QT-förlängning). Amiodaron kräver noggrann dosanpassning av warfarin och NOAKs. Sätts ut vid övergång från paroxysmalt till permanent FF. Tambocor Ges alltid tillsammans med betablockad Ev som pill in the pocket 12 december 2015 49
Ablation: lungvensisolering 12 december 2015 50
Ablation: lungvensisolering Högsymtomatiskt förmaksflimmer Läkemedel utan effekt Pat önskar rytmkontroll Helst paroxysmalt FF Stort ingrepp Ca 80% symtom- och/eller flimmerfri Ofta behövs ett redo ingrepp (20-50%) Komplikationsrisk (blödning, stroke, tamponad): 2-6% 12 december 2015 51
Behandling förmaksfladder: Ofta svårt att frekvensreglera Lätt att abladera 12 december 2015 52