Ablationsbehandling av takyarytmier verksamheten vid de elektrofysiologiska laboratorierna. Per Insulander

Transkript

1 Ablationsbehandling av takyarytmier verksamheten vid de elektrofysiologiska laboratorierna Per Insulander

2 Stimulering från hö kammare med retrograd konduktion till förmak via accessorisk bana

3 Stimulering från hö kammare med retrograd konduktion till förmak via accessorisk bana

4 Elektrofysiologisk undersökning och ablation 1979 första His-ablation med DC teknik (av misstag) 1985 första ablation av accessorisk bana med DC teknik 1987 första ablation av accessorisk bana med RF teknik 1992 första RF ablationen på Karolinska 1998 första lungvensablationen 2002 transvenös kryoteknik som alternativ

5 Takyarytmier Ablationsdata jan-dec 2012 Karolinska 1287 ablationer av totalt 1474 elektrofysiologiska undersökningar Förmakstakykardi 65 VT 58 His 90 AVNRT 311 Förmaksflimmer 403 AVRT 153 Förmaksfladder 217

6 His-ablation

7 Clinical Outcomes After Ablation and Pacing Therapy for Atrial Fibrillation: A Meta-Analysis Wood et al, Circulation studies with a total of patients in the meta-analysis. All patients had medically refractory atrial tachyarrhythmias, primarily atrial fibrillation (97%). Nineteen measures of clinical outcome, encompassing quality of life, ventricular function, exercise duration, and healthcare use, were derived from the studies.

8 Atrioventrikulär återkopplingstakykardi, WPW syndrom Rickard Öhnell Myntade begreppet preexcitation. intrakardiell EKG-registrering exakt på platsen där excitationen först når kammaren bör vara möjligt och permanent blockering av den accessoriska banan bör kunna ske med skalpell, elektrokoagulation eller genom injektion av ämne som dödar ett begränsas vävnadsområde.

9 Atrioventrikulär återkopplingstakykardi, WPW syndrom

10 Atrioventrikulär återkopplingstakykardi, WPW syndrom WPW

11 Atrioventrikulär återkopplingstakykardi, WPW syndrom

12 Atrioventrikulär återkopplingstakykardi, WPW syndrom

13 Transseptal punktion

14 Resultat ablationsbehandling vid WPW-takykardier Resultat beroende på lokalisering av den accessoriska banan Problem banor nära AV-noden/His bunt epikardiella banor teknisk svårt få optimalt kateterläge

15 Ablationsbehandling av AV-nodnära substrat RAO CS Abl His LAO Abl CS His

16 Kryoablation Långsamt förlopp under ablation AV-block är reversibla om applikationen avbryts Mindre, mer välavgränsade lesioner Lesionen växer inte efter avlutad applikation RF Kryo

17 Ablationsbehandling av AV-nodnära substrat RAO CS Abl His LAO Abl CS His Kryo av

18 Övergående AV block vid kryo ett benignt fenomen Metod och patienter 1201 patienter som genomgick 1303 ablationer med kryo av AVnodnära arytmisubstrat analyserades: AVNRT 1116 Midseptal/anteroseptal AP 100 Förmakstakykardi med nodnära foci 87 Peroperativt resultat Hos 158 patienter avbröts kryobehandling (38 mapping, 120 ablation) pga AV-block: AV I 74, AV II 67 och AV III 17 I majoriteten av fall regress inom sekunder. I 2 fall först regress efter 21 resp 45 min Långtidsresultat Inget fall av bestående eller sent AV-block Insulander, Jensen-Urstad et al. Europace 2013

19 Epikardiella AP

20 Resultat ablationsbehandling vid WPW-takykardier Resultat beroende på lokalisering av den accessoriska banan Problem banor nära AV-noden/His bunt epikardiella banor teknisk svårt få optimalt kateterläge

21 Asymtomatiskt preexcitation?

22 FALL 1 En 25 årig tidigare frisk man föll plötsligt ner medvetslös i hemmet med generella kramper. Händelsen bevittnades av sambon, som larmade ambulans. Ambulanspersonalen defibrillerade patienten, som återfick sinusrytm. Förnyat hjärtstopp inträffade vid ankomsten till akutmottagningen, varför ytterligare 25 minuter avancerad hjärt lungräddning (AHLR) och defibrilleringar gavs. EKG under sinusrytm visade preexcitation. Schwieler et al, Läkartidningen nov 2009 FALL 2 En 30-årig man kom till akutmottagningen på grund av sveda i bröstet och palpitationskänsla. Akutsjuksköterskan kopplade patienten till EKG-övervakning och lämnade patienten. Strax därefter fann jourläkaren patienten mycket påverkad och snart därefter medvetslös. EKG visade breddökad oregelbunden takykardi (preexciterat förmaksflimmer) med mycket snabb kammarfrekvens. Patienten defibrillerades till sinusrytm, och EKG visade preexcitation Preexciterat förmaksflimmer Sinusrytm med preexcitation

23 Fördelning av accessoriska banor hos 814 ablationspatienter vid Karolinska Insulander et al, Scand Cardiovas J % 6% 17% 68% Vänster fri vägg Posteroseptal Mid/anteroseptal Höger fri vägg

24

25

26

27 Enkla arytmisubstrat väldefinierade substrat väldefinierade ablationer AVNRT AV-nodal återkopplingstakykardi

28 AVNRT

29 Enkla arytmisubstrat väldefinierade substrat väldefinierade ablationer AVNRT AVNRT AVNRT AV nodal återkopplingstakykardi Anteriora banan: snabb konduktion lång refraktärtid Posteriora banan: långsam konduktion kort refraktärtid

30 Dubbel AV-nods fysiologi

31

32 AVNRT: mekanism vid uppkomst Tidigt extraslag, som initialt blockeras i den främre banan, fortleds i den bakre banan med senare retrograd konduktion i den främre banan åter till förmaket, som aktiveras samtidigt med kamrarna.

33 AVNRT: mekanism vid uppkomst Tidigt extraslag, som initialt blockeras i den främre banan, fortleds i den bakre banan med senare retrograd konduktion i den främre banan åter till förmaket, som aktiveras samtidigt med kamrarna.

34 Enkla arytmisubstrat väldefinierade substrat väldefinierade ablationer AVNRT AVNRT

35 Ablation av AVNRT posterior modifiering Katerplacering vid posterior modifiering Tidigt extraslag. Den anteriora banan är refraktär och konduktion sker via den långsamma posteriora banan Kryomapping och kryoablation sker över den posteriora banan. Bra läge verifieras genom att ingen konduktion längre sker via den posteriora banan Bilder Bastani, Insulander et al 2009

36 Enkla arytmisubstrat väldefinierade substrat väldefinierade ablationer Förmaksfladder Cavotrikuspidalt istmusberoende motursroterat FFL

37 Enkla arytmisubstrat väldefinierade substrat väldefinierade ablationer Cavotrikuspid istmusberoende motursroterat FFL Förmaksfladder

38 Förmaksfladder istmuskonduktion och istmusblock A B Crista terminalis Istmus Istmus Istmus Istmus A Långsam konduktion genom istmus kort PP intervall Istmusblock långt PP intervall B

39 Data från det Svenska ablationskateterregistret Arytmi Antal Lyckade (%) AVNRT AVRT (WPW) Förmaksfladder Förmakstakykardi ? Komplikationer 2012 (2173 ingrepp) Antal (%) Pacemakerkrävande AV-block 2 (0.1) Tamponad (perikardtappning) 4 (0.2) Stroke/TIA 0 Pseudoaneurysm 4 (0.2) Totalt 10 (0.5)

40 Förmakstakykardi Fokala takykardi Ökad automaticitet Triggad aktivitet Mikroreentry Återkopplingstakykardi (Re-entry) Crista terminalis Hö Hö SN Bachmans bundle Sinus coronarius Bachmans bundle S N Makro reentr y Crista terminalis Sinus coronarius

41 Förmakstakykardier mekanism, lokalisering och behandlingsresultat vid ablation hos 326 konsekutiva patienter Insulander et al, Scand Cardiovas J 2011 Mekanism Fokal 264 (79%) Makro-reentry 72 (21%) Resultat Arytmimekanism Lyckade Fokal 87% Makro-reentry 71% Allvarlig komplikation Tamponad 1 (0.3%)

42 Fokala förmakstakykardier

43 Tekniker för kartläggning av fokus eller substrat: Pacemapping

44 Tekniker för kartläggning av fokus eller substrat: Aktiveringsmapping

45 Tekniker för kartläggning av fokus eller substrat: 3D-EKG Tredimensionell geometrisk bild av höger förmak (sett från höger sida) med hjälp av s.k. non-contact mapping (Ensite). Simultan återgivning av flera tusen elektrogram, vilka tidsmässigt färgkodats. Vitt är tidigast, följt av rosa, rött, osv. Se färgskala till vänster i bild.

46 Tekniker för kartläggning av fokus eller substrat: Substratmapping Substratmap med hjälp av contact-mapping (Carto) av vänster kammares posteroapikala del hos patient med genomgången hjärtinfarkt och kammartakykardier. Mycket låga eller obefintliga lokala elektrogramamplituder färgkodas som rött och är uttryck för ärromvandlad vävnad

47 Serious hemodynamic complications of supraventricular tachyarrhythmias G Kennebäck et al 2005 Metod: Registergenomgång av 725 patienter som genomgått ablation av AVNRT, WPW, FFL eller EAT Resultat: 128 (18%) svimning 6 (1%) akut hjärtsvikt 38 (5%) bröstsmärta (angina?) 18 (2.5%) hjärtinfarkt 3 (0.5%) preexciterat förmaksflimmer med svimning eller cirkulationskollaps

48 Patientfall Anamnes 65-årig kvinna, tidigare frisk utöver lindrig krea-stegring och lindrig HT. Tidigare återkommande palpitationer som vid px takykardi. Senaste månaderna tilltagande dyspne som märks redan vid långsam promenad. Emellanåt kortvarig palpitation. Frekvens 130 Eko: Dilaterad VK 65 mm, Nedsatt VKF med EF 35-40%. Förmak lätt dilaterade. Efter ablation av AVNRT helt besvärsfri. EKO normalt vid kontroll 3 mån.

49 Patientfall 2 Anamnes 58-årig kvinna, tidigare frisk utöver tromboemboli vä arm. Härefter Waran-behandling. Sedan flera år supraventrikulär takykardi alt förmaksflimmer refraktär mot de flesta AA. Frekvensreglering med verapamil. Inremitterad pga persisterande arytmi och tilltagande sviktsymtom Eko: Dilaterad VK 70 mm, Nedsatt VKF med EF 25-30%. Normalstora förmak men triatrium. Efter ablation av ektopiskt fokus i vä förmak + en reablation symtomfri med normaliserad bild på eko efter 2 månader.

50 Förekomst av supraventrikulära takykardier hos yngre och äldre patienter Proportionell arytmifördelning hos konsekutiva patienter som genomgått ablation vid Karolinska universitetssjukhuset < 75 år 75 år AVNRT 39% 38% AVRT 24% 5% FT 10% 12% FFL 27% 45% Antal Frekvensen av misslyckade ingrepp och komplikationer skiljde sig inte mellan grupperna

51 Komplicerade arytmier Medelsvåra Paroxysmalt förmaksflimmer Förmakstakykardi (makroreentry), RVOTtakykardi Svåra Persisterande förmaksflimmer Förmakstakykardi post kirurgi eller ablation Ischemisk kammartakykardi

52 SVES som initierar förmaksflimmer

53 Pulmonary vein isolation (PVI) the cornerstone of AF ablation Haissaguerre, M. et al. N Engl J Med. 1998

54

55 Lungvensisolering med lassokontroll

56 Cirkumferentiell lungvensablation

57 Ablation med kryoballong (Arctic Front) Viktigt med god ocklusion innan frysning för att få isolering av lungven. Angio utförs därför alltid av varje ven innan ablation.

58 Förmaksflimmer varierande substrat varierande behandling? Initierande mekanism Underhållande mekanism Ektopi PV isolering Annat fokus SVT, FFL Sjukt myokardium Cirkumferentiell ablation (PV-isolering + vagal denervering?) Ablation i övrigt förmak (Linjär ablation LA, regioner med fraktionerad aktivitet)

59 Fraktionerad aktivitet under FF SC 1-2 SC 3-4 RA Septum Nademanee et al, JACC juni 2004

60 Effekt av lungvensablation C:a 70-80% av patienterna med paroxysmalt förmaksflimmer och c:a 50-70% av patienterna med persisterande förmaksflimmer kan förväntas bli besvärsfria eller signifikant förbättrade utan eller med kvarvarande AA. Ofta krävs mer än en behandling. Obs! Lungvensablationen syftar till symtomfrihet från flimret. Inga belägg finns idag för att ingreppet kan påverka risken för tromboemboliska komplikationer av förmaksflimmer.

61

62 Problem vid bedömning av framgångsrik behandling vid lungvensablation Late cure Det är vanligt med episoder av förmaksflimmer efter PV ablation, vilka ofta successivt avtar under de första 3-4 månaderna. Asymtomatiska FF Asymtomatiska episoder av FF är mycket vanligare efter PV ablation än innan. Signifikant symtomatisk förbättring Rimlig end point att eftersträva Hybridterapi Symtomfri eller väsentligt förbättrad med kvarvarande tidigare ineffektiv AA

63 Asymtomatiskt FF post PV ablation Hindricks, G et al. Circulation patienter med PAF följdes med regelbunden 7 dagars LTER pre och post ablation ( h analyserades). Pre-ablation: 92/114 dokumenterad PAF Endast 5 patienter (5%) hade enbart asymtomatiska PAF Post-ablation: 18/49 patienter (37%) med dokumenterad PAF var helt asymtomatiska Piorkowski, O et al. J Cardiovac Electrophysiol patienter med PAF undersöktes post ablation med 1. Telefon-EKG varannan dag i 6 månader (2.600 reg) 2. LTER 7 d omedelbart, 3 mån resp 6 mån efter ablation Patienter utan symtomatiska PAF: 70% Patienter fri från PAF på LTER: 50% Patienter fri från PAF på tel EKG: 45% (25% av dessa var asymtomatiska)

64 Randomiserade studier som jämfört kateterablation med antiarytmika hos patienter med förmaksflimmer Wazui 2005, PFF, n 70, 1 år Oral 2006, persff, 146, 1 år Stabile 2006, PFF/persFF, n 137, 1 år Pappone 2006, PAF, n 198, 1 år Forleo 2009, PFF/persFF, n 70, 1 år Jais 2009 (A4-study), PAF, n 112, 1 år Wilben 2010, PFF, n 167, 9 mån Pappone 2011, PFF, n 198, 4 år Cosedin 2012, PFF, n 294, 2 år Packer 2013 (STOP-AF), PFF/persFF, N 245, 1 år Mont 2014 (SARA), persff, N 146, 1 år Morillo 2014 (RAAFT-2), PFF, N 127, 2 år % Antiarytmika Ablation

65 Long-Term Results of Catheter Ablation in Paroxysmal Atrial Fibrillation Kuck et al, Circulation, patienter med PAF Medianuppföljning 4.8 år 83 pat 1 ablation 61 pat 2 ablationer 12 pat 3 ablationer

66 Risker/komplikationer vid PVI Tamponad PV stenos Frenikuspares Klaffskada Stroke Atrioesofagal fistel Förmakstakykardi post ablation

67 Tamponad

68 Tamponad

69 Increased risk for cardiac tamponade in women undergoing pulmonary vein isolation Insulander, Schwieler et al. European Heart J (abstr) 2010 Method: , 560 patients (mean age 56±10 years; 404 men, 156 women) underwent 840 PVI procedures (617 men, 223 women). Results: Cardiac tamponade occurred during 10 procedures (1.2%). 2/620 (0.3%) men compared with 8/225 (3.5%) women, p<0.001 Patients with cardiac tamponade were older (mean age 63±5 vs. 56±19 years; p=0.025). Previous PVI was not more common in the tamponade group. The occurrence of cardiac tamponade in this study is similar to previous reports of patients undergoing PVI.

70 Lungvensstenos

71 Allvarliga komplikationer vid ablation av förmaksflimmer hos 4168 patienter i Sverige Komplikation Antal % Tamponad 39 0,9 Cerebral emboli 21 0,5 Allvarlig blödning 10 0,2 Pseudoaneurysm 8 0,2 Frenikuspares 2 0,05 Totalt antal komplikationer 80 1,9

72 Förmakstakykardier efter flimmerablation Återkopplingstakykardier (re-entry) Takberoende fladder Behandling: taklinje mellan övre hö och vä PV Perimitralfladder Behandling: Linje från nedre vä PV till mitralis Klassiskt fladder Behandling: vanlig istmusablation Fokala takykardier Fokal mikro re-entry Fokal icke mikro re-entry Bägge uppstår oftast i/kring PV eller sinus coronarius

73 Takberoende fladder

74 Perimitralfladder

75 RVOT-VT Lättbehandlad takykardi viktig att identifiera Bild som vid LBBB och inferior axel. Transition i V2-4 Pacing frånrvot ger mycket snarlik QRS konfiguration i alla avledningar, 12/12 match. RVOT= hö kammares utflödestrakt

76 VES från RVOT-området Kan ibland vara mycket frekventa och höggradigt symtomatiska

77 Fascikulär VT

78 Ablation av ischemisk VT S.k. substratmapping av infarktområde rött område visar ärr-område

79 Catheter Ablation for the Treatment of Electrical Storm in Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillators Carbucicchio et al, Circulation consecutive patients with coronary artery disease (72 patients), idiopathic dilated cardiomyopathy (10 patients), and arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy (13 patients) After 1 to 3 procedures, induction of any clinical VT(s) by programmed electrical stimulation was prevented in 85 patients (89%). Electrical storm was acutely suppressed in all patients; a minimum period of 7 days with stable rhythm was required before hospital discharge. Long-term efficacy: electrical storm recurrence, cardiac mortality, and VT recurrence

80 Catheter Ablation for the Treatment of Electrical Storm in Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillators Carbucicchio et al, Circulation 2008 Class A indicates ablation success; class B partial success; and class C failure.

81 Ablationsbehandling sammanfattning AVNRT, AVRT och FFL: Bör rekommenderas som förstahandsåtgärd. Ektopisk takykardi (inkl från RVOT), paroxysmalt förmaksflimmer Bör övervägas om farmakologisk behandling inte fungerar Persisterande förmaksflimmer, makroreentryn i förmak, ischemisk kammartakykardi: Kan övervägas i utvalda fall.