Datum 2013-01-28 Meddelande 1/20 /2013 Från Unilabs Laboratoriemedicin, Stockholm, gällande from 130213 P-Troponin T Högkänsligt P-Troponin T kommer att ersätta nuvarande P-Troponin I som biokemisk hjärtskademarkör. Metoden är sedan tidigare i drift vid övriga sjukhus i Stockholmsregionen. Troponin T och I är hjärtmuskelspecifika proteiner vars frisättning till blodbanan ökar vid alla former av hjärtmuskelskada. Troponin analyseras vid misstanke på akut koronart syndrom för att bekräfta diagnosen, särskilt där EKG inte är konklusivt. Hjärtinfarkt och akut myokardskada kan uteslutas om troponinvärdet förblir under referensnivån efter 6 timmars övervakning och upprepad provtagning. Däremot är ett troponin över referensvärdet inte alltid liktydigt med akut myokardskada eller hjärtinfarkt utan måste värderas utifrån övriga kliniska fynd, symtom och tidsintervall mellan symtom och provtagning. Metodbytet innebär att man kommer att se en något ökad andel patienter med akut hjärtinfarkt, akut myokardskada eller permanent förhöjt Troponin T av andra skäl, jämfört med den nuvarande Troponin I metoden. Förhöjda Troponin T ses även vid rhabdomyolys, myokardit, njurinsufficiens, hjärtsvikt, endokardit, lungemboli, stroke/subarachnoidalblödning, TakoTsubo kardiomyopati, sarkoidos, amyloidos, sepsis och extrem ansträngning (maraton-lopp). Indikation P-Troponin T skall analyseras endast vid klinisk misstanke på myokardskada. Minst två P-Troponin T-prover med minst 6 timmar emellan bör analyseras. Metodbytet innebär flera förändringar: Ny enhet (ng/l) införs P-Troponin T kan mätas ned till 5 ng/l Den lägsta nivån med CV <10% är 13 ng/l Den 99:e percentilen hos friska kontrollpersoner är 14 ng/l Nytt referensintervall P-Troponin T: <15 ng/l Ny beslutsgräns för akut myokardskada: P-Troponin T > 14 ng/l med stigande och/eller sjunkande nivåer. 1
Eftersom mätosäkerheten är stor vid låga nivåer krävs en ökning på minst 100% vid ett initialt värde under 10 ng/l för att anse att man har en säkerställd Troponin T-ökning (ex 9 till 18 ng/l). Vid initiala värden mellan 10-50 ng/l bör en ökning vara minst 50 % för att anse att man har en säkerställd Troponin T-ökning (ex 14 till 21 ng/l). Resultat >14 ng/l markeras med * och kompletteras med analyskomplettarande kommentar: Beslutsgräns för akut myokardskada: P-Troponin T >14 ng/l med stigande och/eller sjunkande nivåer. Litiumheparinrör med gel. Om provet ej kan nå lab. inom 2 timmar skall provet centrifugeras och kylförvaras. Skickas kylt inom 1 dygn. Vid längre tids förvaring fryses avhälld plasma. Bedömning För diagnosen akut myokardskada krävs minst ett värde över beslutsgräns och ett stigande och/eller sjunkande dynamiskt förlopp. Vid värden nära beslutsgänsen bör alltså ökningen eller sänkningen vara >50% mellan lägsta och högsta värdet. Observera att vid mycket liten, eller vid några dagar gammal myokardskada, kan kurvförloppet vara mindre uttalat eller sjunkande. Akut myokardskada orsakas ofta av akut hjärtinfarkt men är inte liktydigt med detta. Diagnoskriterier för akut hjärtinfarkt finns på www.ucr.uu.se/rikshia (RIKS-HIA s manual sid 44). Förhöjda nivåer av Troponin T kan ses hos en del äldre (> 65 år) utan påvisbar hjärtsjukdom. För dessa patienter kan därför det första troponinvärdet vara svårvärderat, innan kurvförloppet är känt och ett Troponin T-värde mellan 14 och 40 ng/l, bör endast betraktas som misstänkt akut myokardskada. Referenser 1. Diagnoskriterier AMI RIKS-HIA 091118. Se www.ucr.uu.se/rikshia/index. 2. Reichlin, T et al Early Diagnosis of Myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays. NEJM 2009;361:858-867 3. ESC Guidelines for the management of acute cornonary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011. www.escardio.org/guidelines ÖL Mattias Törnerud, Medicinkliniken, tel 5870 2787 ÖL Göran Örnung, Medicinkliniken, tel 5870 1485 ÖL Andreia Bunescu, Klinisk Kemi, tel 5870 3832 Kemist Jon Nordin, Klinisk Kemi, tel 5870 3830 S-S100B S100B är ett intracellulärt kalciumbindande protein som huvudsakligen förekommer i hjärnans astrogliaceller, men även i melanocyter och i mindre utsträckning i andra vävnader. Hos friska personer finns S100B i låg koncentration i serum. Vid traumaorsakad hjärnskada frisätts proteinet snabbt till blodet under de första timmarna. S100B har en halveringstid på 30-90 minuter (vid bedömning av hjärnskada ska provet tas inom 3 timmar från skadetillfället). 2
Vid lätta skallskador (Glasgow Coma Score, GCS 13-15) hos vuxna som även undersökts med datortomografi har metoden ett negativt prediktivt värde, NPV på mer än 99% vid S- S100B <0,11 µg/l. Förhöjda värden av S100B har påvisats även vid stroke, hjärntumörer och efter hjärtstillestånd med generell hypoxi. Indikation Bestämning av S100B är i första hand ett komplement till existerande riktlinjer för handläggning av lätta skallskador (hjärnskakning, commotio) och kan utgöra ett stöd för urval av patienter som inte behöver utredas vidare med t.ex. datortomografi. Analysen kan även användas för bedömning av prognos och omfattning av hjärnskada efter hjärtstillestånd med generell hypoxi, samt för uppföljning av behandling av patienter med metastaserande malignt melanom. Serumrör med gel. Hållbart 8 timmar i rumstemperatur och 2 dagar i kyla. Provet skall tas inom 3 timmar från skadetillfället. Beställning På pappersremiss beställs analysen under Annan analys på framsidan av sjukvårdsremiss STH. Använd etikett Serum m gel Etikett 04. Referensintervall: Vuxna ( 18 år) < 0,11 µg/l Referenser 1. Undén J, Ingebrigtsen T, Romner B. Handläggning av lätta skallskador med hjälp av ett blodprov. S100B-analys kan minska antalet DT-undersökningar och inläggningar. Läkartidningen 2008;105:1846-8. 2. Romner B, Ingebrigtsen T, Kock-Jensen C. Skandinaviska riktlinjer för omhändertagande av skallskador. Evidensbaserad handläggning av minimala, lätta och medelsvåra skallskador. Läkartidningen 2000;97:3186-92. 3. Calcagnile O, Undén L, Undén J Clinical validation of S100B use in management of mild head injury BMC Emerg Med. 2012; 12:13. Instrument och metodbyte I samband med pågående effektivisering av vår logistik på vårt laboratorium på Capio S:t Görans sjukhus överför vi en del av analyserna till Cobas instrument (Roche). De nya metoderna stämmer väl överens med de gamla. Metodbytet medför inga ändringar av provtagning och beställningsrutiner. Förändringarna innebär bättre service, med effektivare provhantering och kortare svarstider. S-25-OH-Vitamin D D-vitamin kommer i fortsättningen att analyseras lokalt på Unilabs i Stockholm. Metoden är liksom tidigare kvantitativ immunkemisk. I samband med metodbytet kommer det i svaret angivna referensintervallet för D-vitamin att ersättas med riktvärden för kategorisering av D- vitaminstatus enligt följande (Danska Sundhetsstyrelsen). 3
D-vitaminstatus S-25-OH-Vitamin D nmol/l Brist: < 25 Insufficiens: 25-50 Sufficiens: > 50 (Liten risk för kliniskt betydelsefull osteomalaci) Optimal: > 75 (Tillräcklig status även för patient med ökat behov) S-25-OH-Vitamin D nivå > 250 nmol/l anses vara potentiellt toxisk. Ett eventuellt behandlingsbehov bör utvärderas individuellt med hänsyn även till ålder, årstid och hälsotillstånd i övrigt. För ytterligare tolkningshjälp hänvisas till: http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/endokrina-organ/d-vitaminbrist/ Serumrör med gel. Om provet inte anländer till laboratoriet inom 8 timmar skall provet hällas av före transport. Provet kan förvaras i kyla upp till 4 dagar, om längre förvaringstid fryses avhällt serum och transporteras fryst. Beställning Kan beställas på pappersremiss eller elektroniskt som S-25-OH-Vitamin D. Använd etikett Serum m gel Etikett 04. Vi rekommenderar att i första hand analysera S-25-OH-Vitamin D vid utredning av vitamin D-brist, då denna analys är mest diagnostiskt effektiv för att påvisa brist. S-1,25-OH-Vitamin D beställs endast vid speciella utredningsfall till ex renal osteodystrofi, 1-alfa-hydroxylasbrist, vitamin D-receptordefekt samt hyperkalcemi orsakad av sarkoidos. Denna analys utförs mer sällan och har ett högre pris. Referenser 1. Brot C, Darsø P. Forebyggelse, diagnostik og behandling af D-vitaminmangel. Baggrundsnotat. København: Sundhedsstyrelsen 2010 2.Melhus H, Michaelsson K. Vitamin D och hälsa: Evidensbristen är det stora problemet. Läkartidningen 2012:12; 604-5. P-Myoglobin Ändring av referensintervallet enligt metodtillverkarens utvärdering. Referensintervall Kvinnor: < 58 µg/l Män: < 72 µg/l P-CK-MB Referensintervall oförändrat (< 5 µg/l). Öl Andreia Bunescu, Klinisk kemi, tel 5870 3832 Kemist Jon Nordin, Klinisk Kemi, tel 5870 3830 4
Influensa A/B/RSV med PCR teknik utförs nu på Unilabs, Capio S:t Görans sjh Analysen utförs som en triplexanalys, dvs alla tre agens detekteras samtidigt med PCRteknik. Om influensa A blir positiv utförs, i ett andra steg en subtypning mot influensa A(H1N1)pdm09. Denna influensavariant är fortfarande aktuell och den är anmälningspliktig för laboratoriet och klinikern. Beställning Analysnamn: Influensa A/B/RSV i Cosmic, TakeCare eller på Mikrobiologisk pappersremiss för kunder som ej har analyskatalogbeställning. Provtyper Nasofarynxsekret Nasofarynxaspirat Nasofarynxsekret, pinnprov: Använd sset, universellt eswab (blå kork) eller provtagningspinne, flockad (tunn) och ett sterilt plaströr med skruvlock och tillsätt 1 ml steril koksaltlösning. Nasofarynxaspirat: Se provtagningsanvisningar på www.anvisningar.se där fullständig provtagning anges för provtyperna. Svarstid Inom 1 dygn (gäller vardagar, mån-fre) Svarsrutin Influensa A: Influensa A(H1N1): Influensa B: RSV: ÖL Margareta Lannér Sjöberg, Klinisk mikrobiologi, tel. 08-5870 3825 5
Kundtjänst informerar S-Zink Vi vill påminna om att följa anvisningarna för provtagning av S-Zink för att undvika falskt förhöjda resultat. Serumrör med gel. OBS! Rör från BD(Becton, Dickinson and Company) får inte användas pga falskt högre resultat. Hemolyskänsligt. Provet centrifugeras och avhälls i avhällningsrör(plaströr med propp) snarast efter provtagning. Unilabs Laboratoriemedicinska anvisningar Våra provtagningsanvisningar har fått nytt utseende samt döpts om till Laboratoriemedicinska anvisningar. Innehållet är i stort sätt samma som tidigare men för att det ska bli enklare och tydligare har vi samlat informationen under fem huvudrubriker: Preanalys, Områden, Svarsrutiner, Kvalitet och Kontakter. Alla våra ca 500 anvisningar är kvar som tidigare och hittas via sökfunktionen. Välkommen in på www.anvisningar.se. U-Etylglucoronid (U-Etg) Denna analys skall beställas på drogremiss och inte elektroniskt. Analysen kommer därför att tas bort för elektroniskt beställning. Etylglukuronid (ETG) bildas efter intag av alkohol och kan påvisas i urin under 1-2 dygn efter alkoholintag. Liksom för alla droganalyser i urin saknas enkelt samband mellan intagets storlek och de koncentrationer som påvisas i urinen. För ETG är gränsvärdet 0,5 mg/l och värden över denna nivå talar för alkoholintag under de senaste dygnen. Positiva resultat kan verifieras med GC/MS-teknik varvid utöver Etylglukuronid även Etylsulfat bestämmes. Den senare substansen är av intresse då uppgifter finns att etylglukuronid kan uppkomma som ett bifynd i bakteriepåverkad, sparad urin. Etylsulfat bildas ej vid bakterietillväxt. sker på samma sätt som övriga missbruksanalyser i urin och analysen kan beställas på den vanliga drogremissen. På detta sätt får man också en säker chain-ofcustody och möjlighet till second opinion-analys, som vid andra missbruksanalyser. ÖL Mats Bergström, Klinisk kemi Eskilstuna, mb 0768-541429 Primärvårdslaboratoriet på Högdalens läkarhus Laboratoriet har flyttat till nya lokaler på våningsplan 1 istället för våningsplan 2. Marita Nilsson, Driftchef Kundtjänst, tel. 08-5870 3811 6
Meddelande till systemansvarig för journalsystem: Rapportnamn/Benämningar som ska ändras i analyskatalog from 2013-02-13: Ny analyskod och benämning: Analyskod Rapportnamn/Benämning Enhet Rörtyp Processkod NPUkod PTROPT P-Troponin T ng/l Plasma 01 NPU27501 SS100B S-S 100 B µg/l Serum 04 NPU19781 NPHABRSV Influensa A/B/RSV eswab blå Planeringskalender för kommande tidpunkter när ändringar sker i analyskatalogen för 2013: Onsdag 3 april Onsdag 12 juni Onsdag 25 september Onsdag 27 november Frågor angående analyskataloger ställs till servicedesk.labit@unilabs.com Central systemförvaltningsorganisation Unilabs 7