Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Peter Lindell, Örebro

Innehållet i denna fil får endast användas för privat bruk. Kopiering eller annan användning kräver tillstånd från Peter Lindell, Örebro Universitetssjukhus

Painfree SST Hur väl fungerar algoritmer mot inadekvata chocker i praktiken? Januarimötet 2014 Peter Lindell Kardiologkliniken Örebro

Prolong life or prolong misery? New York Times 2002 Extending Life, Defibrillators Can Prolong Misery By GINA KOLATA Published: March 25 The patient, a man in his 60's, arrived at the Cleveland Clinic Foundation hospital in acute discomfort. His defibrillator, a tiny device implanted in his chest to correct abnormal heart rhythms, was going off six times a day or more, with a jolt that felt like a boxer's punch to the chest. The defibrillator was working properly; the man's heart disease was so advanced that his heart rhythms kept going awry. As the man lay in his hospital bed about two years ago, ''it was getting to the point where it was happening once an hour,'' his cardiologist, Dr. Michael Lauer, recalled. The doctors tried to calm the man's heart, to no avail. ''We were all gathered around his bed, five or six doctors, and we didn't know what to do,'' Dr. Lauer said. It was Dr. Lauer's first experience with a condition that he and other medical experts say they are seeing more often. It was unforgettable. Finally, the man spoke up. ''He said: 'I've had enough. It's time to stop,' '' Dr. Lauer said. ''He knew exactly what that meant.''

Varför behandlar vi med ICD? Minska dödlighet som beroende ventrikulära arytmier Förhindra svimning beroende på ventrikulära arytmier Kort sagt, minska mortalitet och morbiditet

ICD förlänger livet sekundär- och primärpreventivt Ezekowitz et al Ann Intern Med. 2003;138(6):445-452.

Men Vi vill bara behandla de ventrikulära arytmier som är livshotande Men studierna visade att vi förutom att förlänga livet orsakade mycket mer terapi än nödvändigt

Annual Rate of Sudden Death Mer ström än nödvändigt Overtreatment in Secondary Prevention 1 Overtreatment in Primary Prevention 1 68% 12 16 10,20% 4,6 2,8 AVID 2 year follow-up MUSTT SCD-HeFT Control: SCD/Cardiac Arrest/Sustained VT ICD Therapy Non-ICD Sudden Death ICD Patient with VT/VF Rx 1 Wathen M. Am Heart J. 2007;153(4 suppl):44-52. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 3 Bardy GH. N Engl J Med. 2005;352:225-237. 4 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.

I primärpreventiva studier fick 10-20% adekvat chock och lika många inadekvat. Även i moderna ICD studier upp till 10%

Reduktion av chockterapi. Är det viktigt?

Eller bara kosmetiskt?

Konsekvenser av onödig behandling Livskvalitet: Chockbehandling är obehaglig och minskar patient- och kollegeacceptans. 15-25% av patienter som får chock upplever ångest, oro och får nedsatt livskvalitet. Speciellt de som får multipla chocker. Painfree Rx II visade bättre QOL i ATP- gruppen jämfört chock

Poole et al (NEJM 2008) visade att patienter som får chock har dör i större utsträckning oavsett om adekvat (HR 5,67) eller inadekvat (HR 1,98), progredierande hjärtsvikt vanligaste dödsorsak Konsekvenser av onödig behandling Prognos: MADIT II data: sämre prognos för patienter som fått chock I SCD- HeFT var chock förenad med sämre prognos oavsett om adekvat eller inadekvat (HR 3,0 resp HR 1,6)

ALTIDUDE Survival by Rhythm Study Följda i LATITUDE 2,1 + 0,4 år efter första chock. 3,1 + 1,7 år efter implantation. ICD: VVI/DDD/CRT-D 59% av chocker adekvata på VT/VF 41% inadekvata AF/AFL 18%; ST/SVT 17%; NSVT 1,4% Noise/artefakt/oversensing 5% ATP misslyckades i 30% Powell et al JACC 2013

ALTITUDE resultat. Risk för död Mortalitetsrisk utifrån arytmi vid första chockjämfört med patienter som inte fick chock: MVT HR 1,65 p < 0,0001 VF/PMVT HR 2,10 p < 0,0001 AF/AFL HR 1,61 p < 0,003 ST/SVT HR 0,97 p < 0,86 Noise/overs HR 0,91 p < 0,76

Arytmin inte chocken Det är den underliggande arytmin som medför eller markerar sämre prognos Varför är AF/AFL malignt? Sympaticuspåslag vid ökad hjärtsvikt? Orsakar VK dysfunktion? Tromboemboli vid chock som konverterar AF? Otillräcklig betablockad? AF/AFL orsakar ca 20% av alla chocker

Vinsten av att bara avge livräddande behandling Förbättrad livskvalitet för ICD- patienterna Förbättrad prognos (?) Ökad acceptans, även i kollegiet Mindre resurser för att hantera människor som fått inadekvat terapi Längre livslängd för systemen Minskade kostnader, som kan användas för annan angelägen behandling

Adekvat och inadekvat chock Adekvat chockterapi avgiven på potentiellt livshotande kammararytmi a) nödvändig, dvs enda sättet att bryta arytmin b) onödig, dvs arytmin kunde brutits med ATP eller låtits självterminera Inadekvat chockterapi Chock orsakad av att systemet behandlar AF/AFL/ST/SVT eller översensar tekniska artefakter eller T- våg (TWOS)

Vad orsakar chocker? Poole JE, et al. Heart Rhythm Society. 2004.

Strategier för chockreduktion och studier Non committed shocks ATP Painfree Rx ATP i FVT/under laddning EnTrust. Painfree Rx II SVT- diskriminatorer WAVE, GEM DR Strategisk programmering EMPIRIC, PREPARE Längre detektionstider ADVANCE III, MADIT- RIT

Non committed shocks 65%- 97% av alla VT är självterminerande efter vanligtvis 12-29 slag Det är bra om systemet låter bli att chocka om arytmin spontaterminerat eller brutit med ATP under laddning

ATP Bryter VT i drygt 70% av VT 188-250 och 30% av VT > 250/min Ökar inte andelen synkope, död eller signifikant VT- acceleration Reducerar chockterapi Utebliven terminering på ATP minskar inte chansen att bryta VT med efterföljande chock Två ATP i intervall 188-250 bryter fler VT än en ATP

ATP bryter 3 av 4 VT PainFREE Rx II ATP Success 72% ATP Failed 28% Wathen MS, et al. Circulation. 2004;110:2591-2596. 23

ATP i olika frekvenser

SVT diskriminatorer Målet 100% sensivitet för VT/VF Underdetektion av VF ej rapporterad VVI: underdetektion VT med: stability: 0-0,4% morfologi: 0-2% onset: 0,5-5% DDD: använder relationen mellan förmak och kammare. Underdetektion 0,6-1%

Morfologi 98,6% sensitivitet för VT- detektion Identifierar SVT korrekt i 78,2% av fall Far field (dosa till RV coil) stabilast signal Automatisk uppdatering pålitlig

Förmaksflimmer vanligaste orsaken till inadekvat terapi Orsakar 45% av all inadekvat terapi och orsakar 20% av alla chocker 22%- 44% av dessa når > 188/min men majoriteten når inte över 230/min Om SVT cutoff sätts till 200/min så får man 12-17% inadekvat VT/VF detektion

Strategisk programmering Primärpreventiva patienter har snabbare VT än sekundärpreventiva (220/min mot 150-160/min) Cutoffgränsen för terapi kan ställas högre ATP och diskriminatorer validerade i höga frekvenser Lämpliga för standardprogrammering istället för physician tailored

EMPIRIC Jämförde standardiserad programmering mot physician tailored Non inferior. Färre patienter som fick flera chocker och färre oplanerade sjukvårdskontakter. Ingen mortalitetsskillnad

Längre tid och högre frekvensgräns innan terapi ges? PREPARE studien. Primärpreventiv ICD/CRT- D, 700 patienter. 1 års uppföljning Kontrollgrupp primärpreventiva patienter från MIRACLE ICD och EMPIRIC med 18/24 eller 12/16 NID, behandling i VT zon och 39% började med lågenergichock Programmering PREPARE: VT monitor 167-182; 32 FVT via VF 182-250; 30/40, 1 burst VF 250 30/40 Chock SVT diskriminatorer på i FVT

Det vill säga, ingen terapi i VT zon < 182/min Längre detektion innan terapi Burst i höga frekvenser SVT diskriminatorer i högre frekvenser

PREPARE resultat PREPARE Kontroll Totalt antal chocker 8,5% 16,9% Chockbeh äkta VT/VF 5,4% 9,4% Beh SVT 3,6% 7,5% Svimning 1,6% data saknas Mortalitet 4,9% 8,7% ej sign, skilde i baseline

PREPARE Chockreduktion 60% Wilkoff B, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52:541 550

Slutsats Standardiserad programmering bättre än professionell programmering Utebliven terapi i VT zon < 182/min orsakar inte högre mortalitet eller svimning och undviker att 11,5% av patienterna får chockbehandling i VT zon (adekvat och inadekvat)

ADVANCE III Jämförde lång detektionstid 30/40 mot kort 18/24 i FVT 188-300/min. ATP under laddning. VVI, DDD, CRT- D Färre chocker, färre ATP och färre inadekvata chocker. Ingen skillnad i mortalitet eller svimning

MADIT- RIT 1500 patienter med primärpreventiv indikation. Boston. 1,4 år Kontrollgrupp med konventionell programmering med kort delay och terapi i VT zon. en grupp med terapi enbart i frekvens > 200/min utan diskriminatorer en grupp med lång delay innan terapi i VT (60 sek) och 12 sek i 200-250 med diskriminatorer

Inadekvat terapi Risken att få inadekvat terapi var 75%- 80% lägre i grupperna med högfrekvensprogrammering och fördröjd terapi jämfört med konventionell programmering (5% jämfört med 22%) Huvudsakligen ATP i VT zon och mot förmaksarytmier

Mortalitet och svimning Mortalitet 55% (P=0,01) lägre i högfrekvensgruppen och 45% (P=0,06) lägre i fördröjd terapi-gruppen än i gruppen med konventionell programmering Ingen skillnad i svimningsfrekvens mellan grupperna

Slutsatser Programmering av standardprogrammering med hög gräns för terapi och fördröjning av terapi, leder till färre avgivna terapier, såväl adekvata som inadekvata, huvudsakligen ATP, pga självterminering, men också lägre mortalitet och inte fler arytmibetingade svimningar och i högfrekvensgruppen oberoende av SVTdiskriminatorer. ATP accelererade vissa SVT i VT zon till VT som föranledde chock. ATP också ev bidragande till förmaksflimmer.

Sammanfattning chockreduktion utan ökad risk för patienten Non committed shocks ATP till höga kammarfrekvenser och under laddning SVT- diskriminatorer till höga frekvenser Standardiserad primärpreventiv programmering Långa detektionstider Hög cutoff för behandling

En hel del att använda

Combining Shock Reduction Strategies to Enhance ICD Therapy Datorsimulering med arytmiepisoder från SCD- HeFT. Hur många undviker chock om man ändrar premisserna: Längre detektion 18-24 eller 30/40 SVT limit 260 ms ATP Ingen terapi < 188/min Nya algoritmer Smart Chock Technology (SST)

Protecta Smart Shock Technology SVT PR Logic + Wavelet (DDD och CRT- D) SVT limit 260 ms TWOS T Wave Discrimination Sladdfrakturer och lead noise Lead noise discrimination and alert Lead integrity alert (varnar tidigt för sladdskada) Nonsustained VT Confirmation + (bekräftar terminering efter ATP mer avancerat, inte som tidigare VF gräns + 60 ms)

Protecta diskriminatorer ATP innan och under laddninf Lead noise diskrimination och alert T Wave OS Diskrimination Programmerbar RV Sensing Programmerbar Sensitivity SVT diskriminatorer: Wavelet + PR Logic SVT diskriminatorer i VF zon Konfirmering vid slutet av laddning PREPARE Programming Charge time < 10 s

forts Med alla Medtronics nya detektions-algoritmer (SST), SVT limit 260 ms (230/min), NID 18/24-30/40 och detektionsgräns för terapi 188/min predikterades den årliga incidensen av inadekvat terapi vara 2,4% mot 8% i SCD- HeFT Kombinationen PR Logic + Wavelet i DDD lite bättre än enbart Wavelet i VVI (2% färre SVT får inadekvat terapi)

Combining Shock Reduction Strategies to Enhance ICD Therapy Virtual ICD Mdt Protecta. 98% utan inadekvat terapi efter 1 år och 92% efter 5 år 1Virtual ICD: A Model to Evaluate Shock Reduction Strategies. Presented at HRS 2010 (P03-125).

Virtual ICD är en datorsimulering 50- talets prediktion av hemdatorn år 2004

Hur ser det ut i verkliga livet? Blev det som man trodde?

PainFree SST Inte publicerad. Resultat föredragna. Testning i klinisk studie av chockreduktionsstrategierna från datorsimuleringen Virtual ICD Primärpreventiva och sekundärpreventiva patienter (2:1) DDD och CRT- D VVI

Primär endpoint Frihet från inadekvat chock 1 år efter implantation

Programmering VT zon: aktiv enbart vid klinisk VT VF zon: >188/min NID 30/40 ATP under laddning Fullenergichock SVT cutoff 230/min SST (PR logic + Wavelet i DR/CRT- D, Wavlet i VVI)

Protecta Smart Shock Technology SVT PR Logic + Wavelet (DDD och CRT- D) SVT limit 240 ms TWOS T Wave Discrimination Sladdfrakturer och lead noise Lead noise discrimination and alert Lead integrity alert (varnar tidigt för sladdskada) Nonsustained VT Confirmation + (bekräftar terminering efter ATP mer avancerat, inte som tidigare VF gräns + 60 ms)

Resultat frihet från inadekvat terapi 12 månader efter implantation Inadekvat chock: DR och CRT- D: 98,2% Ingen signifikant skillnad mellan DR och CRT- D (98,6%: 97,9%) trots baselineskillnader Aktivering av VT zon ledde inte till mer inadekvat terapi Förmaksflimmer vanligare som orsak i CRT- D gruppen 93% fria från chock (all cause)

Resultat frihet från inadekvat terapi 12 månader efter implantation Inadekvat chock: VVIR: 97,6% Aktivering av VT zon ledde inte till mer inadekvat terapi 91,6% fria från chock (all cause) Förmaksflimmer vanligaste orsak till inadekvat terapi VVIR har varit exkluderade eller underrepresenterade i tidigare chockreduktionsstudier

Resultat Pain Free verkar reproducera reultaten från Virtual ICD Datorsimulering verkar vara en fungerande modell Låg andel inadekvat terapi Låg mortalitet 2,4% (VVIR) 6,4% (CRT- D), mer data behövs Aktivering av VT zon ingen nackdel (AF större problem) VVIR leder inte till mer inadekvat terapi