5:2-dieten- vägen till supermänniskan? En litteraturstudie om effekten av intermittent fasta på metabola riskmarkörer hos människan

Rapport VESTA 5:2-dieten- vägen till supermänniskan? En litteraturstudie om effekten av intermittent fasta på metabola riskmarkörer hos människan Linda Fredman, ST-läkare, Västervården HLM Mars 2014 Klinisk handledare: Karin Weibull, spec. i allmänmedicin, Västervården HLM, Vetenskaplig handledare: Marita Södergren, Med dr. nutritionist, Centrum för allmänmedicin,

Sammanfattning Bakgrund: Övervikt och fetma utgör en stor medicinsk riskfaktor för morbiditet och mortalitet. Det senaste året har den så kallade 5:2-dieten fått stort utrymme i massmedia som ett medel för viktminskning och förbättrad hälsa. Denna diet är en typ av intermittent fasta (IF). Ur ett primärvårdsperspektiv är det viktigt att behandlande personal kan ge vetenskapligt väl underbyggd information vad gäller kosthållning, framförallt till patienter som befinner sig i riskzonen för metabolt relaterade sjukdomar. Syfte: Att kartlägga den vetenskapliga evidensen för IF gällande metabola riskmarkörer på människor. Metod: Litteraturstudie omfattande kliniska prövningar och randomiserade kontrollerade studier publicerade under perioden 2003-2013. Undersökta effektmått är vikt, blodtryck, blodfetter och blodsocker. Resultat: Sex studier kunde inkluderas i granskningen, varav fyra var randomiserade kontrollerade studier och två var kliniska prövningar. Sammantaget pekar resultaten på att IF kan leda till en signifikant minskning av vikt och blodfetter och möjligtvis till en minskning av blodtrycket. Det står inte klart hur blodsockernivån förändras. Studier har inte genomförts på längre perioder än 6 månader, vilket försvårar bedömningen av hur dessa metabola parametrar utvecklas på lång sikt. Fem av studierna bedömdes vara av låg kvalitet, och en studie var av medelhög kvalitet. Slutsats: Den vetenskapliga evidensen för att IF påverkar metabola riskfaktorer på ett gynnsamt sätt hos människan är svag. Fler studier av högre kvalitet behövs för att kunna öka kunskapen i detta område. MeSH-termer: Fasta, diet, metabola riskfaktorer, litteraturstudie. 2

Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Bakgrund... 4 Syfte... 5 Frågeställning... 5 Metod... 5 Urvalskriterier... 6 Etiska överväganden... 6 Resultat... 7 Vikt... 10 Blodtryck... 10... 10 Blodsocker... 11 Följsamhet... 11 Sammanfattning och jämförelse mellan studierna... 11 Kvalitetsbedömning... 13 Diskussion... 13 Skillnader mellan studierna... 14 Likheter mellan studierna... 14 Studiernas svagheter... 14 Studiernas styrkor... 15 Överförbarhet till primärvården... 15 Jämförelse med andra dieter... 16 Svagheter och styrkor i denna rapport... 16 Slutsats... 17 Referenser... 17 Bilaga 1.... 20 Bilaga 2....21

Bakgrund Det finns ett stort allmänintresse i olika metoder för enkel och snabb viktnedgång. Under 2013 har den så kallade 5:2-dieten fått allt mer utrymme i massmedia. Sannolikheten är stor att läkare och sjuksköterskor inom primärvården kan komma att få frågor om verkningsmekanismerna och effekterna av denna diet, och det är viktigt att kunna ge välgrundade svar till patienterna. Enligt data från WHO år 2008 var prevalensen av övervikt (BMI >25) cirka 50 % och prevalensen av fetma (BMI >30) cirka 17,5 % för både män och kvinnor över 20 års ålder i Sverige (1, 2). En fördubbling av överviktsprevalensen har skett de senaste 20 åren (3). Det finns ett starkt samband mellan övervikt, diabetes, kardiovaskulär sjukdom och för tidig död, men även mellan övervikt och en rad andra sjukdomstillstånd (4). Enligt WHO dog 176 män och 103 kvinnor per 100 000 invånare till följd av kardiovaskulär sjukdom eller diabetes i Sverige år 2008 (5). Djurstudier på gnagare och primater har sedan årtionden indikerat att ett begränsat kaloriintag leder till att åldrande och sjuklighet i bland annat diabetes, hjärtsjukdom och cancer skjuts upp (6). Såväl kontinuerlig kalorirestriktion (KR) som intermittent fasta (IF) har studerats, IF oftast i form av kalorirestriktion varannan dag, så kallad alternate day fasting (ADF). ADF skiljer sig från KR genom att kaloriintaget inte behöver minska generellt, det som utmärker ADF är istället att frekvensen av kaloriintag sker i perioder av fasta, varvat med perioder av fritt matintag (7). Två huvudteorier har presenterats till varför både KR och IF leder till positiva fysiologiska effekter, dels på grund av minskad oxidativ skada och dels på grund av ökat stressmotstånd på cellnivå (8, 9). Detta har kopplats till positiva effekter både kardiovaskulärt och neurologiskt och har iakttagits när det gäller flera djurarter. KR förefaller vara den mest studerade formen av kalorirestriktion och flera studier har indikerat att det leder till sjunkande LDL-kolesterol, ökande HDL-kolesterol, ökad insulinkänslighet, sjunkande blodtryck och minskade nivåer av inflammatoriska signalsubstanser, även på människor (8). En standardiserad definition av begreppet IF saknas, IF kan innebära fasta en del av dygnet till flera dagar i sträck. I en översiktsartikel förklaras IF som reducerad måltidsfrekvens, i en annan innebär IF alternerande mellan perioder av ätande och fasta under en vecka (8, 10). Begreppet 5:2-dieten myntades av den brittiske läkaren och journalisten Michael Mosley år 4

2012 och innebär att man genomgår IF enligt proportionerna fasta två av veckans sju dagar och standarddiet de övriga fem dagarna (11). De två dagarna med fasta är kaloriintaget cirka en fjärdedel av det normala intaget, det vill säga 500 kcal för kvinnor och 600 kcal för män. Anledningen till att fördela fastan till två dagar per vecka är, enligt Mosley, att det är ett enklare sätt att öka följsamheten jämfört med fasta varannan dag enligt ADF. I boken som ligger till grund för denna diet framställs metoden som vetenskapligt väl underbyggd. Detta ifrågasattes dock nyligen i en granskande artikel i tidskriften DietistAktuellt (12). Det finns hittills ett begränsat material avseende studier på människor, men trots det framställs 5:2-dieten i massmedia som en metod som radikalt kan påverka människors viktnedgång och hälsa. Ur ett primärvårdsperspektiv är det viktigt att behandlande personal kan ge vetenskapligt väl underbyggd information vad gäller kosthållning, framförallt till patienter som befinner sig i riskzonen för metabolt relaterade sjukdomar (13). Syfte Denna litteraturstudie syftar till att kartlägga den vetenskapliga evidensen för IF gällande påverkan på metabola riskmarkörer på människor. Frågeställning Hur påverkar IF vikt, blodtryck, blodfetter och blodsocker? Hur stark är evidensen för eventuella positiva eller negativa effekter på kort och lång sikt? Metod Denna litteraturstudie omfattar kliniska prövningar och randomiserade kontrollerade studier publicerade under perioden 2003-2013. Sökord genererades från MeSH med översättning från svenska till engelska. MeSH-termer för intermittent fasta, ADF och 5:2-dieten saknas. Istället användes termerna i fritext i form av intermittent fasting och alternate day fasting. MeSH-termer finns för viktnedgång (weight loss), blodtryck (blood pressure), blodfetter (lipids) och blodsocker (blood glucose), och alla dessa termer inkluderades i sökningen. Sökresultaten presenteras i en sökmatris (bilaga 1). De databaser som genomsöktes var PubMed, Journal of Negative results in Biomedicine, Cochrane och Best Practice. De tre sistnämnda genererade inga träffar på sökorden intermittent fasting eller alternate day 5

fasting. Även referenslistorna till inkluderade artiklar söktes igenom för att upptäcka relevanta studier som inte framkommit genom ovanstående sökningar. Urvalskriterier I valet av inklusions- och exklusionskriterier eftersträvades det att till så stor del som möjligt finna studier som liknar 5:2-dieten, enligt Mosley. Detta innebar ett medvetet val att begränsa fasteperiod och kaloriintag i inklusions- och exklusionskriterierna. Inklusionkriterier: 1. Randomiserade kontrollerade studier (RCT) och kliniska prövningar (CCT). 2. Artiklar skrivna på engelska eller svenska. 3. Artiklar begränsade till humanstudier. 4. Artiklar publicerade mellan 2003-2013. 5. Studiepopulationsålder över 18 år. 6. Vikt, blodtryck, blodfetter och/eller blodsocker som effektmått. 7. Studiepopulation med friska och/eller överviktiga och/eller feta individer. 8. Fasteperiod begränsad till minst 1 och max 4 dagars fasta per vecka. Exklusionkriterier: 1. Fasteperiod < 24 timmar eller > 36 timmar i sträck. 2. Studielängd < 8 veckor. 3. Kalorirestriktion under fasta > 700 kcal för kvinnor och > 800 kcal för män. De relevanta studierna granskades systematiskt och värderades enligt en granskningsmall för RCT (RCT critical appraisal sheet) från Centre for Evidence Based Medicine (CEBM) (14). Etiska överväganden Studien syftar inte till att påverka patienter eller individer i någon riktning, utan syftar endast till att undersöka det vetenskapliga underlaget för påstådda hälsoeffekter. Rapporten bygger på redan insamlade data och endast studier som har etiskt tillstånd kommer inkluderas. Inga studier som uppfyller inklusionskriterierna kommer att uteslutas oavsett slutsats. Eventuella jävsförhållanden eller sponsring från kommersiella företag kommer att redovisas. Hänsyn kommer att tas till om artikelförfattarna har övervägande positiva eller negativa åsikter till ämnet på förhand, då det finns en risk för bias i forskningen. 6

Resultat Via artikelsökning i PubMed framkom 115 träffar, varav åtta artiklar lästes i sin helhet (figur 1). Via granskning av referenslistorna i dessa artiklar tillkom ytterligare en artikel som lästes i sin helhet. Tre artiklar var svårbedömda eftersom de antingen hade stora brister i metodbeskrivningen eller syftade till att undersöka IF i kombination med samtidig KR, vilket innebar att inklusionskriterierna inte uppfylldes. Efter djupare granskning beslutades att utesluta dessa artiklar (15, 16, 17). Totalt 115 träffar Tillkomst av 1 artikel via granskning av referenslistor 115 lästa titlar 21 lästa abstracts 8 lästa artiklar 6 inkluderade artiklar 94 exkluderade, titlar ej relevanta 13 exkluderade, uppfyllde ej inklusionskriterier 3 exkluderade, uppfyllde ej inklusionskriterier Figur 1. Antal sökträffar och inkluderade artiklar. Dubbletter borträknade. De studier som har inkluderats i rapporten är utförda mellan år 2009-2013 (tabell 1). Forskningen är gjord i USA och Storbritannien och fem av de sex inkluderade studierna är utförda av samma forskargrupp vid University of Illinois, Chicago, USA (18-22). Fyra av studierna är RCT och två är CCT (bilaga 2). Studiernas syften är generellt inriktade på att kartlägga och hitta samband mellan IF och kardiovaskulära riskfaktorer, men de utvalda riskfaktorerna och utfallsmåtten varierar till viss del, vilket tas upp i nedanstående 7

redovisning. Alla studier har även analyserat andra parametrar (t. ex midjeomfång, fettmassa, fettfri massa, BMI samt flera blodanalyser med inriktning på inflammation, insulinresistens, LDL-partikelstorlek och adipokiner), men de resultaten har inte inkluderats i denna rapport då de inte ingår i frågeställningen. Ingen av studierna har ett syfte som helt motsvarar frågeställningen i denna uppsats. Tabell 1. Sammanställning av de studier som inkluderats i granskningen. Referensnummer anges inom parantes. Författare Datum Titel på engelska Syfte Effektmått MC Klempel et al, USA (18) MC Klempel et al, USA (19) S Bhutani et al, USA (20) S Bhutani et al, USA (21) KA Varady et al, USA (22) MN Harvie et al, Storbritannien (23) Januari 2013 April 2013 Juli 2013 November 2010 November 2009 Maj 2011 Alternate day fasting (ADF) with a high-fat diet produces similar weight loss and cardio protection as ADF with a low-fat diet. Alternate day fasting increases LDL particle size independently of dietary fat content in obese humans. Alternate day fasting and endurance exercise combine to reduce body weight and favorably alter plasma lipids in obese humans. Improvement in coronary heart disease risk indicators by alternate day fasting involve adipose tissue modulations. Short-term modified alternate day fasting: a novel dietary strategy for weight loss and cardioprotection in obese adults. The effects of intermittent or continous energy restriction on weight loss and metabolic disease risk markers: a randomized trial in young overweight women. Undersöka om ADF med högfettdiet istället för lågfettdiet kan ge minskad vikt och kardiovaskulär risk. Jämförelse mellan ADF högfettdiet och lågfettdiet avseende LDL- och HDLpartikelstorlek. Undersöka om effekten av ADF och träning ger större effekt än interventionerna var och en för sig. Effekten av ADF avseende kardiovaskulära riskfaktorer på feta personer. Undersöka ADF under kontrollerade jämfört med självvalda former avseende vikt och kardiovaskulära riskfaktorer. Jämförelse mellan IF och KR avseende effektivitet och genomförbarhet. Vikt Blodtryck Vikt Vikt Blodtryck f-b-glukos Vikt Vikt Blodtryck Vikt Blodtryck f-b-glukos 8

Huvudsakligen har kvinnor studerats, i tre av studierna var populationen endast kvinnor (18, 19, 23). I de övriga tre föreligger en kraftig övervikt av kvinnlig representation (20, 21, 22). Sammanlagt omfattar studierna 300 deltagare vid studiestart, varav 11 män (motsvarande 4 %). Urvalet har skett genom annonsering i massmedia och på universitetscampus med närområden då det gäller de fem studier som är gjorda vid University of Illinois. I studien från University Hospital of Manchester, Storbritannien, har urvalet skett med registerrekrytering från ett bröstcancercenter samt via annonser i massmedia. De fem studierna från USA behandlar i första hand frågan om ADF utifrån olika kombinationer, här jämförs dels högfettdiet med lågfettdiet, kombinationen av ADF och träning samt effekten av kontrollerad ADF jämfört med självvald diet under ADF (18-22). Endast en av dessa studier omfattar en kontrollgrupp (20). Två av studierna är utformade så att samtliga försökspersoner har utgjort sin egen kontroll genom en två-veckors baselineperiod där de intagit 100 % av sitt energibehov (21, 22). I två av studierna har deltagarna tilldelats högfett- respektive lågfettdiet redan från studiestart, men med 100 % av energibehovet under de två första veckorna (18, 19). I dessa studier minskade deltagarna i vikt även under baselineperioden. Studielängden för de fem studierna från USA var mellan 10-12 veckor. Harvies studie från University of Manchester pågick i 6 månader och jämförde intermittent och kontinuerlig energirestriktion utifrån många olika metabola parametrar (23). Detta är den enda studien som framkommit där den intermittenta fastan har stora likheter med 5:2-dieten enligt Mosely. I tre av studierna från USA har deltagarna först genomgått en fas med kontrollerat matintag, där måltider på fastedagarna tillhandahölls (20, 21, 22). Därefter har de fortsatt med självvald diet under resterande studietid. Under denna självvalda fas har deltagarna fått rådgivning av dietist en gång per vecka, då man givit individualiserade måltidsplaner för fastedagar och rådgivning om hälsosamt matintag alla dagar. I Klempels studier tillhandahölls mat under hela perioden (18, 19). I Harvies studie fick deltagarna ingen mat tillhandahållen, men de fick detaljerad och individualiserad information om recept och måltidsförslag (23). De fick också telefonuppföljning varannan vecka och klinikbesök en gång per månad med syfte att öka motivationen. Det är oklart vem som ledde de motiverande samtalen. 9

Vikt Vikten har använts som utfallsmått i samtliga inkluderade studier. I Klempels studie från januari 2013, som jämfört ADF med samtidig högfett- eller lågfettdiet under tio veckor, noterades en signifikant viktnedgång om 4-5 % i båda grupperna. Skillnaden mellan grupperna var icke signifikant (18). I Klempels studie från april 2013 noterades också en viktnedgång mellan 3,7-4,3 kg, motsvarande 4-5 % i båda grupperna (19). Det anges inte om skillnaden är signifikant mellan grupperna. Då ADF studerats med eller utan träning noterades en viktnedgång med 7 % i gruppen med träning och 3 % i gruppen utan träning, vilket är beräknat som en signifikant skillnad inom respektive grupp (20). I de två studier där ADF utvärderats under kontrollerade och självvalda former var viktnedgången ca 6 % (21, 22). Den största inkluderade studien av Harvie, där IF studerats enligt 5:2-principen, angavs viktnedgången till 6,5 kg vilket motsvarar en nedgång med 7 % från medelvikten 81,5 kg vid baseline (23). Sammantaget innebär detta att man i samtliga studier observerat en signifikant viktnedgång mellan 3-7 % under observationstiden. Blodtryck I fyra av de sex inkluderade studierna har blodtrycksförändring undersökts. I en av dessa studier sågs ingen signifikant förändring vare sig i det systoliska eller diastoliska blodtrycket (18). Bhutani observerade efter tolv veckor en minskning av det systoliska blodtrycket med 3 % och det systoliska blodtrycket med 2 % vilket angavs som signifikant (20). I Varadys studie från 2009, där ADF under kontrollerade och självvalda former utvärderades, noterades en signifikant minskning av det systoliska blodtrycket med 5 %, men ingen skillnad i det diastoliska blodtrycket (22). I Harvies brittiska studie sågs en minskning både i systoliskt blodtryck med 3,5 mmhg (motsvarande 3 %) och i diastoliskt blodtryck med 4,3 mmhg (motsvarande 6 %) (23). (totalkolesterol, LDL, TG och HDL) ingick som utfallsparameter i samtliga inkluderade studier. En signifikant minskning av totalkolesterol, LDL och TG noterades i alla studier utom i Bhutanis från 2013, där minskningen endast var signifikant gällande LDL i gruppen där ADF kombinerades med träning (20). Denna studie var också den enda där man observerade en signifikant ökning av HDL, vilket endast sågs vid ADF i kombination med träning. 10

Blodsocker Blodsocker som utfallsmått har undersökts i två av de sex inkluderade studierna (20, 23). I studien av Bhutani sågs ingen signifikant skillnad inom grupperna. Vid jämförelse med kontrollgruppen noterades en signifikans, den saknar dock betydelse då kontrollgruppen hade en högre blodsockernivå redan från studiestart (20). I studien från Harvie et al sågs ingen signifikant skillnad i blodsockernivån (23). Följsamhet I Klempels studie från januari 2013 rapporterades en följsamhet på 78 % i gruppen som fick lågfettkost och 87 % i gruppen som fick högfettkost (18). Följsamheten var god genom hela studien. I Bhutanis studie noterades en följsamhet på 80 % i ADF-gruppen, inte heller här såg man någon variation över tiden (20). I Varadys studie angavs följsamheten mellan 70-90 %, och här fanns en tydlig variation över tiden, med lägre följsamhet i studiens mitt (22). De mest intressanta resultaten ses i Harvies studie, där följsamheten för IF-gruppen rapporterades sjunkande från 63 % vid 1 månad till 44 % vid 6 månader, enligt ITT-analys (23). Följsamheten i KR-gruppen var något sämre, men däremot angav 85 % i KR-gruppen att de tänkte fortsätta med sin diet även efter studieslut, jämfört med 58 % i IF-gruppen, vilket indikerar svårigheter att följa IF på lång sikt. Sammanfattning och jämförelse mellan studierna Resultaten från granskningen sammanfattas i tabell 2. I de flesta studierna anges förändringar i både procent och absoluta tal. I de fall där förändringen i vikt är angiven i kilogram, blodtryck är angiven i mmhg och blodfetter är angiven i mg/dl eller mmol/l har de absoluta talen omräknats till procent, för att kunna illustrera en tydligare jämförelse. 11

Tabell 2. Förändring i utfallsmått i de inkluderade studierna, p-värden för skillnader inom gruppen, samt bedömning av studiernas kvalitet. Artikel i ref.listan Vikt Blodtryck Syst Diast Tot.kol LDL T.G HDL Blodsocker Kvalitet 18-5 % p<0,001 i.s i.s -15 % p<0,001-22 % p<0,001-14 % p<0,001 i.s - Låg 19-5 % p<0,001 - - -15 % p<0,001-22 % p<0,001-14 % p<0,001 i.s - Låg 20 (endast ADF) -3 % p<0,001 21 (1) -6 % -3 % -2 % - - -21 % i.s i.s i.s i.s i.s Låg -32 % 35% i.s - Låg 22-6 % p<0,001-5 % i.s -21 % p<0,001-25 % p<0,01-32 % p<0,01 i.s - Låg 23 (2) (endast IER) -7 % -3 % -6 % -6 % -10 % -17 % i.s -2 % Medelhög Förkortningar: Syst: systoliskt, Diast: diastoliskt, Tot.kol: totalkolesterol, LDL: low density lipo protein, HDL: high density lipo protein, TG: triglycerider, i.s: icke signifikant, IER: intermittent energirestriktion Förklaringar: (1). Förändring av blodfetter omräknade till procent utefter värden angivna i studien. (2). Förändring av vikt, blodfetter och blodsocker omräknade till procent utefter värden angivna i studien. Av tabellen framgår att en viktminskning observerades i samtliga studier, och den angavs i alla studier som signifikant. När det gäller blodtrycket observerades en signifikant minskning av det systoliska blodtrycket i tre av fyra studier och en signifikant minskning av det diastoliska i blodtrycket i två av fyra studier. I Klempels studie spekulerar författarna i att en stor variabilitet mellan försökspersonerna gör att blodtrycksförändringen blir liten (18). En genomgående trend ses i alla studier utom Bhutanis att blodfetterna sjönk efter både en kortare och längre period med IF. I studierna används olika enheter vid analys av till exempel blodfetter och detta beror på att USA och Europa har olika referenssystem. Det gör att jämförelser mellan studierna försvåras. Enheten mmol/l, vilken används i Europa, blir mer trubbig vid omräkning till procent, och detta kan eventuellt vara en förklaring till att siffrorna skiljer sig åt så pass mycket mellan Harvies studie och de övriga. Vid jämförelse mellan Klempels två artiklar från januari och april 2013 framgår klart och tydligt att exakt samma siffror redovisas, och artikeln från april baserar sig med allra största sannolikhet på studiematerialet från den tidigare studien i januari. Detta framgår dock inte 12

någonstans i texten. Att två artiklar baseras på exakt samma material, och delvis analyserar samma utfallsmått, innebär att de inte kan tolkas som två skilda studier, då resultaten är exakt desamma. Kvalitetsbedömning Artiklarna som är baserade på RCT är bedömda enligt bedömningsmallen för RCT från CEBM (14). Gemensamt för dessa studier och artiklar är att de har få deltagare, de saknar blindning, och de statistiska resultaten inte är fullständigt presenterade med standardavvikelser och konfidensintervall (18, 19, 20). I Bhutanis studie var också bortfallet stort (20). Därför bedöms kvaliteten som låg i dessa studier. Kvaliteten i Harvies studie bedöms däremot som medelhög på grund av att den omfattar fler deltagare och anger statistiska resultat med 95 % konfidensintervall (23). De två artiklarna som är baserade på CCT har bedömts subjektivt och inte efter någon specifik granskningsmall (21, 22). CCT har en lägre evidensgrad i evidenshierarkin och innebär per definition avsaknad av randomisering (24). Detta i kombination med få deltagare, avsaknad av kontrollgrupp och otillräcklig statistisk presentation gör att kvaliteten bedöms som låg. Gemensamt för studierna från USA är också att uppföljningstiden är kort och att urvalet skett ur en population kring universitetscampus, vilket kan betraktas som snett och inte representabelt för den generella befolkningen. För att kunna syntetisera data och bedöma evidensstyrka bör studier av medelhög och hög kvalitet ligga till grund. Eftersom majoriteten av de inkluderade studierna i denna uppsats är av låg kvalitet så blir det inte möjligt att göra en bedömning av evidensstyrkan utan istället görs en sammanfattning av kunskapsläget. Diskussion Sammantaget pekar resultaten på att IF kan leda till en signifikant minskning av vikt och blodfetter och möjligtvis till en minskning av blodtrycket. Det står inte klart hur blodsockernivån förändras. Studier har inte genomförts på längre perioder än 6 månader, vilket försvårar bedömningen av hur dessa metabola parametrar utvecklas på lång sikt. Det saknas också studier av medelhög och hög kvalitet både på kort och på lång sikt, varför den samlade evidensen bedöms som låg. 13

Skillnader mellan studierna De största skillnaderna framkommer vid jämförelse mellan studierna från USA och studien från Storbritannien, där man ser skillnader i metod och design samt studielängd. Skillnader ses också i vilka utfallsmått som inkluderats, vilket beskrivs under resultatkapitlet och i bilaga 2. I de randomiserade studierna har man avstått kontrollgrupp i fyra av fem studier. Upplägget skiljer sig också åt vad gäller kost och övervakning av försökspersonerna, och i Varadys och Harvies studier har även motion och energiåtgång kartlagts (22, 23). Harvies studie är också den enda som inkluderat personer med BMI <30, som tillåtit förekomst av astma och hypertoni och som utvärderat livskvalitet. Det faktum att rådgivning kring hälsosamt matintag alla dagar gavs i flera studier, kan ha påverkat resultaten, men detta diskuteras inte av författarna. Likheter mellan studierna I studierna från USA märks likheter i framförallt inklusionskriterierna, som i princip är desamma. Dessa studier har också likheter i metod och tillvägagångssätt i stora drag, till exempel vad gäller matintag och mätmetoder. Populationsunderlaget är också liknande i dessa studier, då deltagarna rekryterats på liknande sätt runt universitetscampus. Detta kan påverka resultatet och göra det svårare att dra slutsatser som gäller en generell befolkning. Studiernas svagheter Det finns statistiska svagheter i samtliga studier. Alla studier från USA har använt sig av metoden medel+/- SEM (standard error of the mean, vilket beräknas genom att ta standardavvikelsen dividerat med kvadratroten ur populationens storlek), istället för att redovisa standardavvikelse och konfidensintervall i resultaten. Detta ger en mindre tillförlitlig redovisning av signifikansen (25). Det framgår ingen förklaring i någon av studierna till varför denna metod har valts, men man kan spekulera i om avsaknaden av redovisning av konfidensintervall beror på att studierna har haft för få deltagare, och därmed fått breda konfidensintervall som skulle minska möjligheten att dra slutsatser. Detta är starkt bidragande till att kvaliteten bedöms som låg i dessa studier. Harvies studie från 2011 är den som omfattar flest deltagare och löper under längst tid. Den saknar kontrollgrupp, vilket påverkar bevisvärdet negativt. Ca 20 % av deltagarna i IF- 14

gruppen avbröt studien, vilket är en relativt hög siffra, det var dock ett mindre antal som avbröt på grund av följsamhetsproblem (6 %). De flesta inkluderade studierna har relativt få deltagare, vilket försvårar möjligheten att dra relevanta slutsatser, även om en signifikans visas i resultaten. Den sneda könsfördelningen bidrar också till en svårighet att generalisera resultaten till bägge könen. Studielängden i fem av de sex studierna var 12 veckor eller kortare. Detta gör att det inte går att dra slutsatser om hur IF på verkar vikt, blodtryck, blodfetter och blodsocker på längre sikt. Studiernas styrkor Samtliga studier har en väl beskriven metoddel, och de valda metoderna är relevanta för syftet. Följsamhet till dieten redovisas i fyra av de sex studierna (18, 20, 22, 23). Att beräkna följsamheten bidrar till att det går att bedöma om de iakttagna förändringarna i utfallet beror på dieten i sig (26). De samlade resultaten från Harvies studie bedöms ha störst betydelse för denna granskning, då det är den studie som är störst, löper under längst tid och har högst kvalitet. Överförbarhet till primärvården Ingen av studierna har direkt primärvårdsanknytning. I de fem studierna från Chicago har kosten delvis varit strikt kontrollerad med individuell kaloriberäkning och tillhandahållen mat, och i de självvalda perioderna något friare för deltagarna, men ändå med tät dietistkontakt och rådgivning. Att kontrollera mat- och kaloriintag är förstås en nödvändighet för att kunna få fram relevanta forskningsresultat, men det gör också att överförbarheten ur ett primärvårdsperspektiv minskar, eftersom patienter inte har möjlighet att få liknande stöd i ändring av kosthållning. Det förutsätter att patienten är motiverad och påläst för att kunna byta livsstil under en längre period. Den täta uppföljningen och kontrollerna kan också tänkas vara en motiverande faktor och anledning till att följsamheten varit hög i de studier som undersökt detta. Det faktum att rådgivning kring hälsosamt matintag alla dagar gavs i flera studier, kan ha påverkat resultaten, men detta diskuteras inte av författarna. 15

Jämförelse med andra dieter SBU publicerade i september 2013 en rapport om kunskapsläget kring mat vid fetma (27). I den konstaterades att det finns måttligt starkt underlag för att måttlig lågkolhydratkost är den diet som ger störst effekt på vikten efter 6 respektive 12 månader. Viktnedgången angavs i denna metaanalys i medeltal till ca 10 kg för måttlig lågkolhydratkost och ca 8 kg för lågfettkost efter 6 månader. Förändringen anges dock inte i procent, vilket försvårar jämförelse med fynden i denna uppsats, men i studierna har viktnedgången uppgivits till ca 3-6 kg. Vid sökning i databasen Cochrane framkommer i en metaanalys från 2011 att blodtrycket minskar med ca 4,5 mmhg systoliskt och 3,2 mmghg diastoliskt vid genomgång av 8 stora studier som analyserat sambandet mellan blodtryck och viktreduktion mellan 6 och 36 månader (28). Här finns förstås stora skillnader i studiedesign och metod, och det framgår inte vilka dieter som är studerade, eller hur stor viktreduktion som uppnåtts, men siffrorna kan ändå ge en fingervisning om hur mycket blodtrycket kan minska vid viktreduktion. I detta ljus framstår den förändring som sågs i Harvies studie som jämförbar. Några relevanta metaanalyser som möjliggör en jämförelse av sambandet mellan viktnedgång och blodfetter respektive blodsocker har inte hittats. Svagheter och styrkor i denna rapport Denna rapport har flera begränsningar. För det första är de inkluderade utfallsmåtten relativt få. Det finns många utfallsmått som är relevanta för utveckling av kardiovaskulär sjukdom, och det visade sig i de inkluderade studierna att andra indikatorer i stor utsträckning också undersökts, till exempel fettmassa, fettfri massa, midjemått och BMI. I Bhutanis artikel från 2010 diskuteras att midjemåttet har ett starkt samband med visceral fetma och ateroskleros, kardiovaskulär sjukdom och mortalitet (21). Midjemått är ett inom primärvården enkelt och vanligt förekommande mått och hade därför kunnat vara av värde att använda som utfallsmått i inklusionskriterierna, detta gäller även BMI. En invändning kan också vara att de inkluderade utfallsmåtten är surrogatvariabler, och att frågan kvarstår hur denna diet påverkar till exempel livskvalitet och mortalitet. För det andra är det en svaghet att samma forskargrupp står bakom fem av de sex inkluderade studierna, vilket gör det svårare att generalisera resultaten. Det hade varit en fördel om flera av varandra oberoende forskargrupper hade stått bakom studierna. För det tredje är det en uppenbar svårighet att forska på livsstilsförändringar och fetma via randomiserade kontrollerade studier under lång 16

tid, vilket antagligen bidrar till att studierna håller låg kvalitet och det blir svårt att dra kliniskt relevanta slutsatser. För det fjärde hade det också kunnat vara av intresse att inkludera studier som innefattar patienter med diabetes och hjärtkärlsjukdom, men detta utelämnades medvetet, då det skulle innebära ett för omfattande material. En klar styrka med denna litteraturgranskning är att den belyser bristen på vetenskapligt högkvalitativa studier som belägger 5:2-dietens påstådda effekter mot sjukdom och övervikt. Slutsats Den vetenskapliga evidensen för att IF påverkar metabola riskfaktorer på ett gynnsamt sätt hos människan är svag. Resultaten pekar på att IF kan leda till en signifikant minskning av vikt och blodfetter och möjligtvis till en minskning av blodtrycket. Det står inte klart hur blodsockernivån förändras. Det saknas studier som löper under längre tid än sex månader, och studierna håller också genomsnittligt låg kvalitet, varför den samlade evidensen bedöms som låg. Fler studier med längre uppföljningstid och med tillräckligt antal deltagare behövs för att kunna öka kunskapen i detta område. Referenser 1. Overweight / Obesity: Overweight (body mass index 25) by country [Internet]. [citerad 25 September 2013]. Hämtad från: http://apps.who.int/gho/data/node.main.a897?lang=en 2. Overweight / Obesity: Obesity (body mass index 30) by country [Internet]. [citerad 25 September 2013]. Hämtad från: http://apps.who.int/gho/data/node.main.a900?lang=en 3. SBU. Förebyggande åtgärder mot fetma. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2004. Report No.: 173. 4. Cooper J, Claudi T. Hormonsystem, metabolism och nutrition. Hunskår Steinar (red): Allmänmedicin. Lund: Studentlitteratur; 2007. s 534 66. 5. Mortality: Cardiovascular diseases and diabetes, deaths per 100,000 by country [Internet]. [citerad 25 September 2013]. Hämtad från: http://apps.who.int/gho/data/node.main.a865 6. Collier R. Intermittent fasting: the science of going without. CMAJ Can Med Assoc J J Assoc Medicale Can. 11 Juni 2013;185(9):E363 364. 7. Varady KA, Hellerstein MK. Alternate-day fasting and chronic disease prevention: a review of human and animal trials. Am J Clin Nutr. Juli 2007;86(1):7 13. 8. Mattson MP, Wan R. Beneficial effects of intermittent fasting and caloric 17

restriction on the cardiovascular and cerebrovascular systems. J Nutr Biochem. Mars 2005;16(3):129 37. 9. De Azevedo FR, Ikeoka D, Caramelli B. Effects of intermittent fasting on metabolism in men. Rev Assoc Médica Bras 1992. April 2013;59(2):167 73. 10. Collier R. Intermittent fasting: the next big weight loss fad. CMAJ Can Med Assoc J J Assoc Medicale Can. 14 Maj 2013;185(8):E321 322. 11. Mosley M, Spencer M. 5:2 dieten. Friskare, smalare, längre liv med halvfasta. Stockholm: Bonnier Fakta; 2013. 12. Larsson I. 5:2-metoden för lägre vikt och längre liv - vilken är evidensen? DietistAktuellt. Sept 2013(22(4)):32 6. 13. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, m.fl. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 11 September 2004;364(9438):937 52. 14. Critical Appraisal [Internet]. 2009 [citerad 24 Oktober 2013]. Hämtad från: http://www.cebm.net/index.aspx?o=1157 15. Eshghinia S, Mohammadzadeh F. The effects of modified alternate-day fasting diet on weight loss and CAD risk factors in overweight and obese women. J Diabetes Metab Disord. 2013;12(1):4. 16. Klempel MC, Kroeger CM, Bhutani S, Trepanowski JF, Varady KA. Intermittent fasting combined with calorie restriction is effective for weight loss and cardio-protection in obese women. Nutr J. 2012;11:98. 17. Kroeger CM, Klempel MC, Bhutani S, Trepanowski JF, Tangney CC, Varady KA. Improvement in coronary heart disease risk factors during an intermittent fasting/calorie restriction regimen: Relationship to adipokine modulations. Nutr Metab. 2012;9(1):98. 18. Klempel MC, Kroeger CM, Varady KA. Alternate day fasting (ADF) with a high-fat diet produces similar weight loss and cardio-protection as ADF with a low-fat diet. Metabolism. Januari 2013;62(1):137 43. 19. Klempel MC, Kroeger CM, Varady KA. Alternate day fasting increases LDL particle size independently of dietary fat content in obese humans. Eur J Clin Nutr. Juli 2013;67(7):783 5. 20. Bhutani S, Klempel MC, Kroeger CM, Trepanowski JF, Varady KA. Alternate day fasting and endurance exercise combine to reduce body weight and favorably alter plasma lipids in obese humans. Obes Silver Spring Md. Juli 2013;21(7):1370 9. 21. Bhutani S, Klempel MC, Berger RA, Varady KA. Improvements in coronary heart disease risk indicators by alternate-day fasting involve adipose tissue modulations. Obes Silver Spring Md. November 2010;18(11):2152 9. 22. Varady KA, Bhutani S, Church EC, Klempel MC. Short-term modified alternate-day fasting: a novel dietary strategy for weight loss and cardioprotection in obese adults. Am J Clin Nutr. November 2009;90(5):1138 43. 23. Harvie MN, Pegington M, Mattson MP, Frystyk J, Dillon B, Evans G, m.fl. The effects of intermittent or continuous energy restriction on weight loss and metabolic disease risk markers: a randomized trial in young overweight women. Int J Obes 2005. Maj 2011;35(5):714 27. 24. Greenhalgh T. Att läsa vetenskapliga artiklar och rapporter- grunden för en evidensbaserad vård. 1:2 uppl. Lund: Studentlitteratur; 25. New View of Statistics: Mean & SD or SEM? [Internet]. [citerad 26 Januari 18

2014]. Hämtad från: http://www.sportsci.org/resource/stats/meansd.html 26. Hall DM, Most MM. Dietary adherence in well-controlled feeding studies. J Am Diet Assoc. Augusti 2005;105(8):1285 8. 27. Mat vid fetma, sammanfattning och slutsatser - Mat_vid_fetma_218-2013_smf.pdf [Internet]. [citerad 26 Januari 2014]. Hämtad från: http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/mat_vid_fetma_218-2013_smf.pdf 28. Siebenhofer A, Jeitler K, Berghold A, Waltering A, Hemkens LG, Semlitsch T, m.fl. Long-term effects of weight-reducing diets in hypertensive patients. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. John Wiley & Sons, Ltd; 1996 [citerad 26 Januari 2014]. Hämtad från: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.cd008274.pub2/abstract 19

Bilaga 1. Sökväg i Pub-Med databas september 2013 Sökord Fritext och [MeSH-termer] intermittent fasting OR alternate day fasting AND [weight loss] intermittent fasting OR alternate day fasting AND [blood pressure] intermittent fasting OR alternate day fasting AND [blood glucose] intermittent fasting OR alternate day fasting AND [lipids] intermittent fasting OR alternate day fasting AND [diabetes mellitus] intermittent fasting OR alternate day fasting AND [coronary disease] Antal träffar Lästa titlar Lästa abstracts 13 13 6 5 Utvalda och granskade artiklar 12 12 4 3 (varav 3 dubbletter från första sökningen) 33 33 4 2 (varav 2 dubbletter från föregående sökningar) 35 35 7 5 (varav 3 dubbletter från föregående sökningar) 11 11 0 0 11 11 1 6 (varav 5 dubbletter från föregående sökningar) 20

Bilaga 2. Granskningstabeller, referensnummer anges inom parantes. (18) Alternate day fasting (ADF) with a high-fat diet produces similar weight loss and cardio-protection as ADF with a lowfat diet. Författare Syfte Metod Effektmått Urval Deltagare Resultat Kvalitet MC Klempel, CM Kroeger, KA Varady University of Illinois Chicago, USA Januari 2013 Att undersöka huruvida de fördelaktiga förändringarna som setts i två tidigare studier av ADF gällande vikt och kardiovaskulära riskfaktorer kan reproduceras om högfettdiet (HFdiet) ersätts med lågfettdiet (LFdiet) vid ADF. RCT 10 veckor totalt: -2 veckor baseline med HF eller LFdiet, 100% av energibehov -8 veckor ADF, fastedag 25% av energibehov under 24 h, övriga dagar 125%. Individuell kaloriberäkning för varje f.p All mat tillhandahölls 2 grupper: -1: ADF-HF med 45% fett -2: ADF-LF med 25% fett Vikt Blodtryck (totalkolesterol, LDL, HDL, TG) BMI, fettmassa, fettfri massa, midjeomfång, hjärtfrekvens Annonser kring University of Illinois 44 intresserade, 35 utvalda och randomiserade till de 2 grupperna. Randomisering med stratified random sample Inkl.kriterier: Kvinnor, 25-65 åå, BMI 30-39,9, viktstabil 3 mån före studiestart, ej DM, ej CVD, begränsad fysisk aktivitet, icke rökare, inga l.m som påverkar socker, blodfetter eller vikt. n=17 i ADF-HF n=18 i ADF-LF Bortfall: ADF-HF: 2 ADF-LF: 1 Vikt: ADF-HF:- 4,8% ADF-LF: -4,2% p<0,0001 Blodtryck: oförändrat (o.f) i båda grupperna : Tot.kol: ADF-HF: -13,0% ADF-LF: -16,3% p<0,0001 LDL: ADF-HF: -18,3% ADF-LF: -24,8% p<0,0001 HDL: o.f i båda grupperna TG: ADF-HF: -13,7% ADF-LF: -14,3% p<0,0001 Låg kvalitet. RCT, ej blindad. Likvärdiga grupper efter randomisering. Grupperna behandlades likvärdigt Få studiedeltagare, i absoluta tal få som avbröt. Utfallsskillnader beräknades enligt medel+/-sem. Ingen redovisning av KI. Svårt att överföra data på primärvårdspat pga strikt kontrollerad diet och noggrann uppföljning. 21

(19) Alternate day fasting increases LDL particle size independently of dietary fat content in obese humans. Författare Syfte Metod Effektmått Urval Deltagare Resultat Kvalitet MC Klempel CM Kroeger KA Varady University of Illinois, Chicago, USA April 2013 Att jämföra effekten av ADF-HF-diet med ADF-LFdiet avseende HDL- och LDLpartikelstorlek och distribution hos överviktiga vuxna. RCT 10 veckor: - 2 veckor baseline, HF eller LF-diet, 100% energiintag - 8 veckor viktminskning, HF- eller LFdiet, 125% energiintag varannan dag, 25% energiintag de övriga dagarna. All mat tillhandahölls. Provtagning vecka 1,3 och 10. Vikt totalkolesterol, LDL,HDL, TG (LDL- och HDLpartikelstorlek, fettmassa, fettfri massa) Annonser. 35 f.p med randomisering till två grupper. Randomisering genom stratified random sample baserat på BMI och ålder. Inklusionskriterier: Kvinnor, ålder 25-65, BMI 30-39,9, viktstabil, ingen hjärt-kärlsjukdom, stillasittande. ADF-HF: n=17 ADF-LF: n=18 Bortfall: ADF-HF: n=2 ADF-LF: n=1 P.g.a. svårigheter med följsamhet Vikt: ADF-HF:- -4,3 kg ADF-LF: -3,7 kg p<0,0001 : Tot.kol: ADF-HF: -13% ADF-LF: -16% p<0,0001 LDL: ADF-HF: -18% ADF-LF: -25% p<0,0001 HDL: o.f i båda grupperna TG: ADF-HF: -14% ADF-LF: -14% p<0,0001 Låg kvalitet. RCT, ej blindad. Saknar kontrollgrupp. Likvärdiga grupper, oklart om de behandlades likvärdigt. Få studiedeltagare, låg andel som avbröt. Utfallsskillnader enligt medel+/- SEM, ingen redovisning av KI. Svårt att överföra data på primärvårdspat pga strikt kontrollerad diet och noggrann uppföljning. 22

(20) Alternate day fasting and endurance exercise combine to reduce body weight and favorably alter plasma lipids in obese humans. Författare Syfte Metod Effektmått Urval Deltagare Resultat Kvalitet S Bhutani, MC Klempel, CM Kroeger, JF Trepanowski, KA Varady University of Illinois Chicago, USA 2013 Att undersöka huruvida kombinationen av ADF och träning kan åstadkomma större effekter på kroppskonstitution och blodfetter än interventionern a var och en för sig. RCT 12 v lång studie. Randomisering genom stratifiering efter BMI, ålder och kön. Fyra grupper: 1: kombination ADF + träning 2: ADF 3: träning 4: kontroll Grupp 1 +2 genomgick först 4 v kontrollerad fas (mat tillhandahölls) och sedan 8 v självvald fas (ADF med rådgivning av dietist) Vikt Blodtryck (totalkolesterol, LDL, HDL, TG) f-b-glukos (BMI, fettmassa, fettfri massa, midjeomfång, hjärtfrekvens, f-insulin, HOMA-IR, CRP) Flygblad kring universitetscampus Inklusionskriterier: ålder 25-65. BMI 30-39,9. Viktstabil >3mån. Ej DM, ej CVD. Begränsad fysisk aktivitet. Icke rökare. Inga l.m som påverkar socker, blodfetter eller vikt. Perimenopausala kvinnor uteslöts. 146 screenade 83 f.p randomiserade Gr 2: n=25 Gr 4: n=16 Bortfall: n=19 64 f.p fullföljde n=16 i varje grupp Vikt: Gr 2: -3% Gr 4: 0 % p<0,001 Blodtryck: Gr 2: syst -3%, diast -2% Gr 4: syst -2%, diast -2%; icke signifikant (i.s) : Tot. kol: i.s TG: i.s LDL: i.s HDL: i.s f-b-glukos: sign. skillnad endast vid jämförelse mellan gr 1-3 vs 4. Låg kvalitet. RCT, ej blindad Oklart hur randomisering utfördes. Grupperna var likvärdiga förutom gällande blodtryck och blodsocker. P- värde är angivet. Grupperna behandlades likvärdigt. 23% avbröt studien (enl författarna 17% pga schemaproblem, 5% pga följsamhetsproblem) Resultaten anges i medel +/- SEM. Signifikansen är beräknad inom och mellan grupperna. KI anges ej. Fallgrop gällande blodsocker, där gr 4 uppvisar påtagligt 23

högre värde både vid start och slut, vilket ger falskt positiv signifikans vid jämförelse med gr 1-3. Överförbarheten till primärvårdspatienter är liten pga att studien är hårt kontrollerad gällande mat och motion. 24

(21) Improvement in coronary heart disease risk indicators by alternate-day fasting involve adipose tissue modulations. Författare Syfte Metod Effektmått Urval Deltagare Resultat Kvalitet S. Bhutani, MC Klempel, RA Berger, KA Varady University of Illinois Chicago, USA 2010 Att undersöka effekten av ADF på kardiovaskulära riskfaktorer hos feta personer, och att utvärdera hur förändringar i adipocytparametrar kan kopplas till ändringar i kardiovaskulär risk. CCT 10 v; 2 v baseline 4 v kontrollerad ADF, mat tillhandahölls fastedagarna 4 v självvald ADF, dietistrådgivning 1 g/v. Vikt (totalkolesterol, LDL, HDL, TG) (BMI, fettmassa, fettfri massa, CRP, Adipokiner: P-Adiponektin P-Leptin P-Resistin, Homocystein) Annonsering i större bostadsområden i Chicago. Inklusionskriteri er: ålder 35-65. BMI 30-39,9. Viktstabil >3mån. Ej DM, ej CVD. Begränsad fysisk aktivitet. Icke rökare. Inga l.m som påverkar socker, blodfetter eller vikt Exkl.kriterier: Graviditet, perimenopaus, aktiv i träningsprogram 52 screenade 20 f.p antagna 16 f.p fullföljde (12 kvinnor, 4 män) Bortfall: n=4 (pga tidsbrist och svårigheter att följa ADF) Vikt: - 5,7 kg (från 96,4 till 90,8 kg = ca 6%) : Tot.kol.: 175-138 mg/dl (=21%) LDL: 106-72 mg/dl (=32%) HDL: icke sign. ökning TG: 136-88 mg/dl (=35%) Låg kvalitet. Klinisk kontrollerad studie, ej randomiserad. Svagare evidensvärde. 25

(22) Short-term modified alternate-day fasting: a novel dietary strategy for weight loss and cardioprotection in obese adults. Författare Syfte Metod Effektmått Urval Deltagare Resultat Kvalitet KA Varady, S. Bhutani, EC Church, MC Klempel University of Illinois Chicago, USA 2009 Att undersöka effekterna av ADF som administreras under kontrollerade former jämfört med självvalda former avseende kroppsvikt och kardiovaskulära riskfaktorer hos feta vuxna. CCT 10 v totalt : 2 v baseline 4 v kontrollerad ADF- individuellt energibehov beräknades. Energikonsumtion 25% under fastedagar. Adlibitum övriga dagar, dock <30% fettintag. All mat tillhandahölls. 4 v självvald ADFsom ovan, men ingen mat tillhandahölls. Veckovis dietistrådgivning. Vikt Blodtryck (totalkolesterol, LDL, HDL, TG) (Fettmassa, fettfri massa, hjärtfrekvens, BMI) Annonser i bostadsområden samt bibliotek i Chicago. Inklusionskriterier: Ålder 35-65. BMI 30-39,9. Viktstabil >3mån. Ej DM, ej CVD. Begränsad fysisk aktivitet. Icke rökare. Inga l.m som påverkar blodsocker, blodfetter eller vikt. Exkl.kriterier: Perimenopausala kvinnor. 52 f.p screenade 20 f.p inkluderades 16 f.p genomförde studien, varav 12 kvinnor och 4 män. Bortfall: n=4 (pga tidsbrist eller svårigheter med följsamhet till dieten.) Vikt: -5,6 kg (5,8%) p<0,001 Blodtryck: Syst: -5,1% Diast: icke sign. : Tot.kol: -21,2% p<0,001 LDL: -24,8% p<0,01 HDL: icke sign. TG: -32,2% p<0,01 Låg kvalitet. Klinisk kontrollerad studie, ej randomiserad. Lågt evidensvärde. 26

(23) The effects of intermittent or continuous energy restriction on weight loss and metabolic disease risk markers: a randomized trial in young overweight women. Författare Syfte Metod Effektmått Urval Deltagare Resultat Kvalitet MN Harvie, M Pegington, MP Mattson et al. University Hospital of Manchester, UK, m. fl. 2011 Att jämföra genomförbarhet och effektivitet mellan IF och KR gällande viktnedgång, insulinkänslighet och andra metabola riskfaktorer. RCT 6 månader, uppföljning vid mån 1,3 och 6. Två grupper: 1. KR med 75% av det dagliga energibehovet, baserat på medelhavsdiet 2. IF med 25% av det dagliga energibehovet 2 d/v och normaldiet 5 d/v. Måltider tillhandahölls ej. Individualiserade måltidsplaner och telefonuppf var 14:e dag, samt klinikbesök 1 g/mån. Vikt Blodtryck (totalkolesterol, LDL, HDL, TG) f-b-glukos (Fettmassa, fettfri massa, midje- höftbröst- och låromfång. Blodanalyser: Insulin, könshormoner, adiponektin, leptin, hs-crp, sialic acid, IGF-1, ketonkroppar, BNP, ghrelin, AOPP, beräkning av insulinresistens, samt följsamhet, fysisk aktivitet och livskvalitet via skattningsformulär. Rekrytering från Breast Cancer Family History Clinic, via brev och ur allmänna populationen via annonser i media. Inkl. kriterier: Kvinna. Ålder 30-45 år. BMI 24-45. Viktuppgång >10 kg sedan 20 åå. Icke rökare. Regelbunden menstruation. Exkl. kriterier: Diabetes, CVD, cancer, PCO, psykisk sjd. P- piller. Alkohol >28 E/v. Förekomst av astma och hypertoni i studien. 135 f.p utvalda. 107 f.p inkluderade. Grupp 1: n=54 Grupp 2: n=53 Bortfall: n=18 (gr 1: n=7, gr 2: n=11), ffa pga stress, graviditet, ändrade arbetsförhållanden, följsamhetsproblem (gr 1: n=3, gr 2: n=3) och sjukdom. Vid studieslut: Grupp 1: n=47 Grupp 2: n=42 Vikt: Gr 1: -5,7 kg (=7%) Blodtryck: Gr 1: syst -7,5 mmhg (=3%), diast -5,7 mmhg (=6%). (mmol/l): Gr 1 Tot.kol: -6% LDL: -10% HDL: i.s TG: -17% F-B-glukos: I bägge grupperna minskning från 4,8 till 4,7 mmol/l. p=0,05 inom grupperna. Måttlig kvalitet. RCT, kontrollgrupp saknas. Grupperna var likvärdiga vid baseline. Grupperna behandlades likvärdigt. Ca 15% avbröt, följsamheten analyserades enl ITT, dock otydligt om man analyserat alla resultat enl ITT. Ej blindad. Vissa utfallsmått är objektiva, andra subjektiva. Konfidensintervall beräknade. Viss primärvårdsrelevans. 27

28