Nutritionens betydelse och hur ska vi få det att fungera? Emma Lundmark, leg. Dietist Sara Eklöf, specialistsjuksköterska Margareta Knowles, undersköterska Kirurgkliniken Gävle Sjukhus
Hippokrates (440 år f.kr) A slender and restricted diet is always dangerous in chronic diseases, and also in acute diseases
Hiram Studley JAMA 1936;106:458-460 Procentuell viktnedgång är en indikation på kirurgisk risk. > 20 % viktförlust 33 % mortalitet < 20 % viktförlust 4 % mortalitet
Vad händer med för liten energitillförsel?
Patienten ska fasta tills vidare Lagret av glykogen räcker i ca 2 dygn.
Sjukdomsrelaterad undernäring
Hur lång tid klarar man av att svälta?
Nutritionsaspekter inneliggande patienter Ofta gamla patienter Smärta Infektion Malignitet Fasteperioder Bukoperationer - paralys Låg lean-body mass Minskad insulinkänslighet Katabolism Brist på kunskap och rutiner För lite energitillförsel
Nutrition och sårläkning
Glukoneogenes = sockerbildning Hur mycket energi ger nedbrytning av 1 kg muskler? 1300 kcal? 2400 kcal? 4000 kcal?
Glukoneogenes = sockerbildning Rätt svar: 1300 kcal
Medicinska vinster? Sämre sårläkning - bensår, trycksår Nedsatt tolerans mot läkemedel Nedsatt svar på terapi Fler sårrupturer Fler anastomosinsufficienser Ökad infektionskänslighet Fler postoperativa infektioner Ökad fallrisk Minskad muskelkraft Försvårad mobilisering Nedsatt kognitiv funktion Nedsatt mental kraft gnista Försämrad livskvalitet Förkortad överlevnad
Nutritionens betydelse förbättrar sårläkning minskar komplikationer vid tex. kirurgi ökar möjligheten till rehabilitering bättre andningskapacitet minskar morbiditet och mortalitet förkortar vårdtiden ökar allmänt välbefinnande m.m., m.m.
Europarådet 2003 Riktlinjer för nutritionsbehandling på sjukhus 1. Alla som läggs in på sjukhus SKA screenas med avseende på malnutrition 2. Tecken på malnutrition SKA innebära ytterligare utredning 3. Näringsbehov SKA beräknas 4. Individuell nutritionsplan 5. Dokumentation och rapportering vidare i vårdkedjan
Svensk sjukvård hög kvalitet? Ekonomiska resurser Utbyggd läkemedelsförsörjning God teknisk utrustning Kunniga dietister
Verkligheten 25-50 % är undernärda vid intag på sjukhus 2/3 (!) tappar ytterligare vikt under sjukhusvistelsen SoS 2011: Svensk sjukvård lever inte upp till dessa rekommendationer Brister i riktlinjer och i organisation. OBS! Undernäring kostar samhället lika mycket som övervikt och fetma!
Verkligheten Låg kunskapsnivå om fördelarna med nutritionsbehandling Oklart VEM som har ansvaret bedöma behov, räkna ut, ordinera, följa upp Stort glapp mellan vad som finns/görs och vad som borde finnas/göras.
Icke vetenskaplig ögonblicksbild på kirurgavdelning på Hudiksvalls sjukhus 1 dygn, 30 patienter En patient (3%) fick sitt kaloribehov tillgodosett Underskott på mellan 300-1800 kcal Ofta bara blanka dropp Kritik från narkosen inför operationer
Kostnader En UVI på sjukhus kostar $ 1.000 Malnutrition kostar svensk sjukvård 1 miljard kronor extra Kostnader för undernäring enligt SKL: 15,4-55,4 miljarder kronor för slutenvården i Region Gävleborg.
Förebyggande av och behandling vid undernäring (SOSFS 2014:10) 5 Vårdgivaren ska fastställa rutiner för 1. när en patients näringstillstånd ska utredas 2. hur en utredning av näringstillståndet ska göras 6 Vårdgivaren ska vidare fastställa rutiner för 1. hur undernäring ska förebyggas, och 2. hur undernäring ska behandlas
Basalbehov (i vila) Vatten 30 ml/kg/d 2000 ml Energi 20-25-30 kcal/kg/d 2000 kcal Glukos (minimum) 2 g/kg/d 150 g Kväve 0,1-0,15 g/kg 10 g Natrium 1,2 mmol/kg/d 100 Na Kalium 0,8 mmol/kg/d 60 K
Energi Osm Glc(g/L) Kcal/L NaCl/ Ringer Acetat 290 0 0 Glucos 2,5% 280 25 100 Glucos 5 % 290 50 200 Glucos 10% 600 100 400 Glucos 20% 1320 200 800 Trekammarpåse, perifer 1206 ml 850 85 800 Trekammarpåse, perifer 1448 ml 850 103 1000 Trekammarpåse, perifer 1904 ml 850 135 1300
Energi Osm Glc(g/L) Kcal/L NaCl/ Ringer Acetat 290 0 0 Glucos 2,5% 280 25 100 Glucos 5 % 290 50 200 Glucos 10% 600 100 400 Coca Cola 106 424 Glucos 20% 1320 200 800 Trekammarpåse, perifer 1206 ml 850 85 800 Trekammarpåse, perifer 1448 ml 850 103 1000 Trekammarpåse, perifer 1904 ml 850 135 1300
Hur täcker vi patientens energibehov? 1. Vanlig mat, individanpassad 2. Kosttillägg 3. Enteral nutrition (sondnäring) 4. Parenteral nutrition (näringsdropp)
Bibehållen energitillförsel
Nutritionsaspekter inneliggande patienter Ofta gamla patienter Smärta Infektion Malignitet Fasteperioder Bukoperationer - paralys Låg lean-body mass Minskad insulinkänslighet Katabolism Brist på kunskap och rutiner För lite energitillförsel
Nutritionsprojektet
Projektets olika delar Införa rutiner för att utred nutritionsstatus Rutiner för att behandla och förebygga undernäring Följa nationella riktlinjer och rekommendationer
Projektets olika delar forts Nutritionsteam på avdelning Representanter från nutritionsteamen bildar ett länsövergripande nutritionsråd. Information och utbildning av all berörd personal Tydliggöra roller och ansvar Utvärdering av projektet
Förr Vikt? Patienten vägde 80 kg när han mönstrade för 70 år sedan. Vi screenar ju i Senior Alert?! Dokumentation: Äter bra/dåligt, normalkost, fastar, får äta. Rond: Påtalar problem, läkaren vill avvakta.
Nytt arbetssätt Alla patienter riskbedöms (SKL) inom 24 timmar efter ankomst till sjukhuset som bedöms ha risk för undernäring utreds ska ges förebyggande och behandlande åtgärder ska få sin situation och insatta åtgärder dokumenterade
Nytt arbetssätt ansvarsförskjutning från läkare till dietist och sjuksköterska åtgärder följs upp kontinuerligt nutritionsepikris 30+30 dvs. 30 kcal + 30 ml vätska/kg/dygn Kontinuerliga nutritionsutbildningar
Nutritionskortet För inneliggande vuxna patienter Vätske- samt nutritionsbehov Dag 1, 2 och 3+ 3st viktkategorier (40-60kg, 60-80kg, >80kg) Välnärd/något undernärd/uppenbart undernärd Enteral nutrition/parenteral nutrition
Nutritionskortet rutinen i fickan
Sjuksköterskan Utför nutritionsstatusbedömning vid inskrivning av patient. (inom 24h från ankomst till sjukhus) Identifierar risk för undernäring. Följer nutritionskortet Ansvarar för uppstart och genomförande av nutritionsbehandling. Följer upp kalori och vätskeregistrering
Nutritionsbedömning vid inskrivning 1. Ofrivillig viktförlust? 2. Kan du äta som vanligt? Tex. aptitlöshet, tugg- och sväljproblem, motoriska funktionsnedsättningar. 3. Längd, vikt, BMI. BMI <20 (under 70år). BMI < 22 (över 70år). Risk(!) för undernäring föreligger om patienten har en eller flera av dessa riskfaktorer.
Sjuksköterskan Kontaktar dietist direkt angående patienter bedömda som undernärda eller med risk för undernäring. Kan själv ordinera parenteral nutrition. Detta för att inte förlora tid i väntan på nästa rond. Parenteral nutrition insatt av sjuksköterska signeras av läkare i samband med rond. Tar standardprover (lab) vid TPN utan läkares ordination.
Sjuksköterskan Sätter clinifeedingsond efter eget beslut alternativt efter ordination från läkare eller dietist. Skriver röntgenremiss för kontroll av clinifeedingsond-läget innan sonden börjar användas. Kan starta enteral nutrition utifrån generella uppstartningsscheman
Undersköterskan Vikt, längd och BMI på alla patienter vid inskrivning. Vätske- och kaloriregistrering på alla riskpatienter (allas ansvar). Optimerar måltidssituationen för varje enskild patient. Ansvarar efter delegering för fortsatt tillförsel av enteral nutrition via pump, bolusspruta eller gravitationsaggregat. Överrapporterar från skift till skift hur patienten ligger till nutritionsmässigt.
Undersköterskan Ansvarar för mellanmål E-kost som standard (vid behov A- eller SNR-kost) E-kost A-kost SNR E-kost A-kost SNR Vid nedsatt aptit Allmän kost för sjuka För friska sjuka
Dokumentation Längd och vikt Hur mycket har de ätit? Näringsdryck? Huvudmål, mellanmål?
Ny kalori och vätskelista
Undersköterskan Ansvarar för mellanmål. Tänk på att det finns olika alternativ!
Läkarens uppgift på akuten Tar ställning till om patienten behöver fasta eller ej. Beslutar om patienten kan följa klinikens nutritionsrutiner (Nutritionskortet Dag 1-3). Saknas beslut följs klinikens riktlinjer Om inte - gör en individuell ordination av vätska och energi.
Läkarens uppgift på ronden Avläser gårdagens vätske- och energibalans. Signerar gårdagsdygnets vätske- och nutritionsprodukter. Beslutar om patienten kan följa klinikens nutritionsrutiner.
Dietisten Då: Vem? Nu: 0,75 tjänst på avdelningen, en i teamet.
Dietisten Nutritionsbedömer riskpatienter inom 3 dagar på avdelning. Icke riskpatienter längre vårdtider? Nutritionsdiagnos och nutritionsordination Hur ska pat. få i sig det han/hon behöver? Upprättar nutritionsplan i samråd med patient och ev. närstående. Ordinerar kosttillägg samt byte av kost vid behov.
Dietisten Ordinerar enteral nutrition (sort och mängd). Rekommenderar parenteral nutrition (ordineras av läkare). Följer upp viktutveckling och kaloriintag. Nutritionsronder
Dietisten Kontaktar vid behov annan yrkeskompetens angående nutritionsfrågor, t.ex. logoped, arbetsterapeut, tandhygienist. Skriver nutritionsepikris vid behov av vidare nutritionsbehandling efter utskrivning eller där betydande nutritionsinsatser genomförts. Förskriver sondnäring och näringsdryck i samband med hemgång.
Finns det tillfällen vi inte behöver/bör följa riktlinjerna? Små tunna damer som aldrig äter mer än 2 rån med ost till lunch på sitt eget boende Kraftigt överviktiga patienter har väl en del att ta utav När vi tror att patienten endast har kort tid kvar i livet
Terminal vård Läkaranteckning i patientjournalen 4 sökord: Beslutat av, beslut giltigt till, brytpunktssamtal, samråd patient/anhörig.
Verktyg Nya kalori- och vätskelistor Nutritionskort Rutin för nutritionsrond Lathund för kalori- och vätskeregistrering Kalorimeter för att beräkna energibehov BCM-mätare för att beräkna kroppsammansättning
Refeeding syndrom Gravt undernärda patienter Snabb viktuppgång Takykardi, förhöjd temperatur Låga nivåer av magnesium, kalium och fosfat
Tidigare: Aktuellt: Patientfall: Kvinna, -41 Hypertoni. Ledbesvär. Obesitas. Buksmärtor och nedsatt AT sen 1 månad Kräks dagligen, Diarré 4-5 ggr/dag Ej kunnat äta sista tiden, Albumin 27 In akut med BT 105/88, puls 90, Krea 400 Subfebril, Trött, Slut Normalvikt 96 kg Längd 165 cm Idealvikt = Längd cm 105 = 60 kg Energibehov 30 kcal x 60 kg = 1800 kcal
Patientfall: Kvinna, -41 Vätskebalans
ml Patientfall: Kvinna, -41 Vätskebalans 25000 20000 15000 10000 Väska in Basalbehov Vätskebalans 5000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dag
Patientfall: Kvinna, -41 Energibalans
kcal Patientfall: Kvinna, -41 Energibalans Energibalans reellt 4000 2000 0-2000 -4000-6000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Energi Behov Balans -8000-10000 -12000 Dag
Patientfall: Kvinna, -41 Önskvärd energibalans
Patientfall: Kvinna, -41 Önskvärd energibalans 2000 0-2000 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10-4000 -6000 Energibalans reellt Energibalans idealt -8000-10000 -12000
Utvärdering av projektet Journalgranskning 1gång/månad (sedan september 2014) Kontrollerar om nutritionsbedömning är gjord vid inskrivning samt om åtgärder satts in vid risk för malnutrition. Delrapport: maj 2015 och januari 2016 Slutrapport i Augusti 2016.
Mål: Att väga patienter vid inskrivning 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Gävle Hudik
Mål: Att screena alla patienter 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Gävle Hudik
Andel i riskzon för undernäring 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Gävle Hudik
Mål: Alla riskpatienter ska ha en nutritionsplan 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Gävle Hudik
Mål: Alla ska få sina energi- och näringsbehov tillgodosedda 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% Gävle Hudik 30% 20% 10% 0%
Framtiden? Parallellpilotavdelningar Andra avdelningar har anammat arbetssättet men vi har inte råd med ökade dietistresurser Även en liten förbättring är en vinst!
Teamarbete Kom ihåg att detta är ett teamarbete! För att nå ända upp behövs vi alla!