Rapport VESTA Uppnår vi behandlingsmålen för hypertoni på Täby Kyrkby Husläkarmottagning? En kvantitativ retrospektiv studie Sudaba Bhuyan, ST-läkare, Täby Kyrkby Husläkarmottagning hp2015/vp2016 sudaba.bhuyan@gmail.com Klinisk handledare: Susanne Rittsel, spec. i allmänmedicin Täby Kyrkby HLM Vetenskaplig handledare: Katharina Schmidt-Mende, specialist i allmänmedicin, doktorand på Karolinska Institutet 1
Sammanfattning Bakgrund: Hypertoni är en av de viktigaste orsakerna till sjukdom och förtida dödsfall. Endast 20-30 % av hypertonipatienter når rekommenderat målblodtryck. Syfte: Att undersöka hur många patienter med hypertoni på Täby Kyrkby HLM uppnår målblodtrycket, samt att undersöka om det finns skillnader i förhållande till kön och ålder. Material och metod: Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie som genomfördes på Täby Kyrkby HLM som är en mottagning med 9300 listade patienter. Målblodtryck definierades som blodtryck <140/90 mm Hg under perioden 140901-150831. Skillnader i andel som uppnått målblodtryck beroende på kön och ålder (<65 år vs. 65 år) beräknades med Chi-Square test. Resultat: 68% av patienter med hypertoni uppnådde målblodtrycket. Det fanns inga könsskillnader eller skillnader i förhållande till ålder (<65 år vs. 65 år). Slutsats: Två av tre hypertonipatienter uppnår målblodtryck på HLM Täby Kyrkby. Detta är en högre andel än på andra vårdcentraler i Stockholms län, men det finns utrymme för förbättrad omhändertagande av hypertonipatienter. MeSH-termer: Hypertoni, Primärvård, Målblodtryck 2
Innehållsförteckning Bakgrund.4 Syfte 5 Frågeställningar...5 Material Metod 5 Metod..6 Statistik...8 Etiska övervägande.....8 Resultat...9 Diskussion 11 Styrkor och svagheter...11 Slutsats..12 Referenslista. 12 Bilagor.. 14 3
Bakgrund Hypertoni är den vanligaste orsaken till läkarbesök i primärvården och globalt sett en av de viktigaste orsakerna till sjukdom och förtida dödsfall (1). Uppskattningsvis har 1,8 miljoner invånare i Sverige hypertoni motsvarande 27 % av den vuxna befolkningen. Högt blodtryck är en riskfaktor för hjärtinfarkt och stroke (2). Det finns åldersskillnader i prevalensen av hypertoni. I yngre åldrar och medelåldern är hypertoni vanligare bland män jämfört med kvinnor. I äldre åldrar är däremot hypertoni något vanligare bland kvinnor. Totalt sett är fördelningen ganska jämn mellan könen(3). Hypertoni är oftast ett asymtomatiskt tillstånd men kan ge symtom såsom trötthet, huvudvärk eller andra ospecifika symtom. Högt blodtryck upptäcks inte sällan i förbigående vid hälsokontroll (4). Behandlingen är långsiktig och syftar till att sänka blodtrycket så mycket att risken för olika komplikationer och följdsjukdomar minskar (5). Även individer över 80 år har nytta av antihypertensiv behandling på grund av minskad risk för stroke (6). Man skiljer mellan farmakologisk och icke farmakologisk behandling (7). Exempel på icke-farmakologisk behandling är viktminskning, motion, rökstopp, minskat saltintag och minskad alkoholkonsumtion. Exempel på vanliga läkemedelsklasser som används för att minska blodtrycket är ACE-hämmare, angiotensinreceptorantagonister, betablockerare, calciumblockerare och diuretika (8). Endast 20-30 % av hypertonipatienterna når rekommenderat målblodtryck som är mindre än 140/90 mmhg (9). Patienter som har diabetes, njursjukdom eller mycket högkardiovaskulär risk ska ha målblodtryck mindre än 140/85 mmhg (10). Ett bra omhändertagande av patienter med hypertoni inom primärvården är viktigt av flera anledningar: patientens, samhällets och vårdcentralens. För patienten för att undvika sjukdom och förtidig död. För samhället för att minska kostnader för sjukvård. För vårdcentralen för att minska antalet akuta besök och som en kvalitetsaspekt. Det är därför angeläget att undersöka i vilken omfattning vuxna patienter listade på Täby Kyrkby Husläkarmottagning (HLM) uppnår målblodtryck och om det finns skillnader i förhållande till kön eller ålder. Resultatet ska användas för att förbättra omhändertagandet av hypertonipatienter på vårdcentralen. 4
Syfte Huvudsyftet med denna studie var att undersöka hur många patienter med hypertoni på Täby Kyrkby HLM som uppnår målblodtrycket, samt att undersöka om det finns skillnader i förhållande till kön och ålder. Frågeställningar 1. Hur stor andel av patienter med hypertonidiagnos nådde målblodtryck <140/90 under perioden 140901-150831? 2. Hur stor andel av kvinnor uppnår målblodtryck <140/90 jämfört med män? 3. Hur stor andel av patienter yngre än 65 år uppnår målblodtryck <140/90 jämfört med patienter som är 65 år och äldre? Material och Metod Studiedesign Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Material Studien genomfördes på Täby Kyrkby HLM som är en mottagning med ca 9300 listade patienter. VC har funnits sedan 1982 och drivs sedan 2001 i privat regi. Vårdcentralen har vårdavtal med Stockholms läns landsting. Totalt finns det 6717 (72 % av total listade) listade patienter över 18 år. 1375 patienter är 65 år och äldre, varav 706 (51 %) är kvinnor. 5342 patienter (57 % av total listade) är 18-64 år gamla, varav 2700 (51 %) är kvinnor. 5
Studiepopulation, urvalskriterier och studiedeltagare För att identifiera vår studiepopulation screenade vi alla listade patienter (n=9300) som var 18 år och äldre samt som hade hypertonidiagnos (I10-I15). Detta skedde med hjälp av analysverktyget Medrave4 (Medicinska Rapport Verktyget version 4). Sedan applicerade vi våra exklusionskriterier som var: 1. Patienter som hade avlistat sig 140901-150831 2. Patienter som hade avlidit 140901-150831 3. Patienter som inte hade besökt vårdcentralen 140901-150831 4. Patienter som hade besökt vårdcentralen med där man inte hade registrerat ett blodtryck under perioden 140901-150831 Vi förväntade oss att c:a 800 patienter kvarstod efter att dessa exklusionskriterier hade applicerats. Detta antal var för stort för att göra en journalgranskning. Från det totala patienturvalet selekterades därför var sjätte patient med hjälp av systematisk slumpberäkning i Excel (figur 1). Patienterna som kvarstod utgjorde vår studiepopulation. För att kunna arbeta med avidentifierat patientmaterial, skapade vi en kodnyckel vilket betydde att varje patient fick ett anonymiserat ID-nummer. Samtliga patientjournaler granskades. Följande variabler ur patientjournalen noterades i en tabell: kön, ålder, blodtryck (tabell 1). Vi använde oss av det sista tillgängliga blodtrycket för perioden. Målblodtryck definierades som blodtryck <140/90 mm Hg under perioden 140901-150831. Variabeln ålder kategoriserades i mindre än 65 år och 65 år och äldre. 6
Figur 1. Flödesschema över urvalsprocessen av studiepopulationen Totalt listade patienter n=9300 Hypertoni n=818 Exkluderade: Slumpad urval n=135 n=43 Avlidna n=4 Avlistade n=9 Blodtryck <140/90 Blodtryck 140/90 Saknad BT data under studieperioden n=20 <65 65 <65 65 Tabell 1. Kodningsmatrisen som illustrerar vilka variabler som hämtas ur patientjournalerna samt hur de dokumenteras/kodas Patientens ID Kön Ålder Ålder Systoliskt Diastoliskt Blodtrycksmål (anonymiserad) (numerisk) (år) blodtryck blodtryck (mmhg) (mm Hg) Kodning man=0, <65=0, <140/90=0, kvinna=1 65=1 140/90=1 7
Statistik Vi registrerade binära (kön, kategoriserad ålder, blodtrycksmål) och numeriska (ålder, blodtryck) variabler. Vi dokumenterade antalet patienter med uppnått blodtryck/ej uppnått blodtryck i den totala studiepopulation samt uppdelad i kön och ålderskategorier. För att undersöka om det fanns skillnader i hur många män/kvinnor och yngre/äldre patienter som uppnådde målblodtryck, användes Chi-Square test. Skillnader med p-värden <0,05 ansågs vara signifikanta. Vi använde oss av statistikprogrammet PAST (PAlaentological STatistics) och Excel för att utföra beräkningar. Etiska överväganden Projektet syftade till att utvärdera den vård som ges på Täby Kyrkby HLM. För att genomföra studien genomlästes enskilda patienters journaler vilket också medförde inblick i enskilda läkares handläggningar. Utöver detta blev patienterna inte utsatta för några risker. Materialet avidentifierades. Kodat material hanterades enbart av VESTA studenten och förvarades inlåst på Täby Kyrkby HLM. Kodnyckel skall destrueras efter godkänd projekt. Analys av materialet skedde på gruppnivå och inga enskilda studiedeltagare kunde identifieras vid presentation av resultatet. Journalen genomlästes enbart för att reda på hypertonibehandlingsresultat. På vårdcentralen fanns information på väntrums TV om att granskningar av datajournaler gjordes i kvalitetssyfte (Bild 1). Samtliga läkare på vårdcentralen hade fått muntlig information om studien. Ingen kontakt togs med enskilda patienter eller läkare. Verksamhetschefen gav sitt tillstånd att studieledaren får läsa journalerna och loggas i journalsystemet som behörig. Sammantaget ansåg vi att nyttan för studiedeltagarna överväger risker eftersom vi förväntar oss ett bättre omhändertagande av patienter med hypertonidiagnos. 8
Antal patienter Resultat I slutet av året 2015 fanns det 9300 listade patienter på Täby Kyrkby HLM. Därav var 51 % kvinnor och 49 % män. 5342 (57%) patienter var <65 år, och 1860 (20 %) var 65 år. Under studieperioden 140901-150831 fanns 818 (9% av total listade) patienter med diagnos hypertoni (figur 1), varav 135 patienter hade slumpats fram för analys (70 män, 65 kvinnor, medelålder 67år (standard deviation ± 9 år)). 350 300 250 Patienter med hypertoni diagnos under 140901-150831 200 150 100 50 0 <1år 1-6år 7-14år 15-24 25-49 50-64 65-74 75+ Åldersgrupper män (387) kvinnor (431) Figur 1. Köns- och åldersfördelning bland patienter med hypertoni på Husläkarmottagning Täby Kyrkby HLM (n=818). 68% (konfidensintervall 61-76%) av dessa patienter uppnådde målblodtryck <140/90 vid senaste mätningen. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnor avseende måluppfyllelse av blodtryck. Bland 70 män uppnådde 51 (73%) målblodtrycket. Bland 65 kvinnor uppnådde 41 (63%) målblodtrycket (p=0,22) (figur 2). 9
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 73% män 27% KÖNSFÖRDELNING <140/90 140/90 63% kvinnor 37% Figur 2. Uppnåelse av målblodtryck könsskillnader. Det fanns ingen signifikant åldersskillnad angående uppnåelse av målblodtryck (p=0,58) (figur 3). 71% (n=30) av patienter <65 år uppnådde målblodtryck, och 67% (n=62) av patienter 65 år uppnådde målblodtryck ÅLDERSFÖRDELNING 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 71% 29% yngre än 65 år 67% 33% 65 år och äldre <140/90 140/90 Figur 3. Uppnåelse av målblodtryck åldersskillnader. 10
Diskussion Denna journalstudie visar att 68% av patienter med hypertonidiagnos på Täby Kyrkby Husläkarmottagning uppnår målblodtrycket <140/90 år 140901-150831. Det fanns inga könsskillnader och inga åldersskillnader angående måluppfyllelse av blodtryck. Vi jämförde våra resultat med flera andra vårdcentraler i Stockholms Län där man hade utfört liknande VESTA-projekt år 2011 [11]. Andelen av patienter som uppnår målblodtryck ligger i snitt på 40%. Att hypertonipatienter på HLM Täby uppnår målblodtryck i större utsträckning kan bero på att de studier som vi har jämfört med är flera år gamla. På de senaste åren har det skett en utveckling av icke-farmakologisk behandling (motion, viktminskning, rökstopp) och läkemedelsbehandling vilket är en möjlig förklaring till att fler patienter uppnår målblodtryck. Målblodtryck uppnåddes i samma utsträckning bland män och kvinnor. En stor svensk primärvårdsstudie har dock hittat skillnader mellan män och kvinnor (12,13). Äldre patienter har visats att inte nå målblodtryck i samma utsträckning som yngre patienter (12,13). Att vi inte har hittat skillnader i kön och ålder avseende uppnåelse av blodtryck, kan det bero på att vi har tittat på ganska få patienter. I den stora primärvårdsstudien tittade man på en stor populationsgrupp ( drygt 76000 med hypertonidiagnos) 24 vårdcentraler i Skaraborg (n=35695) och samlat data från 24 vårdcentraler i sydvästra Stockholm (40099) under studietiden 2001-2008. Studien har visat att rekommendationer för behandling inte alltid följs och att det finns skillnader i behandlingen av vissa grupper till exempel unga och gamla och kvinnor och män. Vi valde dock population med 135 patienter och studerade på kort tid. En väsentlig anledning till bättre resultat på HLM är att vi anpassar oss efter gemensam behandlingsriktlinjer genom teamarbete mot behandlingsmålet. Det är därför ett intressant fynd att vår studier inte fanns några skillnader mellan andel yngre och äldre patienter som uppnår målblodtryck. Styrkor och svagheter Studiepopulationen var inte representativ för alla hypertonipatienter på HLM Täby Kyrkby, eftersom de patienter som söker vården kan förmodas bli bättre omhändertagna än de som sällan eller aldrig söker vårdcentralen. Detta betyder att den sanna andelen av hypertonipatienter med uppnått målblodtryck skulle kunna vara lägre än 68%. Man skulle 11
kunna överväga att kalla patienter som inte kommer till vårdcentralen, för att säkerställa att deras blodtrycksbehandling är ändamålsenlig. Nackdelen med att hämta blodtrycksvärden genom journalstudie är att blodtrycksvärden ofta rundas av vid registrering av blodtrycket (13). Detta betyder att den sanna andelen av hypertonipatienter med uppnått målblodtryck kan vara högre eller lägre i förhållande till våra resultat. I en ideal studiedesign skulle blodtrycket ha tagits av en studieledare på ett standardiserat sätt, vilket dock inte är genomförbart med våra resurser. Slutsatser Studien visar att två av tre hypertonipatienter på Täby HLM uppnår målblodtryck. Även om denna andel är högre än på andra vårdcentraler i Stockholms län, finns det utrymme för bättre omhändertagande av hypertonipatienter. 12
Referenser 1. Wandell, P. Carlsson, A. C. Wettermark, B. Lord, G. Cars,T. Ljunggren, G. & Uppsala universitet, M. och farmaceutiskavetenskapsområdet Medicinska fakulteten, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap,geriatrik, Originator. (2013). Most common diseases diagnosed in primary care in Stockholm, Sweden, in 2011. Family Practice, 506. 2. Lindholm LH, Agenäs I, Carlberg B, Dahlgren H, de Faire U, Hedblad B, et al. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning for medicinsk utvärdering 2004; SBU-rapport 170/1. Uppdatering 2007; SBU-rapport 170/1U. 3. Kahan T, Nyström F. Hypertoni och 24-timmars mätning av blodtryck. Studentlitteratur; 2009, ISBN 9789144047973. 4. CHAD S. KESSLER, MD, and YAZEN JOUDEH, MD, University of Illinois at Chicago College of Medicine, Chicago, Illinois Evaluation and Treatment of Severe Asymptomatic Hypertension, Am Fam Physician. 2010 Feb 15;81(4):470-4 5. Carlsson, Axel, Author, Hypertension : Epidemiological studies of prevalence, prevention, treatment and prognoses in men and women, Stockholm: Karolinska Institutet, Department of Neurobiology, Care Sciences and Society, 2009 6. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older, Nigel S. Beckett, M.B., Ch.B., Ruth Peters, Ph.D., Astrid E. Fletcher, Ph.D., Jan A. Staessen, M.D., Ph.D., Lisheng Liu, M.D., Dan Dumitrascu, M.D, et al for the HYVET Study Group N Engl J Med 2008; 358:1887-1898 May 1, 2008DOI: 10.1056/NEJMoa0801369 7. JAMA Network JAMA 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8), u.å. 8. Lund universitet, M. Institutionen för kliniska vetenskaper, Cederholm, J. Author, Fröberg, I., Author (2002). Blood pressure and other cardiovascular risk factors among treated hypertensives in Swedish primary health care. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 224. 9. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvård 2014. 10. Graham, 2007 European Society of Cardiology, Guidelines on arterial hypertension, J hypertens. 31 (7): 1281-1347, juli 2013 11. Uppnår vi behandlingsmålen enligt riktlinjerna för hypertoni på Husläkarna i Österåker?, u.å. 12. Jan Hasselström, Ramin Zarrinkoub, Charlotte Holmquist, Per Hjerpe, Charlotta Ljungman, Mirjan Qvarnström, el al.,(2014) The Swedish Primary Care Cardiovascular Database (SPCCD) ) 13. Ljungman, MD, PhD, Thomas Kahan, MD, Linus Schiöler, PhD, Per Hjerpe, MD, PhD,Jan HasselstrUom, MD, PhD, Björn Wettermark, MSc, PhD, el al., 2014) Gender differences in antihypertensive drug treatment: result from the Swedish Primary Care Cardiovascular Database (SPCCD) 13
Bilaga 1 Pat s anonym ID Kön man=0, kvinna=1 Ålder (numerisk) Ålder <65=0, >65=1 Systolisk blodtryck (mm Hg) Diastoliskt blodtryck (mm Hg) Blodtrycksmål <140/90=0, >140/90=1 1 1 0 71 1 130 70 0 2 9 1 71 1 135 79 0 3 12 1 70 0 125 80 0 4 16 1 70 1 135 80 0 5 19 1 53 0 130 95 0 6 21 0 62 0 125 85 0 7 33 1 56 0 110 80 0 8 35 1 66 1 170 70 1 9 37 1 82 1 140 80 0 10 38 1 93 1 150 80 1 11 41 1 44 0 150 100 1 12 43 1 54 0 130 70 0 13 47 1 79 1 140 85 0 14 49 1 65 1 170 90 1 15 52 1 56 0 122 80 0 16 76 0 52 0 140 80 0 17 83 1 78 1 120 80 0 18 88 0 66 1 140 105 1 19 89 0 78 1 130 82 0 20 107 1 75 1 140 80 0 21 108 1 65 1 135 70 0 22 110 1 80 1 138 75 0 23 113 0 66 1 160 95 1 24 116 0 67 1 120 85 0 25 120 0 62 0 145 90 1 26 135 1 68 1 120 70 0 27 141 0 53 0 130 90 0 28 149 0 58 0 130 80 0 29 157 0 69 1 140 80 0 30 165 0 63 0 160 100 1 31 169 0 75 1 140 80 0 32 172 0 76 1 150 90 1 33 174 0 67 1 130 85 0 34 178 0 60 0 140 85 0 35 184 1 84 1 130 80 0 36 190 0 34 0 150 75 1 37 203 1 66 1 140 85 0 14
38 207 1 49 0 135 90 0 39 219 0 62 0 160 100 1 40 222 0 76 1 140 70 0 41 230 1 73 1 140 90 1 42 234 1 71 1 140 90 1 43 238 1 65 1 130 80 0 44 262 0 61 0 140 90 1 45 266 0 65 1 115 80 0 46 288 0 71 1 130 70 0 47 290 0 76 1 140 80 0 48 308 0 44 0 170 95 1 49 310 0 78 1 130 85 0 50 312 1 91 1 160 80 1 51 317 1 72 1 145 80 1 52 320 1 82 1 160 90 1 53 325 1 85 1 140 80 0 54 333 1 67 1 135 80 0 55 336 1 77 1 170 80 1 56 337 1 68 1 140 80 0 57 348 1 69 1 150 85 1 58 350 1 65 1 170 95 1 59 355 1 67 1 130 80 0 60 373 0 71 1 130 70 0 61 380 0 65 1 130 70 0 62 384 0 61 0 120 80 0 63 387 0 67 1 150 90 1 64 391 0 51 0 130 85 0 65 394 0 54 0 135 100 1 66 398 0 50 0 140 90 1 67 401 0 51 1 130 85 0 68 406 1 60 0 130 85 0 69 408 1 71 1 140 80 0 70 409 1 70 1 140 80 0 71 413 1 59 0 135 85 0 72 415 1 64 0 145 80 0 73 420 0 74 1 135 85 0 74 427 0 79 1 150 80 1 75 428 0 70 1 125 90 0 76 443 0 68 1 120 60 0 77 445 0 66 1 135 70 0 78 446 1 69 1 140 90 1 79 449 1 67 1 150 70 1 15
80 450 1 81 1 140 80 0 81 455 1 68 1 140 80 0 82 458 1 69 1 150 80 1 83 464 0 85 1 140 70 0 84 471 0 73 1 120 70 0 85 474 1 81 1 140 80 0 86 479 1 53 0 110 80 0 87 484 0 68 1 165 80 1 88 490 0 68 1 135 80 0 89 491 0 58 0 140 85 0 90 498 0 72 1 120 70 0 91 501 0 54 0 130 70 0 92 512 0 53 0 140 85 0 93 518 0 68 1 140 80 0 94 521 0 68 1 200 110 1 95 530 1 65 1 135 70 0 96 532 1 70 1 150 90 1 97 535 1 67 1 135 85 0 98 539 0 80 1 125 60 0 99 540 0 72 1 135 85 0 100 552 1 80 1 150 90 1 101 565 1 76 1 160 80 1 102 567 1 72 1 130 80 0 103 573 1 48 0 160 100 1 104 592 1 80 1 130 65 0 105 599 0 44 0 180 110 1 106 604 0 52 0 140 85 0 107 606 0 65 1 155 80 1 108 610 0 60 0 145 80 0 109 619 0 52 0 140 85 0 110 624 1 85 1 125 75 0 111 629 1 49 0 120 80 0 112 632 0 80 1 150 85 1 113 644 0 67 1 140 80 0 114 647 0 77 1 120 80 0 115 655 0 74 1 120 60 0 116 660 0 61 0 125 80 0 117 661 0 68 1 105 70 0 118 667 0 45 0 110 70 0 119 684 1 94 1 125 65 0 120 695 0 73 1 140 80 0 121 699 0 56 0 130 70 0 16
122 709 0 77 1 125 65 0 123 711 0 43 0 135 85 0 124 722 1 79 1 150 80 1 125 724 1 77 1 150 70 1 126 731 1 70 1 160 70 1 127 741 0 56 0 130 80 0 128 743 1 45 0 118 80 0 129 755 0 49 0 150 90 1 130 769 0 67 1 130 80 0 131 784 1 72 1 140 90 1 132 799 1 75 1 130 80 0 133 800 1 75 1 130 80 0 134 813 0 75 1 140 70 0 135 816 1 66 1 170 95 1 17
Bild 1. Informationsbild från väntrums TV KVALITETSARBETE PÅGÅR På Täby Kyrkby Husläkarmottagning bedrivs kvalitetsarbete av olika slag för att ständigt förbättra vården. Detta innefattar även journalgranskning. Sådan görs för närvarande av våra ST-läkare. Alla data som tas fram behandlas konfidentiellt och resultat redovisas enbart på gruppnivå. 18
19