Vetenskaplig evidens för behandlingen av klimakteriebesvär med akupunktur

Maj 2007 1 (2) Vetenskaplig evidens för behandlingen av klimakteriebesvär med akupunktur Metodrådets sammanfattande bedömning Ca två tredjedelar av alla kvinnor som kommer i menopausen drabbas av värmevallningar och en fjärdedel har fortsatta symptom i mer än 5 år. Tidigare var behandling med estrogen eller kombinationer av estrogen och gestagener vanlig, men studier under senare år har visat att dessa läkemedel medför en ökad risk för utveckling av hjärta-kärl- och cancersjukdomar. Därför har intresset ökat för andra behandlingsmetoder så som kostterapi, avslappning och akupunktur. Den grupp patienter som inte får tillräcklig effekt av livstils- och koständringar, och inte kan tänka sig eller av medicinska skäl inte bör ha behandling med estrogen eller kombination estrogen och gestagener skulle kunna vara aktuella för akupunkturbehandling. Det finns betydande svårigheter i att göra randomiserade och kontrollerade studier av effekten av akupunkturbehandling främst eftersom det är svårt att få till invändningsfria kontrollgrupper. Den handfull vetenskapligt adekvata studier av effekten av akupunktur på värmevallningar hos kvinnor i menopausen visar att både akupunktur och kontrollbehandlingen minskar förekomsten av värmevallningar. Inga studier av kostnadseffektivitet har identifierats. Behandling med akupunktur bör främst användas inom ramen för studier. Beskrivning av metoden samt den förväntade målgruppens storlek Akupunktur Det finns uppgifter om användningen av akupunktur i terapeutiskt syfte redan i Shang dynastin i Kina ca år 1000 före Kristi födelse. Akupunktur har mer än 250 olika indikationsområden i traditionell kinesisk medicin, men har främst använts vid smärtbehandling i den västliga världen [1, 2]. Kinesisk medicin har en egen teori om verkningsmekanismerna för akupunktur där begreppet meridianer spelar en central roll. Meridianerna anses vara osynliga vägar eller ledningar som får energi att flöda mellan kroppens delar. Sjukdomar anses komma till uttryck genom blockader av flödet av energi längs dessa meridianer, och akupunkturbehandling löser upp de blockader som uppstått. I västlig medicin anser man att akupunktur främst verkar genom att stimulera afferenta neuron (känselsnerver). När dessa för sina signaler till ryggmärgens bakhorn och vidare upp till hjärnan, frisätts flera neurotransmittorer (budbärare i nerverna) som bl a hämmar överföringen av smärtsignaler. Den grupp neurotransmittorer som är mest

Maj 2007 2 (2) etablerade i detta sammanhang är endorfinerna och enkefalinerna (kroppens egna morfinliknande substanser) [3, 4]. Klimakteriebesvär Klimakteriebesvär i form av värmevallningar drabbar ca 75% [5, 6] av alla kvinnor som kommer i övergångsåldern [7, 8], och 25% har fortsatta symptom efter 5 år [6, 9]. Livsstils och koständringar kan ha lindrande effekter [7, 10], men de kvinnor som har största besvären erbjuds behandlingar med estrogen eller cykliska kombinationer av estrogen och gestagener alternativt behandling med serotonin återupptagshämmare eller klonidin [9, 11, 12]. Undersökningar i Östergötland visar att var tredje postmenopausal kvinna använder hormonell substitutionsbehandling. Andelen som prövat hormonbehandlingr och slutat med den i ett tidigt stadium var bara 5%. Ca 20% av kvinnorna i övergångsåldern hade prövat naturläkemedel som bot för sina klimakteriebesvär, men den stora majoriteten hade inte hjälp av denna behandling när det gäller värmevallningarna [13]. Studier från Östergötland har visat att andra alternativa behandlingsmetoder som avslappning eller fysisk aktivitet kan ha gynnsamma effekter på klimakteriesymptom. Nedstrand et al. visade 2005 att episoder med vasomotoriska symptom under ett dygn minskade från 6 till 1,7 i medeltal efter en observationstid på ett år jämfört med 8,4 episoder ned till 0,8 episoder vid estrogenbehandling [14]. Fysisk aktivitet minskade värmevallningarna med över 70% [15]. Grundliga populationsstudier under senare år har visat att estrogenbehandling kan vara behäftad med risker för komplikationer från hjärta- kärl, så väl som viss ökning i cancerrisk [16-22]. I Östergötland har dessa fynd minskat användningen av hormonbehandling vid postmenopausala symptom från 41% av kvinnorna i 1999 till 25% av kvinnorna i 2003 [23-25]. Bland alternativa behandlingsformer finns akupunkturbehandling [7, 11, 26-33]. Flera omfattande och välgjorda metaanalyser och consensusdokument om behandling av värmevallningar finns att tillgå [9, 11, 12, 34-36]. Flera av de studier som primärt lade den vetenskapliga grunden för akupunkturbehandling i samband med klimakteriebesvär är utförda i Linköping av Mats Hammar, Yvonne Wyon, Margareta Sandberg och deras medarbetare [37-40]. Wyon et al. randomiserade 24 postmenopausala kvinnor i två grupper att behandlas antigen med elektroakupunktur, eller med ytligt placerade kontrollakupunkturnålar. Värmevallningarna minskade hos båda grupperna, men utan statistisk skillnad mellan dem [38]. Sammantaget visar studierna tydliga effekter på de vasomotoriska symptomen och lindrande effekter på patientens besvär både av akupunturbehandlingen och av kontrollbehandlingen. Det fanns dock inga skillnader i effekterna av akupunktur- och kontrollbehandlingarna. Dessutom har effekter på urinutsöndringen av calcitonin gen-relaterad peptid (CGRP) påvisats. I efterförloppet har de inblandade debatterat offentligt hur resultaten skall tolkas i detalj, där Wyon, Nedstrand och Hammar hävdar att kontrollbehandlingen också är en behandling med bevisade effekter [41, 42], medan Sandberg hävdar att akupunktur inte har effekter vid klimakteriebesvär eftersom dess effekter inte var skilda från kontrollbehandlingen [43, 44].

Maj 2007 3 (2) Vi har sammanlagt funnit fem studier där effekten av akupunktur på klimakteriebesvär jämförts med kontrollbehandling [38-40, 45, 46]. Samtliga dessa studier är små (ca 20 pat. i varje grupp), och visar de problem med kontroll- och shambehandlingsgrupper som är vanliga i studier av effekterna av akupunktur. De senaste studierna från 2004 [39] och 2006 [46] bedöms ha högst vetenskaplig tyngd [11] (evidensnivå III). Fyra av studierna visar att både akupunkturbehandling och motsvarande kontrollbehandling lindrar vasomotoriska besvär i samband med menopaus [38, 39, 45, 46] i jämförbar utsträckning. Den fjärde studien fann inte effekter på de vasomotoriska symptomen, men väl förbättrat stämningsläge hos de kvinnor som fick akupunkturbehandlingen [40]. Huangs studie från Stanforduniversitetet i år [46] är randomiserad med kontroll- och sham grupper som inkluderade 29 kvinnor. Man fann minskade nattliga värmevallningar hos 26% av de kvinnor som fick akupunkturbehandlingen, medan värmevallningarna enbart minskade hos 6% av de som fick kontrollbehandlingen. Välkontrollerade kliniska studier har visat att placebobehandlingar i allmänhet minskar värmevallningar med 51% [34-36]. Användningen av kontroll- och shamgrupper i försöksdesignen är därför speciellt viktig för studiekvaliteten av akupunkturstudier [47]. Prognostiserat antal patienter årligen i Östergötland I Östergötland beräknas ca 600 kvinnor årligen komma i fråga för alternativa behandlingsmetoder mot värmevallningar, t ex akupunkturbehandling. Majoriteten av dessa är kvinnor som av medicinska skäl inte kan använda estrogen eller kombinationen estrogen/progesteron t ex vid hormonkänsliga cancersjukdomar eller tromboemboliska sjukdomstillstånd. Det är möjligt att ytterligare kvinnor kommer att begära alternativa behandlingsmetoder kommande år, väl medvetna om resultaten av långtidsstudierna av effekterna av estrogen. Komplikationer och biverkningar Biverkningar och komplikationer är sällsynta vid akupunkturbehandling [1, 49, 50], vilken även har varit fallet i de studier som genomförts i Östergötland.

Maj 2007 4 (2) Kostnad och kostnadseffektivitet I SBU rapporten Behandling med östrogen [51] gjordes en uppskattning av årlig sjukvårdskostnad samt läkemedelskostnad hos kvinnor med klimakteriebesvär 1. Kostnaden kan användas som ett riktmärke och illustrera kostnaden ur ett sjukvårdsperspektiv. Beräkningen baseras på kvinnor som är 45 år eller äldre samt recept som förskrivs vid klimakteriebesvär. Det antas att kvinnorna i genomsnitt gör 1-1,5 läkarbesök per år. Den totala kostnaden för sjukvård inklusive läkemedel är ca 600-700 miljoner kr per år angivet i 2000 års prisnivå, vilket motsvarar 27-32 mkr per år i Östergötland. Kostnaden för läkemedelsbehandling är omfattande och uppskattas till 370 miljoner kronor per år, ca 17 mkr per år i Östergötland. För närvarande är kostnaden för en hel akupunkturbehandling 4 000 kr per patient och inkluderar tio behandlingstillfällen (US). Om behandlingen saknar effekt avbryts behandlingen efter fyra tillfällen (Jan Brandinger). Ibland finns ett behov av upprepad behandling, men i regel krävs då färre behandlingstillfällen. Den årliga kostnaden för akupunkturbehandling i Östergötland är ca 2,4 miljoner kr under antagandet att 600 kvinnor får behandling samt fullföljer en behandlingsserie (US). Inga studier har funnits där det är möjligt att se akupunkturens hälsoeffekter på klimakteriebesvär mätt i vunna kvalitetsjusterade levnadsår (QALYs). Inte heller har vi funnit någon utvärdering av metodens kostnadseffektivitet. Konsekvensanalys Ekonomiska konsekvenser för sjukvården av att införa metoden I fall 600 kvinnor skall få var sin behandlingsomgång på kr 4000, kommer den årliga kostnaden att bli ca 2,4 miljoner. Sjukvårdens struktur och organisation Den personal som skall ge akupunkturbehandlingen behöver specialutbildas. Vilka etiska konsekvenser har/får användningen av metoden? Vasomotoriska symptom i samband med klimakteriet kan sänka kvinnor livskvalitet påtagligt. Att ge kvinnor alternativ till de väletablerade behandlingarna med könshormoner är mycket positivt ur etisk synvinkel, inte minst när dessa har visat sig öka sjukdomsrisken. 1 I rapporten gjordes en sammanställning av det vetenskapliga underlaget för behandling med östrogen, hur det påverkar klimakteriebesvär och dess verkan som förebyggande medel efter menopaus. Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU ). Rapport nr 159 Maj 2002.

Maj 2007 5 (2) Eftersom kunskapsläget fortfarande är svagt kan ett möjligt etiskt problem vara att den som erbjuder akupunkturbehandling till kvinnor riskerar ett utföra en behandling med osäker nytta. Pågående relevanta utvärderingar Flera viktiga utvärderingar, inklusive Cochrane- studier finns av alternativa behandlingsmetoder för värmevallningar i samband med menopaus. Hittills har ingen sådan rapport funnit akupunkturbehandling vara bland förstahandsalternativen [9, 11, 12, 28, 52, 53] i fall det inte föreligger kontraindikation för behandling med estrogen eller kombination av estrogen och gestagener. Uppgiftslämnare/ lokalt sakkunniga Jan Brandinger, legitimerad sjukgymnast, telefon 0708-225446, jan@brandinger.com Andrea Schmidt, Hälsoekonom, IHS, Linköpings Universitet, andrea.schmidt@ihs.liu.se

Maj 2007 6 (2) Referenser [1] Altshuler LH, Maher JH. Acupuncture: a physician's primer, Part I. J Okla State Med Assoc. 2002 Aug;95(8):527-33. [2] Altshuler LH, Maher JH. Acupuncture: a physician's primer, Part II. J Okla State Med Assoc. 2003 Jan;96(1):13-9. [3] Bonta IL. Acupuncture beyond the endorphin concept? Med Hypotheses. 2002 Mar;58(3):221-4. [4] Cao X. Scientific basis of acupuncture analgesia. Acupuncture & Electro-Therapeutics Res Int. 2002;27:1-14. [5] Hammar M, Berg G, Fahraeus L, Larsson-Cohn U. Climacteric symptoms in an unselected sample of Swedish women. Maturitas. 1984 Dec;6(4):345-50. [6] Studd JWW, Whitehead MI, Greenblatt RB, eds. The Menopause. Oxford: Blackwell Scientific Publications 1988. [7] Hammar M, Nedstrand E, Wyon Y. Få alternativ till östrogenbehandling vid vegetativa besvär efter menopaus. Läkartidningen. 2004;18:1612-6. [8] Berg G, Gottwall T, Hammar M, Lindgren R. Climacteric symptoms among women aged 60-62 in Linkoping, Sweden, in 1986. Maturitas. 1988 Oct;10(3):193-9. [9] Treatment of menopause-associated vasomotor symptoms: position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2004 Jan-Feb;11(1):11-33. [10] Hammar M. Regelbunden motion minskar övergångsbesvären i klimakteriet. Läkartidningen. 2004;101:1896-901. [11] Nelson HD, Haney E. Management of Menopause-Related Symptoms: Evidence Report/Technology Assessment No. 120. Rockville, Md:. Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality; 2005. Report No.: 120. [12] Nelson HD, Vesco KK, Haney E, Fu R, Nedrow A, Miller J, et al. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis. Jama. 2006 May 3;295(17):2057-71. [13] Hammar M, Frisk J, Brynhildsen J, Dabrosin L, Lindgren R, Nedstrand E, et al. Östrogen och naturmedel vid postmenipausala besvär: P-piller banar väg för hormonsubstitution. Läkartidningen. 1997;12:1084-8. [14] Nedstrand E. Applied relaxation as treatment of vasomotor symptoms in postmenopausal women. Linköping: Linköping University; 2005. [15] Lindh-Astrand L, Nedstrand E, Wyon Y, Hammar M. Vasomotor symptoms and quality of life in previously sedentary postmenopausal women randomised to physical activity or estrogen therapy. Maturitas. 2004 Jun 15;48(2):97-105.

Maj 2007 7 (2) [16] Cheung AM, Chaudhry R, Kapral M, Jackevicius C, Robinson G. Perimenopausal and Postmenopausal Health. BMC Womens Health. 2004 Aug 25;4 Suppl 1:S23. [17] Gebbie A. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial. Writing Group for the Women's Health Initiative#10; Investigators. JAMA 2002; 288(3): 321-333. J Fam Plann Reprod Health Care. 2002 Oct;28(4):221. [18] Gleason CE, Cholerton B, Carlsson CM, Johnson SC, Asthana S. Neuroprotective effects of female sex steroids in humans: current controversies and future directions. Cell Mol Life Sci. 2005 Feb;62(3):299-312. [19] Murphy S, McCullough L, Littleton-Kearney M, Hurn P. Estrogen and selective estrogen receptor modulators: neuroprotection in the Women's Health Initiative era. Endocrine. 2003 Jun;21(1):17-26. [20] Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. Jama. 2002 Jul 17;288(3):321-33. [21] Sherwin BB. Estrogen and cognitive aging in women. Neuroscience. 2006;138(3):1021-6. [22] Ödmark I-S. Hormone replacement therapy. benefits and adverse effects. Umeå: Umeå University; 2004. [23] Hoffmann M, Hammar M, Kjellgren KI, Lindh-Astrand L, Brynhildsen J. Changes in women's attitudes towards and use of hormone therapy after HERS and WHI. Maturitas. 2005 Sep 16;52(1):11-7. [24] Hoffmann M, Lindh-Astrand L, Ahlner J, Hammar M, Kjellgren KI. Hormone replacement therapy in the menopause. Structure and content of risk talk. Maturitas. 2005 Jan 10;50(1):8-18. [25] Lindh-Astrand L, Brynhildsen J, Hoffmann M, Liffner S, Hammar M. Attitudes towards the menopause and hormone therapy over the turn of the century. Maturitas. 2006 Jun 22. [26] Fitzpatrick LA. Alternatives to estrogen. Med Clin North Am. 2003 Sep;87(5):1091-113, x. [27] Fitzpatrick LA. Menopause and hot flashes: no easy answers to a complex problem. Mayo Clin Proc. 2004 Jun;79(6):735-7. [28] Flint MP. Complementary and alternative medicines and menopause. Menopause. 2003 Nov-Dec;10(6):491-3. [29] Gordon NP, Sobel DS, Tarazona EZ. Use of and interest in alternative therapies among adult primary care clinicians and adult members in a large health maintenance organization. West J Med. 1998 Sep;169(3):153-61.

Maj 2007 8 (2) [30] Newton KM, Buist DS, Keenan NL, Anderson LA, LaCroix AZ. Use of alternative therapies for menopause symptoms: results of a population-based survey. Obstet Gynecol. 2002 Jul;100(1):18-25. [31] Wathen CN. Alternatives to hormone replacement therapy: A multi-method study of women's experiences. Complement Ther Med. 2006 Sep;14(3):185-92. [32] Morelli V, Naquin C. Alternative therapies for traditional disease states: menopause. Am Fam Physician. 2002 Jul 1;66(1):129-34. [33] Philip HA. Hot Flashes - A review of the literature on alternative and complementary treatment approaches. Alternative Medicine Review. 2003;8(3):284-302. [34] MacLennan A, Lester S, Moore V. Oral estrogen replacement therapy versus placebo for hot flushes: a systematic review. Climacteric. 2001 Mar;4(1):58-74. [35] MacLennan A, Lester S, Moore V. Oral oestrogen replacement therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2001(1):CD002978. [36] Maclennan AH, Broadbent JL, Lester S, Moore V. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2004(4):CD002978. [37] Wyon Y. Vasomotor symptoms in postmenopausal women - the role of acupuncture and Calcitonin Gene-related Peptide. Linköping: Linköping University; 2002. [38] Wyon Y, Lindgren R, Lundeberg T, Hammar M. Effects of acupuncture on climacteric vasomotor symptoms, quality of life, and urinary excretion of neuropeptides among postmenopausal women. Menopause. 1995;2:3-12. [39] Wyon Y, Wijma K, Nedstrand E, Hammar M. A comparison of acupuncture and oral estradiol treatment of vasomotor symptoms in postmenopausal women. Climacteric. 2004 Jun;7(2):153-64. [40] Sandberg M, Wijma K, Wyon Y, Nedstrand E, Hammar M. Effects of electroacupuncture on psychological distress in postmenopausal women. Complement Ther Med. 2002 Sep;10(3):161-9. [41] Wyon Y, Nedstrand E, Hammar M. Klimakteriebesvär. Mer forskning behövs om olika behandlingsformer - inklusive akupunktur. Läkartidningen. 2005;102:1664-6. [42] Wyon Y, Nedstrand E, Hammar M. Response: Acupuncture and menopausal hot flushes - more research is needed. Acupunct Med. 2006 Jun;24(2):95-7. [43] Sandberg M. Replik: Kontrollmetoden lika bra. Läkartidningen. 2005;102(21):1666-7. [44] Sandberg M. Klimakteriebesvär: Förväntan, vänligt bemötande, lugn och ro och beröring lindrar - inte akupunktur. Lakartidningen. 2005;102(17):1353-4. [45] Cohen SM, Rousseau ME, Carey BL. Can acupuncture ease the symptoms of menopause? Holist Nurs Pract. 2003 Nov-Dec;17(6):295-9.

Maj 2007 9 (2) [46] Huang MI, Nir Y, Chen B, Schnyer R, Manber R. A randomized controlled pilot study of acupuncture for postmenopausal hot flashes: effect on nocturnal hot flashes and sleep quality. Fertil Steril. 2006 Sep;86(3):700-10. [47] White AR, Filshie J, Cummings TM. Clinical trials of acupuncture: consensus recommendations for optimal treatment, sham controls and blinding. Complement Ther Med. 2001 Dec;9(4):237-45. [48] Wyon Y, Hammar M, Theodorsson E, Lundeberg T. Effects of physical activity and acupuncture on calcitonin gene-related peptide immunoreactivity in different parts of the rat brain and in cerebrospinal fluid, serum and urine. Acta Physiol Scand. 1998 Apr;162(4):517-22. [49] White A. A cumulative review of the range and incidence of significant adverse events associated with acupuncture. Acupunct Med. 2004 Sep;22(3):122-33. [50] Lao L, Hamilton GR, Fu J, Berman BM. Is acupuncture safe? A systematic review of case reports. Altern Ther Health Med. 2003 Jan-Feb;9(1):72-83. [51] SBU. Behandling med östrogen. Stockholm: Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU); 2002. [52] NIH. Acupuncture. NIH Consensus Statement Nov 3-3, 15(5). 1997:1-34. [53] White AR. A review of controlled trials of acupuncture for women's reproductive health care. J Fam Plann Reprod Health Care. 2003 Oct;29(4):233-6.