Diabetes och graviditet Nils Adner, Charlotta Grunewald, Carina Ursing
Diabetes - en ökande global kris Zimmet P Diabet Med 20, 693 702 (2003) http://kerrn cbr.blogspot.com/2007_08_01_archive.html 2
Diabetes och graviditet: Incidens i Sverige Typ 1- diabetes 0,3% av alla gravida - 350 / år Graviditetsdiabetes 1-2%, 1000-2000 / år Invandrare är överrepresenterade (Indien ökn fr 1 20% på 50 år)
Diabetes och graviditet: patofysiologi graviditetshormonerna - human placenta laktogen, östrogen och progesteron = anti-insulin effekt ökad lipolys ökade nivåer av FFA minskat socker-upptag ökad risk för keto-acidos
Diabetes och graviditet: patofysiologi glukos och aminosyror passerar placentabarriären dvs fostret har samma blodsockernivå som mamman! fostret producerar eget insulin i fysiologisk nivå från vecka 26-27
Diabetes och graviditet: rådgivning före graviditeten sträva efter HbA1C <6% blodtryck folsyra 4-5mg /dag DM [Wilson] 500μg/dag icke DM [Becerra] thyroidea TSH < 2,5 riskfaktorer: högt blodsocker senkomplikationer med blodkärlspåverkan (angiopati, retinopati, nefropati) om nefropati 50% risk för preeklampsi Diabetesmottagningen SÖS; Preconceptionell mottagning
Diabetes och graviditet: inverkan på fostret/barnet Tidpunkt Utvecklingsfas Konsekvens 0-8 veckor Embryonal Spontanabort, missbildningar v. 9 - partus Fetal Accelerande fostertillväxt (organomegali), polyhydramnios, kronisk hypoxi, fosterdöd 0 7 dgr Neonatal Ökad risk för neonatal mortalitet och morbiditet (prematuritet, LGA, RDS, polycytemi, hypoglykemi)
HbA1C% & spontan abort/missbildning [Persson B., Incitament 3/2001] 8
Gravida typ 1 diabetes i Sverige 1991-2003 Diab% Friska % RR Missbildningar 4,7 1,8 2,6 Preeklampsi 13,5 2,7 5,0 IUFD 1,5 0,3 4,3 LGA 31,0 3,6 8,6 SGA 2,3 2,5 0,9 Skulderdystoci 1,8 0,2 9,0 Persson et al.
Diabetes och graviditet: handläggning graviditet Hur gör vi på SÖS? Obstetriker Bra ultraljudsavdelning Patientansvarig barnmorska Specialistmödravården på SÖS Diabetolog med hög tillgänglighet och kontinuitet. Tillgång till dagvård ibland bra. Diabetessjuksköterska Dietist Ögonläkare Neonatal övervakning 10
Diabetes och graviditet: handläggning graviditet Hög andel invandrarkvinnor Ofta övervikt, ibland hypertoni Upptäcks oftast alltför sent HbA1c i tidigt skede kan vara högt Ökad risk missbildning, IUFD Intensifierad insulinbehandling Handläggning i övrigt som typ 1 diabetes TYP 2 DIABETES TYP 1 DIABETES GDM 11
Diabetes och graviditet: handläggning graviditet FÖRSTA TRIMESTERN Värdera metabol kontroll, thyr.funktion Njurfunktion? Mikroalbuminuri? Glukostest 7-8 gånger dagligen Omläggning av insulinbehandlingen, analoger? Pressat socker, oro, ökad hypoglykemirisk Emesis, trötthet Regelbundenhet, mat, motion Tät kontakt för insulinråd 12
Diabetes och graviditet: blodsockerproblem Hypoglykemi -vanligt i tidig graviditet (hyperemesis) Hyperglykemi - vanligare problem i senare graviditet pga tilltagande insulinresistens (v 26-27)
Hypoglykemi vid typ 1 diabetes [Ringholm Nielsen et al Diabetes care; 31(1):9-14] 108 konsekutiva gravida typ 1 pat Förekomsten av milda och svåra hypoglykemier utvärderades Kontrollerades var annan vecka 49 pat (45%) hade 178 svåra hypoglykemier 80 % av dessa före 20 veckan (vanligast v 9) 34 pat >1, 11 pat>5 tillfällen Samma vikt hos kvinnor med eller utan hypo Medvetslöshet (18%), kramper (8%) I 56 % av fallen ingen uppenbar förklaring
Hypoglykemi vid typ 1 diabetes mild hypoglykemi 5,5-3,8 händelser/pat och vecka med minskning i slutskedet svåra hypoglykemier under sömn vid inklusion 52 % nedsatt awareness inga signifikanta förändringar under graviditet Ingen ändring av glukosnivån då symtom uppstod Ingen skillnad HbA1c Svår hypoglykemi, nedsatt awareness, duration >10 år före graviditet ökar risken för allvarlig hypoglykemi under graviditet Ingen koppling till graviditetsemesis [Ringholm Nielsen et al Diabetes care; 31(1):9-14]
Hypoglykemi [MA Medical Society 2004]
Hormonal counterregulation and subjective symptoms during induced hypoglycemia in IDDM patients during and after pregnancy [A.Bjorklund et al. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77: 625-634]
Hypoglykemi Ökad risk under graviditet särskilt i första trimestern Adrenerga symtom Neuroglykopena symtom Unawareness, risker (bilkörning) Allvarlig hypoglykemi Rutiner att häva hypoglykemi Vad är en rekyl? Glukagon Risk för barnet?
Insulinanaloger under graviditet? Flertalet pat har redan beh m analoger. Går analoger över placenta? Antikroppar? Teratogent? Humalog och Novorapid studerat. Förefaller u.a. Inga stora studier med glargin (Lantus). Viss affinitet till IGF-1 receptorn. Dock inga hållpunkter för missbildning eller negativa effekter på grav. Levemir studie pågår
Glycemic control and pregnancy outcome in type 1 diabetes; multiple insulin inj vs cont sc insulin infusions CSII = 30 MDI=60 P value Maternal age (y) 29.6 + 5 29+4.9 0.62 Prepregnancy BMI (kg/m2) 24.7+4.1 24+4.2 0.45 Duration of diabetes (y) 12.3 + 5.2 13.4 + 4.7 0.32 Weight gain (kg) 14.0 + 5.2 11.7 + 5.1 0.11 Hb A1c (%) 6.9 + 0.6 7.1 + 1.7 0.28 Gest age at delivery 36.2+5.1 36.1+6.5 0.40 Preterm delivery <37w 9 (30%) 21 (35%) 0.33 Birth wieght (g) 3454+633 3488+662 0.48 Macrosomia 8 (26%) 17 (28%) 0.55 Cesarean delivery rate 19 (63%) 36(60%) 0.88 LGA (%) 16 (53%) 24 (40%) 0.43 SGA (%) 0 1 (1.6%) Maternal hypoglycemia Overall hypoglycemic events (%) 18 (60%) 37 (62%) 0.51 Number of diabetic ketoacidosis 4 (13%) 1 (1.6%).044 episodes (%) Well controlled 52% 53% 0.55 [Chen R et al. Am J Obstet Gynecol 2007;197:404.e1-404.e5.]
Blodsockermonitorering Patientens egna protokoll Vecka (datum): 30/3-8/4 Namn: JW Persnr: 74 Telnr: Basinsulin 12 Ekl 18 Gravv 14+3 FF EF MM FL EL MM FM EM Kväll Natt Mmol/l E Mmol/l E Mmol/l E Mmol/l E Mmol/l E Mmol/l E Mmol/l E Mmol/l E Mmol/l E Mmol/l E Mån Tis 5,8 4 3,9 10 5 8,3 5,1 5 6,3 3,1 Ons 7,4 4 4,7 4,1 5 12,6 7,4 5 Tors 7,1 4 13,2 6,7 5 2 15,8 5 13,1 2 4,0 14,6 Fre 7,5 5 6,7 5,1 5 7,4 8,2 5 5,7 9,3 7,2 Lör 7,1 5 11,3 5 5,2 9,2 5 16 2 9 5,4 Sön 5,2 5 5,3 9,2 4 9,7 10,6 5
Blodsockermonitorering Sensor
Blodsockermonitorering DIASEND
Diabetes och graviditet: handläggning graviditet ANDRA TRIMESTERN Bättre välbefinnande, mindre oro Oftast små förändringar av insulinbeh HbA1c var 4:e vecka Betydelsen av glukosvariabilitet? Tillväxtstimulering? Kontroll av diabeteskomplikationer 24
Diabetes och graviditet: handläggning graviditet Ultraljud för datering och screening för strukturella avvikelser v 17-18 Upprepade tillväxtkontroller med ultraljud fr v 28 Uppmärksamhet på accelerande tillväxt och polyhydramnios
Diabetes och graviditet: handläggning graviditet TREDJE TRIMESTERN Insulinresistens med ökat insulinbehov Kommer oftast v 28-33 Insulinbehovet ökar 0-100 %. Stor variation Täta besök på SpecMVC Sjukskrivning? Betydelse av preeklampsi? Cortisonbehandling. Risk för ketoacidos Förberedelse inför förlossning 26
Nefropati Patientfall Kvinna 37 år Typ 1 Diabetes - duration 25 år Redan på 90-talet nefropati med proteinuri och svårbeh blodtryck 2000-talet beh. m Cozaar, Furosemid, Kredex och Plendil Stabil retinopati. Krea 160, filtration kring 40. Proteinuri i regress HbA1c kring 6 % Stark grav.önskan. Bör hon avrådas från graviditet?
Nefropati Patientfall Kvinna 37 år Typ 1 Diabetes - duration 25 år Utsatt: Cozaar LM: Furix 40 mg 1x2, Kredex 25 mg1x2, Adalat Oros 20 mgx1 Trombyl Lab: HbA1c 5,6 %. μ-alb. 129 μg/min (inskrivn) senare: 4 g/dygn BT: 140/70 (inskrivnin) v 28 BT 180/100 Intensifierad BT-behandling (höjning av Adalat ), steroidbehandling Normaliserat HBA1c Sectio v 38 - Normalstort barn Regress av proteinuri till mikroalbuminuri
Preeklampsi Patientfall 31-årig 2-grav 0-para, tid LA Tid sjd: DM typ1 dur 22 år Proliferativ retinopati. Frisk fö LM: Insulin: Humalog och Insulatard. Aktuellt :- juni: inskrivn MVC gravv 8. BT 130/80. 0 proteinuri. Förlopp: -v. 13-24 kontroller SpecMVC (inkl diabetsrond) - svängande blskr, insulinjustering (fördubbling) - laserbeh x 3 - BT normalt. 0 proteinuri
Preeklampsi Patientfall - v. 24+1 inlagd 2 dgr för insulinjustering - v. 25+3 inlagd pga PE. Subj: tilltagande svullnad (ansikte, händer, fötter), ser suddigt. Känner sig ruggig. BT 175/85, u-sticka protein +++. Toxprover väs ua. HbA1C 5,6% - v. 25+5 proteinuri 4800 mg/d. Stigande urat, för övr ua. Disk om Betapred. - v. 26+0 allmän sjukdomskänsla i kroppen. Rejält svullen - v. 26+1 avvikande CTG. Proteinuri 10350 mg/d. P-Alb 23, urat 414, antitrombin 0.67. Till KS - v. 27+0 akut sectio. Barnet OK. Antihypertensiv beh. Förnyad laserbeh bilat.
Diabetes och graviditet: preeklampsi Preeklampsi: vanligare vid både typ 1 och graviditetsdiabetes [Hansson, Persson. Epidemiology of pregnancy-induced hypertension and preeclampsia in type 1 (insulindependent) diabetic pregnancies in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scan 1998;Jul77(6):620-4.] [Östlund, Haglund, Hansson. Gestational diabetes and preeclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2004 Mar15;113(1):12-6] Riskfaktorer (i 1:a trim) - högt HbA1C - retinopati - nefropati - högt BMI [Yogev, Xenakis, langer. The association between preeclampsia and the severity of gestational diabetes: the impact of glycemic control. Am J Obstet Gynecol.2004;Nov;191(5):1655-60]
Preeklampsi/Eklampsi : patofysiologi Defekt kärlanläggning i placenta (trofoblastinvasion)
Preeklampsi/Eklampsi : patofysiologi Ischemi i placenta Generell blodkärlspåverkan: endotelscellsdysfunktion Tromboxan, ET, VCAM mm NO, prostacyklin Generell vasokonstriktion (hypertension) Trombocyt -aktivering Ökad kapillärpermeabilitet
Nefropati och graviditet Ökande proteinuri Värdera filtration, anemi (Ind. För EPObeh?) Behov av antihypertensiv behandling, Hög risk för preeklampsi Risk för tillväxthämning Barnen föds ofta prematurt Viss risk för försämrad njurfunktion om kreastegring, oftast dock på lång sikt ingen försämring
Retinopati Patientfall Kvinna född 1973 - Diabetes Mellitus typ 1 30 års duration Känd Proliferativ Diabetes Retinopati TID LASERBEH BILAT Planerat Gravid vecka 12+4 (Insem) - Plan sectio HbA1C innan grav ca 6,0 % Nu 4,5 % LP utan celler normalt likvortryck Försämrad syn senaste månaden Remiss fr ögon: Synskärpa Hö 0,08 Främre segment Hö: Papillödem m suddiga papillgränser Protuerande papill Cystiskt makulaödem Synskärpa Vä 0,65 Främre segment Vä: Begynnande papillödem m suddiga papillgränser Protuerande papill Cystiskt makulaödem
Normal Bild OCT (Optic coherence tomography) HÖ ÖGA
Retinopati Patientfall 080807 HÖ ÖGA
Retinopati Patientfall 080729 Synskärpa Hö 0,08 Främre segment Hö: Papillödem m suddiga papillgränser Protuerande papill Cystiskt makulaödem
Retinopati Patientfall 080807 VÄ ÖGA
Retinopati Patientfall 080729 Synskärpa Vä 0,65 Främre segment Vä: Begynnande papillödem m suddiga papillgränser Protuerande papill Cystiskt makulaödem
Retinopati och graviditet Prekonceptionell bedömning, laserbeh? Relativt ovanligt med progress Ökar vid lång duration, påtaglig retinopati före, vid högt HbA1c före Regelbundna kontroller 2-3 gånger eller enligt ögonläkaren Mest fruktad snabb progress maculaödem Små långtidseffekter Sällan påverkande förlossningssätt 41
Insulinbehov efter cortison Stor variation i hur insulinbehovet ändras Lindrig effekt - ökning av behovet 25-40 % Höj nattinsulin 25 % direkt därefter ökning av doserna 40 % Om uttalad hyperglykemi - risk för ketoacidos Tillför insulin iv även om ketoacidos ej säkrats (Observera att dosen insulin i.v. p.g.a. den uttalade insulinresistensen i allmänhet är högre än den vanliga dosen vid ketoacidos ) Följ Vårdprogrammet för ketoacidos (vätska, kalium ) Det ökade insulinbehovet avtar succ. under några dygn 42
Ketoacidos: livshotande för mor/barn Symtom Risk vid hyperemesis, infektioner Pumpbehandling Steroider, Bricanyl Ibland måttlig hyperglykemi Diagnostik Behandling Risk för barnet 43
Diabetes och graviditet: förlossningsplanering sectio på sedvanlig obstetrisk indikation (50% akut/elektiv) undvik prematuritet, eftersträva förlossning i fullgången tid i princip vaginal förlossning induktion v 40+0 eller tidigare vid accelererande fostertillväxt
Diabetes och graviditet: handläggning under förlossning vid induktion/sectio/förlossning: minska dygnsdosen med 30-50% vid värkstart sjunker insulinbehovet eftersträva normalt P-Glc (4-7 mmol/l) blodsockerkontroll 1 gång/tim. Om P-Glc >7 ges snabbverkande insulin (6-8 E NovoRapid /Humalog ) alt sänk glukosdropp
Diabetes och graviditet: handläggning under förlossning Kom ihåg: diabetesbarn löper ökad risk för syrebrist och skulderdystoci. Kontinuerlig fosterövervakning! Undvik långdragen förlossning!
Risk för asfyxi vid förlossning Graviditetsdiabetes: 4 ggr ökad risk (OR 4.1, 1.6-10.1, 95% KI) för svår asfyxi under förlossningen *pregestations diabetes OR 4.3 (1.1-17.7) [Berglund S et al. Risk factors for asphyxia associated with substandard care during labor. Acta Obstet Gynaecol Scand 2010;89:39-48]
Diabetes och graviditet: det nyfödda barnet Risk för neonatal hypoglykemi (pga hög insulin-produktion) polycytemi hyperbilirubinemi (kontr Hb, EVF,bilirubin)
Gestations diabetes mellitus - GDM Definition: nedsatt glukostolerans eller manifest DM upptäckt under graviditet Diagnos: upprepade (slumpmässiga) blodsocker med plasma glukos > 9,0 mmol/l eller glukostolerans test (OGTT) OGTT: 75 g glukos oralt GDM om 2-timmarsvärde >12,2 mmol/l
Risk faktorer för GDM Oral glukos tolerans test (OGTT ): tidigt i graviditeten eller i vecka 24-28 om: BMI >35 (eller >30) tidigare barn med FV >4500 g tidigare IUFD GDM vid tidigare graviditet hereditet för typ 2-diabetes alltid om OGTT >9 mmol/l
GDM Sverige [PERSSON M., läkartidningen nr 45 2007 volym 104]
GDM Sverige [PERSSON M., läkartidningen nr 45 2007 volym 104]
Graviditetsdiabetes: handläggning om fasteglukos >7 mmol/l eller om OGTT visar 2- tim-värde >12,2 mmol/l börja med diabetes kost självkontroll före/efter varje måltid om blodsocker trots detta >7 mmol/l: börja med insulin
Diabetes och graviditet: insulin = the drug of choice? behandling = insulin och kostråd inte peroral behandling eller? insulin passerar inte placenta dagliga blodsockerkontroller före/efter måltid. eftersträva normoglykemi dvs plasma glukos 4-7 mmol/l
HAPO studien [NEJM 8 MAY 2008] Antal individer: 23.316 Ålder mean 29,2+ 5,8 range 25,4-33,6 BMI 27,7+ 5,1 24,4-29,9 Metod Glukosbelastning v.28 B-glukos < 11,1 blindat + stickprover - utfall 55
Studie GDM Metformin vs Insulin [NEJM 8 MAY 2008] Ej signifikanta skillnader blodsockernivåer förlossnkompl frekv missbildn Färre hypoglykemier MET gruppen Fler spontanförlossningar MET gruppen 56
A Multicenter, Randomized Trial of Treatment for Mild Gestational Diabetes [Landon M.B. et al NEJM 2009;361:1339-48] Treatment Group Control Group P värde (N = 485) (N = 473) Gest week 24+0 30 +6 Glucose levels in 3 hr OGTT mg/dl Fasting 86.6±5.7 86.3 ± 5.7 1 hr after 50 g glucose 191.8±21.9 193.4 ± 19.3 2 hr 173.7±21.8 173.3 ± 19.6 3 hr after 100g glucose 137.3±29.0 134.1 ± 31.5 Birth weight g 3302±502. 3408±589.4 <0.001 Birth weight >4000 g no./total no. (%) 28/477 (5.9) 65/454 (14.3) <0.001 LGA no./total no. (%) 34/477 (7.1) 66/454 (14.5) <0.001 Body mass index at delivery 31.3±5.2 32.3±5.2 <0.001 Weight gain kg 2.8±4.5 5.0±3.3 <0.001 Cesarean delivery no. (%) 128 (26.9) 154 (33.8) 0.02 Shoulder dystocia no. (%) 7 (1.5) 18 (4.0) 0.02 Preeclampsia no. (%) 12 (2.5) 25 (5.5) 0.02 Preeclampsia or gestational hypertension no.(%) 41 (8.6) 62 (13.6) 0.01 Conclusions Although treatment of mild gestational diabetes mellitus did not significantly reduce the frequency of a composite outcome that included stillbirth or perinatal death and several neonatal complications, it did reduce the risks of fetal overgrowth, shoulder dystocia, cesarean delivery, and hypertensive disorders To convert the values for glucose mmol/l, multiply 0.05551.
Diabetes och graviditet: postpartum GDM inget mer insulin OGTT 3-4 månader efter partus (3-5% behöver behandling) rek kontroll av fasteblodsocker och blodtryck årligen (50% risk för typ 2 diab) Diabetes typ 1 och 2: minska insulindos med ca 50% av den prepartala dosen (beroende på insulinökning under grav)
Studie Ontario Långtidsuppföljning Uppföljning alla förlossningar (9år) GDM diagnos Diabetesregister GDM 3,3% 21.000 1995 3,2% 2001 3,6% 59
Studie Danmark Långtidsuppföljning 60
Nationella riktlinjer Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården Graviditet - ngr utvalda Tillstånd Åtgärd Rek/P RIO Typ 1- och typ 2-diabetes, graviditetsplanering Info om graviditet till kvinnor i fertil ålder 1 Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditet Förbättrad glukoskontroll 1 Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditet Egenmätning av blodglukos under graviditet 1 Typ 1- eller typ 2-diabetes, graviditet Behandling med insulin i fyrdos 1 Typ 1- eller typ 2- diabetes, graviditetsplanering Multivitamin inklusive folsyra 2 Inför eller under graviditet vid typ 1-diabetes Screening för hypotyreos 2 Typ 2-diabetes och graviditet Fortsatt behandling med metformin 5 Förlossning vid typ 1-diabetes Behandling med subkutant insulin och glukosdropp under förlossning 3 Förlossning vid typ 1-diabetes Forts beh med insulinpump (kont sc insulininfusion) under förlossning 3 Förlossning vid typ 1- eller typ 2-diabetes Intravenös insulininfusion under förlossning 7 Typ 1- diabetes, graviditet och svårigheter att uppnå tillräcklig glukoskontroll Insulinpump (kont sc insulininfusion) 7 Typ 1- diabetes, graviditet Insulinpump (kont sc insulininfusion) som förstahandsval 10
Framtid Nätverk Graviditet & Diabetes Stockholm Nationellt Intresse? (carina.ursing@sodersjukhuset.se) Intresse finns från Södra Sverige Kongress Diabetes & Pregnancy 2009 Sorrento 2011 Salzburg www.kenes.com/dip
Studier SÖS Retrospektiv studie 2002-2004 80 Typ 1 DM inkl (Register) Prospektiv studie ca 50 TDM 1 inkl sedan okt 2009 Speciella formulär Särskild databas FORMULA Kvalitetsstudie
Indien
Tack för uppmärksamheten!