Recidiverande candidavulvovaginit Patogenes, behandlingsstrategier och forskning Ultragyn Sophiahemmet 160517 Sophia Ehrström, Med Dr, Spec Kvinnosjukdomar och Förlossning, Ultragyn Sophiahemmet, Karolinska Institutet
22-årig frisk kvinna Pojkvän sedan nio mån, UVI x flera. Antibiotika klåda, torrhet och sprickor Svampkrämer-värre sveda i samband med samlag Krävande juridikstudier, Stress! Fall 1
Introduktion Vanligaste orsaken till klåda och sveda i underlivet 75% av alla kvinnor. 5-8% RVVC; minst 4 inf/år C.albicans 90 %, C.glabrata 4 %, C.parapsilosis, C.tropicalis, C.krusei och S.cerevisiae 1 % Varför viktigt att behandla? Ger mycket lidande och stora hälsovårdskostnader 75 % av kvinnor med lokaliserad provocerad vulvasmärta har haft upprepade svampinfektioner
Klinik RVVC Initialt akut vulvovaginit med typisk kesoliknande flytning
Klinik RVVC Efter upprepade infektioner övergång till vulvit torr röd slemhinna sprickor interlabialt eller i perineum sveda!
Candida med typisk spricka interlabialt foto: Eva Rylander
Klåda och sveda hos kvinnor med svamp upprepade lokalbehandlingar överdriven hygien torra slemhinnor bakteriell vaginos kondylom herpes genitalis dermatos dermatit
Diagnostiska metoder Wet smear 60 % sensitivitet BV! Odling Typning Resistens (Biopsi) PCR (forskning)
Hyfer har trängt ner i epitelet
Patogenes: klarlagda faktorer antibiotikakurer diabetes mellitus graviditet cytostatikabehandling proinflammatoriska genetiska markörer stress?
Morning awakening cortisol vid RVVC Lägre morgonstegring av cortisol i saliv hos kvinnor med RVVC (p=0.002) Lägre medelvärden av cortisol hos kvinnor med RVVC
Etiologi som har diskuterats p-piller? IUD? allergi? partner? oralsex? ändrad vaginalflora? diet? Forskning- ej konklusiva resultat
Minskat sockerintag-fungerar det? Kvinnor med dåligt reglerad DM får lättare RVVC Jästsvamp växer in vitro i en glukosrik miljö Förhöjda halter av glukos i urinen hos kvinnor med RVVC och pågående infektion (Horowitz 1979) Lätt försämrad glukostolerans hos kvinnor med RVVC (Donders 2002) Vaginala nivåer av glukos tidigare inte analyserat
III. Glucose in Vaginal Secretions Before and After Oral Glucose tolerance testing in women with and without recurrent vulvovaginal candidasis Ehrstrom S, Yu A, Rylander E Obstet Gynecol 2006;108:1432-7 Material 38 kvinnor med RVVC 45 friska kontroller Metod Peroral glukosbelastning med 75 g glukos Mätning av glukos i vagina och i plasma före och 2 timmar efter OGTT. HbA1C, BMI
Behandling RVVC Det finns ingen botande behandling för RVVC Mål med behandlingen: Minska symptom Förebygga återfall genom att: Minska kolonisering Förlänga tid till nästa återfall Behandla sprickor Asymptomatiska bärare av C.albicans (ca 20 % av fertila kvinnor) skall ej behandlas Inget stöd för behandling av asymptomatisk partner
Vad orsakar symptomen vid RVVC? inflammation sveda torra slemhinnor sprickor Hur ska detta behandlas?
Basbehandling RVVC 1. Peroral behandling: T. Fluconazol 150 mg 2 ggr/vecka i 6 veckor (J Sobel N Eng J Med 2004) Fluconazol 50 mg dagl i 1-2-(6) månader, ssk vid sprickbildning 2. Oljeregim! Undvik tvål/vatten Olja, Locobase repair eller vitt vaselin minskar klådan, behandlar torrhet, och förebygger sprickbildning 3. Undvik upprepade lokalbehandlingar!
Problemfall i kliniken Svarar ej på behandling Odla! Resistens ovanligt i Sverige, men växer det någon ovanlig sort? Flera serier i USA visar >30% non-albicans Candida-arter Indikation för biopsi? Utveckling av vestibulit? Xylocaingel Tål ej Fluconazol Itrakonazol (Sporanox ) 100 mg x1xxiv vid överkänslighet mot fluconazol GI-besvär, acne, huvudvärk, hjärtrytmrubbning (KI: läkemedel som förlänger QT-intervallet)
Tänk på..att ompröva diagnosen! BV 10-15 % coexistens överdriven hygien och upprepade lokalbehandlingar Uteslut dermatos/dermatit STD ODLA!
Fall 2 Kvinna född-55 Diabetes Mellitus typ II, obesitas, vitiligo Mångåriga besvär av klåda, sveda, brännande känsla Svampodling ofta pos Lichen simplexbild
Orsaker till underlivsbesvär ändras med kvinnans åldrande Östrogenbrist Lichen sclerosus eksem polyp i livmodern cancer Hormonbehandlade kan få svamp
OES20140219PSE02 Estradiolproduktion i ovarier Första ovulatione n Menarche Menopaus Sekundär könsutveckling Atrofi 10 20 30 40 50 60 70 80 Ålder Pfizer AB 191 90 Sollentuna 08-550 520 00 www.pfizer.se Illustration Eva Rylander modifierad av Helena Lunding. Eva Rylander, Boken Underverket sid 9.
OES20140219PSE02 Symtom i vulva/vagina vid östrogenbrist 1 Urogenitalt åldrande Östrogenbrist Atrofi i vaginalslemhinnan Atrofi i blås- och uretraslemhinnan Torrhet i vagina Klåda, sveda i underlivet Smärtor under/efter samlag Flytningar, ibland blodtillblandade Pfizer AB 191 90 Sollentuna 08-550 520 00 www.pfizer.se Ökad mottaglighet för infektioner i nedre urinvägar och vagina Sveda vid miktion Täta trängningar Urinläckage Nykturi 1. Behandling av symtom vid klimakteriebesvär, SBU-rapport 2002, kap 4. s. 64-65.
Lokala östrogenprodukter
Fall 3 Atrofisk vaginit Vagifem/oestring Lichen sclerosus Dermovat Besvär med klåda och sveda. Vad orsakar besvären?
Behandling av C.glabrata Oftast asymptomatisk Behandla endast vid symptom! Svårbehandlat vid diabetes typ 2 Azoler fungerar endast i 50 % av fallen (resistensbesked!) 1. Clotrimazol 200 mg tn v a d i 2v 2. Borsyrevagitorier 600 mg tn i 14 dagar 70% effekt. Underhållsbeh 2 ggr/vecka i 4-8 v Nystatin 5 ml x 3 i 2 v (Flucytocin vaginalt eller peroralt) (Amfotericin B vaginalt)
Behandling av C tropicalis, C parapsilosis Samma behandling som för C albicans fluconazol enligt basbehandling Itrakonazol vid C parapsilosis, fungerar inte vid C tropicalis
Behandling av C krusei och S cerevisiae C krusei Mkt svårbehandlat, gör resistensbesked resistent mot flukonazol 1. Clotrimazol 2. Borsyrevag 600 mg tn i 2v, 2 vag/vecka underhållsbeh 4-8 v 3. Metylrosanilin (gentianaviolett) har visats effektiv mot C krusei in vitro S cerevisiae Svårbehandlad, resistent mot fluconazol 1. Clotrimazol 2. Borsyrevagitorier
Andra svampmedel Nystatin (Mycostatin ): vag/kräm finns utomlands Metylrosanilin: penslas lokalt (toxiskt) Amfotericin B: vag finns utomlands 50 mgx1xxiv: 70 % effekt Flucytosine:5g kräm intravaginalt i två veckor, kan användas i kombination med Amfotericin B Ketokonazoltabletter Voriconazol (Mkt dyrt)
PUB Med sökning 150511 Itraconazol månadsvis bättre än homeopati (BJOG 2009) Nya behandlingsstudier Donders långtidsbehandling fluconazol AJOG 2008 Sobel 2009: tänk på att göra en resistensbestämning om fluconazol ej fungerar Genetikstudier Review lactobaciller vid urogenitala infektioner. Fler studier behövs! Immunförsvaret- vaccinstudier in vitro lovande.