Undersökningskompendium med psykosomatisk inriktning

Undersökningskompendium med psykosomatisk inriktning 2015 KAROLINSKA INSTITUTET FYSIOTERAPIUTBILDNINGEN T5 Gabriele Biguet, Adrienne Levy Berg, Marie Weigardh

Innehåll Introduktion till psykosomatiskt inriktad undersökning... 1 1. Fördjupad anamnes... 2 2. Hälsa/ohälsa... 2 3. Kroppshållning... 3 4. Andning... 4 5. Funktion/rörlighet... 5 6. Muskulatur... 7 7. Kroppskontakt... 8 8. Reaktioner... 8 9. Motivation... 8 10. Reflektion... 8 11. Resurs- och problemanalys... 9 12. Samlad bedömning... 9 13. Mål och delmål... 9 14. Behandlingsplan och kontrakt... 10 15. Behandlingsprocess... 11 16. Utvärdering... 11

Introduktion Genom den psykosomatiska undersökningen försöker vi förstå individen utifrån hens livserfarenheter och sociala omständigheter, beteenden och känslomässiga upplevelser samt kroppsliga fungerande. På så sätt skiljer sig den från mer traditionella undersökningsmetoder. Vilken information kan vi få genom den kroppsliga undersökningen? Kroppsundersökningen kan ge information om patientens grundläggande kroppsliga mönster och kroppsliga beteenden. Kroppsundersökningen ger också ett underlag för möjligheten att förändra dessa. Psykosomatisk behandling handlar snarare om att ge hjälp till självhjälp för att kunna förändra mönster än att ge tillfällig symptomlindring (även om det också kan vara viktigt ibland). För att hjälpa patienten att förändra sina mönster krävs det att vi som fysioterapeuter försöker se och arbeta med de resurser patienten har. En av de viktigaste resurserna är patientens kontakt med sin kropp och sig själv. Undersökningen bör således handla lika mycket om att se resurser som att hitta problemen (symtom). Vad är det vi vill få ut av vår undersökning? Vilka symtom/problem finns och hur visar de sig i kroppen? Vilka resurser/möjligheter till förändring finns? Hur ser patienten på ett eventuellt samband mellan sina symtom, sin kropp, sitt psyke och sin sociala situation? För att få en så bred bild som möjligt bör den psykosomatiska kroppsundersökningen omfatta hela kroppen och föregås av fördjupad anamnes. Undersökningen bör inkludera hållning, andning, rörlighet, muskelpalpation, reaktioner, kroppskontakt motivation, reflektionsförmåga mm. Utgångspunkten i kroppsundersökningen är att kroppen uttrycker personens livssituation här och nu men även dennes historia. En obalans i en del av kroppen påverkar hela kroppen och därmed hela personen. Patienten uttrycker inte bara sina problem men även sina resurser med sin hållning, andning, rörlighet och muskulatur. Det övergripande syftet med undersökningen är att få en ökad förståelse för patientens problem och resurser, samt att undersöka patientens inställning till och förståelse av sina besvär. I det följande beskrivs de olika delarna i undersökningen som börjar med en fördjupas anamnes. Därefter beskrivs undersökning av hållning, andning, flexibilitet och muskulatur. Efter varje undersökningsdel följer ett kort stycke med idealdefinitioner. Klinisk erfarenhet har visat att ju närmare det ideala desto mer resurser kan vi förvänta oss att individen har. 1

1. Fördjupad anamnes Det är lämpligt att du efter att ha presenterat dig själv och det sammanhang ni befinner i övergår till att ställa öppna frågor till patienten. Dessa frågor kan vara en bra inledning på samtalet: Kan du berätta om vad som har fört dig hit? Vad önskar du att jag ska hjälpa dig med? Dessa frågor leder i regel till att du får svar inom de två första områdena här nedan Nuvarande problem Förväntningar Social anamnes: Föräldrar, syskon, nuvarande familj, vänner, ekonomi, boende Arbetssituation: Skola, arbete, arbetskamrater Fritid: hobby, vänner, idrott Livsstil: motion, alkohol, tobak, kost Naturliga funktioner: sömn, aptit, tarm och blåsa, mens Tidigare symtom och sjukdomar Reaktionssätt på stress Livshistoria Kroppshistoria (historisk tillbakablick för att se eventuella återkommande mönster) Mediciner Tidigare behandling och resultat på behandlingen Nuvarande behandling/behandlingsförslag Behandlingskontakter 2. Hälsa/ohälsa Försök att ställa frågor så att svaren blir så personliga och konkreta som möjligt Vad ger hälsa? Vad ger ohälsa Vad känner du att du mår bra av att Vad känner du att du mår sämre av att göra? göra? Är det några särskilda situationer Berätta om situationer då du mår gott? som leder till mer ohälsa? Hur kan du bidra till att skapa en känsla Märker du att det finns något som du av hälsa och välbefinnande? själv gör som leder till mer ohälsa? 2

3. Kroppshållning Hur ser hållningen ut i stående? Titta på lodlinjen är det något brott på lodlinjen? Var i så fall? Hållningsmönster är det balanserat? Flexionspräglat? Extensionspräglat? Blandat? Ta sig samman/sträcka upp sig (aktivt extensionsmönster) Hålla ihop sig (aktivt flexionsmönster) Sjunka ihop, ge upp (slappt flexions mönster) Titta på tyngdpunkten: balanserad, framåtlutad, bakåtlutad Titta på knänas position: medelläge, flekterade, hyperextenderade Titta på axlarnas position: medelläge, protraherade, retraherade Titta på ryggens kurvatur: normal kurvatur, utplanad kurvatur, ökad kurvatur Titta på om det finns asymmetri? Hur ser hållningen ut i liggande? Finns det omställning från stående till liggande? Dialogen med patienten är viktig. Undersök hur det känns för patienten genom frågor såsom: Hur känns det för dig? Lägger du märke till Hur blir det när Summering av hållningsfynden! Hur kan man förstå/tolka fynden? Vad är det patienten uttrycker med sin hållning? Stämmer det överens med den bild du fått genom anamnesen? Hur balanserad och avspänd är hållningen? Vad händer med hållningen då patienten är i rörelse? Idealdefinition för hållningen Stående: Kroppens olika segment skall vila i balans på varandra, och det skall vara ett likvärdigt spänningsförhållande i strukturerna på fram- och baksidan. Kroppen skall vara flexibel och andningen fri. Tyngdpunkten mitt under foten, symmetri mellan fram och baksidan och mellan de bägge kroppshalvorna. Liggande: Lätt utåtroterade ben, sacrum skall vila mot underlaget, man skall kunna få in tre fingrar i bredd i lumballordosen, skuldran/fossa infraspinata vilar mot underlaget, armarna i mellanställning. 3

4. Andning Andningen är en av våra viktigaste kroppsfunktioner som dessutom är mycket känslig då den direkt påverkas av t.ex. stress och smärta (t.ex. svårigheten att djupandas om man har ett spänningstillstånd i t.ex. nacke/axlar). Det finns också en nära koppling mellan andning, känslolivet och muskelspänningar. Det är viktigt att kunna reglera t.ex. nervositet, oro, ångest för att kunna fungera. Denna reglering sker omedvetet genom att vi påverkar vår andning. Andningen varierar normalt beroende på krav och förutsättningar. Detta kan vi lägga märke till genom att iaktta den egen andning under en dag i olika situationer. Iaktta andningen tillsammans med hållningen. Hur ser andningen ut i stående? Är andningen avspänd och fri eller finns det blockeringar? Finns det andningsrörelser i hela bålen? Hur ser andningen ut i liggande? Finns omställning? Hur ser andningen ut i sittande? Ändras andningen beroende på vad du och patienten samtalar om? Summera andningsfynden! Hur kan man förstå/tolka fynden? Vad är det patienten uttrycker med sin andning? Stämmer det överens med den bild du fått från hållningsinspektionen? Vad händer med andningen då patienten är i rörelse? Idealdefinition för andningen Stående: Respirationsrörelsen sker i hela bålen, dvs både i thorax och abdomen. Allt efter graden av krav skall andningen kunna flöda fritt genom bröstkorgen utan att något stelt parti håller igen. Hos den avspända människan i vila fortgår respirationsrörelsen i epigastriet och sprider sig lite uppåt och nedåt i bålen. Liggande: Andningsrörelsen flyttar ner och sker företrädesvis i epi- och hypogastriet, med medrörelser uppåt i thorax. Andningsutslaget blir ofta lite djupare och frekvensen lite långsammare än i stående. Andningen brukar i ideala fall bli mer avslappnad i liggande. 4

5. Funktion/rörlighet (tillgång till flexibilitet och stabilitet/balans) Har patienten tillgång till fri rörlighet? Finns det ett flöde eller blockeras flödet i kroppen t.ex. av muskulära spänningar? Inskränkt rörlighet kan vara tecken på stelhet, stramhet i muskulatur och ledkapslar eller vara tecken på en aktiv spänning. Detta kan få konsekvenser för rörelsefrihet och flexibilitet i andra kroppsdelar och hindra fri omställning av kroppen. Följande moment är hämtade från rörelsetestet som ingår i Body Awareness Scale Movement quality and experience (BAS MQ-E 1 ). Rörelsetestet syftar till att undersöka patientens förmåga/oförmåga att utföra rörelsen samt med vilken kvalitet rörelsen utförs. Rörelsetestet består av enkla rörelser utifrån vardagslivets aktiviteter och övningar utifrån Basal Kroppskännedom (BK), nedan beskrivs ett urval av rörelsetest: - Be patienten gå som vanligt: observera medrörelser, rytm, ojämnheter, flöde, släpper patienten ner tyngden mot underlaget? - Be patienten gå med svikt i knäna, gå som vanligt och sedan gå och stampa med kraft ned i golvet: observera rörelsekvaliteten, kan patienten stampa med kraft? - Kan patienten hoppa jämfota, på ett ben, byta ben? - Tyngdöverföringar: o Utgångsställning i gångstående: be patienten förflytta tyngden till det främre benet och bak igen till det bakre benet. Hur utförs rörelsen? o Utgångsställning bredstående: tyngdöverföring till höger respektive vänster ben - Kan patienten gunga ned i knäna med samtidig armpendling? - Hur ser det ut när patienten vrider runt balanslinjen? Gör vågen? - Kan patienten stå på ett ben? - Kan patienten utföra isolerade rörelser? 1 BAS MQ-E (Lundvik Gyllensten & Mattsson), se kapitel 12, Lundvik Gyllensten & Biguet, Helhetsorienterad undersökningsmetoder inom sjukgymnastik i: Biguet, Levy Berg & Rosenqvist, Att förstå kroppens budskap, Studentlitteratur 2012. 5

Följande moment är hämtade från den Resursorienterade kroppsundersökningen (ROK) 2. Funktionsproven i ROK ger information om graden av: Flexibilitet (rörelseutslag, sträckbarhet, smidighet) Stabilitet (grundning och balans) Aktivitet vid passiv undersökning (att hjälpa till eller hålla emot i rörelsen) Avslappningsförmåga (förmågan att lämna över tyngden mot underlaget samt till undersökaren) och om kroppsdelarna kan röras fritt i förhållande till varandra - Är patella rörlig? Fixerad? - Vad händer vid passiv retraktion av skuldran? - Titta på när patienten böjer sig framåt, hur är sträckbarheten på baksidan av kroppen? Titta på ryggens kurvatur, är det en jämn båge, eller finns det stelare partier? - Undersök den passiva rörligheten i liggande: fot, knä, höft, hand, armbåge, skuldra, nacke - Undersök förmågan att gapa utan att böja huvudet bakåt Hur är omställbarheten från stående till liggande? Sker det någon förändring? Kan patienten ge efter för tyngdkraften i liggande? Summera fynden Hur kan man förstå/tolka fynden? Idealdefinition för funktion/rörlighet Optimal funktion vid de stående och liggande rörelserna (ROK) innebär att det är fullt rörelseutslag i alla leder, fri och avspänd rörelse med elastisk fjädring i rörelsens ytterkant. Den passiva egenrörelsen sprider sig rytmiskt genom kroppsdelarna. Det finns förmåga till avspändhet och vila i kroppen. Optimal funktion i det aktiva rörelsetestet (BAS) innebär god förmåga till centrering, att det finns god stabilitet och flexibilitet i utförandet av rörelserna. 1. Bunkan, B. H. (2008). Kropp, respirasjon og kroppsbilde Gyldendal Akademisk. Se också Lundvik Gyllensten & Biguet, Helhetsorienterad undersökningsmetoder inom sjukgymnastik i: Biguet, Levy Berg & Rosenqvist, Att förstå kroppens budskap, Studentlitteratur 2012, kapitel 12. 6

6. Muskulatur/palpation Fundera över följande: Vad är medel hög spänningsgrad? Kan det vara bra att ha muskelspänningar? Är stelhet/spänningar samma sak som smärta? Är man stram när man är spänd? Hur hänger stramhet, spändhet och smärta ihop? Hur hänger fynden i palpationen ihop med hållningsundersökningen? Man kan i princip palpera hela kroppen men vi har valt ut muskler som vi utifrån vår kliniska erfarenhet vet kan ge information. OBS! Viktigt att den muskel som palperas är i ett så avspänt läge som möjligt. Förutom spänningsgrad är det viktigt att vara uppmärksam på hur patienten reagerar under palpationen. Försök att gradera spänningsgraden utifrån en 3-gradig skala: Hög spänningsgrad - Svårt att komma in i muskeln, som ett radergummi Medel hög spänningsgrad- Spänstig elastiskt fjädrande och levande motstånd Låg spänningsgrad- Minskat motstånd, man kommer lätt in i muskeln, den fjädrar ej tillbaks Palpationsömhet Beskriv eventuell ömhet som litet öm respektive mycket öm Homogenitet Markeras på teckningen med ett a om muskulaturen är jämn och med ett b om muskulaturen känns ojämn. Beskrivs med ord i journalen/patientrapporten. Framliggande Ryggens muskulatur (ffa erector spinae + teres major o minor, latissimus) Glutéalmuskulatur (gluteus maximus och medius) Ryggliggande Trapezius, nackextensorerna Deltoideus, biceps, triceps, underarmens extensorer och flexorer Benen Quadriceps, hamstrings, gastrocnemius Summera palpationsfynden Hur kan man förstå/tolka fynden? Hur ser spänningsmönstret ut? Idealdefinition muskulatur Den ideala muskulära spänningsgraden skall vara homogen, flexibel, mjuk och spänstig. Man skall kunna känna en viss grad av ömhet/smärta vid palpation och dessutom ha god kontakt med sin kropp och kunna sätta ord på sina upplevelser. Normalt är stelhetsgraden i muskulaturen hos en person blandad. Problem finns om muskulaturen bara är stel eller slapp. 7

7. Kroppskontakt Vilken kontakt har patienten med sin kropp? Har patienten ord för sina upplevelser? T.ex. det svider, aj det gör ont, usch, åh där kändes det skönt osv. Beskriver patienten att hen kan lyssna på kroppen och respektera till exempel känslor av trötthet? Känner patienten hur kroppen påverkas av olika känslotillstånd? Exempel på frågor att ställa till din patient: Hur känner du inför din egen kropp? Tycker du att din kropp fungerar som du önskar? Hur känns det i kroppen när du är trött? Beskriv Hur känns det i kroppen när du är ledsen? Beskriv Hur känns det i kroppen när du är glad? Beskriv Hur känns det i kroppen när du är arg? Beskriv Upplever du någon skillnad på höger och vänster sida av kroppen? Har du smärtor på någon/några ställen? Var? Beskriv hur smärtan känns. 8. Reaktioner Förekommer det reaktioner under eller efter undersökningen? Titta efter vilka reaktioner och hur starka dessa är. OBS! Det är normalt med reaktioner från alla fyra grupperna. Muskulära: Smärta, stelhet, kramp, slapphet, spänning, rörelsebehov Vegetativa: Svettning, yrsel, gåshud, rodnad, kallsvett, suckar, torrhet i munnen, rapning, kväljning Immunologiska: Reaktivering av inflammationer, förkylningar Psykiska: Behag/obehag, ångest, oro, irritation, gråt, skratt, trötthet, glädje, tillfredställelse 9. Motivation Är patienten motiverad? T.ex. Är det lätt att boka tider för besök. Patienten kommer på inbokade besök. Patienten verkar intresserad och deltar i undersökning och behandling etc. 10. Reflektion/intresse för att se samband mellan symtom och livssituation Hur ser patienten på stress? Återhämtningens betydelse (spec. sömnens)? Betydelsen av fysisk aktivitet? Betydelsen av att kunna lyssna på kroppens signaler? etc. 8

11. Resurs- och problemanalys Ordet resurser betyder följande: tillgångar, möjligheter, funktionskapacitet utveckling, möjligheter till förändring, kunna se sina problem och kunna hitta lösningar Undersök resurser respektive problem inom följande områden: kroppsligt hållning, andning, kroppsmedvetenhet, rörlighet, balans, flexibilitet, stabilitet, förmåga till spänningsreglering, kondition, fysisk aktivitet, sömn, längden av besvär psykiskt tex förmåga att hantera kriser/stress, acceptans, anknytningsmönster, affektmedvetenhet, mentaliseringsförmåga, reflektionsförmåga, konsekutiv förmåga, mötet/arbetsallians, motivation till behandlingen socialt arbete, skola, familj, vänner, fritid 12. Samlad bedömning av vad som framkommit genom anamnesen och kroppsundersökningen Det handlar om att kunna se fynden (problem/resurser) i en kontext. Hur kan man förstå och använda sig av informationen? Den samlade problem och resursvärderingen är en hjälp för att kunna lägga upp en adekvat behandling. Det är tex så att en patient med nedsatt avspänningsförmåga kan behöva hjälp med att förbättra både kroppskontakt och grundning innan man kan påverka avspänningsförmågan. Dessutom är det inte ovanligt att avspänningsförmågan påverkas sekundärt då t.ex. grundningen förbättras. 13. Mål och delmål Målen sätts upp tillsammans med patienten och ligger till grund för ställningstagande till specifika interventioner. Övergripande mål och delmål kan innefatta beskrivning av vilka förändringar som ska åstadkommas gällande kroppsfunktioner, aktiviteter/delaktighet och omgivningsfaktorer. Målen anges då så är möjligt i mätbara termer och med angivande av en tidsram för uppnåendet. Målen utgör grund för planering av interventioner. Det är viktigt att kunna avgränsa målsättningen för att inte hamna i hopplöshet vid komplexa fall. Tänk på vilken funktion patienten skulle behöva förbättra snarare än på vilket symptom som ska minskas. Exempel på övergripande mål kan tex vara att patienten ska: Få ökad förståelse för hur symptomen kan hänga ihop med stress/ livssituationen Få ökad förmåga att hantera stress Få ökad förmåga att lyssna på kroppens signaler Få en ökad förmåga att sätta gränser Få ökad förmåga att reglera spänning Tillägna sig tekniker för att kunna slappna av 9

Tillägna sig större förmåga att vara närvarande i nuet (ökad mindfulness) Få ökad känslomedvetenhet Få förbättrad kondition Få förbättrad balans Hitta rörelseglädje Kunna utföra. Kunna delta i.. Fundera på vilka färdigheter som patienten behöver för att uppnå huvudmålet. Vilka grundläggande kroppsliga/fysiska färdigheter behöver uppnås? Exempel på fysiska färdigheter är: rörlighet, styrka, uthållighet, balans, koordination djupandning, avspänningsförmåga, kondition Behöver patienten få ökad kontakt med någon del av kroppen? Behöver patienten identifierar muskler med låg och/eller hög muskulär spänningsgrad? Tydligare upplevelse av kroppens gränser? Behöver patienten få ökad stabilitet och flexibilitet? Behöver patienten tillägna sig en ökad förmåga att lämna över tyngden mot underlaget i olika positioner (Bli mer grundad )? Behöver patienten få ökad rörlighet/styrka/kondition? Behöver patienten hitta ett friare andningsmönster? Få ökad förmåga att andas djupare? Vilka grundläggande psykiska färdigheter behöver patienten för att uppnå sina mål? Exempel på psykiska färdigheter är: Att kunna dosera aktivitet/vila/träning Känna igen negativa tankar och kunna släppa dem Känna igen oros tankar och inte låta sig hindras av dem Känna igen och kunna hantera affekter Känna igen tecken på stress Hitta tekniker för avspänning/stresshantering Vilka grundläggande sociala/organisatoriska färdigheter behöver patienten för att uppnå sina mål? Exempel på sociala/organisatoriska färdigheter är: anpassning av den fysiska arbetsmiljön (ergonomi), förändring a arbetsuppgifter på arbetet/i hemmet, delegering. 14. Behandlingsplan görs upp tillsammans med patienten där såväl patientens som fysioterapeutens åtaganden klargörs. Behandlingens inriktning beslutas gemensamt och ett muntligt kontrakt med nedanstående punkter diskuteras. Kontrakt/ muntligt Vilket rum? Behandlingstid, 30-45-60 min? Antal ggr totalt och hur ofta ska ni ses? Hur lämnar man återbud? Vilken målsättning? Val av behandling? Val av behandling? Tydliggör även ansvarsområden/vilka krav ställs på patienten/fysioterapeuten 10

15. Behandlingsprocess Fundera över hur samarbetet med patienten utvecklas. Vilka svårigheter stöter ni på? Lämnar patienten återbud? Vad skulle orsaken kunna vara? Är det svårt för patienten att hitta tider? Är det ett uttryck för att patienten inte känner sig helt tillfreds med behandlingen? Något annat det står för? Hur utvecklas kontakten med patienten över tid? Ändras något vad gäller målsättning, behandlingsinriktning? Hur utvecklas ditt förhållningssätt i behandlingsrelationen. 16. Utvärdering/ behandlingsresultat Använd gärna något av de utvärderingsinstrument som finns i ping-pong, tex en livskvalitet skala Några frågor om hälsa och livskvalitet eller de patientspecifika där patienten själv anger vad hen tycker är svårt att utföra Patientspecifik funktionell VAskala eller graden av besvär som är relaterade till aktiviteten Patientspecifik VAbesvärsskala. Delmål som formuleras enligt SMART-modellen (specifikt, mätbart, accepterat, realistiskt, tidsatt) kan enkelt utvärderas. Möjliga mätmetoder är exempelvis träningsdagbok eller att patienten får skatta sin förmåga att tex slappna av med VAS eller NRS. Avseende patientens huvudmål; konkludera gärna hur er behandlingsperiod har påverkat patientens möjlighet att nå sitt huvudmål. Dessa frågor kan vara en hjälp vid det avslutande samtalet. Vissa av dessa frågor går naturligtvis också utmärkt att ställa under processens gång för att stämma av hur arbetsalliansen fungerar. Vi har nu träffats X antal gånger och det här vårt sista behandlingstillfälle. Hur har det varit för dig att komma hit? Vad tycker du att vi huvudsakligen har arbetat med? Var det vad du hade hoppats på då du kom eller hade du önskat något annat/ något mer? Tycker du att det som vi arbetat med haft någon betydelse för dina besvär? Så här i efterhand hade du önskat att vi skulle ha lagt ner mer tid på något annat? Vad tar du med dig från vårt arbete tillsammans? Skulle jag ha kunnat hjälpa dig på något annat sätt? 11