LEVERUTREDNING David Andersson Gastroenheten Danderyds sjukhus
Att fråga sig först: Varför tar man leverprover? Allt kan påverka levern, och övergående påverkan på leverprover behöver inte innebära att man har en leversjukdom.
Om du hittar konstiga leverprover, vad är viktigast i det initiala skedet? Anamnes? Status? Lab? Röntgen? Leverbiopsi? Gastroskopi?
Om du hittar konstiga leverprover, vad är viktigast i det initiala skedet? Anamnes! Status? Lab! (framförallt för att se om det finns något gammalt att jämföra med, ungefär som vid EKG. Om inte, börja med att ta om dem) Röntgen? Leverbiopsi? Gastroskopi?
Anamnes 1 Alkohol Droger speciellt iv missbruk Läkemedel< 3 mån. Hälsokost. Vitaminer. Utlandsresa? Blodtransfusion? När? Sexuella kontakter Tatuering/ Piercning/ Akupunktur Ätit svamp?
Anamnes 2 Hereditet Övriga sjukdomar: Diabetes Thyroideasjukdom Kronisk högersvikt Hyperlipidemi/ metabolt syndrom Alkoholism
SYMTOM Trötthet Buksmärta Aptitlöshet Illamående Kräkning Feber Klåda Diarré = Ospecifika symtom! (dvs det är aldrig fel att kolla leverprover)
STATUS Förstorad lever/ mjälte Leverstigmata: palmarerytem, spider naevi, ikterus Muskelatrofi Ödem Ascites (perkussion) Encephalopati ( grad 1 4), flapping tremor Blodtryck, puls, temp
Leverencephalopati Typ A Encefalopati vid Akut leversvikt Typ BEncefalopati vid portosystemisk By pass utan samtidig leversjukdom Typ CEncefalopati vid Cirros och portal hypertension Kan delas upp ytterligare som: Episodisk med eller utan utlösande faktor Kronisk Klinisk gradering Grad I Avvikelser i sinnesstämning, uppträdande och koncentrationsförmåga. Sömnstörning. Grad II Inadekvat beteende, långsamhet, subtraktionssvårigheter,ev förvirring. Grad III Somnolens men talbarhet. Desorientering. Ibland aggressivitet. Grad IV Medvetslöshet. Leverkoma.
Vad betyder de olika leverproverna? Bilirubin tyder antingen på avflödeshinder i gallvägarna alt primär leverskada ASAT/ALAT tyder på leverparenkymskada ALP/GT kolestas, antingen intra el extrahepatisk PK i leversammanhang pga nedsatt syntesförmåga av K viberoende koagulationsfaktorer, dvs sviktande leverfunktion Albumin dåligt tecken men ospecifikt Bilirubin och PK är de farliga proverna
Vilken typ av leverskada? ASAT+ALAT> GT+ALP Hepatocellulär skada GT+ALP> ASAT+ALAT Kolestas(läkemedel, obstruktion) ASAT>ALAT Alkohol, hypoxi, Mb Wilson ALAT>ASAT Virus, metabolt, celiaki, infl tarmsjd, endokrina sjd, steatos, läkemedel Fe, järnmättnad, Ferritin Järnöverskott, Hemokromatos, Inflammation
Kraftig ASAT/ALAT stegring Akut virushepatit Autoimmun hepatit Toxisk leverskada Ischemisk leverskada Akut choledochushinder Diabetes mellitus: insulincoma, ketoacidos, vid dålig metabol kontroll
Isolerad hyperbilirubinemi Fysiologisk gulsot hos nyfödda Gilberts syndrom (preval 5%, >70% okonj, sällan Bi>80, asymtomatisk men ibland ikterisk) Hemolys Crigler Najjars syndrom, Dubin Johnsonpediatriska diagnoser
Uttalad hyperbilirubinemi med normala eller med endast lätt påverkan på leverenzymer vid: Alkoholleverskada: cirrhos, hepatit, steatos Sepsis: bakterieendotoxiner metabol påverkan Postoperativt: lång op. tid, cirkulationssvikt, stort antal transfusioner Hjärtsvikt TPN= Total parenteral nutrition
Kolestas =gallstas, dvs retention av bilirubin, ALP, GT Gallgångshinder t ex sten, striktur Malignitet Alkohol Infektion Läkemedel TPN PBC, PSC Mm mm
Kolestasorsaker Fynd av leverstigmata kronisk leversjd Palpabel mjältförstoring kronisk leversjd eller lymfom Exantem infektion eller läkemedel Feber och frossa kolangit? Smärta Gallsten
Isolerad ALP stegring Fysiologiskt: växande individ, fraktur, graviditet Skelettsjd: Mb Paget, osteomalaci, skelettmalignitet Levertumör!!! Enzyminduktion: Fenytoin, Karbamazepin Kan ses vid flertalet leversjd eller vid sekundär leverpåverkan men oftast med samtidig påverkan på andra prover som ASAT o ALAT Ev komplettering med isoenzymer MAN SKALL ALDRIG LÅTA BLI ATT UTREDA ETT PERSISTERANDE FÖRHÖJT ALP om man inte har någon annan uppenbar orsak.
GT stegring Gallvägshinder Enzyminduktion: ev isolerad Alkohol: ev isolerad Obesitas Hyperlipidemi Diabetes mellitus Levercancer
PK INR Stiger vid bristande syntesförmåga = nedsatt funktion hos levercellerna K vitaminbrist (malnutrition, malabsorption t ex celiaki) Behandling med t ex Warfarin
Albumin Låga värden vid: Inflammation Dekompenserad levercirrhos Malabsorption Förluster via magtarmkanalen, njurar
I vilken ände börjar man? om man nu bestämt sig för att gå vidare. (Och om patienten inte är akut sjuk)
Fördelning av leversjukdom hos asymtomatiska patienter fettlever alkohol övriga leversjd
Vad letar vi efter? Etylleversjukdom NAFLD, andra metabola sjukdomar Gallsten Cancer Infektion (virushepatit) Toxisk/läkemedelsorsakad leverpåverkan Autoimmuna sjukdomar Cirkulatorisk påverkan Hereditära sjukdomar
ULTRALJUD Är alltid en bra början! Ger en grov uppfattning om Steatos/inlagring Större tumörer Sten/avflödeshinder gallvägar Cirrostecken Trombos Snabbt, billigt och ofarligt.
Grundläggande labutredning Funktionsprover: PK, Albumin Hepatitserologi: A,B,C, ev D,E Autoantikroppar: framförallt ANA, SMA och AMA Elfores Blodstatus: Benmärgspåverkan, högt MCV vid alkoholöverkonsumtion, trombocytopeni vid levercirros, etylök Järnstatus: Ferritin, TIBC PEth Na, K, Krea: hyponatremi vid cirrhos, sekundär njurpåverkan och ev Intoxprover vid akut leversvikt (S Paracetamol, U Amatoxin) Metabolt (vid misstanke): Glukos, HbA1C, blodfetter
Proteinfraktioner/Elfores Ig G: Höjs vid autoimmun hepatit samt vid cirrhos (Ig A: Höjs vid överkonsumtion av alkohol) Ig M: Höjs vid PBC Haptoglobin: Sjunker vid akut/kronisk hepatit o cirrhos CRP: Måttlig stegring vid akut leverskada Alfa 1 antitrypsin: Ökar vid inflammation, minskar vid leversvikt. Genetisk brist? Pi typning
Autoantikroppar Antinukleära AK (ANA), Antinukleär faktor (ANF): vid autoimmun hepatit (AIH), kronisk hepatit C, alkoholhepatit, PBC Glatt muskel AK (SMA): AIH typ 1 LKM 1: liver kidney microsomal antikropp. Vid AIH typ 2 Antimitokondrie AK (AMA): PBC. 5 subklasser. M2 är typisk för PBC
Järn Högt Ferritin o hög järnmättnad: Hemokromatos? Ärftlig kontrollera HFE genmutation. Högt Ferritin, låg järnmättnad/ järn: Inflammation? Isolerad Ferritinstegring: metabolt syndrom, alkohol, inflammation, annan leverskada Lågt Ferritin, låg järnmättnad/ järn: järnbrist
Cancermarkörer Alfafetoprotein (AFP): primär levercancer och testiscancer CA 19 9: gallgångscancer och pancreascancer CA 125: Cancer i ovarier, cervix, endometrium, uterus, pankreas, lungor, kolon rektum och bröst. Postoperativ retning av pleura, perikard och peritoneum kan leda till ökning av CA 125 i serum, t.ex. levercirros med ascites och pankreatit. CEA: colorectalcancer
Röntgen, om ultraljud inte räcker Ultraljud ev. med kontrast o doppler (tumor, trombos?) Datortomografi (tumor, ffa HCC diagnostik) MR lever (tumor), MRCP (gallvägar, ffa tumor/annat avflödeshinder) ERCP : gallvägar, ffa tumor/annat avflödeshinder, invasivt med möjlighet till åtgärd, provtagning
När gör man leverbiopsi? För att fastställa/utesluta diagnos vid misstänkt autoimmun leversjukdom (autoak ej nog för diagnos) För att fastställa fibrosgrad/cirrosomvandling Järninlagring, andra metabola tillstånd Tumörer/Cancer, där radiologi ej är tillräckligt
Akut virushepatit
Levercirrhos
Leverbiopsi hemokromatos
Leverbiopsi fettlever 1
Leverbiopsi fettlever 2
Gastroskopi vid leversjukdom görs vid misstanke om portal hypertension (dvs ffa cirros) Varicer i esofagus, fundus Portal hypertensiv gastro resp. duodenopati Ulcus/Erosioner
Esofagusvaricer Normal esofagus
Portal hypertensiv gastropati (PHG)
Ventrikel ulcus
LEVERPAKET 1 Leverstatus med INR Blodstatus Elstatus med albumin
LEVERPAKET 2 Ferritin och järnmättnad Hepatit A B C Proteinfraktioner Auto AK (Thyroideaprover) Ultraljud
Tack för uppmärksamheten!!