Smittskyddsdag 2014-03-25 Hudiksvall 2014-04-01 Gävle Smittskydd, Vårdhygien, Kliniskt Mikrobiologiskt Laboratorium
Agenda Förmiddag STI 09.00-09.30 Fika 09.30-09.35 Inledning 09:35-10:20 Klamydia, GC, syfilis Bakteriologi, diagnostik, ny metod Symtom och behandling Smittspårning och förebyggande arbetet 10.20 11.30 VRE Bakteriolog/Diagnostik Sjukdomsinformation Betydelse Smittspårning Vårdhygieniska aspekter Eftermiddag Blodsmitta 12.30-14.00 HCV, HBV och HIV Virolog/Diagnostik Symtom/ Behandling Smittspårning förebyggande arbete 14.00-14.15 Fika 14.15-15.00 Tillbud AFS2012:7 Förebyggande arbete, Sticksäkra nålar, När ska prov tas efter ev. smittillfälle Hur hanterar vi smittbärare inom vården 15.00-16.00 Diskussion, övriga frågor. Avslutning. 11:30 12.30 LUNCH
Klamydia, Gonorré, Syfilis Allmänfarliga Ska lämna prov Läkare ska ta prov Gratis besök Gratis provtagning Gratis behandling Anmälningspliktiga Ska anmälas Smittskyddsanmälan - Landstinget Gävleborg Smittspårningspliktiga Ska smittspåras Utbildade smittspårare Remittera Certifierade smittspårare av klamydia Könsmottagningen Gc och Syfilis
Kumulativ klamydia i Gävleborg per månad 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 2010 2011 2012 2013 2014 0 jan feb mars apr maj juni juli aug sept okt nov dec 2010 74 201 317 429 527 670 786 914 1064 1202 1318 1389 2011 88 172 276 361 456 542 610 734 874 1009 1123 1232 2012 100 228 332 429 556 655 770 882 981 1136 1251 1341 2013 92 184 257 333 416 493 594 706 829 964 1073 1145 2014 78 143
Klamydia Bakterien Chlamydia trachomatis Chlamydia trachomatis Chlamydia psittaci Chlamydia/Chlamydop hila pneumoni Sexuell kontakt slemhinna - slemhinna eller smittat sekret slemhinna Könsorgan Konjunktiva Ändtarms slemhinna Minst 30% vid ett oskyddat vaginalt/analt samlag Förlossning, från mor till barn
Symtom Ofta tyst infektion Ev. symtom 1-3 veckor efter smitta Uretrit med sveda vid vattenkastning och/eller flytning Cervicit med flytning Konjunktivit Annan orsak; 14; 10% Provtagnin g i grupp med högre förväntad prevalens (STI); 16% Orsak till klamydiaprovtagning 2014 t om februari var det 143 st (tom); 13; Uppgiften 9% saknas; 1% Utredning av sjukdoms symptom; 17% Smittspårni ng/ kontaktspår ning; 47%
Komplikationer Kvinnor Endometrit med smärtor och blödningsrubbningar Salpingit med risk för sterilitet,extrauterin graviditet, långdragna smärttillstånd Perihepatit, perisplenit, periappendicit vid spridning ut i bukhåla Män Epididymit, vanligen ensidig Prostatit Proktit hos MSM
Komplikationer oavsett kön Konjunktivit ofta ensidig. Ensidigt rött öga hos ung patient- tänk på chlamydia Nyfödd som smittas vid förlossning kan få konjunktivit vid 5-15 dagars ålder Reiter syndrom med reaktiv artrit, konjunktivit, uretrit och psoriasisliknande utslag
Behandling och Smittspårning Doxycyklin 10 tabl à 100mg. 2 tabl dag1 och därefter 1x1 Azitromycin 250 mg, 4x1 när risk för bristande compliance Azitromycin 500mg dag 1 och därefter 250mg x1 i 4d vid samtidig Mg Amoxicillin 500 mg 1x3 i 7 dagar (gravida) SMITTSPÅRA! 70 % symtomfria Kontroll och behandling av fast partner och aktuella partners
Uppföljning Vid okomplicerad infektion ingen uppföljning Vid graviditet behandlingskontroll 4-5v efter påbörjad behandling Vid komplicerad infektion undersökning och provtagning ca 5v efter insatt behandling
Gonorré Grekiskan = flöde av säd Bakterien Neisseria gonorrhoeae Smittar via samlag Smittar via orogenital kontakt Mor-barn smitta vid förlossning via genitalt sekret Kort inkubationstid, vanl 2-7 dagar
Gonorré i Gävleborg inhemsk/utländsk smitta 2005-2014 40 35 30 25 20 15 10 Uppgift saknas Inhemsk smitta Utlandssmitta 5 0 2005 2010 2014 Gonorré Gävleborg och Sverige 1200 Gävleborg Sverige 40 Antal i Sverige 900 600 300 0 1990 1995 2000 2005 2010 2014 År 30 20 10 0 Antal i Gävleborg
Symtom Flytning från uretra - ofta varig riklig flytning Flytning från vagina Sveda vid vattenkastning
Komplikationer Salpingit. endometrit Epididymit Proktit hos både kvinnor och män Faryngit Konjunktivit Sepsis Monoartrit
Diagnos Direktmikroskopi på metylenblåfärgat preparat PCR analys Ingen resistensbestämning Odling Måste strykas ut på plattor inom 24 timmar
Behandling och smittspårning SMITTSPÅRNING På könsmottagning Problem med ökad resistens mot antibiotika Icke behandlingsbar i framtiden? Okomplicerad genital Gonorré behandling Inj Rocephalin (ceftriaxon) 0,5 g i.m som engångsdos Tabl. Suprax (cefixime) 0,4g som engångsdos Amoxicillin 2,0g p.o som engångsdos+ Probenecid 1,0g Ciprofloxacin 0,5g p.o som engångsdos
Kontroller av GC behandling 1-2 veckor efter avslutad behandling Ytterligare en odling efter 1 vecka om nedsatt känslighet för antibiotika eller komplicerad infektion Kontroll och behandling av fast partner
Syfilis antal i Sverige och Gävleborg,Sverige ej uppdaterad 300 Sverige Gävleborg 25 250 20 Antal i Sverige 200 150 100 50 15 10 5 Antal i Gävleborg 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0 Antal syfilis bakgrund Gävleborg 14 12 10 8 6 8 8 7 10 9 9 12 8 6 Utländsk bakgrund Svensk bakgrund Uppgift saknas 4 2 3 1 3 1 2 1 1 1 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Syfilis Lues Treponema pallidum (spiroket - bakterie) Smitta Sexuell aktivitet Blodtransfusion Perinatalt Inkubationstid 10-90 dagar ( i medeltal 3v) Indelas i 3 stadier: Primärstadiet Sekundärstadiet Tertiärstadiet
Primärstadiet Välavgränsat, oömt, hårt knapplikt sår Läker inom 6-8v Såret lokaliserat på platsen för bakteriens inträde Ibland multipla sår
Sekundärstadiet 3-6 veckor efter debut av primärsåret Allmänsymtom: som vid viros med trötthet, huvudvärk, halsont, illamående, matleda, subfebrilitet Lymfadenopati: symmetrisk, generell med vanligen fasta oömma körtlar Hud: över 75% har hudförändringar och exantemet kan likna flera hudsjukdoma ofta symmetriskt med rödbrun färgton. Ofta utslag i handflator och fotsulor. Läkning på 2-10v
Komplikationer Slemhinneförändringar: ex liknande afte Håravfall: diffust håravfall, ibl. fläckvis Lever: klinisk eller subklinisk hepatit Njurar: ex glomerulonefrit Ögon: irit CNS: lindrig meningit Ibland symtomrecidiv inom 2 år
Tertiär syfilis 10-15 år efter smittotillfället Benign syfilis: hud och skelettengagemang Kardiovaskulär syfilis: aortaaneurysm, aortainsufficiens, koronarstenos Neurosyfilis: ex kramper, personlighetsförändringar, ataktisk gång
Syfilis Diagnos Serologi: WR, VDRL, TPPA Vanligen positiva titrar 2-6 v efter smittotillfället Falskt positiva reaktioner är vanliga och diagnostiken svår Behandling Specialistfall Benzatine penicillin (Tardocillin),licensprep Procain-penicillin Tetracyklin/doxycyklin
Kontroller Serologisk kontroll: 1, 3, 6 och 12 mån efter behandling Vid sen syfilis även 2 år efter behandling
Smittspårning och anmälningsplikt Primär partners 3 mån bakåt + duration av symtom Sekundär + tidig latent Sen partners senaste 1-2 åren provtagning av aktuell partner hos kvinna överväga provtagning av hennes barn Anmälningspliktig inom 2 år från smittotillfället. Sammanhänger med smittsamheten
Multiresistenta bakterier Sverige, 2014 t om 5 mars 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 ESBL Carba ESBL MRSA PNSP VRE 1000 0 2010 2011 2012 2013 2014 ESBL Carba 23 40 7 ESBL 4924 5667 7225 8131 752 MRSA 1580 1881 2097 2453 241 PNSP 408 313 234 53 8 VRE 214 122 152 227 65
Multiresistenta bakterier Gävleborg, 2014 t om 5 mars 160 140 120 100 80 60 40 ESBL Carba ESBL MRSA PNSP VRE 20 0 2010 2011 2012 2013 2014 ESBL Carba 0 0 0 0 0 ESBL 96 116 119 151 34 MRSA 26 36 35 50 7 PNSP 8 4 2 1 0 VRE 1 1 0 90 99
Vancomycinresistenta enterokocker Upptäcktes 1988 i Storbritannien Enterokocker tillhör vår normalflora i tarmen. Vanligaste odlingsfynd E. faecalis. E. faecium utgör ca 10-20% av isolaten 8 olika resistens gener Van A och B är vanligast Resistens kan överföras till andra kocker Van A Resistent mot Vancomycin och teicoplanin. Van B Resistent mot Vancomycin men känslig för Teicoplanein De flesta utbrotten i Sverige har orsakats av Van B
VRE Patogenicitet Oftast bärarskap Urinvägsinfektion Gallvägsinfektion Sårinfektion hos immunsupprimerad Kateter sepsis Endocardit Ökad lidande Ökade vårdkostnader Smitta Biofilm Indirekt smitta Vårdpersonal Material Direkt smitta
VRE utbrottet Gävle Sept 2013- Började i slutet av sept. med ett fall v 38. Började att odla alla patienter på den avdelningen senare togs beslut om Veckoodling utskrivningsodling. Odling 7 dagar efter utskrivning Epidemigrupp Styrgrupp Handlingsprogram Få kliniska infektioner Höftprotesinfektion Växt i sår
Fall Epidemikurva över nydiagnosticerade VRE Fall i Landstinget Gävleborg v 38 2013-2014 framåt. 18 Van B Egen stam 199 Liknar vår stam 2 17 st 17 Möjliga egna Van B 205 16 st Van B ej typade 4 16 Van B Uppsala stam 5 15 Van B olika unika 1 11+2+1 14 12+1 Van A stammar 1 12+1 13 13 st 212 12st 12 11 st 11 st 11 st 11 10 st 10 st 10 st 10 9 st 9 8st 8 7 6 st 6 5 st 5 3+1 4 st K 4 st 4st 4 3 2 st 2 1 st 1 st 1 Vecka v 38 v 39 v 40 v 41 v 42 v 43 v 44 v 45 v 46 v 47 v 48 v 49 v 50 v 51 v 52 v 1 v 2 v 3 v 4 v 5 v 6 v 7 v 8 v 9 v 10 v 11 v 12 v 13 Egen Van B stam Liknar Egen Van B stam Uppsala Van B stam Unika Van B stammar Van A stam Van B ej typad Misstänkt ej med i totalantalet
Tidslinje- rumsplacering 13-08-18 13-08-19 13-08-20 13-08-21 13-08-22 13-08-23 13-08-24 13-08-25 13-08-26 13-08-27 13-08-28 13-08-29 IVA IVA IVA IVA IVA IVA IVA IVA IVA IVA/110 NH110 NH 110NH/120 120- R 14 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 IVA IVA IVA IVA/ UAS CIVA CIVA/IVA 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 120 112K 120 120 120 111A 111A/IVA?/ HIA 111A 111A 111A 111A 111A 111A 111A 111A 111A 111A 111A 111A
Antal VRE-patienter efter vecka och provtagningsorsak tom vecka 10, n=202 patienter Antal VRE-pat efter första pos provet 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Kliniskt prov Veckoodl Avd/Utskrivningsodling E 7 dagar E brev Annat
Antal negativa VRE prov före 1:a positiva VRE prov 18 16 14 12 10 8 6 4 6 neg odl 5 neg odl 4 neg odl 3 negativa 2 negativa 1 negativt Ej odlade 2 0 Vecka 38 Vecka 39 Vecka 40 Vecka 41 Vecka 42 Vecka 43 Vecka 44 Vecka 45 Vecka 46 Vecka 47 Vecka 48 Vecka 49 Vecka 50 Vecka 51 Vecka 52 Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 Vecka 4 Vecka 5 Vecka 6 Vecka 7 Vecka 8 Vecka 9 Vecka 10 Vecka 11
Daglig rapportering Avd VREbärare vå rdas /är vå rdad senaste 7 dygnen 2014 03 10 2014 03 11 Ingen känd VRE men Ingen VRE senaste 7 dygnen och ingen VREbärare vå rda s/ä r vå rda d Ingen känd VRE men odlingssva patient senaste 7 odlingssva r inväntas odlas. dygnen r inväntas Ingen VRE senaste 7 dygnen och ingen patient odlas. Ortopedavdelning Gävle (112 O) x x Kir.avd 12 K x x Kir.avd. 11 A + 11 B x x Njur hematologavdelning (110 N/H) x x Dialysavdelning x x Dagsjukvård 110 x x Lungavdelning (109 L) x x Strokeavdelning (109 S) x x Gynekologisk vårdavd Gävle (108) x x BB Gävle x x BUS Allmän x x BUS Neo x x Dagvård reuma/neuro x x Hjärtavdelning Gävle (105) x x HIA Gävle x x IVA x x Förlossning Gävle x x Onklogavdelning (17) x x Geriatrikavdelning (11) x x Infektionsavdelning (120) x x Akutvå rdsa vdelning x x Psykiatri 25 x x Psyk avd. 26 x x Psyk avd. 27 x x Rehabmedicin (Avd 70) x x
Vårdhygieniska åtgärder Tidslinje Hygienronder samt askulterat på avd där VRE upptäckts- Uppföljning Städrutiner- toaletter, slutstädning och den dagliga städningen Tagit bort samtliga draperier avtorkningsbara skärmar Köksrutiner på avdelningarna bort med bufféer Väntrum Sanerat tidningar, böcker, leksaker Miljöodlat före och efter städ Samarbete med infoenheten Sett över materialförråd samt behandlingsrum och tvättvagnar Säng och bordsrengöring Info transportpersonalen om basala hygien rutiner Arbete gentemot SÄBO och kortidsboende
Agenda Förmiddag STI 09.00-09.30 Fika 09.30-09.35 Inledning 09:35-10:20 Klamydia, GC, syfilis Bakteriologi, diagnostik, ny metod Symtom och behandling Smittspårning och förebyggande arbetet 10.20 11.30 VRE Bakteriolog/Diagnostik Sjukdomsinformation Betydelse Smittspårning Vårdhygieniska aspekter Eftermiddag Blodsmitta 12.30-14.00 HCV, HBV och HIV Virolog/Diagnostik Symtom/ Behandling Smittspårning förebyggande arbete 14.00-14.15 Fika 14.15-15.00 Tillbud AFS2012:7 Förebyggande arbete, Sticksäkra nålar, När ska prov tas efter ev. smittillfälle Hur hanterar vi smittbärare inom vården 15.00-16.00 Diskussion, övriga frågor. Avslutning. 11:30 12.30 LUNCH
Hepatit Klinisk bild Asymtomatisk Smittspridare som mår väsentligen bra ASAT och ALAT är stegrade Diagnostiska lab är positiva Symtomatisk Prodromal fas Trötthet, matleda, myalgi, artralgi, ev feber Ikterisk fas Mörk urin, avfärgad avföring, gula ögon, gul hud Akut De första 3-6 månaderna av sjukdomen Akuta besvär vid symtomatisk sjukdom Kronisk Infektion kvarstår efter 6 månader Kan vara symtomlös
HCV Hepatit C virus infektion Allmänfarlig gratis besök och behandling Smittspridning Blod I.v. missbruk Vid födelsen från mor till barn Anmälan Smittskyddsanmälan på www.lg.se/smittskydd Inkubationstid Varierar 2 v 6 månader (1 år) I medel 6-9 veckor Akut hepatit Cirka 15 %
HCV blodsmitta och provtagning Mellan 1962 och 1991 HCV smitta via blodtransfusion Barn som fått blodtransfusion Kvinnor som fött barn och fått blodtransfusion Erbjudas HCV antikroppstest
Hepatit C Virus 7 olika genotyper Världen Prevalens 2 % 160 miljoner Sverige Prevalens 0,5 % Cirka 40 000 Ofta iv missbruk Prognos 15-40 % spontanläker 60-85 % kroniska 25 % friska 20 % cirrhos inom 20 år
HCV Cirrhos - skrumplever Riskfaktorer för cirrhos Hög ålder vid smitta Alkohol Insulinresistens Co-infektion med HBV eller HIV 3-4 % / år utvecklar HCC 30 % av levertransplantationer i Sverige
Behandlingsindikation och utredning Förhindra cirrhos Förhindra HCC Prognosfaktorer Fibrosstadium Kontraindikationer Akut Hepatit C Fibrosskattning HCV genotypning Vid cirrhos Esofagusvaricer HCC Uteslut kontraindikationer Vitamin D-nivå IL28B bestämning
Mål med behandlingen SVR Sustained Virological Response Inget Hepatit C virus i plasma med PCR metod 24 veckor efter utsatt behandling
Behandlingsalternativ nu Akut HCV Pegylerat interferon 1 ggr/ vecka 24 veckor Kronisk HCV genotyp 2 7 Pegylerat interferon och Ribavirin och Kronisk HCV genotyp 1 Dessutom Proteashämmare telaprevir eller boceprevir
Framtida behandlingsalternativ Interferon och Ribavirin fri terapi 24 veckor? med Polymeras hämmare Kombinerat med NS5A replikations komplex hämmare Eller 24 veckor? med Polymerashämmare och Proteashämmare
Skillnader Administreringssätt Biverkningar Behandlingstid Effekt Kostnader
Förebygga och Smittspåra Hepatit C Narkomaners hälsa Förebygga drogmissbruk Arbeta med drogmissbrukare Vaccin mot Hepatit A och B Erbjuda provtagning Informera om smittvägar Sprutbyte Verktygsbyte Smittspåra Anmäla fynd av HCV Följa upp Behandla HCV bärare
Hepatit B Allmänfarlig gratis besök och behandling Smitta Blod i.v. missbruk Mor barn Barn barn Sexuellt Anmälan Smittskyddsanmälan på www.lg.se/smittskydd Inkubationstid 2-6 månader Symtom och kronicitet Barn Ofta asymtomatiska 90 % kroniska Vuxna 50 % symtom < 5 % kroniska Högre risk för kronisk > 70 år Immunsupprimerad
Hepatit B virus infektion Världen 1/3 varit infekterade 400 miljoner bärare Sverige > 20 000 bärare? <0,5 % bärare bland blodgivare Prognos i Sverige 20 % utvecklar allvarlig leversjukdom under sin livstid
HBV Komplikationer Akut HBV Fulminant sjukdom Levertransplantation akut Kronisk sjukdom Levercirrhos Hepatocellulär cancer
Kronisk HBV Immun- Immun- Immuno- Resolutions- tolerans aktivering/ Reaktivering logisk övervakning fas HBsAg Positiv Positiv Positiv Negativ HBVDNA Hög Sjunkande Låg <10 Lever- Inflammation Minimal Mild - svår Minimal Ingen ALAT Normal Förhöjd Normal Normal HBeAg Positiva Pos/neg Negativ Negativ Prognos Osäker ofta god Långvarigt =Cirrhos eller HCC I regel god God Smittorisk Hög Hög, sjunkande Uppföljning 1-2 ggr/år 2-3 ggr/år Vid cirrhos UL + gastro. Låg 1 gång/år Ingen
HBV Behandling Varför? Att minska risken för fortsatt leverskada. Att minska risken för senkomplikationer som cirrhos och HCC (hepatocellulär cancer). Att minska smittsamheten HBsAg anti-hbs HBeAg anti-hbe Indikation Långdragen Immunaktivering eller reaktiveringsfas Högt HBV DNA Försämring av leverhistologi
HBV behandling Pegylerat interferon HBV genotyp A 6 månader Nukleosidanaloger Till anti HBe positiv Till HBsAg negativ Nukleosidanaloger Lamuvidin Få biverkningar Resistensutveckling Entecavir Tenofovir Något fler biverkningar Föga resistensutveckling Potenta
HBV Smittspårning och Profylax Leta efter sexuell eller blodkontakt (iv) eller om mor var HBsAg bärare vid födelsen 2-6 månader bakåt i tiden vid akut sjukdom Till misstänkt smittillfälle vid kronisk sjukdom Vaccinera Kontakter Nyfödda I arbetslivet Gratis till kontakter till akut HBV och till iv narkomaner Migranter Arbeta drogförebyggande Narkomaners hälsa
HIV1 och HIV2 >30 miljoner i Världen 6000 i Sverige Många MSM i Europa HIV1 Centralafrika övriga världen HIV2 Nordvästra Afrika och sedan till Mocambique och Indien HIV 2 långsammare sjukdomsprogress än HIV1 Smittvägar Blod Oskyddat sex Mor-nyfödd Vid smitta Symtom > 50 % Övriga inga symtom Sällan snabb utveckling till AIDS
HIV virus knoppas av från cell
Blått Hjälpar T-celler Rött HIV RNA mängd
OLIKA HIV STADIER PHI Akut mononukleoslik Cirka 1 månad frisk sedan HIV bärare Symptomfri AIDS Förvärvat immunbristtillstånd 10 år medel T CD 4 tal <200 Opportunistiska infektioner Tumörer
Primär HIV infektion (PHI) Inkubationstid: 2 v (1-4 v) Sjuk i 1-2 v (dagar månad) Feber, halsont, lgll förstoring, makulösa utslag, enantem, sår i mun och genitalia Lab Hb, vita och TPK sänkta, CRP uva Transaminaser kan vara förhöjda Diagnos HIV antikroppar efter 2 v till 3 månader Antigen och HIV PCR RNA tidigt
Akut primär HIV
Aids Avmagring Feber Pneumocystis Jiroveci pneumoni Herpes zoster Candida infektioner i mun och esofagus Lymfom Kaposi sarkom CMV retinit Toxoplasmos i hjärnan MAC infektioner / Tuberkulos Demens (T-CD 4 = Hjälpar T Celler < 200)
Nuvarande rekommendation Diskutera behandling när HIV diagnos upptäcks Starta behandling när TCD4 < 500 eller >500 och HIV symtom Behandla med tre preparat Två NRTI (exempelvis Kivexa eller Truvada) kombinerat med Ett PI/r eller ett NNRTI Integrashämmare HIV RNA < 50 T CD4 skall stiga till normalvärden I alla fall > 200 Inga biverkningar
Långtidseffekt av HAART
Resistensproblematik Dålig följsamhet (Compliance) Viruset muterar Tål läkemedel Sprids i värsta fall Patienten kan utveckla AIDS sjukdom igen
Smittrisk i sjukvårdarbete USA Nålstick episod 0,3 % Mucokutan episod 0,03 % Sverige Inga kända fall av smittöverföring
Smittrisk till barn vid graviditet Obehandlad mor med hög virusnivå 20-25% (35% inklusive amning) HIV behandling hos mor med HIVRNA < 50 <5% (0,7 %) Läkemedel till mor från grav v 16-20 Läkemedel till barnet i 4-6 veckor Kejsarsnitt (Behövs sannolikt ej) Ingen amning Smittskyddse nheten Landstinget 72 72
PEP =Postexpositions profylax Smittrisk Oskyddat sex Nålstick Blod på slemhinna 4 veckors antiviral terapi 3 preparat Börja så snart möjligt 2 timmar men senast inom 36 timmar
Smittspåra, förebygg Kondom Femidom Manlig omskärelse 50 60 % risk reduktion för mannen Kvinnors utbildningsnivå Behandla med HIV läkemedel Smittspårning på infektions och barn mottagning Smittskyddsanmälan på www.lg.se/smittskydd Smittskyddsblad Informationsplikt kan tas bort