STI Nuläge. Kärt barn har många namn Venereologi Könssjukdomar STD = Sexually Transmitted Diseases STI = Sexually Transferred Infections

Transkript

1 STI Nuläge Kärt barn har många namn Venereologi Könssjukdomar STD = Sexually Transmitted Diseases STI = Sexually Transferred Infections Marie Jonsson Edfast Överläkare Hud och STI-mott Sunderby sjukhus

2 Situationen i Sverige Klamydia* - Gonorrè* - Ospecifik uretrit Mycoplasma genitalium - Herpes genitalis - Kondylom - Syfilis* - HIV* -Ulcus molle* -Lymfogranuloma venerum* *= anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen

3 Klamydia Dominerande STI i Sverige, drygt fall 2014

4 Klamydia Vanligast i åldern 15-24år

5 Klamydia Klamydia är främst en inhemsk(84%) och heterosexuell smitta.

6 Klamydia Kvinnor provtas i högre omfattning

7 Klamydiaprovtagning Diagnostik med molekylärbiologisk teknik (PCR el LCR) Provtagningsmaterial är urin. Patienten ska lämna första portionen och inte urinerat inom 2 timmar före provtagningen. Kvinnor lämnar även vaginalprov(självprovtagning) eller cervixprov. Homosexuella män även från rectum. Om svalgsymtom- ta prov från bakre svalgväggen.

8 Klamydia Orsakas av bakterien Chlamydia trachomatis, intracellulär parasit, som ej går att odla på sedvanliga substrat. Inkubationstid är en till flera veckor. Infektionen drabbar cylinderepitelet i urinröret, livmodershalsen och ändtarmen. Vanliga symtom är miktionssveda/trängningar, flytningar. Vanligt med tyst asymtomatisk infektion. Komplikation hos män är epididymit. Salpingit den mest fruktade komplikationen hos kvinnor, kan leda till sterilitet. Klamydiainfektionen kan också orsaka ögoninfektion samt reaktiv artrit. Barn kan smittas vid förlossningen och drabbas av ögoninfektion och pneumoni

9 Klamydiabehandling Antibiotika Tetracyklin i 7-10 dagar. T. Doxyferm 100 mg 2 tabl första dagen, därefter 1x1 i 8 dagar Alt Doxyferm 100 mg 2x1 i 3 dagar, därefter 1x1 i 4 dagar. Vid bristande patientcomplience Azithromycin 1 g som engångsdos. Gravida Enligt Läkemedelsverkets rekommendationer Förstahandsval är Doxycyklin peroralt enligt ovan till och med graviditetsvecka 12, och Azitromycin 1 g peroralt som engångsdos efter graviditetsvecka 12 (Rekommendationsgrad D). Amoxicillin 500 mg 3 peroralt i 1 vecka (kan ges under hela graviditeten) (Rekommendationsgrad B). Viss teoretisk risk för persisterande infektion

10 Klamydia Uppföljning görs ej rutinmässigt. Kontroll med PCR utförd tidigare än 4 veckor efter behandlingen kan ge falskt positivt svar. Partnerspårning måste ske enligt smittskyddslagen. 33 % av alla klamydiainfektioner upptäcks via partnerspåring. Remiss till pvklas för smittspårning och smittskyddsanmälan. Flera landsting har självtestning som är kopplade till laboratoriet- NLL på gång att införa?

11 Gonorré Bekymmersam ökning av antalet fall i Sverige, i mitten på 1990-talet endast 200 rapporterade fall. Tilltagande antibiotikaresistens. Vanligt med svalggonorré, ofta asymtomatisk. Inhemsk spridning allt vanligare. Vanligt bland män som har sex med män(msm).

12 Gonorré

13 Gonorré Under 2014 anmäldes fall av gonorré (incidens 13,7 fall per invånare). Det är en ökning med 20 % jämfört med 2013 då fall rapporterades (incidens 11,6 fall) (Figur 1). Sedan 2009 ser man en fortgående ökning av rapporterade fall (med 128 %). Ökningen 2014 skedde framförallt bland män som har sex med män, medan heterosexuellt överförd smitta avstannade något, både bland kvinnor och män (Figur 2).

14 Gonorré

15 Gonorré

16 Gonorré

17 Gonorré Inkubationstid oftast 2-5 dygn, ev 14 dygn. Uretrit med miktionssveda, flytning som kan vara purulent. Vanligare att kvinnor inte har några symtom > 50 %. Komplikationer hos män är epididymit, prostatit och vesikulit. Komplikationer hos kvinnor är salpingit 10-20%, bartolinit, perihepatit, periappendicit, sena komplikationer är infertilitet, extrauterin graviditet. Svalggonorré, vanligare hos MSM %, bland heterosexuella ca 7-20%. Oftast inga symtom. Rektal gonorré % av kvinnorna med cervicit har infektion i rektalslemhinnan utan anamnes på analt samlag. Beror på kontamination av vaginal sekret och saknar ofta symtom. MSM har vanligen symtom. Konjunktivit - ofta autoinokulation, ev förlossningssmitta. DGI (disseminerad gonokockinfektion) ovanlig>1 %. Feber, artrit, nekrotiska pustler på huden.

18 Gonorréprovtagning Direktmikroskopi på utstryk, kräver vana. Bakterieodling, nackdel att det är känsliga för transport. NYTT: 1 juni införde NLL gonorré-pcr som körs på samma prov (urin, urin o vaginalprov) som klamydia. Fördel PCR är hög sensitivitet, problem är låg specificitet. Krävs odling för resistensbestämning. Patienter med uttalad uretrit, utlandskontakt, MSM bör även provtas med odling vid första kontakten!! Anamnes styr lokalisationer för provtagning. Uretra, cervix, analt, svalg.. Frikostig med svalgprov, oftast saknar patienten symtom.

19 Gonorrébehandling?? Alla positiva gonorréprov skickas till Örebro lab för resistensbestämning.

20 Gonorrébehandling Då N. gonorré uppvisat en nedsatt känslighet eller ökad resistens mot använda antibiotika har infektionen blivit alltmer svårbehandlad. Vi är nu som förstahandsbehandling inne på den sista tänkbara antibiotikagruppen, nämligen bredspektrumcefalosporiner och även mot dessa ses en utveckling mot nedsatt känslighet och ökad resistens. Ciprofloxacin tabl- ökad resistens ca 70 % Azitromycin tabl- ökad resistens/ behandlingssvikt Cefixim (Tabl Suprax) licensprep ökad resistens, tar ej svalggonorré Spectinomycin ( Inj Trobicin) licensprep, sett resistens, tar ej av svalggonorré? Ceftriaxon ( Rocephalin inj) säkrast beh, resistens rapporterad i Asien. Kombinationer av dessa preparat diskuteras i världen. I Sverige monoterapi i första hand förutom vid svalggonorré. Se Läkemedelsverkets rekommendationer

21 Gonorré På grund av ovanstående bör patienter med gonorré handläggas av eller i samråd med venereolog Krävs kontrollodling, resistenta infektioner bör kontrollodlas 1 resp 2 veckor efter behandling. Kontroll PCR/NAAT? När? Partner behandlas efter provtagning. Smittspårning, remiss till pvklas. Prov bör tas för HIV, Syfilis, Hepatit B o C.

22 Mycoplasma genitalium Finns men räknas inte Samma symtom som Klamydia och Gonorré. Oklart om den ger komplikationer. Enl rekommendationer ej rutinprov vid uretrit. Prov tas om symtom där Klamydia och Gonorré är negativa. Påvisas med NAAT/DNA, går ej att odla. Provtages på samma sätt som Klamydia, dvs urinprov, på kvinnor kompletteras prov från vagina eller cervix. Prov skickas till KS. Behandling : T Azitromycin 250 mg 2 tabl första dagen därefter 1x1 i fyra dagar. Noterat resistens! Aktuell partner bör provtas och behandlas. Ingen smittskyddsanmälan!

23 Smittskydd hemsida STI/ klamydia Finns en mall med frågor som underlättar anamnes, patienten kan fylla i själv! Frågor inför STI-provtagning Vi kan ta prover från urin, urinrörsmynningen, analt, svalget, från sår och blåsor samt genom blodprov. Det är därför viktigt att du talar om vad du vill testa dig för och vi behöver också veta var någonstans vi ska ta provet. Du kan få klamydia och gonorré i kön, analt, hals och ögon, därför måste vi ta prov där infektionen kan ha kommit in i kroppen. 1. Vi vill veta om vi ska ta mer än bara urinprov? Har du: Givit oralsex Tagit emot analsex, innefattar även fingrar och sexleksaker 2. Har du besvär? Ja Nej Vet ej ( uppräknat olika symtom att kryssa ja el nej) 3. Har du haft flera tillfälliga partners eller sex utomlands? 4. Har du kännedom om någon av dina partners haft flera tillfälliga partners eller sex utomlands?

24 Kondylom Finns ett 30-tal humana papillomvirus HPV som ger genitalvårtor i hud och slemhinna. Vanligaste sexuellt överförda infektionen hos unga, flertalet är subkliniska. Inkubationstiden är en till flera månader Inga symtom, men ser/känner de spetsiga eller papulösa vårtorna. Platta vårtor kan ge klåda, sprickbildning och sveda. HPV-16 och HPV-18 är kopplade till utvecklingen av dysplasi och cancer i cervix. Finns rutiner för gynekologisk cellprovstagning. Provtagning behövs ej. (Ta Klamydiaprov ).I oklara fall ev hudbiopsi /PAD ev HPV-typning. Behandling främst information om ofarlighet och goda prognos. De flesta läker inom 2 år. Pensling med Wartec (Podofyllotoxin), kryobeh, laser eller kräm Aldara. Vaccin Gardacil (2010) mot HPV 16 och 18, i NLL erbjuds alla flickor vaccinet i års ålder.

25 Kondylom

26 Genital herpes Orsakad av herpes simplex virus typ 1(HSV-1) eller typ 2 (HSV-2). Vanlig sjukdom, ca 25 % av alla vuxna är infekterade av HSV-2, många saknar symtom. Smärtsamma, grupperade blåsor genitalt som övergår i sår. Pat kan vara allmänpåverkad, subfebril med ömma lymfkörtlar vid primära insjuknandet. Viruset transporteras via sensoriska nerver till ganglier där det lagras. Recidiverande herpes innebär återkommande herpes attacker. Pat har ofta brännande, stickande känsla i huden innan blåsorna kommer. Genital herpes smittar även när symtom saknas.

27 Genital herpes Diagnostik: Immunofluoroscens(IF-herpes). Vätska från färsk blåsa stryks på glas och skickas till Sunderby lab, fördel snabbt svar 1-2 dagar. Nackdel är låg specificitet, neg prov osäkert svar. Virusisolering/PCR prov från blåsa el krusta skickas till Viruslab Umeå.

28 Herpes

29 Herpes behandling Vid förstagångsinfektionen rekommenderas behandling. Tablett Aciklovir 200 mg x 5 i 5 dagar eller Valtrex 500 mg x 2 i 5 dagar. Vid recidiverande herpes kan behandlingen upprepas eller ge långtidsbehandling ca 4-6 månader, annan dosering. Bör verifiera med provtagning. Information och psykologisk omhändertagande Herpeslinjen ,

30 Syfilis Ca fall/år i Sverige. Endast smittsam syfilis (primär och sekundär stadiet) ska anmälas, förekommer felaktigheter i anmälningarna. Primär syfilis karaktäriseras av ett icke ömmande sår genitalt el oralt som kommer några veckor efter smitta. Sekundär syfilis ger sjukdomskänsla, ledvärk, hudutslag, svullna körtlar, leverpåverkan, håravfall mm Tertiär syfilis(neuro och kardiell ) ej smittsam. Flest fall bland MSM och flyktingar från länder där syfilis är vanligt.

31 Syfilis Incidensen i Stockholm, Jämtland, Kalmar Västernorrland och Norrbotten var högre än i riket som helhet (2,5 fall per invånare; Figur 4). Skillnader mellan länen varierar från den ena året till det andra och beror oftast på tillfälliga ökningar av antalet flyktingar från länder med högre syfilisprevalens i befolkningen. Särskilt fallen bland MSM var koncentrerad till de storstadsregionerna.

32 Syfilisprover och behandling Screeningtest Treponema pallidum, positivt prov måste verifieras med serologi. Serologi: använder flera markörer ex TPPA, WR, VDRL, Syfilis IgM. Skickar till KS-lab. Tar 1-2 veckor innan svar. Svårt att tolka vilket stadium av syfilis patienten har, bör skicka till samma laboratorium och kontrollera om proverna. Kan ta 3-4 veckor efter smitta innan positivt prov. Gravida erbjuds provtagning, risk att smitta barnet. Syfilis ingår i screeningen av asylsökande. Behandling med Injektioner Tardocillin(långverkande penicillin) im 2-3 sprutor (beror på vilket stadium) med 1 veckas mellanrum, säker behandling. På hudklinikens hemsida finns ett dokument om handläggning av syfilis

33 Syfilis PM handläggning Syfilisutredning Patient som har symtom ex genitalt sår, misstänkt hudförändringar. Kontakta hudjour angående utredning/handläggning Patient som saknar symtom men är positiv vid screening vid ex flyktingenhet. Screening testet Treponema pallidum antikroppar, analyseras på lab vid Sunderby sjukhus, kan bli falskt positivt. Vid positiva Treponema pallidum antikroppar skickas provet till Lab Karolinska sjukhuset(ks) för verifiering och tolkning. Avvakta svar. Om verifierande syfilisprover från KS är positiva ska remiss skickas till Hudmottagningen för bedömning. I remissen önskas följande uppgifter: - Anamnes, tidigare känd syfilisinfektion och ev behandling - Språk, tolkbehov - Tag syfilisprov på nuvarande partner - HIV provsvar ev Hepatit provsvar - Känd antibiotikaallergi Informera patienten att utredning pågår angående syfilis och ordinera samlagsförbud tills provsvar anlänt från KS. Smittskyddsanmälan: Avvakta bedömningen på provsvar från KS! Om bedömningen är aktuell el tidig latent syfilisinfektion ska den som ordinerat provet skicka smittskyddsanmälan och kontakta hudjour för handläggning Om provsvar från KS visar tecken på äldre latent syfilisinfektion görs ingen smittskyddsanmälan. Syfilis är endast smittsam 2 år efter primärstadiet med sårbildning. Detta innebär att äldre latenta infektioner >2 år och neurolues(tertiär stadiet) ej omfattas av smittskyddslagen. Om frågor: kontakta venerolog Hudmott tel vx sök hudjour

34 Nya pesten Hiv-aids skräcken

35 Hiv I Sverige har tom 2014 totalt fall av hivinfektion rapporterats sedan anmälningsplikten Av dessa har ca personer rapporterats med aidsdiagnos och ca rapporterats avlidna, men eftersom detta inte är obligatoriskt att anmäla föreligger troligen viss underrapportering. Totalt lever i Sverige idag ca personer med en känd hivdiagnos och sjukvårdskontakt i Sverige (april 2015, InfCareHIV) I Norrbotten ca 120 patienter med hiv, ca nya fall/år. Antiviral behandling(art) påbörjades 1996 i Sverige.

36 Hiv Folkhälsomyndigheten ska under hösten 2015 genomföra en nationell kampanj för att minska stigmatisering och sprida kunskap om hiv. Generös inställning till hivtester. Prov tas snarast efter misstänkt exponering, om prov är negativt bör det tas om 6 veckor senare. Snabbt insatt behandling minskar smittsamheten

37 Hiv Finns inget känt fall av hiv-överföring till personal inom vård, skola, socialtjänst i Sverige. PEP postexpositionsprofylax. Vårdpersonal har vid stickskada på nål som använts på hivpatienten erbjudits hivläkemedel inom 36 tim efter sticket. Nya rekommendationer är nu individuell bedömning!

38 TACK för er uppmärksamhet!