Sidan 1 MEQ fråga 1 Anvisning: Frågan är uppdelad på ett sidor där sid. 1 innehåller det avslutande svaret men ingen fråga. Fortsättningen på sid. 2, osv bygger på uppgifter givna på föregående sidor och innehåller delvis facit på redan ställda frågor. Man får bara ha en sida aktiv samtidigt, dvs. besvara sid 1 färdigt innan sid 2 kan besvaras och så vidare. Man får INTE gå tillbaka från en efterföljande sida till en föregående. Svara kortfattat. Skriv ditt tentamensnummer på alla sidor. Max 10 p på frågan. Lycka till! 1
Sidan 2 Greta är en 70-årig änka. Hon har aldrig rökt och dricker endast vin ett par gånger om året. Hon har en mångårig tablett behandlad hypertoni och tablett behandlad diabetes mellitus typ II. För fem år sedan behandlades hon med radio-jod för en thyreotoxikos och därefter har hon fått Levaxinsubstitution. Vidare har hon haft en radiusfraktur vänster handled för ett par år sedan och ibland känner hon av sin högra höft där röntgen visat tecken till artros. Hon står på följande läkemedel: T Levaxin 100 mikrog 1x1, T Daonil (glibenklamid) 3,5 mg 1x1, T Normorix (hydroklortiazid + amilorid) 1x1, T Ipren (ibuprofen) 400 mg 1 vb, T Alvedon (paracetamol) 500 mg 2 vb. Hon söker dig på vårdcentralen p.g.a. trötthet, lätt andfåddhet och hosta. 1. Vilka ytterligare frågor om hennes sjukhistoria vill du ställa? Ange tre. 1p 2. Vilka statusfynd är särskilt betydelsefulla - ange tre? 1p 2
Sidan 3 Greta är en 70-årig änka. Hon har aldrig rökt och dricker endast vin ett par gånger om året. Hon har en mångårig tablett behandlad hypertoni och tablett behandlad diabetes mellitus typ II. För fem år sedan behandlades hon med radio-jod för en thyreotoxikos och därefter har hon fått Levaxinsubstitution. Vidare har hon haft en radiusfraktur vänster handled för ett par år sedan och ibland känner hon av sin högra höft där röntgen visat tecken till artros. Hon står på följande läkemedel: T Levaxin 100 mikrog 1x1, T Daonil (glibenklamid) 3,5 mg 1x1, T Normorix (hydroklortiazid + amilorid) 1x1, T Ipren (ibuprofen) 400 mg 1 vb, T Alvedon (paracetamol) 500 mg 2 vb. Hon söker dig på vårdcentralen p.g.a. trötthet, lätt andfåddhet och hosta. Greta berättar att hennes hosta började smygande i helgen, när hon var på besök hos sitt barnbarn som var snuvigt. Hennes hosta är torr utan upphostningar, och febern har varit kring 38ºC. Hon besväras också av snuva sedan några veckor tillbaka. Hon har inga bröstsmärtor och hon kunde sova plant i sängen inatt som vanligt. Hon har inte noterat någon bensvullnad. Du undersöker Greta och noterar en lågmäld, något trött äldre kvinna med lätt ansträngningsdyspné. Hon klarar av- och påklädning bra. Hon har ingen läppcyanos och saturationsmätaren visar 97%. Du finner inga perifera ödem. Temperatur 38,2ºC. MoS är retningsfritt och ytliga lymfkörtlar palperas u.a. Du auskulterar lungorna och hör rassel i ett begränsat område på höger sida basalt. Ingen dämpning kan perkuteras. Hjärtat auskulteras utan biljud, frekvens 85/min, BT 150/85. Buken palperas mjuk och oöm. 3. Vilka diagnostiska undersökningar beställer du för att komma närmare diagnosen? 1p 3
Sidan 4 Greta är en 70-årig änka. Hon har aldrig rökt och dricker endast vin ett par gånger om året. Hon har en mångårig tablett behandlad hypertoni och tablett behandlad diabetes mellitus typ II. För fem år sedan behandlades hon med radio-jod för en thyreotoxikos och därefter har hon fått Levaxinsubstitution. Vidare har hon haft en radiusfraktur vänster handled för ett par år sedan och ibland känner hon av sin högra höft där röntgen visat tecken till artros. Hon står på följande läkemedel: T Levaxin 100 mikrog 1x1, T Daonil (glibenklamid) 3,5 mg 1x1, T Normorix (hydroklortiazid + amilorid) 1x1, T Ipren (ibuprofen) 400 mg 1 vb, T Alvedon (paracetamol) 500 mg 2 vb. Hon söker dig på vårdcentralen p.g.a. trötthet, lätt andfåddhet och hosta. Greta berättar att hennes hosta började smygande i helgen, när hon var på besök hos sitt barnbarn som var snuvigt. Hennes hosta är torr utan upphostningar, och febern har varit kring 38ºC. Hon besväras också av snuva sedan några veckor tillbaka. Hon har inga bröstsmärtor och hon kunde sova plant i sängen inatt som vanligt. Hon har inte noterat någon bensvullnad. Du undersöker Greta och noterar en lågmäld, något trött äldre kvinna med lätt ansträngningsdyspné. Hon klarar av- och påklädning bra. Hon har ingen läppcyanos och saturationsmätaren visar 97%. Du finner inga perifera ödem. Temperatur 38,2ºC. MoS är retningsfritt och ytliga lymfkörtlar palperas u.a. Du auskulterar lungorna och hör rassel i ett begränsat område på höger sida basalt. Ingen dämpning kan perkuteras. Hjärtat auskulteras utan biljud, frekvens 85/min, BT 150/85. Buken palperas mjuk och oöm. Du misstänker att Greta har en pneumoni och beställer en lungrtg som visar ett infiltrat i höger underlob. Du kontrollerar CRP som är 89 mg/l och tar en NPH-odling, till sputumodlingen får du inget provmaterial. LPK är 7,3 x 10 9 /L med övervikt poly. Greta ser lite tagen ut, men är opåverkad i vila och vill absolut få behandling för sin pneumoni i hemmet. Du skriver ut T Kåvepenin (PcV) och beslutar om uppföljning per telefon om ett par dagar. Emellertid ringer Gretas son Jan nästa dag på din telefontid. Han är bekymrad över sin mors tillstånd. I helgen hade hon varit mycket medtagen och trött och gick och la sig flera gånger dagtid. Hon hade tacklat av ordentligt sedan hon senast besökt sonen för några veckor sedan och gått ned flera kg i vikt. Du beslutar dig för att du bör göra en förnyad bedömning av Greta redan idag. När Greta kommer tillbaka tar du upp sjukhistorien igen och inser att det var vissa uppgifter du inte fått fram då du träffade Greta på akuttiden igår. Hostan har visserligen kommit nu de senaste dagarna men hon har senaste sex sju veckorna känt sig alltmer trött och hängig. Hon orkar inte gå stavgång med sina väninnor längre. Aptiten har varit dålig mer än en månad, hon känner sig illamående och har tacklat av och gått ned fyra kilo i vikt på en månad. Hon svettas på nätterna och har haft feber när hon kollat, strax under 38 C. Vidare har snuvan hon nämnde om i förbigående varit blodig. Dagligen snyter hon ut blodtillblandade krustor sedan tre månader tillbaka. Hon har också huvudvärk som sitter mest i pannan. Greta mår inte bra sedan en längre tid, har blodig snuva, lunginfiltrat, men också betydande allmänpåverkan med viktnedgång, feber och dålig aptit. Du påminner dig då att en sjukdom av inflammatorisk, inte infektiös, art, kan ge dessa symtom. 4. Vilken? 1p 4
Sidan 5 Greta är en 70-årig änka. Hon har aldrig rökt och dricker endast vin ett par gånger om året. Hon har en mångårig tablett behandlad hypertoni och tablett behandlad diabetes mellitus typ II. För fem år sedan behandlades hon med radio-jod för en thyreotoxikos och därefter har hon fått Levaxinsubstitution. Vidare har hon haft en radiusfraktur vänster handled för ett par år sedan och ibland känner hon av sin högra höft där röntgen visat tecken till artros. Hon står på följande läkemedel: T Levaxin 100 mikrog 1x1, T Daonil (glibenklamid) 3,5 mg 1x1, T Normorix (hydroklortiazid + amilorid) 1x1, T Ipren (ibuprofen) 400 mg 1 vb, T Alvedon (paracetamol) 500 mg 2 vb. Hon söker dig på vårdcentralen p.g.a. trötthet, lätt andfåddhet och hosta. Greta berättar att hennes hosta började smygande i helgen, när hon var på besök hos sitt barnbarn som var snuvigt. Hennes hosta är torr utan upphostningar, och febern har varit kring 38ºC. Hon besväras också av snuva sedan några veckor tillbaka. Hon har inga bröstsmärtor och hon kunde sova plant i sängen inatt som vanligt. Hon har inte noterat någon bensvullnad. Du undersöker Greta och noterar en lågmäld, något trött äldre kvinna med lätt ansträngningsdyspné. Hon klarar av- och påklädning bra. Hon har ingen läppcyanos och saturationsmätaren visar 97%. Du finner inga perifera ödem. Temperatur 38,2ºC. MoS är retningsfritt och ytliga lymfkörtlar palperas u.a. Du auskulterar lungorna och hör rassel i ett begränsat område på höger sida basalt. Ingen dämpning kan perkuteras. Hjärtat auskulteras utan biljud, frekvens 85/min, BT 150/85. Buken palperas mjuk och oöm. Du misstänker att Greta har en pneumoni och beställer en lungrtg som visar ett infiltrat i höger underlob. Du kontrollerar CRP som är 89 mg/l och tar en NPH-odling, till sputumodlingen får du inget provmaterial. LPK är 7,3 x 10 9 /L med övervikt poly. Greta ser lite tagen ut, men är opåverkad i vila och vill absolut få behandling för sin pneumoni i hemmet. Du skriver ut T Kåvepenin (PcV) och beslutar om uppföljning per telefon om ett par dagar. Emellertid ringer Gretas son Jan nästa dag på din telefontid. Han är bekymrad över sin mors tillstånd. I helgen hade hon varit mycket medtagen och trött och gick och la sig flera gånger dagtid. Hon hade tacklat av ordentligt sedan hon senast besökt sonen för några veckor sedan och gått ned flera kg i vikt. Du beslutar dig för att du bör göra en förnyad bedömning av Greta redan idag. När Greta kommer tillbaka tar du upp sjukhistorien igen och inser att det var vissa uppgifter du inte fått fram då du träffade Greta på akuttiden igår. Hostan har visserligen kommit nu de senaste dagarna men hon har senaste sex sju veckorna känt sig alltmer trött och hängig. Hon orkar inte gå stavgång med sina väninnor längre. Aptiten har varit dålig mer än en månad, hon känner sig illamående och har tacklat av och gått ned fyra kilo i vikt på en månad. Hon svettas på nätterna och har haft feber när hon kollat, strax under 38 C. Vidare har snuvan hon nämnde om i förbigående varit blodig. Dagligen snyter hon ut blodtillblandade krustor sedan tre månader tillbaka. Hon har också huvudvärk som sitter mest i pannan. Greta mår inte bra sedan en längre tid, har blodig snuva, lunginfiltrat, men också betydande allmänpåverkan med viktnedgång, feber och dålig aptit. Du påminner dig då att en sjukdom av inflammatorisk, inte infektiös, art, kan ge dessa symtom. Du misstänker vaskulitsjukdomen Wegener s granulomatos. I provsvar ses: Hb är 101 g/l, LPK 8,0 x 10 9 /L, TPK 2 26 x 10 9 /L, SR 70 mm, ASAT 0,53 μkat/l, ALAT 0,45 μkat/l, Kreatinin 125 μkat/l och urinstickan visar 3+ erytrocyter, 2+ protein, för övrigt ua. 5a. Är dessa provsvar förenliga med Wegener s granulomatos? 0,5p 5b. Varför finns det röda blodkroppar i urinen? 0,5p 5
Sidan 6 Greta är en 70-årig änka. Hon har aldrig rökt och dricker endast vin ett par gånger om året. Hon har en mångårig tablett behandlad hypertoni och tablett behandlad diabetes mellitus typ II. För fem år sedan behandlades hon med radio-jod för en thyreotoxikos och därefter har hon fått Levaxinsubstitution. Vidare har hon haft en radiusfraktur vänster handled för ett par år sedan och ibland känner hon av sin högra höft där röntgen visat tecken till artros. Hon står på följande läkemedel: T Levaxin 100 mikrog 1x1, T Daonil (glibenklamid) 3,5 mg 1x1, T Normorix (hydroklortiazid + amilorid) 1x1, T Ipren (ibuprofen) 400 mg 1 vb, T Alvedon (paracetamol) 500 mg 2 vb. Hon söker dig på vårdcentralen p.g.a. trötthet, lätt andfåddhet och hosta. Greta berättar att hennes hosta började smygande i helgen, när hon var på besök hos sitt barnbarn som var snuvigt. Hennes hosta är torr utan upphostningar, och febern har varit kring 38ºC. Hon besväras också av snuva sedan några veckor tillbaka. Hon har inga bröstsmärtor och hon kunde sova plant i sängen inatt som vanligt. Hon har inte noterat någon bensvullnad. Du undersöker Greta och noterar en lågmäld, något trött äldre kvinna med lätt ansträngningsdyspné. Hon klarar av- och påklädning bra. Hon har ingen läppcyanos och saturationsmätaren visar 97%. Du finner inga perifera ödem. Temperatur 38,2ºC. MoS är retningsfritt och ytliga lymfkörtlar palperas u.a. Du auskulterar lungorna och hör rassel i ett begränsat område på höger sida basalt. Ingen dämpning kan perkuteras. Hjärtat auskulteras utan biljud, frekvens 85/min, BT 150/85. Buken palperas mjuk och oöm. Du misstänker att Greta har en pneumoni och beställer en lungrtg som visar ett infiltrat i höger underlob. Du kontrollerar CRP som är 89 mg/l och tar en NPH-odling, till sputumodlingen får du inget provmaterial. LPK är 7,3 x 10 9 /L med övervikt poly. Greta ser lite tagen ut, men är opåverkad i vila och vill absolut få behandling för sin pneumoni i hemmet. Du skriver ut T Kåvepenin (PcV) och beslutar om uppföljning per telefon om ett par dagar. Emellertid ringer Gretas son Jan nästa dag på din telefontid. Han är bekymrad över sin mors tillstånd. I helgen hade hon varit mycket medtagen och trött och gick och la sig flera gånger dagtid. Hon hade tacklat av ordentligt sedan hon senast besökt sonen för några veckor sedan och gått ned flera kg i vikt. Du beslutar dig för att du bör göra en förnyad bedömning av Greta redan idag. När Greta kommer tillbaka tar du upp sjukhistorien igen och inser att det var vissa uppgifter du inte fått fram då du träffade Greta på akuttiden igår. Hostan har visserligen kommit nu de senaste dagarna men hon har senaste sex sju veckorna känt sig alltmer trött och hängig. Hon orkar inte gå stavgång med sina väninnor längre. Aptiten har varit dålig mer än en månad, hon känner sig illamående och har tacklat av och gått ned fyra kilo i vikt på en månad. Hon svettas på nätterna och har haft feber när hon kollat, strax under 38 C. Vidare har snuvan hon nämnde om i förbigående varit blodig. Dagligen snyter hon ut blodtillblandade krustor sedan tre månader tillbaka. Hon har också huvudvärk som sitter mest i pannan. Greta mår inte bra sedan en längre tid, har blodig snuva, lunginfiltrat, men också betydande allmänpåverkan med viktnedgång, feber och dålig aptit. Du påminner dig då att en sjukdom av inflammatorisk, inte infektiös, art, kan ge dessa symtom. Du misstänker vaskulitsjukdomen Wegener s granulomatos. I provsvar ses: Hb är 101 g/l, LPK 8,0 x 10 9 /L, TPK 2 26 x 10 9 /L, SR 70 mm, ASAT 0,53 μkat/l, ALAT 0,45 μkat/l, Kreatinin 125 μkat/l och urinstickan visar 3+ erytrocyter, 2+ protein, för övrigt ua. Provsvaren stämmer väl överens med Wegeners granulomatos med övre och nedre luftvägsengagemang och njurengagemang. De röda blodkropparna som ses i urinen kan tala för glomerulär skada som vid glomerulonefrit. Du beslutar att remittera Greta till den reumatologiska kliniken för vidare utredning. 6. Vilket immunologiskt prov kan ytterligare stärka misstanken? 1p 7. Vilken diagnostisk åtgärd för att värdera grad av njurengagemang bör göras? 1p 6
Sidan 7 Greta är en 70-årig änka. Hon har aldrig rökt och dricker endast vin ett par gånger om året. Hon har en mångårig tablett behandlad hypertoni och tablett behandlad diabetes mellitus typ II. För fem år sedan behandlades hon med radio-jod för en thyreotoxikos och därefter har hon fått Levaxinsubstitution. Vidare har hon haft en radiusfraktur vänster handled för ett par år sedan och ibland känner hon av sin högra höft där röntgen visat tecken till artros. Hon står på följande läkemedel: T Levaxin 100 mikrog 1x1, T Daonil (glibenklamid) 3,5 mg 1x1, T Normorix (hydroklortiazid + amilorid) 1x1, T Ipren (ibuprofen) 400 mg 1 vb, T Alvedon (paracetamol) 500 mg 2 vb. Hon söker dig på vårdcentralen p.g.a. trötthet, lätt andfåddhet och hosta. Greta berättar att hennes hosta började smygande i helgen, när hon var på besök hos sitt barnbarn som var snuvigt. Hennes hosta är torr utan upphostningar, och febern har varit kring 38ºC. Hon besväras också av snuva sedan några veckor tillbaka. Hon har inga bröstsmärtor och hon kunde sova plant i sängen inatt som vanligt. Hon har inte noterat någon bensvullnad. Du undersöker Greta och noterar en lågmäld, något trött äldre kvinna med lätt ansträngningsdyspné. Hon klarar av- och påklädning bra. Hon har ingen läppcyanos och saturationsmätaren visar 97%. Du finner inga perifera ödem. Temperatur 38,2ºC. MoS är retningsfritt och ytliga lymfkörtlar palperas u.a. Du auskulterar lungorna och hör rassel i ett begränsat område på höger sida basalt. Ingen dämpning kan perkuteras. Hjärtat auskulteras utan biljud, frekvens 85/min, BT 150/85. Buken palperas mjuk och oöm. Du misstänker att Greta har en pneumoni och beställer en lungrtg som visar ett infiltrat i höger underlob. Du kontrollerar CRP som är 89 mg/l och tar en NPH-odling, till sputumodlingen får du inget provmaterial. LPK är 7,3 x 10 9 /L med övervikt poly. Greta ser lite tagen ut, men är opåverkad i vila och vill absolut få behandling för sin pneumoni i hemmet. Du skriver ut T Kåvepenin (PcV) och beslutar om uppföljning per telefon om ett par dagar. Emellertid ringer Gretas son Jan nästa dag på din telefontid. Han är bekymrad över sin mors tillstånd. I helgen hade hon varit mycket medtagen och trött och gick och la sig flera gånger dagtid. Hon hade tacklat av ordentligt sedan hon senast besökt sonen för några veckor sedan och gått ned flera kg i vikt. Du beslutar dig för att du bör göra en förnyad bedömning av Greta redan idag. När Greta kommer tillbaka tar du upp sjukhistorien igen och inser att det var vissa uppgifter du inte fått fram då du träffade Greta på akuttiden igår. Hostan har visserligen kommit nu de senaste dagarna men hon har senaste sex sju veckorna känt sig alltmer trött och hängig. Hon orkar inte gå stavgång med sina väninnor längre. Aptiten har varit dålig mer än en månad, hon känner sig illamående och har tacklat av och gått ned fyra kilo i vikt på en månad. Hon svettas på nätterna och har haft feber när hon kollat, strax under 38 C. Vidare har snuvan hon nämnde om i förbigående varit blodig. Dagligen snyter hon ut blodtillblandade krustor sedan tre månader tillbaka. Hon har också huvudvärk som sitter mest i pannan. Greta mår inte bra sedan en längre tid, har blodig snuva, lunginfiltrat, men också betydande allmänpåverkan med viktnedgång, feber och dålig aptit. Du påminner dig då att en sjukdom av inflammatorisk, inte infektiös, art, kan ge dessa symtom. Du misstänker vaskulitsjukdomen Wegener s granulomatos. I provsvar ses: Hb är 101 g/l, LPK 8,0 x 10 9 /L, TPK 2 26 x 10 9 /L, SR 70 mm, ASAT 0,53 μkat/l, ALAT 0,45 μkat/l, Kreatinin 125 μkat/l och urinstickan visar 3+ erytrocyter, 2+ protein, för övrigt ua. Provsvaren stämmer väl överens med Wegeners granulomatos med övre och nedre luftvägsengagemang och njurengagemang. De röda blodkropparna som ses i urinen kan tala för glomerulär skada som vid glomerulonefrit. Du beslutar att lägga in Greta på reumatologavdelningen för ytterligare utredning. Från immunlab kommer svaret att ANCA är starkt positiv med immunofluorescens och det påvisas en hög titer av specifika PR3 antikroppar, vilket stärker din misstanke om Wegeners granulomatos. Som led i utredningen beställs CT sinus, öronkonsult för om möjligt få biopsier från näsan, HRCT thorax, spirometri med diffusionskapacitet, kreatininclearance, urinsediment och förbereder för en njurbiopsi. 8. Vad måste du fråga patienten om inför njurbiopsin och vilka undersökningar beställer du? Motivera. 1p 7
Sidan 8 Greta är en 70-årig änka. Hon har aldrig rökt och dricker endast vin ett par gånger om året. Hon har en mångårig tablett behandlad hypertoni och tablett behandlad diabetes mellitus typ II. För fem år sedan behandlades hon med radio-jod för en thyreotoxikos och därefter har hon fått Levaxinsubstitution. Vidare har hon haft en radiusfraktur vänster handled för ett par år sedan och ibland känner hon av sin högra höft där röntgen visat tecken till artros. Hon står på följande läkemedel: T Levaxin 100 mikrog 1x1, T Daonil (glibenklamid) 3,5 mg 1x1, T Normorix (hydroklortiazid + amilorid) 1x1, T Ipren (ibuprofen) 400 mg 1 vb, T Alvedon (paracetamol) 500 mg 2 vb. Hon söker dig på vårdcentralen p.g.a. trötthet, lätt andfåddhet och hosta. Greta berättar att hennes hosta började smygande i helgen, när hon var på besök hos sitt barnbarn som var snuvigt. Hennes hosta är torr utan upphostningar, och febern har varit kring 38ºC. Hon besväras också av snuva sedan några veckor tillbaka. Hon har inga bröstsmärtor och hon kunde sova plant i sängen inatt som vanligt. Hon har inte noterat någon bensvullnad. Du undersöker Greta och noterar en lågmäld, något trött äldre kvinna med lätt ansträngningsdyspné. Hon klarar av- och påklädning bra. Hon har ingen läppcyanos och saturationsmätaren visar 97%. Du finner inga perifera ödem. Temperatur 38,2ºC. MoS är retningsfritt och ytliga lymfkörtlar palperas u.a. Du auskulterar lungorna och hör rassel i ett begränsat område på höger sida basalt. Ingen dämpning kan perkuteras. Hjärtat auskulteras utan biljud, frekvens 85/min, BT 150/85. Buken palperas mjuk och oöm. Du misstänker att Greta har en pneumoni och beställer en lungrtg som visar ett infiltrat i höger underlob. Du kontrollerar CRP som är 89 mg/l och tar en NPH-odling, till sputumodlingen får du inget provmaterial. LPK är 7,3 x 10 9 /L med övervikt poly. Greta ser lite tagen ut, men är opåverkad i vila och vill absolut få behandling för sin pneumoni i hemmet. Du skriver ut T Kåvepenin (PcV) och beslutar om uppföljning per telefon om ett par dagar. Emellertid ringer Gretas son Jan nästa dag på din telefontid. Han är bekymrad över sin mors tillstånd. I helgen hade hon varit mycket medtagen och trött och gick och la sig flera gånger dagtid. Hon hade tacklat av ordentligt sedan hon senast besökt sonen för några veckor sedan och gått ned flera kg i vikt. Du beslutar dig för att du bör göra en förnyad bedömning av Greta redan idag. När Greta kommer tillbaka tar du upp sjukhistorien igen och inser att det var vissa uppgifter du inte fått fram då du träffade Greta på akuttiden igår. Hostan har visserligen kommit nu de senaste dagarna men hon har senaste sex sju veckorna känt sig alltmer trött och hängig. Hon orkar inte gå stavgång med sina väninnor längre. Aptiten har varit dålig mer än en månad, hon känner sig illamående och har tacklat av och gått ned fyra kilo i vikt på en månad. Hon svettas på nätterna och har haft feber när hon kollat, strax under 38 C. Vidare har snuvan hon nämnde om i förbigående varit blodig. Dagligen snyter hon ut blodtillblandade krustor sedan tre månader tillbaka. Hon har också huvudvärk som sitter mest i pannan. Greta mår inte bra sedan en längre tid, har blodig snuva, lunginfiltrat, men också betydande allmänpåverkan med viktnedgång, feber och dålig aptit. Du påminner dig då att en sjukdom av inflammatorisk, inte infektiös, art, kan ge dessa symtom. Du misstänker vaskulitsjukdomen Wegener s granulomatos. I provsvar ses: Hb är 101 g/l, LPK 8,0 x 10 9 /L, TPK 2 26 x 10 9 /L, SR 70 mm, ASAT 0,53 μkat/l, ALAT 0,45 μkat/l, Kreatinin 125 μkat/l och urinstickan visar 3+ erytrocyter, 2+ protein, för övrigt ua. Provsvaren stämmer väl överens med Wegeners granulomatos med övre och nedre luftvägsengagemang och njurengagemang. De röda blodkropparna som ses i urinen kan tala för glomerulär skada som vid glomerulonefrit. Du beslutar att lägga in Greta på reumatologavdelningen för ytterligare utredning. Från immunlab kommer svaret att ANCA är starkt positiv med immunofluorescens och det påvisas en hög titer av specifika PR3 antikroppar, vilket stärker din misstanke om Wegeners granulomatos. Som led i utredningen beställs CT sinus, öronkonsult för om möjligt få biopsier från näsan, HRCT thorax, spirometri med diffusionskapacitet, kreatininclearance, urinsediment och förbereder för en njurbiopsi. Patienten tog Ipren senast för 12 dagar sedan och ultraljud av njurarna visar två njurar som är normalstora, ingen hydronefros. APTT, INR och blödningstid är ua. Hon anger ingen ökad blödningsbenägenhet. Njurbiopsin visar en akut crescentnefrit väl förenlig med vaskulitsjukdom. Patienten erhåller cyklofosfamid 3 mg/kg dagligen och T Prednisolon 60 mg dagligen. Därutöver insätts som profylax mot pneumocystis carinii Bactrim forte tre ggr/v. 9. Vilken ytterligare profylaktisk medicinering måste sättas in? 1 p 10. Vilka ytterligare kontroller måste utföras med tanke på patientens sjukhistoria och nyinsatta behandling? 1 p 8
Sidan 9 Greta är en 70-årig änka. Hon har aldrig rökt och dricker endast vin ett par gånger om året. Hon har en mångårig tablett behandlad hypertoni och tablett behandlad diabetes mellitus typ II. För fem år sedan behandlades hon med radio-jod för en thyreotoxikos och därefter har hon fått Levaxinsubstitution. Vidare har hon haft en radiusfraktur vänster handled för ett par år sedan och ibland känner hon av sin högra höft där röntgen visat tecken till artros. Hon står på följande läkemedel: T Levaxin 100 mikrog 1x1, T Daonil (glibenklamid) 3,5 mg 1x1, T Normorix (hydroklortiazid + amilorid) 1x1, T Ipren (ibuprofen) 400 mg 1 vb, T Alvedon (paracetamol) 500 mg 2 vb. Hon söker dig på vårdcentralen p.g.a. trötthet, lätt andfåddhet och hosta. Greta berättar att hennes hosta började smygande i helgen, när hon var på besök hos sitt barnbarn som var snuvigt. Hennes hosta är torr utan upphostningar, och febern har varit kring 38ºC. Hon besväras också av snuva sedan några veckor tillbaka. Hon har inga bröstsmärtor och hon kunde sova plant i sängen inatt som vanligt. Hon har inte noterat någon bensvullnad. Du undersöker Greta och noterar en lågmäld, något trött äldre kvinna med lätt ansträngningsdyspné. Hon klarar av- och påklädning bra. Hon har ingen läppcyanos och saturationsmätaren visar 97%. Du finner inga perifera ödem. Temperatur 38,2ºC. MoS är retningsfritt och ytliga lymfkörtlar palperas u.a. Du auskulterar lungorna och hör rassel i ett begränsat område på höger sida basalt. Ingen dämpning kan perkuteras. Hjärtat auskulteras utan biljud, frekvens 85/min, BT 150/85. Buken palperas mjuk och oöm. Du misstänker att Greta har en pneumoni och beställer en lungrtg som visar ett infiltrat i höger underlob. Du kontrollerar CRP som är 89 mg/l och tar en NPH-odling, till sputumodlingen får du inget provmaterial. LPK är 7,3 x 10 9 /L med övervikt poly. Greta ser lite tagen ut, men är opåverkad i vila och vill absolut få behandling för sin pneumoni i hemmet. Du skriver ut T Kåvepenin (PcV) och beslutar om uppföljning per telefon om ett par dagar. Emellertid ringer Gretas son Jan nästa dag på din telefontid. Han är bekymrad över sin mors tillstånd. I helgen hade hon varit mycket medtagen och trött och gick och la sig flera gånger dagtid. Hon hade tacklat av ordentligt sedan hon senast besökt sonen för några veckor sedan och gått ned flera kg i vikt. Du beslutar dig för att du bör göra en förnyad bedömning av Greta redan idag. När Greta kommer tillbaka tar du upp sjukhistorien igen och inser att det var vissa uppgifter du inte fått fram då du träffade Greta på akuttiden igår. Hostan har visserligen kommit nu de senaste dagarna men hon har senaste sex sju veckorna känt sig alltmer trött och hängig. Hon orkar inte gå stavgång med sina väninnor längre. Aptiten har varit dålig mer än en månad, hon känner sig illamående och har tacklat av och gått ned fyra kilo i vikt på en månad. Hon svettas på nätterna och har haft feber när hon kollat, strax under 38 C. Vidare har snuvan hon nämnde om i förbigående varit blodig. Dagligen snyter hon ut blodtillblandade krustor sedan tre månader tillbaka. Hon har också huvudvärk som sitter mest i pannan. Greta mår inte bra sedan en längre tid, har blodig snuva, lunginfiltrat, men också betydande allmänpåverkan med viktnedgång, feber och dålig aptit. Du påminner dig då att en sjukdom av inflammatorisk, inte infektiös, art, kan ge dessa symtom. Du misstänker vaskulitsjukdomen Wegener s granulomatos. I provsvar ses: Hb är 101 g/l, LPK 8,0 x 10 9 /L, TPK 2 26 x 10 9 /L, SR 70 mm, ASAT 0,53 μkat/l, ALAT 0,45 μkat/l, Kreatinin 125 μkat/l och urinstickan visar 3+ erytrocyter, 2+ protein, för övrigt ua. Provsvaren stämmer väl överens med Wegeners granulomatos med övre och nedre luftvägsengagemang och njurengagemang. De röda blodkropparna som ses i urinen kan tala för glomerulär skada som vid glomerulonefrit. Du beslutar att lägga in Greta på reumatologavdelningen för ytterligare utredning. Från immunlab kommer svaret att ANCA är starkt positiv med immunofluorescens och det påvisas en hög titer av specifika PR3 antikroppar, vilket stärker din misstanke om Wegeners granulomatos. Som led i utredningen beställs CT sinus, öronkonsult för om möjligt få biopsier från näsan, HRCT thorax, spirometri med diffusionskapacitet, kreatininclearance, urinsediment och förbereder för en njurbiopsi. Patienten tog Ipren senast för 12 dagar sedan och ultraljud av njurarna visar två njurar som är normalstora, ingen hydronefros. APTT, INR och blödningstid är ua. Hon anger ingen ökad blödningsbenägenhet. Njurbiopsin visar en akut crescentnefrit väl förenlig med vaskulitsjukdom. Patienten erhåller cyklofosfamid 3 mg/kg dagligen och T Prednisolon 60 mg dagligen. Därutöver insätts som profylax mot pneumocystis carinii Bactrim forte tre ggr/v. Som osteoporosprofylax till denna patient med manifest osteoporos och planerad långvarig steroidbehandling insattes kalk och D-vitamin samt bisfosfonat. Vidare ordineras att blodsockret följs initialt fyra gånger dagligen eftersom den höga steroiddosen kan kräva justering av hennes diabetesmedicinering. Blodstatus, särskilt LPK med diff och leverstatus följs noga under cyklofosfamidbehandlingen. Gretas allmäntillstånd och andning förbättras påtagligt redan efter ett par dagar. Njurfunktionsnedsättningen går tillbaka, inflammationsparametrarna normaliseras och efter någon vecka skrivs hon ut till hemmet med tät uppföljning på reumatologmottagningen. 9
Sidan 10 Förslag ang rättning 1. Duration, debut, upphostningar, svullna ben, ortopné 3 adekvata förslag ger 1p. 2. lungstatus, ytl lymfk, hjärtausk, perifera ödem, läppcyanos, dyspné, BT 3 adekvata förslag ger 1p. 3. NPH - Odling CRP lungrtg LPK poly/mono. 1p om ¾ med. 0,5 p om 2/3 med. 4. Wegeners granulomatos 1p, vaskulit 0,5 p 5. a Ja 0,5p, b glomerulär skada, glomerulonefrit 0,5p 6. ANCA 1p 7. Njurbiopsi 1p 8. ASA/NSAID intag + ultraljud njurar + prover 1 p 2/3 0,5 p 9. ¾ av 1.kalk + D-vitamin, 2. bisfosfonat, 3. blodsockerkurva, (4.uppföljning av blodstatus, särskilt LPK + diff, bör kunna ge poäng också) MEQ fråga 2 Anvisning: Frågan är uppdelad på ett sidor där sid. 1 innehåller det avslutande svaret men ingen fråga. Fortsättningen på sid. 2, osv bygger på uppgifter givna på föregående sidor och innehåller delvis facit på redan ställda frågor. Man får bara ha en sida aktiv samtidigt, dvs. besvara sid 1 färdigt innan sid 2 kan besvaras och så vidare. Man får INTE gå tillbaka från en efterföljande sida till en föregående. Svara kortfattat. Skriv ditt tentamensnummer på alla sidor. Max 10 p på frågan. Lycka till! 10
Sidan 11 Du är medicinjour en fredag kväll och natt. En 58-årig kvinna söker på grund av nytillkomna bröstsmärtor. Hon har varit helt frisk tidigare. Inga mediciner utom någon Magnecyl (acetylsalicylsyra) då och då vid huvudvärk och Novalucid ibland mot sura uppstötningar och halsbränna. Något halvår sedan hade hennes make avlidit plötsligt och det hade blivit mycket att göra med bouppteckning m.m. Hon hade känt sig tilltagande trött och måst vila allt oftare. Ännu mer så den senaste månaden. Igår och idag hade hon känt en tryckande smärta i bröstet när hon gått i trappan till övervåningen i hemmet och likaså när hon burit några kassar hem från butiken. Söker därför akut nu. Senast smärtepisod för 4 timmar sedan. Smärtfri vid ankomsten. I status noterar du en normalbygd kvinna. Förefaller trött och blek. Cor: Rgb rytm frekvens c.a. 80. Inga blåsljud. Perifera pulsar u.a. Blodtryck 120/60. Buk: palperas mjuk. Ömmar lätt i epigastriet. F.ö. u.a. PR: ej utfört. Pulm: Normalt vesikulärt andningsljud över båda lungfälten. 1. Ange tre frågor du vill komplettera anamnesen med avseende bröstsmärtan. 1p. 2. EKG är registrerat av syster när pat. kom till akutmottagningen och visas på nästa sida: a. Vilken rytm föreligger? 0,5p. b. Visar EKG några tecken på myocardischemi i så fall vad? 0,5p. 3. Du vill nu komplettera med en kemisk bedside analys för att ytterligare belysa om någon myocardskada föreligger vilken analys väljer du i första hand? 1p. 11
Sidan 12 EKG till MEQ 2 fråga 2: Ovanstående EKG tillhör fråga 2. 12
Sidan 13 En 58-årig kvinna söker på grund av nytillkomna bröstsmärtor. Tidigre frisk tidigare. Inga mediciner utom någon Magnecyl (acetylsyra) då och då vid huvudvärk och Novalucid ibland mot sura uppstötningar och halsbränna. Maken avlidit 6 mån tidigare. Pat tilltagande trött och måste vila allt oftare. Mer uttalat senaste månaden. Igår och idag hade hon känt en tryckande smärta i bröstet när hon gått i trappan till övervåningen i hemmet och när hon burit kassar hem från butiken. Smärtfri vid ankomsten. I status:at: trött och blek men opåverkad f.ö.. Cor: Rgb rytm, inga blåsljud. Perifera pulsar u.a. Blodtryck 120/60. Buk: palperas mjuk. Ömmar lätt i epigastriet. F.ö. u.a. PR: ej utfört. Pulm: Normalt vesikulärt andningsljud över båda lungfälten. Du kompletterar anamnesen med att fråga om smärtans lokalisation? Centralt i bröstet. Utstrålning? Ja till vänster arm. Hur länge varar smärtan? Försvinner efter några minuters vila. Andfådd? Ja, litet vid smärta. Kommer den någonsin i vila? Nej. Har du inte känt någon tryckkänsla eller smärta i bröstet tidigare? Nej, först de senaste dagarna. Du ser på EKG som visar regelbunden sinusrytm frekvens 80. Inga tecken på myocardischemi. Du kompletterar med bedside test för troponin I (Stratus CS, troponin T hade gått lika bra) som är u.a. 4. Fortsatt handläggning av patienten akut: a) Vilken är din preliminära diagnos? 0,5 p. b) Beställer du några ytterligare blodprover akut i så fall vilka? 1 p. c) Skall pat läggas in på sjukhus eller sändas hem igen för poliklinisk utredning? Motivera ditt svar. 0,5p d) Vill du ge patienten någon farmakoterapi vilka läkemedel ordinerar du i så fall? 1 p. 13
Sidan 14 En 58-årig kvinna söker på grund av nytillkomna bröstsmärtor. Tidigre frisk tidigare. Inga mediciner utom någon Magnecyl (acetylsyra) då och då vid huvudvärk och Novalucid ibland mot sura uppstötningar och halsbränna. Maken avlidit 6 mån tidigare. Pat tilltagande trött och måste vila allt oftare. Mer uttalat senaste månaden. Igår och idag hade hon känt en tryckande smärta i bröstet när hon gått i trappan till övervåningen i hemmet och när hon burit kassar hem från butiken. Smärtfri vid ankomsten. I status:at: trött och blek men opåverkad f.ö.. Cor: Rgb rytm, inga blåsljud. Perifera pulsar u.a. Blodtryck 120/60. Buk: palperas mjuk. Ömmar lätt i epigastriet. F.ö. u.a. PR: ej utfört. Pulm: Normalt vesikulärt andningsljud över båda lungfälten. EKG akut visar sinusrytm frekvens 80 och inga tecken på myocardischemi. Troponin I u.a. Din preliminära diagnos är debuterande angina pectoris. Du kan inte utesluta ett instabilt coronarsyndrom. Du lägger in patienten på sjukhuset för observation. Du väljer att placera patienten på HIA för kontinuerlig EKG övervakning. Du ordinerar troponin I (Stratus CS) efter 6 och 12 timmar. Vidare akut Hb, LPK, TPK, P-Na, P-K, P-Kreatining, P-glukos och ett CRP. Du ordinerar brustablett Bamyl S 500 mg i engångsdos och därefter T. trombyl 75 mg dagligen. T. Seloken 100 mg 1X1 och T. Nitroglycerin v.b. Du handlägger en rad andra akutpatienter och har mycket annat att tänka på än den 68-åriga kvinnan när svaren på de akuta blodproverna anländer. Hb 58 g/l, B-LPK 6,8X10 9 /l, B-TPK 550X10 9 /l. P-kreatinin 80 µm, CRP <10 mg/l, elektrolyter u.a. Du kan inte lämna akutmottagningen just då men ringer omedelbart till HIA. Pat. är i oförändrat relativt gott tillstånd. Ingen ny bröstsmärta och ingen infarktutveckling på EKG. 5. Åtgärder med tanke på akut labstatus: a. Hur kommer det sig att patienten är så relativt opåverkad trots ett så anmärkningsvärt lågt Hb-värde? 0,5 p. b. Vilka ytterligare prover ordinerar du? Motivera ditt val av prover. 0,5 p. c. Behövs någon ytterligare behandling i så fall vad? 0,5p. 14
Sidan 15 En 58-årig kvinna söker på grund av nytillkomna bröstsmärtor. Tidigre frisk tidigare. Inga mediciner utom någon Magnecyl (acetylsyra) då och då vid huvudvärk och Novalucid ibland mot sura uppstötningar och halsbränna. Maken avlidit 6 mån tidigare. Pat tilltagande trött och måste vila allt oftare. Mer uttalat senaste månaden. Igår och idag hade hon känt en tryckande smärta i bröstet när hon gått i trappan till övervåningen i hemmet och när hon burit kassar hem från butiken. Smärtfri vid ankomsten. I status:at: trött och blek men opåverkad f.ö.. Cor: Rgb rytm, inga blåsljud. Perifera pulsar u.a. Blodtryck 120/60. Buk: palperas mjuk. Ömmar lätt i epigastriet. F.ö. u.a. PR: ej utfört. Pulm: Normalt vesikulärt andningsljud över båda lungfälten. EKG akut visar sinusrytm frekvens 80 och inga tecken på myocardischemi. Troponin I u.a. Den preliminära diagnosen är nydebuterad angina pectoris. Ett instabilt coronarsyndrom kan inte uteslutas och du lägger in pat på sjukhuset och väljer HIA för kontinuerlig EKG-övervakning. Du ordinerar troponin I (Stratus CS) efter 6 och 12 timmar. Vidare akut Hb, LPK, TPK, P-Na, P-K, P-Kreatining, P-glukos och ett CRP. Du ordinerar brustablett Bamyl S 500 mg i engångsdos och därefter T. trombyl 75 mg dagligen. T. Seloken 100 mg 1X1 och T. Nitroglycerin v.b. De akuta blodproverna anländer. Hb 58 g/l, B-LPK 6,8X109/l, B-TPK 550X109/l. P-kreatinin 80 µm, CRP <10 mg/l, elektrolyter u.a. Sannolikt har patientens anemi utvecklats långsamt under mycket lång tid så att hon kunnat adaptera sig till lågt Hb. Vidare utredning med Hb (kontrollvärde), P-Fe, P-ferritin, B12, folsyra, retikulocyter, före ev transfusion för att klarlägga genesen till pats anemi. Du ordinerar sedan 2 enheter erytrocytkoncentrat. Provsvaren som du begärt akut kommer nu enligt följande: Hb 60 g/l, LPK 6,9X10 9 /l, TPK 530X10 9 /l, B-MCV 66 fl, B-MCH 19 pg, P-Järn 6 µmol/l. P-ferritin 7. B12 och folsyra kommer svar på senare. 6. Kan vi nu säkert säga vilken effekt på blodbidningen som orsakat patientens anemi? Motivera ditt svar. 1 p. 15
Sidan 16 En 58-årig kvinna söker på grund av nytillkomna bröstsmärtor. Den preliminära diagnosen är nydebuterad angina pectoris. Ett instabilt coronarsyndrom kan inte uteslutas och du lägger in pat på sjukhuset och väljer HIA för kontinuerlig EKG-övervakning. Du ordinerar troponin I (Stratus CS) efter 6 och 12 timmar. Provsvaren: Hb 60 g/l, LPK 6,9X109/l, TPK 530X109/l, B-MCV 66 fl, B-MCH 19 pg, P-Järn 6 µmol/l. P- ferritin 7. Kombinationen mikrocytär hypokrom anemi i kombination med lågt P-Fe och lågt P- ferritin gör att du kan ställa diagnosen järnbristanemi. från HIA rapporterar man att 6-timmarsvärdet på troponin I var u.a. och att man snart får hämta de båda erytrocytkoncentraten. Pat. mår oförändrat och är helt cirkulatoriskt stabil. Det går ytterligare någon timma så får du plötsligt ett akutlarm till HIA. Du springer dit och får rapport från sköterskor. Patienten, som du nu känner igen mycket väl som den 68-åriga kvinnan, hade plötsligt blivit blek, tachycard och mentalt påverkad. Blodtryck 60/40, hjärtfrekvens kring 140 /min. Framför dig ser du patienten som är vid medvetande och stönar svagt men svarar inte på tilltal. Hon är blek och kallsvettig, perifert kall och har en andningsfrekvens på 25. Vid bedside undersökning finner du snabb rytm utan blåsljud. Pulm: Inga säkre biljud. EKG kamarfrekvens 140 / min se nästa blad där skrivningen fortsätter med fråga 7. Fråga 7 finns på nästa sida 16
Sidan 17 EKG till fråga 7: 7. a. Vilken rytm visar EKG? 0,5p. b. Vilken blir din preliminära diagnos som förklaring till patientens försämrade tillstånd? 0,5p. c. Vilka ordinationer ger du? 0,5 p. 17
Sidan 18 Avslutning: Denna sida innehåller ingen fråga. EKG visar en sinustackycardi. Pat har med största sannolikhet en hypovolem (blödnings-) chock. Du baserar den diagnosen på GI blödning är den överlägset vanligaste orsaken till järnbristanemi hos icke-menstruerande kvinnor (och män), att patienen har en trombocytos och den kliniska bilden är förenlig med en akut större blödning i detta fall mest sannolikt i ventrikel/ duodenum. Du ordinerar 2000 ml Ringeracetat och att man skyndsamt påbörjar transfusionen av Ringeracetat. Redan efter den första 1000-ml enheten av Ringeracetat mår pat bättre med stigande blodtryck och tillståndet förbättras snabbt. En kirurgkonsult gör akut gastroskopi och skleroserar ett blödande ulcus ventriculi, Hp-test negativt. Pat förbättras snabbt med stigande Hb och inga mer bröstsmärtor. Hon skrivs ut med protonpumpshämmare och betablockerare samt Nitroglycerin att ta vid behov. En mild och stabil angina pectoris som demaskerats av anemin är sannolik och hon kommer att följas upp på medicinmottagningen om någon månad. MEQ-fråga 2 slutar här. 18
Sidan 19 A. En 66-årig man har nyligen lagts in på din avdelning för utredning av icterus. Blodprover visade högt PK-INR 2,2 (utan Waranmedicinering), vidare sågs Hb 120, Tpk 90, ASAT 2,1, ALAT 1,9, krea 90, Kalium 3,0, Natrium 125. Man har nu tagit om en del prover samt kontrollerat antikroppar mot hepatit. Från vårdavdelning ringer nu tjänstgörande sjuksköterska och berättar att patienten plötsligt klagat över att det kommit rikligt med blod från munnen, spottade ut detta blod i handfatet. a) Vad är den sannolika orsaken till patientens blödning? b) Hur handlägger Du patienten? B. En 35-årig tidigare väsentligen frisk kvinna får under loppet av ett halvår upprepade urinvägsinfektioner. En urografi görs för att utreda genesen. Några minuter efter påbörjad kontrastinjektion klagar patienten över yrsel och du finner att hon utvecklat generell urtikaria och har ett systoliskt blodtryck på 90. Patienten kallsvettas och är orolig. Vilka tre läkemedel utöver parenteral vätska ger du patienten i första hand och hur sker administrationen? Ange doser. C. Du tillkallas i egenskap av medicinjour till akutrummet. Där finner du en 56- årig man blek, andfådd och orolig. Han klagar över bröstsmärta och hjärtklappning. Han berättar att han drabbats av en hjärtinfarkt för ett år sedan och att han haft lindrig kärlkramp vid ansträngning. De aktuella besvären debuterade 20 minuter innan ankomst till akutmottagningen. I status finner du regelbunden hjärtrytm 160/min, normala andningsljud och ett blodtryck på 90/60. (EKG bifogas). Primär handläggning av fallet? D. 75-årig dam, tidigare väsentligen frisk förutom hypertoni som behandlas med ACE-hämmare och diuretica., Inkommer akut p g a trötthet, yrsel, illamående och kräkningar. Hon berättar att hon haft svårt att äta och dricka sedan flera dagar p g a magbesvär. Status vid inkomsten: medtagen, blek, takykard. Bltr 110/90. Lab: Hb 149, S- kreat 540, Na 135, K 3.2. a) Vilken typ av njursvikt har patienten sannolikt drabbats av? b) Akut handläggning? E. Vilka är de fyra viktiga farmakologiska behandlingsåtgärderna vid medelsvår akut astmaanfall. 19
Sidan 20 1) Max 1 poäng En 22 årig kvinna som inte har några tidigare kända sjukdomar och som inte tar några läkemedel söker pga rikliga menstruationer. Det framkommer att hon som barn ofta hade näsblod. Mor hade också rikliga menstruationer. I status finner du ett tiotal upp till 10 millimeter stora blåmärken på extremiteterna. Övrigt status u a. Lab:PK-INR 1,0 (<1,2), APTT 48 s (26-40s), Hb 115 g/l ( 115-145) Blödningstid 900s (120-540), TPK 340 x10 9 /l(140-400). a) Vilken blir din preliminära diagnos? 0,5p. b) Med vilket laboratorieprov verifierar eller motbevisar du den diagnos som är mest sannolik i detta fall? 0,5p. 2) Max 2 poäng En 67-årig kvinna söker dig för trötthet och ryggvärk besvär som blivit successivt förvärrade under 6-7 månader. Hon har varit frisk. Nu mår hon inget vidare ryggvärken kom ganska plötsligt och har sedan blivit värre och värre. Hon tar T. Alvedon 500 mg 2X4 men effekten är inte tillräcklig längre. Hon besväras också av att hon måste gå på toaletten och kissa mycket och känner sig ständigt törstig. I status finner du en blek kvinna som är normalbyggd. Cor och pulm är u.a. Blodtryck 170/90 mm Hg, buken palperas u.a. Några snabbprover: Hb 115 g/l. En akut röntgen ländrygg visar låg kalkhalt och en kotkompression L1 utan felställning. Ett svar på elektrolytstatus kommer nu: S-Na 148 mmol/l, S-K 4,1 mmol/l, S-kreatinin 90 µmol/l, S-Ca 2+ 2,97 mmol/l. S-albumin 32 mmol/l. a) Ange de två mest sannolika differentialdiagnoserna som förklaring till patientens hypercalcemi mot bakgrund av sjukhistorien ovan. 1p. b)hur vill du utreda patienten vidare? Ange de tre viktigaste undersökningarna. 1p. 3) Max 2 poäng En överviktig 50-årig man kommer till dig på medicinmottagningen för bedömning och behandling. Han har träffat dietist två gånger men har ej lyckats få en sundare kosthållning. I labstatus noteras HbA1C 7,8, 8,1, 7,9, f-p-glukos 10,2-10,9, S- Kolesterol 8,3, LDL-Kolesterol 5,5, HDL-kolesterol 0,9, s-triglycerider 4,2. Bltr vid ett flertal tillfällen visar bltr 160-150/100-95. Han har ingen mikroalbuminuri. a) Vilka preparat ska du ordinera? 1p. b) Vilket målblodtryck skall patienten ha? 1p. 4) Max 1 poäng Vilket immunologiskt prov bör man i första hand ordinera för påvisande av Celiaki (glutenintolerans)? 5) Max 2 poäng a) Vilka är de 3 vanligaste bakterierna som orsak till infektiös endokardit? 1p. b) Nämn minst 3 predisponerande faktorer för infektiös endokardit utöver förekomst av den orsakande bakterien. 1p. 20