Kaloriskt prov vs Video Head Impulse Test Luca Verrecchia Karolinska Universitetssjukhuset SNOF årsmöte Marstrand 2014
Fall I 32-årig man Intraktabel episodisk yrsel med hörselfluktuation vänster: Menières syndrom. Gentamicinbehandlad intratympanalt 2011 (tre sprutor shot and wait ). Inga mer attacker. Reaktivering av episodisk yrsel november 2013. Lindrig basnedsättning Reaktivering av episodisk yrsel november 2013. Lindrig basnedsättning på motsatt sida.
Fall I
Fall I
Fall II Akut insjuknande med vänstersidig abducenspares (återställd), vänstersidig ansiktsförlamning (återställd), hörselbortfall på vänster sida och akut vestibulärt syndrom. Extensiv central utredning: U a MR : Kontrastuppladdning Scarpa ganglion och första gyrus snäckan -> atypisk herpes/zoster polyneurit/ganglionit?
Diskrepansen mellan kaloriskt test och vhit Mäter man två olika parametrar i samma process? Mäter man samma process med två olika känsliga tekniker? Båda resonemangen?
Balansorganet & VOR (angular) Balansorganet styr muskelreflexerna (VSR, VCR, VOR) och modulerar muskeltonus i kroppen. VOR: Vinkelacceleration av huvudet båggångsplanen normal stimulering. Cupula/endolymfan fungerar som en bromsande pendel d v s receptorer för huvudaccelerationer vid långsamma rörelser (0,01 Hz) och för huvudets hastighet vid snabba rörelser (> 0,01 Hz)
Perfekt VOR GAIN vest funktion
VOR i verkligheten VOR-gain i mörker (ena balansorganet): 0,8 Aktiveringstid: 10-15 ms
VOR och vestibulär testning Caloric test Rotating chair HIT
Kaloriskt test Test av den ensidiga vestibulära retbarheten Testet görs med icke-fysiologisk stimulering: 1. Temperaturgradient 2. Stimulering enbart av laterala båggången 3. Ensidig 4. Lutning av cupula motsvarar icke- fysiologisk huvudrörelse (långsamt stegrande snurr - stimulerade sidan) där VOR-gain inte återspeglas fullständigt vid vestibulär aktivering 5. Ensidig kalorisk stimulering genererar en nystagmus. PSPV är en parameter av intresse. 6. Testet genererar en mismatch signal i det vestibulära systemet vilket vanligtvis ger yrsel och obehag även hos friska.
Kalorisk stimulering påverkas av flera faktorer - höga standardiseringskrav-> balanslabb, vestibularisassistent, tidskrävande Hög intraindividuell reproducerbarhet (ger information om progress vid ensidiga skador, vestibulära funktionen före/efter behandling, kvarvarande bortfall/återställning av vestibulära funktionen efter perifer skada) Hög interindividuell variabilitet ( 95% CI PSPV : 5 75 /s): För ensidiga skador normalisering enl Jongkees formel: Signifikant kalorisk sidoskillnad om > 20% Fitzgerald/Hallpike metod(spolning med 250 ml/40 s, 2 ggr per sida -44/37 C- ) en kompromiss mellan obehag och tillräcklig vestibulär stimulering. P g a olika trösklar/satureringsnivåer för nervfibrerna blir denna stimulering ej maximal för alla fibrer. Ice-Water Test (på magen) krävs för att bekräfta ett komplett bortfall vestibulärt. Sensitivitet: 84%. Specificitet: 84%.
Kalorisk prov Nackdelar Tidskrävande Standardiseringskrav (balanslabb) Testar inte VOR:s effektivitet Utlöser yrsel och obehag Interindividuell variabilitet Intakt anatomi av örat krävs Testar enbart laterala båggången Fördelar Testar vestibulära retbarheten Intraindividuell reproducebarhet Påverkas inte av kompensation Mycket klinisk erfarenhet Golden standars för ensidig vestibulär funktion
vhit Christian Geisler
Öppna frågor om vhit Är det en ensidig eller dubbelsidig stimulering? Ingår Covert sackader i GAIN beräkning? Mäter man bara angular VOR?
vhit: ensidig/dubbelsidig stim Impulser agerar på bägge balansorganen samtidigt. (Andra Ewald Lag: asymmetrisk push-pull mekanism) Gain i friska (search coil): 0,9 (± 0,1) Gain i ensidiga bortfall: åt bortfallsida : 0,2-0,3; åt friska sida: 0,55-0,70! friska ensidiga bortfall Cremer et al. 1998
vhit: ensidig/dubbelsidig stim Gainvärdet påverkas MEST av den sida huvudvridningen sker åt MEN en lindrig komponent från den motsatta sidan kan bidra till gain (särskilt för långsammare rörelser) Möjliga konsekvens: Komplett bortfall eller lindriga vestibulära skador kan maskeras av stimulering av den motsatta sidan. Sensitivitet/specificitet av vhit för ensidiga VOR defekt är mindre än förväntad?
vhit: ensidig/dubbelsidig stim 10 år efter vänstersidig vestibulär neurektomi
vhit: ingår covert sackader i gainet? Covert sackader avslöjas vid vhit: Sackadrörelser sker vid huvudimpulser, inte efter (således inte synliga). Covert sackader är en framgångsrik kompensatorisk strategi för blickstabilisering under aktiva huvudrörelser åt drabbade sidan. Covert sackader kan ses vid passiva huvudrörelser åt nedsatta sidan, särskilt när skadan är välkompenserad.
vhit: cover saccader beräknas i gainet? Passiva impulser Aktiva impulser sjuk sida frisk sida sjuk sida frisk sida Curhtoys I, Halmagyi GM i Vestibular rehabilitation, 2014 Herdman SJ, Clendaniel RA Curthoys I. et al www.headimpulse.com
att avslöja covert sackader Tjernström et al 2012
Oklart hur covert sackader genereras under passiva impulser De sker för tidigt för retinal error -generator Kanske genereras av afferent kopia av vestibulär signalering eller nackens afferenser till lillhjärnan Gain-beräkning: Medelnivå huvud-/ögonhastighet under 40 ms efter huvudaccelerationens peak (McDouglas 2009) Vilka algoritmer används vid vhit av Otometrics och Synapsis? Otometrics: Medelnivå/peak ögonens hastighet mellan 40-300 ms? Annat?
Exempel av covert som ger normal gain (Otometrics)
vhit: Test enbart av angular VOR? Vid en jerk-rotation av huvudet nås höga accelerationsnivåer (2000-3000 /s 2 ). Balansorganet sitter inte i rotationscentrum utan på sidan och således kan den påverkas av en centrifugal kraft vid huvudvridningen. Om den är tillräckligt kraftig kan vridningen aktivera utriculus och generera i en T-VOR (translational). vhit - test enbart av angular VOR eller a+t VOR?
Fall I: dubbelsidigt vestibulopati (bevarad otolitfunktion) R - airtone CVEMP R - R=Vertex, L=Fz L - airtone CVEMP n10 Right Eye 1.1 Ln23 Rn23 p15 50ms 5µV 192 Lp13 L VEMP 1.2 100ms 50µV 192 Rp13 R VEMP 1.1 100ms 50µV 192 n10 p15 Left Eye 1.2 50ms 5µV 192 MR4 MR2 28
Fall II: Cogan med dubbelsidigt vestibulärt bortfall (drabbad otolitfunktion) R - airtone CVEMP R - R=Vertex, L=Fz L - airtone CVEMP R VEMP 1.1 n10 p15 Right Eye 1.1 50ms 5µV 192 Lp13 Ln23 L VEMP 1.2 100ms 50µV 192 100ms 50µV 192 Left Eye 1.2 50ms 5µV 192 MR4 MR2 29
Korrelation mellan vhit och kalorisk test vhit (synapsis) vs kaloriska vhit patologisk om gain < 0,60 Kalorisk sidoskilln patologisk om > 0,30 Slutsatser: 1. Under 40% kalorisk sidoskillnad ger vhit svar inom normala gränser 2. Över 62,5% kalorisk sidoskillnad ger vhit positivt svar för VOR defekt 3. Vid 52% kalorisk sidoskillnad har vhit 93% sensitivitet och 93% specificitet 4. vhit som screeningsmetod: om patologisk, säker VOR defekt; om normal kan man inte utesluta mindre VOR defekt 5. Genom att använda vhit som screening kan kaloriska användas 50% mindre ofta
Kan vhit ersätta kaloriska prov? Ja, om vhit används som en screening test om GAIN är patologisk visar vhit en vestibulär nedsättning, om GAIN är normalt kan en subtil balansnedsättning ej uteslutas Nej, om man vill dra slutsatser om ensidiga vestibulära skador (fullständighet/progression/återställning) Det verkar att andra faktorer än vestibulära funktionen kan bidra till GAIN (kontrasida stim, covert sackader). Mindre intraindividuell reproducerbarhet. Ja, om det behövs testa vertikala båggångarna De testas inte med kaloriska spolningarna Ja, om man vill visa effektivitet av kompensatoriska mekanismer vid VOR defekt (ersättning med tidiga sackader) Kaloriska visar bara vestibulära defekten, vhit visar VOR defekt och utvecklingen av kompensatoriska svar (tidiga/covert saccader) Ja, som test av vestibulära funktionen i speciella fall Kongenital nystagmus, kontraindikation till kaloriska, akut yrselsyndrom