Vanliga orsaker till akut yrsel & Vad är perifer // central vestibulär störning

Transkript

1 l e s r y Akut Vanliga orsaker till akut yrsel & Vad är perifer // central vestibulär störning för neurologklinken Karolinska sjukhuset Huddinge tisdag 8 dec Christian Geisler, leg läk spec audiologi & ÖNH -Yrselcenter Stockholm

2 - Hur kan man hålla på med yrsel? Kliniken för Audiologi&Ne uro-otologi Sabbatsbergs sjukhus 2003 au g

3 Disposition 1.Vad är yrsel? Varför är yrsel svårt? Vad beror yrsel på? 1.Vanliga akuta vestibulära störningar 1.Några verktyg för : Perifer // Central vestibulär störning Kliniken för Audiologi&Ne uro-otologi Sabbatsbergs sjukhus 2003 au g

4 Yrselsjukvård är politik Kliniken för Audiologi & Neuro-otologi Sabbatsbergs sjukhus stängdes av StockholmsLänsLandsting augusti verksamheten ansågs för högspecialiserad för att bedrivas på närsjukhuset Sabbatsberg - kötiden för oprioriterade patienter ansågs för lång (kötiden årskiftet 2008/2009 var 13 månader) Kliniken för Audiologi&Ne uro-otologi Sabbatsbergs sjukhus 2003 au g

5 Vad är yrsel? Området Yrsel kan verka löjligt tills man drabbas av det - då är det fruktansvärt 5

6 Vad är yrsel? Yrsel är en av de vanligaste sökorsakerna i sjukvården (Trötthet och värk är vanligare) 6

7 Vad är yrsel? Yrsel är inte en sjukdom Yrsel är ett symtom och en upplevelse som kan orsakas av många sjukdomstillstånd och störningar 7

8 Attitydföränding kring yrsel från oförklarlig psykisk störning till identifierbar fysisk störning De flesta yrselstörningar är idag behandlingsbara 8

9 Vad är yrsel? Yrsel är en informationskonflikt 9

10 När uppkommer yrsel-konflikter? - Sensorisk konflikt information från syn - balansorgan - propioception stämmer inte överens - Hjärnan upplever någonting annat än den förväntar sig - Hjärnan klarar inte sammanställningen av information på korrekt sätt - Medvetandet upplever balanssituationen otrygg och hotfull 10

11 Hur påverkas vi av yrsel-konflikter? (tex av vestibulär typ) - Vestibulo-spinala banor: ostadighet - gångstörning - Hjärnstam: Kräkcentrat & vagus: Kräkningar, kallsvett, blodtrycksfall Ögonmotorkärnor: Nystagmus och störd VOR Vakenhetscentrat: Trötthet-somnar - Medvetandet: Perceptionsstörning, upplevelse av yrsel - Limbiska systemet/ Psyket: existensiell dödsångest 11

12 Exempel: En vanlig yrsel-konflikt: Åksjuka - sjösjuka - transportsjuka 12

13 Varför är yrsel svårt? 13

14 Varför är yrsel svårt?..att kunna hålla balansen har ett mycket högt överlevnadsvärde för djur och människor I ett primitivare ursprungligt samhälle leder förlust av balansförmågan till omedelbar undergång 14

15 Varför är yrsel svårt?..att kunna hålla balansen har ett mycket högt överlevnadsvärde för djur och människor I ett primitivare ursprungligt samhälle leder förlust av balansförmågan till omedelbar undergång Primalhjärnan reagerar med överlevnadsångest när balanskontrollen gått förlorad 15

16 Varför är yrsel svårt? Otogen ångest - mycket vanlig komplikation vid alla tillstånd av yrsel - och balansstörning. Primalhjärnan reagerar med överlevnadsångest när balanskontrollen gått förlorad 16

17 Varför är yrsel svårt? Ångest hos patienten. Ångest även hos undersökaren Yrsel är en omätbar subjektiv upplevelse. Yrselanamnes är svårfångad och opålitlig Yrsel har ofta vestibulär orsak men stora delar av sjukvården saknar kunskap och utrustning för analys av nystagmus Utredning av yrsel kräver tid och erfarenhet 17

18 Yrsel är svårt. Yrselpatienter faller ofta mellan stolarna i sjukvården 18

19 Yrsel är svårt. Orimligt långa väntetider för uppföljning hos specialistkunnig sjukvårdspersonal efter akuta insjuknanden med yrsel 19

20 Vad krävs för att kunna hantera patienter med yrsel? Kunskap om de sensoriska informationssystemen Kunskap om patofysiologiska och psykologiska mekanismer i balanssystemet Kunskap om de vanligaste yrselsjukdomarna Verkyg för diagnostik Verktyg för behandling Timing & tillräckligt mycket tid för mötet med patienten Erfarenhet & vana Ett värdeskapande system runt läkarmottagningen 20

21 Timing viktig faktor för rätt yrseldiagnos: Yrseldiagnostik är färskvara 21

22 Vad beror yrsel på? 22

23 Beror yrsel på stroke/ TIA? 23

24 Beror yrsel utan neurologiska symtom på stroke/ TIA? 24

25 Beror yrsel utan neurologiska symtom på stroke/ TIA? Isolated dizziness, vertigo or imbalance strongly predicts a non-cerebrovascular cause Kerber et al 25

26 Stroke Among Patients With Dizziness, Vertigo, and Imbalance in the Emergency Department. A Population-Based Study. Kerber et al. Stroke 2006 Aug 31; [E-pub ahead of print] 1666 patients > 44 years of age presenting with dizziness, vertigo or imbalance to the emergency department Stroke / TIA was diagnosed in 3.2% (53 of 1666 patients) Of those with isolated dizziness symtoms only 0.7% (9 of 1297) had a stroke/tia Conclusions: The proportion of cerebrovascular events in patients presenting with dizziness, vertigo, or imbalance is very low. Isolated dizziness, vertigo or imbalance strongly predicts a non-cerebrovascular cause (99,3%) Yrsel utan neurologiska symtom sannolikheten för stroke är liten (0,7%)

27 Vad beror yrsel på? 50% 25% 25% störning i vestibulära systemet psykogena orsaker andra orsaker Kurt Kroenke et al 27

28 Vad beror yrsel på? 75% av yrsel beror på 5 störningar: Godartad lägesyrsel Fobisk postural yrsel Migränekvivalenter Vestibularisneurit Meniéres sjukdom Thomas Brandt 28

29 Vad beror yrsel på? 25% av yrsel beror på: andra orsaker Vestibulär asymetri De-kompensation Multifaktoriell åldersyrsel Intoxikation med läkemedel, droger, lösningsmedel Blodtrycksrelaterad störning Perifer polyneuropati Medicinskt icke förklarbar yrsel Central störning: Stroke, MS, cerebral tumor 29

30 Vad beror yrsel på? Sällsynta orsaker till yrsel: Bilateral vestibulär hypofunktion Vasculär De-kompression syndrom Takfönstersyndrom Läsio auris interna Isolerad hinnsäcksstörning Peri-lymfatisk fistel Vestibularis-schwanom Kolesteatom 30

31 Diagnos sammanställning 929 patientbesök Yrsel- & balansmottagningen Sabb. sjukhus Stockholm

32 Vanliga diagnoser på Yrselmottagningen Sabb. sjukhus Stockholm 2008 (929 mott.besök) Yrsel relaterad till störningar i balansorganen. 658 diagnoser(71%) Ofarliga banala Olycksfall Farliga livshotande olycksfall Småsår Slå i /klämskador Andningsproblem Stora blödningar Ledstukningar Cirkulationskollaps Chock YrselBrännskador relaterad till psykiska störningar. 125 diagnoser(13%) grad 1 Medvetslöshet Inkluderar stor grupp Öronångest d v s utläkta balansorganstörningar som gett sek ångest Insektsbett Stora frakturer Sjösjuka Nedkylning Hypotermi Övriga orsaker till yrsel. (Nära-) Drunkning 88 diagnoser(10%) Brännskador grad 2 och 3 Skallskador Allergisk chock Yrsel relaterad till störningar i centrala nervsystemet. 58 diagnoser(6%) 32

33 Vanliga diagnoser på Yrselmottagningen Sabbatsberg närsjukhuset 2008 (929 mott.besök) Yrsel relaterad till störningar i balansorganen. 658 diagnoser(71%) H81.1 BPPV "Godartad lägesyrsel" H81.0 Menieres sjukdom H81.3 Meniereliknade Ofarliga banalayrselattacker Olycksfall Farliga livshotande olycksfall H81.2 Akut Vestibularisneurit 7+2 H81.8 Ospec störning i balansorganet Småsår Andningsproblem H91.2 Läsio auris interna 2+1 Slå i /klämskador Stora H83.2 De-kompensation blödningar Ledstukningar Cirkulationskollaps Chock Yrsel relaterad till psykiska störningar. 125 diagnoser(13%) Brännskador grad 1 Medvetslöshet F41.1 Generaliserad ångest F41.0 Panikångest 22+2 Insektsbett Stora frakturer F03.9 Kognitiv störning 9+4 Inkluderar stor grupp Öronångest d v s utläkta balansorganstörningar som gett sek ångest Sjösjuka Nedkylning Hypotermi Övriga orsaker till yrsel. 88 diagnoser(10%) (Nära-) Drunkning R42.9 Multifaktoriell yrsel Blodtrycksfall, Ortostatisk hypotension Brännskador grad Förgiftning med läkemedel, droger, lösnmedel Oklara fall Skallskador Yrsel relaterad till störningar i centrala nervsystemet. 58 diagnoser(6%) Allergisk chock H81.4 Stroke lillhjärna o hjärnstam. MS 7+1 D33.3 Akustikusneurinom Christian Geisler G43.9 Migränrelaterad yrsel och 3 33

34 34

35 Diagnostik av vestibulära störningar Vestibulära störningar diagnostiseras genom att analysera nystagmusmönster Nystagmus tydligast om patienten hindras att fokusera blicken 35

36 Diagnostik av vestibulära störningar Vestibulära impulser är kopplade till ögonmotorik Stimulering av Vä främre bgg ger: Primär kontraktion Vä rectus superior Hö obliquus inferior Vä bakre bgg Vä obliquus superior Hö rectus inferior Vä lateral bgg Vä rectus medialis Hö rectus lateralis Övriga kontaktioner Vä obliquus superior + Vä rectus medialis Hö rectus superior + Hö rectus lateralis - Vä rectus inferior + Vä rectus lateralis Hö obliguus inferior + Hö rectus medialis - Vä obliguus superior +Vä rectus superior +Hö obliquus inferior +Hö rectus inferior +- Cohen et al 36

37 Diagnostik av vestibulära störningar Nystagmus karaktär Spontant i sittande? Påverkbart av lägesförändring? Lägesutlöst? Latens? Paroxysmal? Duration? Kontinuerlig? Crescendo-Decrescendo? Odynamisk? Horisontell? Vertikal? Rotatorisk? Reversbar? Geotrop? Apo-geotrop? Sidoskillnad? Reproducerbart? Med/utan yrselkänsla? Perifer eller central karaktär? 37

38 Diagnostik av vestibulära störningar Nystagmusundersökning bör göras i standardiserade lägesprovokationer - Upprätt sittande - Hall Pikes position - Laterala båggångsplanet - i vissa fall i framåtlutning 38

39 39

40 Godartad lägesyrsel, BPPV, Kristallsjuka Mycket vanlig orsak till yrsel Symtom: 1. lägeskopplade yrselattacker 2. generell ostadighet, illamående, hinnsäckssymtom 3. recidiverande skov / perioder 4. otogen ångest Lätt att diagnostisera! Lätt att behandla! Oetiskt att låta bli! 40

41 Kristallsjuka 41

42 Vanliga varianter av godartad lägesyrsel Cupulo - lithiasis i laterala båggången. (CEDD) Canalo - lithiasis i laterala båggången (BPPV-H) Canalo - lithiasis i bakre båggången (BPPV-P) 42..

43 Vanliga varianter av godartad lägesyrsel Canalo - lithiasis i Vanligaste variant, mest känd bakre båggången (BPPV-P) 2008 Christian Geisler 43..

44 BPPV-P ger typisk nystagmus i Hallpike-positionen Hallpikepositionen (här visas höger) Håll i övre ögonlocket eller använd diagnostiska verktyg Titta efter uppåtslående och rotatorisk nystagmus Px Y++ 44

45 Inspelade video-nystagmusfynd vid BPPV Upp Hö Vä Ned Video-inspelningar Yrselmottagningen Sabbatsbergs sjukhus 2003-aug2009 Ljud och bild från en monitor Tack till resp patient! för tillståndet att få visa yrselattackerna i utbildningssyfte 45

46 Nystagmusfynd vid BPPV-P hö Patienten undersöks i hö Hallpike position Fynd: Paroxysmal uppåtslående motursrotatorisk nystagmus Beh: Epleys manöver inriktn hö 46

47 Kvitteringsnystagmus vid Epley s manöver vid BPPV-P hö Patienten undersöks i hö Hallpike position Fynd: Paroxysmal uppåtslående motursrotatorisk nystagmus Beh: Epleys manöver inriktn hö Kvitteringsnystagmus: i position 3 ses åter Paroxysmal uppåtslående motursrotatorisk nystagmus 47

48 Epleys manöver inriktning hö (bilder fr 48

49 Semonts manöver inriktn hö Ur Yrselpraktika Måns Magnusson ÖNH kliniken Lund 49

50 Vanliga varianter av godartad lägesyrsel Canalo - lithiasis i Misstas ofta för BPPV-P el VN laterala båggången (BPPV-H) 50..

51 Nystagmusfynd vid BPPV-H hö Patienten undersöks i laterala båggångsplanet (+30gr) först i hö sidoläge sedan i vä Fynd: Paroxysmal horisontell geo-trop lägesnystagmus mest uttalad i höger sidoläge (i hö sidoläge nystagmus åt hö i vä sidoläge nystagmus åt vä) Px geotrop Beh: Barbeque rotation från sjuka hö mot friska vä sida 51

52 Vanliga varianter av godartad lägesyrsel Cupulo - lithiasis i Väldigt underdiagn, misstas för VN laterala båggången (CEDD)

53 Nystagmusfynd vid akut tung cupulastörning lat bgg hö Patienten undersöks först i vä sidoläge sedan i hö Fynd: Kontinuerlig apo-geotrop horisontell lägesnystagmus (i vä sidoläge nystagmus åt hö i hö sidoläge nystagmus åt vä) Nollas 10 grader från sagitalplanet åt sjuka sidan Kont apo-geotrop Beh: FPP vä el ler konvertering till BPPV-H 53

54 Varianter av godartad lägesyrsel Cupulo - störningar (CEDD).. Mer forskning behövs för att klargöra orsaksmekanismer Cupula som ter sig tyngre eller lättare än omgiv. perilymfa Tydliga kriterier för urskilja lokala mekaniska och neurologiska störningar i ett balansorgan saknas idag Hur urskilja perifer vestibulär från central störning? 54

55 Akut vestibulärt bortfall (Vestibularisneurit) Övre balansnerven Ansiktsnerven Hörselnerven Nedre balansnerven 55

56 Akut vestibulärt bortfall (Vestibularisneurit) 56

57 Nystagmusfynd vid Akut vestibulärt bortfall (Vestibularisneurit) Vä Kontinuerlig bortfallsnystagmus Ej lägesberoende Dygn - veckor 57

58 Audio-vestibulära störningar (Menieres sjukdom) Vestibularis - Audio 58

59 Audio-vestibulära störningar (Menieres sjukdom) normalt svullet 59

60 Typiska tontrösklar 60

61 Audio-vestibulära störningar (Menieres sjukdom) Fyllnadskänsla Lockkänsla Tinnitus Hörselnedsättning Kontinuerlig bortfalls- (50%) el retningsnystagmus (50%) Ej lägesberoende Några timmar 61

62 62

63 Hur differentiera perifer från central vestibulär störning? 63

64 Hur differentiera perifer från central vestibulär störning? Symtom: yrsel utan neurologiska symtom 64

65 Sannolikhetsdiagnos Symtom: yrsel utan neurologiska symtom Perifer vestibulär > 50% Kerber Kroenke Brandt Annat < 50% Central vestibulär <1% 65

66 Hur differentiera perifer från central vestibulär störning? > 50% < 50% <1% 66

67 Hur differentiera perifer från central vestibulär störning? > 50% < 50% <1% 67

68 Hur differentiera perifer från central vestibulär störning? > 50% < 50% <1% 68

69 Bilat blickriktningsnystagmus Hur differentiera perifer från central vestibulär störning? > 50% < 50% <1% 69

70 Hur differentiera perifer från central vestibulär störning? 1. Ögon följerörelsetest Saccaderande ögon-följerörelser vid test 40grader/ s Bilateral blickriktnings nystagmus vid 30gr åt sidorna 70

71 Hur diff diagnostisera perifer från central vestibulär störning? 2. Visuellt suppressionstest Vestibulär-Okulär-Reflex VOR hämmas vid visuell fixation till minst 50% om lillhjärnans hämmande funktion är intakt 71

72 Hur diff diagnostisera perifer från central vestibulär störning? 3. Impuls test: Positivt /patologiskt test talar för signifikant perifer vestibulär funktionsnedsättning 72

73 Hur diff diagnostisera perifer från central vestibulär störning? 3. Impuls test av laterala båggången -Fokusera blicken på min nästipp Gör en knyckaktig huvudrörelse 20gr åt sidan som ska prövas 73

74 Hur diff diagnostisera perifer från central vestibulär störning? 3. Impuls test Hö 74

75 Hur diff diagnostisera perifer från central vestibulär störning? 3. Impuls test Hö ur Vertigo Thomas Brandt Springer Verlag

76 Hö Hur diff diagnostisera perifer från central vestibulär störning? 3. Impuls test Positivt/ Patologiskt Impulstest hö talar för signifikant perifer vestibulär funktionsnedsättning hö tex akut vestibularisneurit hö 76

77 Hö Hur diff diagnostisera perifer från central vestibulär störning? 3. Impuls test Positivt/ Patologiskt Impulstest hö talar för signifikant perifer vestibulär funktionsnedsättning hö tex akut vestibularisneurit hö 77

78 Hur differentiera perifer från central vestibulär störning? 4. Var uppmärksam på atypisk lägesnystagmus Linjär dynamisk uppbyggnad Nystagmus bygger upp dynamiskt för att sedan avta igen Paroxysmalitet Tillfälliga nystagmusfynd under 5-25 s vid lägesprovokation Uttröttbarhet Efter upprepade lägesprovokationer försvinner nystagmus och yrselreaktion Reversering Nystagmusreaktion kan fås att reversera i motsatt position Latens 2-30 s latens mellan provokation och nystagmusdebut 78

79 79

80 Ofarliga banala Olycksfall Farliga livshotande olycksfall Småsår Slå i /klämskador Andningsproblem Stora blödningar Ledstukningar Cirkulationskollaps Chock Brännskador grad 1 Medvetslöshet Insektsbett Stora frakturer Sjösjuka Nedkylning Hypotermi (Nära-) Drunkning Brännskador grad 2 och 3 Skallskador Allergisk chock 80

81 Nystagmusfynd vid BPPV-P Patienterna undersöks i hö och vä Hallpike position Fynd: Paroxysmal uppåtslående motursrotatorisk nystagmus (hö) medursrotatorisk nystagmus (vä) Beh: Epleys manöver inriktn sjuk sida 81

82 Normal balansintegration Ofarliga banala Olycksfall Farliga livshotande olycksfall Småsår Slå i /klämskador Andningsproblem Stora blödningar Ledstukningar Cirkulationskollaps Chock Brännskador grad 1 Medvetslöshet Insektsbett Stora frakturer Sjösjuka Nedkylning Hypotermi (Nära-) Drunkning Brännskador grad 2 och 3 Skallskador Allergisk chock 82

83 Normal balansintegration Ofarliga banala Olycksfall Farliga livshotande olycksfall Småsår Slå i /klämskador Andningsproblem Stora blödningar Ledstukningar Cirkulationskollaps Chock Brännskador grad 1 Medvetslöshet Insektsbett Stora frakturer Sjösjuka Nedkylning Hypotermi (Nära-) Drunkning Brännskador grad 2 och 3 Skallskador Allergisk chock 83

84 Normal balansintegration Ofarliga banala Olycksfall Farliga livshotande olycksfall Småsår Slå i /klämskador Andningsproblem Stora blödningar Ledstukningar Cirkulationskollaps Chock Brännskador grad 1 Medvetslöshet Insektsbett Stora frakturer Sjösjuka Nedkylning Hypotermi (Nära-) Drunkning Brännskador grad 2 och 3 Skallskador Allergisk chock 84

85 Normal balansintegration Ofarliga banala Olycksfall Farliga livshotande olycksfall Småsår Slå i /klämskador Andningsproblem Stora blödningar Ledstukningar Cirkulationskollaps Chock Brännskador grad 1 Medvetslöshet Insektsbett Stora frakturer Sjösjuka Nedkylning Hypotermi (Nära-) Drunkning Brännskador grad 2 och 3 Samstämmig information Skallskador Finnes: referensbild sedan tidigare Allergisk chock 2008 Christian Geisler 85

86 86

87 Balanskärnorna i hjärnstammen Sammanställer balansinformation 87

88 Yrsel är kaos Ofarliga banala Olycksfall Farliga livshotande olycksfall Småsår Slå i /klämskador Andningsproblem Stora blödningar Ledstukningar Cirkulationskollaps Chock Brännskador grad 1 Medvetslöshet Insektsbett Stora frakturer Sjösjuka stora yrselkonfllikter ger aktivering av centrala kärnor i hjärnstammen Nedkylning Hypotermi (Nära-) Drunkning Brännskador grad 2 och 3 Skallskador Allergisk chock 88

89 Ofarliga banala Olycksfall Farliga livshotande olycksfall Småsår Slå i /klämskador Andningsproblem Stora blödningar Ledstukningar Cirkulationskollaps Chock Brännskador grad 1 Medvetslöshet Insektsbett Stora frakturer Sjösjuka Nedkylning Hypotermi (Nära-) Drunkning Brännskador grad 2 och 3 Skallskador Allergisk chock 89

90 90

91 91

92 2008 Christian Geisler 92

93 Ofarliga banala Olycksfall Farliga livshotande olycksfall Småsår Slå i /klämskador Andningsproblem Stora blödningar Ledstukningar Cirkulationskollaps Chock Brännskador grad 1 Medvetslöshet Insektsbett Bild på Sjösjuka Stora frakturer stilla stående rulltrappa Nedkylning Hypotermi (Nära-) Drunkning Brännskador grad 2 och 3 Skallskador Allergisk chock 2008 Christian Geisler 93

94 Ofarliga banala Olycksfall Farliga livshotande olycksfall Småsår Slå i /klämskador Andningsproblem Stora blödningar Ledstukningar Cirkulationskollaps Chock Brännskador grad 1 Medvetslöshet Insektsbett Stora frakturer Sjösjuka Nedkylning Hypotermi (Nära-) Drunkning Brännskador grad 2 och 3 Skallskador Allergisk chock 2008 Christian Geisler 94

95 2008 Christian Geisler 95

96 2008 Christian Geisler 96

97 97

98 2008 Christian Geisler 98

99 Mekaniserad Epley-manöver lanserad av dr John Epley Ofarliga banala Olycksfall Farliga livshotande olycksfall Småsår Slå i /klämskador Andningsproblem Stora blödningar Ledstukningar Cirkulationskollaps Chock Brännskador grad 1 Medvetslöshet Insektsbett Stora frakturer Sjösjuka Nedkylning Hypotermi (Nära-) Drunkning Brännskador grad 2 och 3 Skallskador Allergisk chock 99

100 Mer om yrsel 100