WermlandsSmi an E nyhetsblad från Smi skydd Värmland Innehåll Nr 2 december 2008 SKL-satsning för att förebygga vårdskador 2 Tack till modellerna i hygienalmanackan 2 Smittskydd satsar stort för att förhindra spridningen av multiresistenta bakterier 3 Slutenvårds-STRAMA storsatsar på Värmland 3 Multiresistenta gramnegativa tarmbakterier (ESBL); ett hot mot vården och folkhälsan 4 Riskområden - MRSA, ESBL och VRE 4 TBE-information inför säsongen 2009 5 Venerologin flyttar från infektionskliniken till hudkliniken 6 Hepatit C-provtagning av patienter som fått blodtransfusion 6 under åren 1965-1991 Influensavaccination 7 Magsjuketider 7 Hygienronder 7 Anette Andersson - ny smittskyddsassistent 7
SKL-satsningen för att förebygga vårdskador TEXT: Ann-Mari Gustavsson 2 Inom den slutna somatiska vården får varje år 8,6 procent av patienterna diverse vårdskador som en konsekvens av a ha varit inlagda på sjukhus, enligt en studie som Socialstyrelsen genomförde 2007. Dessa vårdskador orsakar stora lidanden för den enskilde. De kostar dessutom stora summor varje år i vårdtid och läkemedel. SKL (Sveriges kommuner och landsting) initierade förra året en nationell satsning för a förebygga dessa vårdskador. I denna satsning fokuserar man på sex områden. Dessa områden är: Förebygg vårdrelaterade urinvägsinfektioner. Förebygg infektioner vid centrala venösa infarter. Förebygg postoperativa sårinfektioner. Läkemedelsfel i vårdens övergångar. Förebygg fallskador i samband med vård. Förebygg trycksår i samband med vård. Smi skydd är involverade i de tre områden som rör vårdrelaterade infektioner; urinvägsinfektioner, infektioner vid centrala infarter och postoperativa sårinfektioner. SKL har givit ut åtgärdsprogram för varje område. Dessa åtgärdsprogram ska implementeras i enheternas kvalitetsarbete. Smi skydd Värmland och Utvecklingsenheten kan ge stö ning i arbetet runt åtgårdsprogrammen. Varje verksamhet ska dock själva arbeta fram metoder så a man på e bra sä kan följa dessa. De nationella målen i denna satsning är a halvera förekomst av vårdrelaterade infektioner före utgången av 2009 jämfört med 2006 och 100 procent följsamhet till rekommenderade åtgärder. Förebygga vårdrelaterade urinvägsinfektioner Infektionsförebyggande åtgärder: Identifiera riskpatienter och dokumentera bedömd risk i patientjournal. Förebygg residualurin. Sä urinkateter endast e er ordination av läkare. Korrekt urinkatetervård: Dokumentera tidpunkt, indikation och planerad längd vid insä ning av urinkateter. Använd endast slutna urinuppsamlingssystem. Utvärdera behovet av KAD i slutenvård dagligen. Korrekt diagnostik: Ta nitrit- och leukocy est endast e er läkarordination och vid misstanke på symtomgivande UVI. Ta alltid urinodling vid misstänkt vårdrelaterad UVI. Kontrollera eventuell förekomst av residualurin. Korrekt behandling: Behandla inte asymtomatisk bakteriuri. Ordinera rä preparat och längd av terapi enligt gällande rekommendationer. Förebygga infektioner vid centrala infarter Obligatoriska åtgärder: Iak a korrekt indikation för inläggning av kateter. Använd steril inläggningsteknik. Se till katetern dagligen. Utvärdera behovet dagligen. Ställ korrekt diagnos av kateterrelaterade infektioner. Förebygga postoperativa sårinfektioner Obligatoriska åtgärder: Använd korrekt antibiotikaprofylax. Följ rutiner för preoperativ huddesinfektion samt eventuell håravkortning. Upprä håll normal kroppstemperatur normotermi. Registrera postoperativa sårinfektioner. Följsamheten till dessa åtgärder ska sedan mätas genom a verksamheterna granskar tio patientjournaler fortlöpande en gång i månaden. Man kontrollerar e er en checklista om åtgärderna har följts. Utöver dessa åtgärder ingår också a mäta följsamheten till basala hygienrutiner och klädpolicy. De a görs redan systematiskt i Landstinget i Värmland sedan en längre tid genom den mätning som respektive hygienombud gör på sina enheter. Mätningen görs minst två gånger i halvåret. Troligen kommer vi a öka den frekvensen. I det nationella dokumentet föreslås en gång i månaden. Än så länge dokumenteras resultaten från dessa mätningar på papper som varje enhet sparar själva. Vår önskan är a dessa resultat ska kunna föras in i någon form av dataprogram för a lä are kunna följas över tid. Resonemang om hur de a ska kunna komma till stånd förs med Utvecklingsenheten. Landstinget i Värmlands hygienföreskri er (se bild sid 3), som lanserades nyligen, passar mycket bra in i dessa åtgärder som finns med i SKL:s nationella satsning. Dokumentet som är underskrivet av Tore Olsson, landstingsdirektör, och Olle Wik, smi skyddsläkare, finns på vår hemsida. Där finns även bilaga Tillämpning av hygienföreskri er. Tack till våra underbara modeller i hygienalmanackan! Vi har få många härligt positiva kommentarer, både från vårt eget landsting och från övriga Sverige. Hygienalmanackan finns på Landstinget i Värmlands intranät, under Nyheter på startsidan. Smi skydd Värmland
3 Smittskydd satsar stort för att minska spridningen av multiresistenta bakterier TEXT: Eva Andersson Närmar sig den dag då vi inte längre kan bota infektioner med antibiotika? Vi har redan se hur vanliga infektioner kräver intravenösa bredspektrumantibiotika även i Sverige medan man i många länder tampas med infektioner orsakade av multiresistenta bakterier som inget av våra tillgängliga antibiotika biter på, och inga nya antibiotika med ny verkningsmekanism finns i sikte. Är loppet kört? För Smi skydd är SKL-projektet en del av en bredare satsning som fokuserar på antibiotikaanvändningen och minskad spridning av multiresistenta bakterier inom vården. Vi måste förhindra a våra patienter, som o a är de svagaste och mest sårbara i samhället, smi as med multiresistenta bakterier och vi måste stoppa den accelererande ökningen av antibiotikaresistens. Men är då inte loppet kört? Nej, det finns två kra fulla åtgärder för a åstadkomma de a: 1. Optimal antibiotikaanvändning Odla och byt till e smalare antibiotikum där så är möjligt. Minska bruket av kinoloner och cefalosporiner, preparat som driver resistensutvecklingen. 2. Fullständig följsamhet till basala hygienrutiner Genom a följa vårt screeningprogram för MRSA (som inkluderar tarmbakterier med ESBL och VRE) och odla frikostigt från riskpatienter ökar chansen a hi a dessa bakterier. Men vi hi ar inte alla, så hygienrutiner i alla lägen är nödvändigt för a förhindra spridning. Thomas Ahlqvist, bakteriolog/ infektionsläkare på klinisk mikrobiologi, kommer gärna ut och diskuterar antibiotikaanvändning på klinik/avdelningsnivå. Kontakta honom! Länsövergripande hygienrutiner för Landstinget i Värmland finns på vår hemsida, riskområden för screenodling likaså; www.smi skyddvarmland.se. Det krävs en gemensam kra ansträngning från oss alla för a minska onödigt lidande, få behålla vår högspecialiserade vård och hålla kostnaderna nere! Slutenvårds-STRAMA storsatsar på Värmland Sedan snart e år tillbaka har dr Thomas Ahlqvist, specialist i mikrobiologi och infektionssjukdomar, arbetat en dag i veckan med slutenvårds-strama. De a arbete har redan ge utdelning så till vida a Värmland nu har högst andel smalspektrum-pc i förhållande till all given antibiotika inom slutenvården. De a räcker dock inte. Vi måste få ner användningen av cefalosporiner och kinoloner ytterligare för a kunna hantera den tilltagande resistensproblematiken. Till följd av de a har nu slutenvårds-strama utarbetat nya rekommendationer vid olika typsituationer där antibiotikaterapi kan bli nödvändig. Flera förändringar jämfört med tidigare rekommendationer införs. De nya rekommendationerna kommer a presenteras vid en serie möten på de olika klinikerna.
4 Multiresistenta gramnegativa tarmbakterier (ESBL); ett hot mot vården och folkhälsan TEXT: Thomas Ahlqvist Redan på 1980-talet upptäcktes enzymer hos E coli och Klebsiella pneumoniae som förmådde bryta ner betalaktamantibiotika med bredare spektrum. De nyare cefalosporinerna som Cefuroxim och Cefotaxim behöll dock sin effekt och fick därför en mycket stor användning som förstalinjeterapi vid svårare oklara infektionstillstånd. Genom mutationer och andra genetiska händelser har dessa enzymer utvecklats till a förmå bryta ner alla betalaktamantibiotika förutom karbapenemer (t ex Meronem och Tienam). Dessa enzymer betecknas ESBL (extended spectrum betalactamases) som numera är e bekant begrepp inom vården. Generna som styr produktionen av ESBL finns på fly bara element som kallas plasmider. Dessa plasmider kan, förutom a ärvas av nästa generation bakterier, också sprida sig till andra bakterier både inom samma art och närbesläktade arter. Därför kan de a bli e stort vårdhygieniskt problem med epidemisk spridning inom vårdinrä ningar. Vi har redan se exempel i Sverige då Uppsala Akademiska sjukhus drabbades av e stort utbro av ESBL-producerande Klebsiella pneumoniae. Om en patient drabbas av en svår infektion, t ex en urosepsis där den orsakande bakterien producerar ESBL, kommer bl a cefuroxim och cefotaxim a vara overksamma. Idag används dessa medel o a som empirisk terapi vid oklar sepsis vilket leder till en ineffektiv behandling. De a är mycket allvarligt då tidigt insa adekvat antibiotika är mycket viktigt för prognosen vid sådana tillstånd. Vid känt bärarskap av ESBL-producerande bakterier måste den initiala terapin modifieras så a den har effekt även på dessa, därför skall de a tydligt noteras i journalen på en väl synlig plats. Som om de a inte vore nog har det på senare år dykt upp bakterier med enzymer som förutom a ha samma effekt som ESBL också kan bryta ner karbapenemer. Stora utbro har se s på USA:s ostkust samt i Israel med många dödsfall som följd. Sådana stammar förekommer också i Europa och nyligen hi ade vi det första fallet i Värmland hos en patient som vårdats i Grekland. Vi har inte mer än något enstaka effektivt antibiotikum kvar för a bekämpa infektioner orsakade av sådana bakterier, varför läget börjar bli oerhört allvarligt. Om vi inte förmår vända utvecklingen närmar vi oss sakta den dag då vi står helt utan effektiv antibiotikabehandling och kommer a förlora många patienten i sepsis och andra svåra infektioner. Några nya antibiotika mot gramnegativa bakterier kommer inte inom överskådlig tid. Det finns faktiskt inga nya substanser som prövas just nu så inget vet när eller ens om e ny medel kommer. Användning av cefalosporiner och även kinoloner (som t ex ciprofloxacin) selekterar ESBLproducerande stammar. Det är därför e ersträvansvärt a minska användningen av dessa medel till förmån för andra och även minska antibiotikaanvändningen i stort. Läkemedelsrådet och STRAMA ger därför ut riktlinjer för antibiotikabehandling vid olika tillstånd för a undvika onödig behandling och styra förskrivningen mot adekvat terapi. En återhållsam och strikt antibiotikaförskrivning är nödvändig för a motverka selektion av resistenta bakterier. Lika viktigt är det a förhindra spridning av resistenta stammar på våra vårdinrä ningar. A följa basala hygienrutiner är helt nödvändigt och även i övrigt alltid tänka på a bete så a man inte riskerar a sprida en bakteriestam från en patient till en annan. Det finns t ex andra sä a visa empati än a sä a sig i patientens säng. Just nu implementeras nya riktlinjer för antibiotika vid akuta infektionstillstånd. Dessa riktlinjer presenteras i sin helhet i nästa nummer av WermlandsSmi an som kommer i januari/februari. Riskområden - MRSA, ESBL och VRE TEXT: Ann-Mari Gustavsson Det finns numera e eget dokument för riskområden för MRSA, ESBL och VRE, för a förenkla för er a snabbt hi a de aktuella områdena. Den ligger under Genvägar på förstasidan på vår hemsida www.smi skyddvarmland.se
5 TBE-information inför säsongen 2009 Vi väljer i år a presentera TBEinformationen tidigare än vanligt. Orsaken till de a är a allt för många värmlänningar har vaccinerats med snabbimmuniseringsschemat. Snabbimmuniseringsschemat ska inte användas annat än i mycket speciella fall e ersom det ger e sämre skydd. Det är alltså viktigt a man är färdigvaccinerad enligt ordinarie vaccinationsschema i god tid inför sommarsäsongen 2009. Snabbvaccinationsschemat kommer bara tillämpas i undantagsfall och till individer med speciella skäl. Bakgrund Varje år drabbas i Sverige ca 200 personer av fästingburen hjärninflammation (TBE). De flesta blir återställda, men ca 10 procent får förlamningar och drygt 1/3 får andra långdragna eller bestående besvär. Dödsfall förekommer men är mycket sällsynta. TBE-smi an har i Värmland endast kunnat påvisas runt Vänerns stränder, se bild sid 6. Det finns också TBE-smi a i vårt närområde i Dalsland och Västra Götaland, också där i vänernära områden. De a är av betydelse e ersom många båtägare i norra Vänern gör utflykter till öar och strandområden där det kan finnas fästingar som bär på TBEsmi an. Observera dock a smittan även i vänernära områden är mycket ovanlig. Förskolebarn som smi as får i regel lindrigare symtom än vuxna. Sjukdomen smi ar inte från person till person. TBE-fakta Diagnostik Diagnosen verifieras serologiskt genom påvisande av IgM-antikroppar i serum. Smittvägar Virus finns i saliven på smi ade fästingar i alla utvecklingsstadier och kan överföras vid be. Fästingar kan smi as när som helst under levnaden och förblir smi samma livet ut. Smi an är dock förhållandevis ovanlig bland fästingpopulationen i Värmland. Immunitet e er genomgång sjukdom synes vara livslång. Inkubationstid Vanligen en vecka (4-21 dygn), o a dubbelinsjuknande med återkommande, förvärrade symtom e er några dygns till någon veckas initial förbä ring. Patienten Fästingar som biter sig fast bör alltid, bl a med tanke på risken för borrelios, avlägsnas snarast. TBEvirus smi ar via fästingens saliv och överförs omgående. Borreliabakterierna finns däremot i fästingens maginnehåll och överförs först e er viss tid, eller om man klämmer hårt på fästingen. Smittspårning/åtgärd Har patienten kända fästingbe? Smi ort? Finns tidigare kända fall av TBE rapporterade från denna ort? Är patienten TBE-vaccinerad och i så fall hur många doser har givits och när har dessa givits? Åtgärd: Var frikostig med råd om vaccination till anhöriga, grannar, arbetskamrater etc som bor eller regelbundet vistas i samma område där patienten smi ats. TBE-insjuknande kan i undantagsfall inträffa trots fullgod vaccination, s k vaccinationsgenombro. De a är vanligare om snabbvaccinationsschemat använts. Generella skyddsåtgärder mot fästingbett Fästingar brukar trivas i gräs- och buskvegetation, särskilt där det är fuktigt. Bästa sä et a minska risken för insjuknande är a, om så är möjligt, undvika sådan terräng. Myggmedel ger inget tillförlitligt skydd mot fästingbe. Det är gynnsamt a bära stövlar och långbyxor med byxbenen nerstoppade innanför stövelska en. Inspektera gärna kläderna regelbundet och borsta bort fästingar. Man kan även torktumla kläder för a snabbt avdöda fästingar. E er vistelse i fästingområden ska man inspektera hela kroppen, speciellt mjuka och behårade kroppsytor. På barn fäster sig fästingarna o ast på huvudet, speciellt vid öronen i hårfästet. E ersom fästingarna o a tar ganska lång tid på sig a hi a e lämpligt be ställe kan det också vara klokt a duscha (eller bada) och kamma håret. TBE-vaccinationen kan rekommenderas till: Fast boende och sommarboende samt personer som vistas i skog och mark i områden med smi risk. Resenärer som ska vistas i skog och mark på Åland, i Baltikum eller i särskilda riskområden i Centraleuropa eller Östeuropa. Vaccinationsindikationen är mindre angelägen för personer som endast mycket kortvarigt vistas i områden med smi risk och personer som visserligen bor i riskområden men inte brukar vistas ute i skog och mark. Små barn, i synnerhet barn under 3 år, som insjuknar i TBE får i regel lindrigare symtom än vuxna och därför är vaccination mindre angeläget i denna åldersgrupp. Men föräldrar som bor i områden med känd smi risk och som önskar vaccinera sina förskolebarn behöver inte avrådas från de a. Vaccin har funnits tillgängligt sedan 1980-talet och det finns därför skäl a i olika sammanhang påminna grundvaccinerade om a vaccinationsskyddet bör förnyas med en ärde dos e er tre år. Däre er ges påfyllnadsdos var femte år. Vid avvikelse från rekommen-
6 derat vaccinationsschema gäller a personer som enbart erhållit en dos, ges en andra dos inom e år och fortsä er däre er enligt grundschemat. Personer som erhållit två doser, men som missat dos tre, ges en tredje dos oavse tid sedan dos två och fortsä er däre er enligt grundschemat. Det bör poängteras a samtliga boosterdoser bör ges innan fästingsäsongen för a få e optimalt skydd. Som ovan påpekats bör vaccinationen alltid påbörjas i god tid före fästingsäsongen. TBE-områden i Sverige men utanför Värmland Östkustens skärgårdar inkl Gotland, Öland och Åland. Skärgården i östra Mälaren. Södra Vänerskärgården. Områden mellan Vänern och Vä ern. TBE-områden utanför Sverige Vaccination kan vara aktuellt för resenärer som ska vistas o a i skog och mark i Baltikum eller i särskilda riskområden i centrala eller Östeuropa. Immunisering - allmänna synpunkter Två fabrikat finns, FSME-immun (Baxter och Encepur Meda). Just nu upphandlat i Värmland, men ny upphandling pågår. Injektionerna ges alltid intramuskulärt, helst i deltoideus. För doser v g se FASS. TBE-områden i Värmland. Venerologin flyttar från infektionskliniken till hudkliniken Sedan tidigt 1970-tal har venerologin funnits inom infektionsklinikens ramar. De a trots a venerologi som specialitet egentligen alltid grupperats tillsammans med dermatologi. Orsaken till a man en gång fly ade venerologin var a det var brist på hudläkare. De a arrangemang har funnits på y erligare några platser i landet men trenden har nu de sista åren varit a venerologin återgår till moderspecialiteten dermatologi. Så kommer också a ske i Värmland under 2009. E av problemen med venerologin de sista åren har varit a man ha för få läkartimmar anslagna till verksamheten. Det kommer nu a justeras i och med fly en till hudkliniken. Startdatum på hudkliniken är för närvarande osäkert e ersom vissa lokaler måste byggas om, men i princip räknar vi med a någon gång sent under våren eller tidig höst kunna öppna den nya venerologmo agningen. Ansvarig läkare kommer a blir dr Hans Ulrik Stark. Hepatit C-provtagning av patienter som fått blodtransfusion under åren 1965 t o m 1991 Landstinget i Värmland har som bekant vänt sig till allmänheten och uppmanat patienter som få blodtransfusion eller transfusion med blodprodukter under åren 1965 t o m 1991 a provta sig med avseende på hepatit C. Riktad information ges också till patienter som under åren 1988 t o m 1991 varit i kontakt med barnkliniken och där få blodtransfusion (under dessa år har man på barnkliniken ha e datoriserat diagnosregister). Hi ills under 2008, fram till 31 oktober, har 1685 värmlänningar låtit provta sig med avseende på hepatit C till följd av misstänkt transfusionssmi a. Man har bland dessa hi at tio individer som har antikroppar för hepatit C.
7 Influensavaccination Årets influensavaccinationkampanj är i skrivande stund i full gång. Ovanligt många vaccindoser har beställts. Till en del kan de a vara orsakat av a flera arbetsgivare också önskat vaccin för a vaccinera sina anställda. Vaccinationsstarten har i år varit senarelagd till följd av a man inte kunnat få fram vaccin till början av oktober. Det förefaller dessvärre också som influensan nå vårt land ovanligt tidigt i år. Flera fall av laboratorieverifierad influensa har redan konstaterats i Sverige. Vaccinet i år som kan beställas heter Vaxigrip (MSD). I höstens vaccin är alla stammar utby a från förra året och har nu följande komposition: A/Brisbane/59/2007H1N1, A/Brisbane/10/2007/H3N2, B/Florida/4/2006. Liksom tidigare är influensavaccinationen kostnadsfri från 65 år och uppåt samt för vissa speciella yngre riskgrupper (t ex patienter med hjärtsvikt eller respiratorisk insufficiens). Den virusstam som redan konstaterats hos influensasjuka den här säsongen har varit A/Brisbane/H3N2. Det förefaller alltså som årets vaccin har en lämplig sammansä ning. Magsjuketider TEXT: Ann-Mari Gustavsson Då är det återigen dags för högsäsongen för magsjuka. Vi har ha några småutbro inom vårdsektorn, men enheterna har begränsat utbro en mycket snabbt. Det är viktigt a snabbt agera om man misstänker a en patient har magsjuka av något slag. Isolera patienten omgående vid symtom. Även om svaret på provet man skickar till mikrobiologen är negativt för norovirus (calicivirus) är risken stor a det är något annat smi samt magsjukevirus. Så agera alltid på symtom. Glöm inte a det finns lokala anvisningar till hjälp i dessa situationer, Calicivirus (magsjuka) och Diarré. De ger svar på en del funderingar i den dagliga vården. Hygienronder TEXT: Gun Fridh I Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 finns krav på a vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling samt a vården skall vara av en god hygienisk standard. Sy et med a gå hygienrond är a bedöma den vårdhygieniska standarden på respektive enhet. Man belyser lokalmässiga förutsä ningar, vilka rutiner som finns och följsamhet till rutiner. Det genomfördes hygienronder på samtliga vårdenheter på Torsby sjukhus inkl vårdcentralen i samband med en temavecka för något år sedan. Vi genomför denna hygienrond också på kommunala boenden och vi har hi ills besökt Kristinehamn, Årjäng, Arvika, Grums och Säffle. Vi ser fram emot a genomföra de a i flera kommuner och inom landstingets enheter. Välkommen Anette Andersson - ny smittskyddsassistent TEXT: Gun Fridh Tina Persson som arbetat på Smi skydd i 13 år har slutat sin tjänst. Fr o m den 1 september 2008 tjänstgör Ane e Andersson på heltid hos oss. Ane e kommer närmast från division psykiatri där hon bl a jobbat med support, administration, information och utbildning i informationssystemen Cosmic och Vania.
Adress God Jul och Gott Nytt År! önskar Smittskydd Värmland Denna tidning och mycket mer, finns att läsa på Smittskydds hemsida: www.smittskyddvarmland.se Vi som arbetar på Smittskydd Värmland: Ane e Andersson Smi skyddsassistent 054-61 63 17 ane e.m.andersson@liv.se Eva Andersson Vårdhygieniker 054-61 64 98 eva.m.andersson@liv.se Gun Fridh Hygiensjuksköterska/ 054-61 54 97 gun.frid@liv.se Avdelningschef Ann-Mari Gustavsson Hygiensjuksköterska 054-61 63 76 ann-mari.gustavsson@liv.se Ingrid Persson Smi skyddssjuksköterska 054-61 63 16 ingrid.persson@liv.se Monica Rydh Smi skyddsassistent 054-61 64 17 monica.ryd@liv.se Olle Wik Smi skyddsläkare 054-61 63 19 olof.wik@liv.se WermlandsSmittan Smittskydd Värmland Telefax: 054-61 64 15 Ansvarig utgivare: Olle Wik Centralsjukhuset www.smi skyddvarmland.se Layout: Monica Rydh 651 85 Karlstad E-post: smi skydd@liv.se