Multitransfunderade patienter orsaker och typningsstrategier Åsa Hellberg BMA, PhD Klinisk immunologi och transfusionsmedicin Labmedicin Skåne
Nordiskt referenslaboratorium för genomisk blodgruppstyping NRLGBT
Bakgrund Vanliga diagnoser för transfusionsberoende patienter: hemoglobinopati aplastisk anemi (Fanconis anemi, förvärvade) PNH (paroxysmal nokturn hemoglobinuri) MDS (myelodysplastiskt syndrom ) Alloimmunisering hos dessa patientgrupper är vanliga om inte matchat blod ges. Alloimmuniserade transfusionsberoende patienter bildar oftare autoantikroppar. Detta leder till: antikroppsutredningar behov av antigen-negativt blod förenlighetsprövning försenar transfusionen orsakar transfusionsreaktioner
Hemoglobin Hemoglobin transporterar syre från lungorna till resten av kroppen. Hemoglobin (HbA) består av 4 polypeptidkedjor: 2 alfa-globin-kedjor 2 beta-globin-kedjor Varje polypeptid har en hemgrupp, där varje hem kan binda en syremolekyl. 1 hemoglobinmolekyl binder 4 syremolekyler. 1 liter blod innehåller 4-5 biljoner röda blodkroppar. 2 miljoner nya röda blodkroppar produceras varje sek. ca 3 % HbA2 2 alfa- och 2 delta-globin-kedjor < 2,0% HbF 2 alfa- och 2 gamma-globulin-kedjor.
Område med hemoglobinopatier 7% av världens befolkning är bärare 400 000 barn föds/år med en allvarlig form Armando Moreno Vranich - Original work of Armando Moreno Vranich
Område med hemoglobinopatier http://www.who.int/genomics/public/geneticdiseases/en/index2.html
Thalassemi Thalassaemia thalassa betyder hav haema betyder blod Alfa/beta-thalassemier är de vanligaste ärftliga monogena sjukdomarna i världen. ärvs recessivt högsta förekomsten finns på Maldiverna och Cypern, och i område där malaria har funnits eller fortfarande finns Alfa-thalassemi uppstår när en gen eller gener relaterad till alfa-globinproteinet saknas eller är förändrat förekommer i Afrika, Sydostasien, Kina, Mellanöstern, östra Indien Beta-thalassemi förekommer när gendefekter påverkar produktionen av beta-globinproteinet förekommer i Afrika, Sydostasien, Kina, Medelhavsområdet, Iran Varianter och blandformer
Thalassemi Ett onormalt hemoglobin bildas och orsakar: Symtom: förkortad livslängd för blodkropparna =anemi dålig syrebindande förmåga dålig tillväxt benskörhet lever- och mjältförstoring Obehandlad sjukdom leder till döden vid 2-3 års ålder Många länder har screeningprogram: I England erbjuds alla gravida kvinnor och nyfödda thalassemi-test I Iran testas blivande brudpar Cypern har prenatalscreening (inkl. abort) Startade 1970 Nästan inga barn föds längre med sjukdomen.
Thalassemi Olika former: Symtomfri bärare (silent carrier) Beta-thalassemia minor Beta-thalassemia intermedia Beta-thalassemia major http://www.patient.co.uk/health/thalassaemia-leaflet https://www.socialstyrelsen.se/ovanligadiagnoser/thalassemi WHO-rekommendationer: hemoglobin på 110-115 g/l blodtransfusioner ges var 2-5 v kelatterapi (för att förhindra att järn inlagras) Stamcellstransplantation Genterapi
Sicklecellsanemi SCA 7 miljoner har sjukdomen Högsta förekomsten finns i: Afrika Medelhavsområdet Arabiska halvön Indien delar av central och Sydamerika, delar av Karibien. 70 000 patienter i USA 1000 barn/år Mutation i HBB-genen orsakar sicklecellanemi. En specifik mutation i HBB-genen producerar en onormal version av betaglobin, hemoglobin S (HbS). Andra mutationer i HBB-genen leder till yterligare onormala versioner av betaglobin såsom hemoglobin C (HbC) och hemoglobin E (HbE). Mutationer HBB-genen kan även orsaka beta-thalassemi Kombinationer av en sicklecellmutation och en beta-thalassemi-mutation leder till SCA
Sicklecellsanemi Source : Campbell and Reece, Biology 7 th Edition 2005 pg.84
Sicklecellsanemi Source :http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=iga&part=a1622#a1638
Sicklecellsanemi Sickleceller lever endast 10 till 20 dagar (normalt 120 dagar) Symptom: anemi andfåddhet yrsel huvudvärk frusna händer och fötter smärta Komplikationer: infektioner förstorad mjälte/mjältruptur acute chest syndrome stroke Förväntad livslängd är 50 år i USA
Sicklecellsanemi Behandling: antibiotika hydroxyurea+erytropoetin folsyra vila, dricka mycket, undvika för mycket fysisk aktivitet blodtransfusioner behövs: när allmäntillståndet förvärras som profylax för att hålla HbS till max 30% Stamcellstransplantation Genterapi
Sicklecellanemi Hb Frisk Sicklecellanemi Sicklecellanlagsbärare HbF 2α 2γ HbA1 2α 2β A2 2α 2δ HbS 2α 2S 0-2% 10% 0-2% main - 50-65% 3% 2-4 normalt eller lite mer - 80% 35-45% Skydd mot P. falciparum Mekanism: P falciparum-infekterade röda blodkroppat sicklar och tags om hand om makrofager
Blodgrupper Lutheran Gerbich Knops ABO Yt Duffy MNS Cromer Indian Kell Rh LW E S Wester
Blodgrupper 36 blodgruppsystem FORS LAN JR AUG HRF VEL 1PK Modified from a cover of Transfusion, 2010
Matcha blod Immuniseringsfrekvens vid omatchat blod: 0,5-5% Högre frekvens av alloimmunisering ses hos transfusionsberoende patienter. Studier visar att 5-46% av SCA-patienterna är alloimmuniserade USA 17-30% Uganda 6.1% (Natukunda, Transfusion 2009;49) Brasilien har lägre alloimmuniseringar (matchar blod och har en mer blandad population. Thalassemipatienter är mindre immuniserade än SCA-patienter.
Matcha blod SCA-patienter har ofta afrikanskt urspung vanlig fenotyp D+C-E-c+e+ (R 0 r), S-s+, Fy(a-b-), Jk(a+b-), K- Thalassemi-patienter kommer oftast från Medelhavsländer och Mellanöstern vanlig fenotyp (Mellanöstern) Ge:-2, Yt(a-) Vanligaste antikropparna: Rh, K, Jk, Fy, MNS Immuniseringen minskar: om Rh och K matchas om blod matchas från början om transfusioner börjar ges innan 1-3 år ålder
Matcha blod Thalassemi / Sickle cell Lund Rh, Kel, (Duffy, Kidd,Ss) R 0 (cde/cde)-patienter ska ha R 0 eller rr (cde/cde). Blodgrupp Alleler Fenotyp RhCE Kell RHCE*ce; RHCE*Ce, RHCE*cE; RHCE*CE, RHCE*CeCW, RHCE*ceCW, RHCE*CECW, RHCE*ceAR, RHCE*CeFV, RHCE*CeVG, RHCE*cEFM, RHCE*ce[712G], RHCE*ce[733G], RHCE*ce[733G,1006T], RHCE*CE-D[2, 5,7]-CE, RHCE*cE[697G,712G,733G] RHD*r s-rhce*ce[733g,1006t] KEL*K_KPB_JSB, KEL*k_KPB_JSB KEL*k_KPA_JSB, KEL*k_KPB_JSA C (RH:2), E (RH:3), c (RH:4), e (RH:5), CW (RH:8), V (RH:1 0), hrs (RH:19), VS (RH:20), hrb (RH:31) K (KEL:1), k (KEL:2), Kpa (KEL:3),Kpb (KEL:4), Jsa (KEL:6), Jsb (KEL:7) Jka (JK:1), Jkb (JK:2) Kidd JK*A, JK*B, JK*B_null(871C), JK*B_null(IVS5-1a) Duffy FY*A; FY*B, FY*B_GATA, Fya (FY:1), Fyb (FY:2) FY*B[265T]_FY*X MNS GYPA*M, GYPA*N, GYPB*s, GYPB*S, M (MNS:1), N (MNS:2), S GYPB*Mur, GYPB*deletion, GYPB*S_ (MNS:3),s (MNS:4), null(230t), GYPB*S_null(IVS5+5t) U (MNS:5), Mia (MNS:7) Diego DI*A, DI*B Dia (DI:1), Dib (DI:2) Dombrock DO*A, DO*B, DO*B_HY-, DO*A_JOA Doa (DO:1), Dob (DO:2), Hy (DO:4), Joa (DO:5) Colton CO*A, CO*B Coa (CO:1), Cob (CO:2) Cartwright YT*A, YT*B Yta (YT:1), Ytb (YT:2) Lutheran LU*A, LU*B Lua (LU:1), Lub (LU:2)
Matcha blod Thalassemi / Sickle cell Lund Rh, Kel, (Duffy, Kidd,Ss) R 0 (cde/cde)-patienter ska ha R 0 eller rr (cde/cde). Finland Rh, Kel, (Duffy, Kidd, Ss) alla transfusionsberoende patienter typas och får matchat blod UK Rh, Kel, (Duffy, Kidd,Ss) USA Rh, Kel, (Duffy, Kidd,Ss) blod <2 veckor leukocytreducerat
Fallstudie 1 Pojke född 2010 Diamond Blackfan Anemi (kongenital hypoplastisk anemi) 1-2 barn/år, (ca 30 patienter i Sverige) orsakas ofta av nya mutationer lägre produktion av röda blodkroppar, leder till anemi Behandling cortison transfusioner kelat-terapi mot järnöverskott
Fallstudie 1 Blodgrupperad (100701): B RhD pos screen neg BAS-test neg BAS-test utförs och O RhD neg ges flera gånger Ny blodgrupp görs pga namnbyte (100901) EG EG Fortsatta transfusioner med O RhD neg blod
110107 110107 screen pos I neg II 2+ III 1+ IV 2+ Anti-D DAT neg C D E neg blod RhD pos vid första blodgrupperingen Bara fått RhD neg produkter
Fallstudie 1 Genomisk typning utfördes. B O1 (som ursprungsgruppen) Flödescytometri med monoklonalt anti-a/b. Anti-A ES-15/RAM Kappa PE A 2 A x B O Patient O B Patient A x A 2
Fallstudie 1 Genomisk typning utfördes. B O1 (som ursprungsgruppen) Flödescytometri med monoklonalt anti-a/b. Anti-B 9621A8/RAM Kappa PE B B w O Patient Patient O B B w Slutsats: Ingen egen produktion av röda blodkroppar
Fallstudie 1 Genomisk typning av RHD-locus: Visar en komplett RHD-gen, vilket normalt ger ett RhD-utryck. Detta stämmer inte med att patienten bildat ett anti-d. D D D D D D D D RHD pos
Fallstudie 1 Patienten är fortsatt transfusionsberoende och får förenlighetsprövat O neg blod Alla undersökningar upprepades 5 månader senare. Flöde O BO 1, RHD pos Typades även för KEL, FY och JK K-, Jk(a+b-) Fy(a-b+) I patientens prov finns misstänkta irreguljära blodgruppsantikroppar av typ: anti-d Vid blodtransfusion skall ges blod som saknar följande blodgruppsantigen: C D E K KEL*2/2 KEL*2/2 Ery/trc Plasma O RhD neg AB RhD neg JK*1/1 FY*2/2
Fallstudie 1 Patienten idag: Blod bör beställas i god tid då selekterade enheter krävs kontakta transfusionsmedicin 3 dagar före transfusion. I patientens prov har påvisats irreguljära blodgruppsantikroppar av typ: anti-d I patientens prov har påvisats irreguljära blodgruppsantikroppar, som reagerar i IAT med alla testerytrocyter inklusive egna. Vid blodtransfusion skall ges blod som saknar följande blodgruppsantigen: C D E K Vid transfusion bör ges blod som saknar följande blodgruppsantigen: Fya Jkb s Direkt antiglobulintest (DAT) positiv med Anti-IgG: 3+ Anti-C3d: 3+ Fyndet är förenligt med immunhemolytisk anemi. Blodtransfusion bör ges med biologiskt förprov. 21 RBC påsar 2014 15 RBC påsar 2015 Blod bör tills vidare endast ges på vitalindikation, d.v.s. på särskilt sträng indikation. MG-test bör utföras med: Rörteknik. Välj de negativa enheterna. I patientens prov har påvisats erytrocytreaktiva köldantikroppar, som sannolikt saknar klinisk betydelse. I patientens prov har påvisats irreguljära blodgruppsantikroppar, som reagerar i papain med alla testerytrocyter.
Fallstudie 2 Pojke, 12 år thalassemia major Från Palestina, vistats i Sverige 1 v Transfunderad i Palestina och Egypten En misslyckad BMT gjord i Egypten 6 månader tidigare
Fallstudie 2 Serologi ABO-grupp kunde ej bestämmas RhD+ FACS analys med anti-a
Fallstudie 2 Serologi ABO-grupp kunde inte bestämmas RhD+ Alla andra fenotyper blandbild DAT pos: IgG 2+, C3d 3+ Misstänkt anti-jk a and anti-c Auto-antikropp i papain Blod rekommendation: C-, Jk(a-), K- Refererad till genomisk typning
Fallstudie 2 DNA-prov Ursprung: blod, urin och munskrap DNA-extraktion från urin fungerade ej DNA från blod och munskrap analyserades parallellt
RH*C RH*E RH*c RH*e FY*304 FY*X FY*AB FY*A FY*B/0 FY*A/0 K B H2O Jk(a-b+) Jk(a+b+) Jk(a+b-) K B H2O K-k+ K+k+ K+k- K B H2O K-k+ K+k+ K+k- S+s+ S+s- S-s+ H2O B K S+s+ S+s- S-s+ H2O B K Fallstudie 2 Resultat genomisktypning KEL*1 KEL*2 GYPB*S GYPB*s DNA från blod och kindskrap visade samma genotyp: B RH*D RH*ce/cE KEL*02/02 GYPB*03/04 FY*01/02 JK*02/02 RhD, C-c+E+e+, B K-, S+s+, Fy(a+b+), Jk(a-b+) RHD Patienten har anti-jk a och anti-c endast 7% av ABO-matchat blod kommer att passa K K JK
Konklusion Fenotypa innan transfusion Matcha förr Rh- och K-fenotyp och om möjligt för Fy/Jk/Ss Genotypa om patienten redan är transfunderad eller DAT-positiv (även om fenotypen ser OK) Använd DNA extraherat från munskrap om post-bmt Transfusion. 2015 Jun;55(6 Pt 2):1555-62. Epub 2015 May 18. When blood transfusion medicine becomes complicated due to interference by monoclonal antibody therapy. Oostendorp M 1, Lammerts van Bueren JJ 2, Doshi P 3, Khan I 3, Ahmadi T 3, Parren PW 2,4, van Solinge WW 1, De Vooght KM 1. Patienter med multipelt myelom behandlas med daratumumab, en ny anti-cd38 MoAb.
Konklusion Fenotypa innan transfusion Matcha förr Rh- och K1-fenotype och om möjligt för Fy/Jk/Ss Genotypa om patienten redan är transfunderad eller DAT-positiv (även om fenotypen ser OK) Använd DNA extraherat från munskrap om post-bmt I Skåne finns ca 25-30 patienter (barn) Minst 2 SCD Flera DBA (anti-d) Övriga är beta-thalassemi (anti-kpa, anti-cw) Genotypat: 10 nya patienter 2014 15 nya patienter 2015
Framtid Automatiserad typning gör blodmatchning mellan mottagare och givare billigare och enklare Färre immuniseringar Rätt blod snabbare The right blood to the right person in the right time
Tack för att ni lyssnade! Frågor?