ETT NAMN, TRE VERKSAMHETER, TRE MODELLER

NHP-SATSNINGEN ETT NAMN, TRE VERKSAMHETER, TRE MODELLER Utvärdering av en riktad satsning i Västerbtten för att stärka arbetet med psykiatriska patienter i primärvården ch i kmmunerna Scialpsykiatriskt Kunskapscentrum i Västerbtten Mikael Sandlund, Urban Markström Sida 1

scialpsykiatri.se Scialpsykiatriskt Kunskapscentrum i Västerbtten, Umeå Januari 2009, issn 1404-6393, skrifter 1:2009. Sida 2

BAKGRUND Regeringen träffade under år 2000 en överenskmmelse med sammanslutningen av Sveriges kmmuner ch landsting (SKL) m ett substantiellt resurstillsktt (9 miljarder krnr) till vård ch servicemrådet ch hur det skulle riktas den s.k. Natinella Handlingsplanen (NHP, (1)). Planen, vars primära giltighetstid var åren 2002 2004, innehöll åtgärder sm syftade till att utveckla häls- ch sjukvårdens grundläggande struktur ch inriktning. Ett viktigt inslag var att stärka primärvården i landstingen ch primärvården i kmmunerna för de äldre. Man ville sammanfattningsvis: åstadkmma psitiva effekter för häls- ch sjukvården sm helhet, dvs. att skapa bättre förutsättningar för primärvården i landsting ch kmmuner ch den specialiserade vården vid ch utanför sjukhus att i samverkan förbättra vårdens kvalitet ch tillgänglighet (1). Staten skulle enligt avtalet inte detaljstyra kmmunernas ch landstingens användning av medlen, men överenskmmelsen innebar att fyra specifika mråden skulle pririteras, dit alltså resurstillskttet skulle riktas: Vård ch msrg m äldre Primärvård Psykisk hälsa Mångfald av vårdgivare Fördelningen mellan kmmunerna ch landstingen bestämdes till 30 % för kmmunerna, ch 70 % till landstingen. Scialstyrelsen fick i uppdrag att följa upp NHP på den natinella nivån (2). Det material sm uppföljningen vilar på består främst av landstingens egna rapprter samt vissa statistikkällr sm medger jämförelser mellan landstingsmrådena. Man knstaterar att satsningen vad gäller psykisk hälsa främst kmmit att handla m barn- ch ungdmar. På detta mråde har samtliga landsting vidtagit åtgärder för ökad tillgänglighet. Landstingens särskilda insatser för psykiskt funktinshindrade bedöms dck generellt sm tillräckliga. Endast i få landsting har man gjrt någt för att förbättra den smatiska hälsan hs persner med psykiskt funktinshinder. Primärvårdens rll beskrivs sm ftast klar. Graden av samverkan med andra vårdgivare varierar likaså. Identifiering ch behandling av psykisk hälsa hs äldre bedöms även efter handlingsplanens genmförande sm det mest eftersatta mrådet när det gäller landstingens insatser för människr med psykisk hälsa. Sammanfattningsvis ges alltså en dyster bild av NHP-satsningens effekter för persner med psykiskt funktinshinder. Det bör dck nteras att uppföljningen gäller periden 2002 2004 så långt den hade inrapprterats när Scialstyrelsen sammanställde sin slutrapprt under 2005, varför till exempel de åtgärder sm vidtgs inm Västerbttens län, ch sm är i fkus för föreliggande utvärderingsrapprt, inte finns med i underlagen. Inm psykiatrin i Västerbttens läns landsting beslöts att NHP-bidraget skulle utnyttjas för att bygga upp en ny resurs främst riktad mt persner med långvariga ch mfattande knsekvenser av psykisk sjukdm. Bakgrunden var bland annat ett sedan några år stegrat missnöje från primärvårdens sida, där det framhölls att Sida 3

psykiatrins patienter belastade verksamheten starkt, ch att psykiatrin var synlig ute i primärvården. Denna kritik var tydligast uttalad inm Umeåmrådet. Länsgruppen för psykiatri beslöt att en NHP-satsning skulle göras i de tre länsdelarna, ch resursramen fastställdes. Man var tydlig med att NHP-satsningen inte var av tillfällig prjektkaraktär, utan avsikten var ett permanent tillsktt till det psykiatriska vårdmrådet. Det gavs frihet för lkala variatiner inm de tre länsdelarna, men huvudspåret skulle vara att psykiatrisk kmpetens skulle tillföras samverkansmrådena mellan psykiatri primärvård scialtjänst/ äldremsrg/ handikappmsrg. I Skellefteåmrådet bildades två team inm NHP-ramen. Det ena (två persner arbetar heltid i teamet) har inriktning mt äldre persner med psykiskt funktinshinder. Det andra teamet (fyra persner på heltid) vänder sig till den del av samma målgrupp sm är under 65 år. Av persnalen har fyra persner grundutbildning sm sjuksköterskr, ch två sm mentalskötare. Man arbetar med bedömning av vårdbehv enligt CAN-skalan (Camberwell Assessment f Need (3)) ch ger stöd i samrdnad vårdplanering, uppföljning, knsultativt stöd till persnal inm psykiatri, scialtjänst ch primärvård. Under teamens första verksamhetsår utnyttjades persnalen även till att vid behv bemanna upp på en mellanvårdsavdelning ( Gästhuset ) sm fanns inm klinikens väggar. I Södra Lappland km man igång någt senare än i övriga länsdelar. Gegrafin innebar att man km fram till en lösning med tre slitära persner på deltid, en sjuksköterska statinerad i Lycksele, en i Vilhelmina, en i Struman. Dessa tre sköterskr arbetar samtliga deltid med NHP-uppdraget, övrig tid arbetar man inm öppen psykiatrisk vård ch primärvård. I Umeå tillsattes först, sedermera tre sjuksköterskr ch placerades på tre lika vårdcentraler där behvet uppfattades sm störst. Dessa NHP-are (arbetar heltid) har arbetsledning från vårdcentralens chef, vilket inte är fallet i Södra Lappland eller Skellefteå där arbetsledningsansvaret ligger kvar inm psykiatrin. UTVÄRDERINGEN Scialpsykiatriskt kunskapscentrum tillfrågades av länsgruppen för psykiatri m att ge förslag på utvärdering av NHP-satsningen. Vi utfrmade tre alternativ till utvärderingsuppläggning med lika ambitinsnivå ch därmed resursbehv (4). Länsgruppen valde det mest mfattande alternativet, där intervjuer med brukarna av NHPinsatsen ingick sm en viktig del. Dck hade länsgruppen inte några möjligheter att finansiera en utvärdering, utan ansökte hs närsjukvårdsledningen m medel för detta. Denna ansökan beviljades inte. Därmed km utvärderingen endast att utföras enligt det minst ambitiösa alternativet, utan specifikt tillsktt av medel, inm ramen för Kunskapscentrums basuppdrag till ägarna. Sida 4

Materialinsamlingen utfördes huvudsakligen via tre lika metder: en strukturerad veckdagbk, en enkät till avnämare/ vårdgrannar ch via upprepade möten med NHP-arbetslagen. VECKODAGBOK Den strukturerade veckdagbken fylldes i av NHP:arna under periden vecka 36/2005 tm. vecka 45/2006 med uppehåll för semesterperider. Veckdagbken fylldes i utifrån ett elektrniskt frmulär (se bilaga 1). Man angav antal timmar faktisk arbetstid inm NHP-uppdraget för den aktuella veckan, vilka kntakter man haft under veckan (persnal inm psykiatri, scialtjänst, brukare, närstående sv.) ch hur str prcentuell andel sm dessa uppgifter tagit av NHP-arbetstiden. Innehållet i arbetet anges därefter (t ex. behvsbedömning, medicindelning, patientsamtal, knsultatin till persnal). Om insatserna var akuta respektive planerade i förväg anges ckså. NHP:aren fick slutligen med några rader fri text beskriva vad sm varit bäst/mest tillfredsställande respektive värst/minst tillfredsställande under arbetsveckan. Man tillfrågades även m man upplevt hinder i arbetet, ch av vilken karaktär dessa eventuella hinder varit. Veckdagbken utfrmades i samråd med NHP:arna, sm fick prvköra lika versiner av frmuläret. TIDIGARE RESPEKTIVE SENARE DEL I analysen av inrapprterade aktiviteter ch tidsanvändning har vi delat upp uppföljningstiden i en tidig perid (veckrna 36/2005 till13/2006), ch en senare perid (veckrna 14/2006 till 45/2006). Den första periden mfattar 229 inrapprterade arbetsveckr, ch den andra periden 191 veckr. Skellefteå står för 163 (första periden) ch 135 (andra periden), södra Lappland 40 respektive 41 veckr, Umeå: 26 respektive 15 veckr. Skälet till denna peridicering var ett antagande m att verksamheten i teamen förändrades, ch att den inledande tiden i arbetet t ex präglades mer av generella infrmatinsaktiviteter jämfört med den senare. VÅRDGRANNE-ENKÄT En elektrnisk pstenkät utfrmades till viktiga avnämare för NHP-teamen (bilaga 2). Det var NHP:arna själva sm uppmanades lämna över listr med namn på persner ch verksamheter sm antgs kunna ha erfarenheter av NHP-satsningen. Enkäten kunde besvaras både individuellt ch sm svar från ett arbetslag, varför brtfall i vanlig mening inte kan beskrivas. Samtliga arbetsgrupper/enheter/avdelningar sm kntaktades med enkäten avgav dck minst ett svar. Enkäten var annym, men den svarande anger vilken rganisatin/funktin man representerar. Tid ch frekvens av kntakter med NHP, liksm i vilka situatiner kntakt förekmmit, anges. Den svarande fick värdera NHP-insatsen via ett tital lika påståenden, sm redvisas i detalj under rubriken Resultat. Avslutningsvis gavs utrymme för fria kmmentarer. Sida 5

MÖTEN MED NHP-ARBETSLAGEN Under prjekttiden har vi haft upprepade kntakter med NHP:arna. Ofta i samband med att länets NHP:are samlats till gemensamma möten för att diskutera arbetet ch arbetsfrmen. Vi har givit återföring av våra preliminära resultat ch diskuterat de verksammas upplevelser av arbetet. NHP:arna har tagit en aktiv rll i utfrmningen av veckdagbken ch vårdgranne-enkäten. Syftena med våra möten med NHP:arna var främst att fördjupa vår kunskap ch inlevelse i satsningen, samt att få validering av våra tentativa resultat. Statistisk signifikans Alla redvisade förändringar (t ex mellan tidig ch senare del av uppföljningstiden) är m inte annat anges statistiskt signifikanta. Beräkningarna är gjrda med chi-square respektive Student s T-test, signifikansnivån är satt till 5 %. Beräkningarna gjrda med hjälp av SPSS/Pc, ver 12.2. RESULTAT VECKODAGBOK Ttalt ingår 420 redvisade veckr, varav Skellefteå står för 298 arbetsveckr förelade på sex persner (mtsvarar 71 prcent av alla inrapprterade veckr), Södra Lappland 81 arbetsveckr fördelade på tre persner (19 prcent) ch Umeå 41 arbetsveckr fördelade på två persner (10 prcent). Brtfallet av redvisade veckr är 30 prcent. Teretiskt möjligt antal rapprterade veckr är 594, förutsatt att alla 11 NHP:are hade varit i tjänst under hela uppföljningstiden, vilket inte är fallet pga. sjukdm, semester utanför semesterperiden ch annan frånvar. För Södra Lapplands del startade verksamheten gradvis under de första månaderna. Arbetad tid I genmsnitt arbetade NHP:arna 25 timmar per rapprterad arbetsvecka inm ramen för NHP-uppdraget. Veckarbetstiden inm NHP ökade under utvärderingsperiden. Spridningen var mellan 1 timme/vecka ch 40 timmar/vecka. Sida 6

Kntakter I tabell 1 framgår fördelningen av aktiviteter ch kntakter. KONTAKT/AKTIVITET SKELLEFTEÅ, % S LAPPLAND, % UMEÅ, % TOTALT, % Psykiatrisk persnal 97 62 98 90 Scialtjänstpersnal 70 57 100 70 Primärvårdens pers 81 79 37 76 Förskassa/arbförmedl 20 20 0 18 Flera myndigheter samtidigt Kntakt öga-m-öga m brukare Telefn brukare/närstående 19 15 39 21 86 69 100 84 67 55 83 66 Kntakt m närstående 35 26 58 36 Administratin, utbildning 90 89 85 90 Restid, ställtid 96 88 54 91 Kntakt inm övrig sjukvård 10 11 20 11 Tabell 1. Typ av kntakt/aktivitet i prcentandel av alla veckrapprter, samtliga inrapprterade veckr. Anges per rt, samt sm ttal prcentandel av hur fta aktiviteten förekmmer i alla veckdagböcker. Tidigare senare del av verksamhetstiden I fyra av de i tabell 1 angivna aktiviteterna fanns signifikanta skillnader vid jämförelse mellan den första ch den senare periden: kntakter med scialtjänstens persnal ökade (förekm i början i 62, ch ökade till 79 prcent av alla veckrapprter). öga mt öga-kntakter med brukare ökade (från 51 till 92 prcent) Sida 7

rapprter m ställtid, restid ökade (från 43 till 95 prcent) det fanns en tendens mt ökande andel rapprter m kntakter med flera myndigheter/vårdgivare samtidigt. Användningen av arbetstiden Tabell 2 visar hur stra andelar ch hur många timmar per vecka sm NHP:arna i genmsnitt ägnar sig åt de lika aktiviteterna/kntakterna. KONTAKT/AKTIVITET ANTAL VECKOARBETSTIMMAR I GENOMSNITT PER NHP:ARE, TIMMAR ANDEL I PROCENT AV FAKTISK ARBETSTID INOM NHP, % Psykiatrisk persnal 3,2 13 Scialtjänstpersnal 3,2 13 Primärvårdens pers 3,6 14 Förskassa/arbförmedl 2,7 11 Flera myndigheter samtidigt Kntakt öga-m-öga m brukare Telefn brukare/närstående 2,7 11 7,6 30 2,1 8 Kntakt m närstående 2,1 8 Administratin, utbildning 5,3 21 Restid, ställtid 2,9 12 Kntakt inm övrig sjukvård 2,2 9 Tabell 2. Tidsanvändningen för de lika typerna av kntakter/aktiviteter i arbetstimmar ch i prcentuell andel av faktisk arbetstid inm NHP, i genmsnitt. Sida 8

Tidigare senare del av verksamhetstiden Vad gäller följande tre aktiviteter förändrades tidsanvändningen signifikant vid jämförelse mellan den tidigare ch senare delen av uppföljningstiden: direkt kntakt med brukare/öga mt öga ökar (från 6,6 timmar per vecka till 8,6 timmar) kntakter med Försäkringskassan ch Arbetsförmedlingen minskar (från 3,5 timmar till 1,7 timmar/vecka) kntakter med flera myndigheter samtidigt minskar (från 3,5 timmar till 1,7 timmar/vecka). De lika länsdelarna Vid analys av eventuella förändringar över tid i de lika länsdelarna framkm följande signifikanta skillnader, se Tabell 3. SKELLEFTEÅ FÖRSTA PERIODEN SENARE PERIODEN Förskassa/arbförmedl 3,6 timmar/ vecka 2,0 timmar/ vecka Kntakt öga-m-öga m brukare 6,6 9,1 Telefn brukare/närstående 1,9 2,5 Restid, ställtid 2,7 3,5 SÖDRA LAPPLAND Kntakt öga-m-öga m brukare 2,8 4,1 Administratin, utbildning 5,7 3,6 UMEÅ Scialtjänstpersnal 3,9 2,2 Kntakt öga-m-öga m brukare 10,3 14,5 Telefn brukare/närstående 3,1 1,3 Tabell 3, signifikanta förändringar tidig/sen per rt i arbetade timmar per vecka. Sida 9

Innehållet i NHP-arbetet Veckdagbken innehåller uppgifter m vad den NHP-anställde ägnta sig åt under den senaste veckan. I tabell 4 anges hur stra andelar av alla veckrapprter de lika uppgifterna förekmmer i. INNEHÅLLET I ARBETET Vård/stöd-planering PROCENTANDEL AV ALLA VECKORAPPORTER 77 % Uppföljning av planering 75 % Behvsbedömning (inkl Can-skattningar) 70 % Patientsamtal 69 % Generell infrmatin ang NHParbetet 40 % Planering inför lika insatser 37 % Knsultatin/handledning till persnal 32 % NHP:aren tar emt handledning/utbildning 32 % Akuta (icke-planerade) insatser 31 % Anhörigstöd 26 % Medicindelning 18 % Hälskntrller 16 % NHP:aren ger utbildning 14 % Tabell 4, prcentuella andelar av de lika uppgifterna utifrån samtliga veckdagböcker. Behvsbedömningar, vårdplanering ch uppföljning av dessa är sett ur hela länets perspektiv de huvudsakliga aktiviteterna. Detta innebär att NHP:arna har regelbundna ch täta brukarkntakter. Sida 10

Tidigare senare del av verksamhetstiden AKTIVITET FÖRSTA PERIODEN SENARE PERIODEN Vård/stöd-planering 71 % 84 % Uppföljning av planering 69 % 81 % Generell infrmatin ang NHP-arbetet 46 % 34 % Planering inför lika insatser 25 % 52 % Hälskntrller 11 % 21 % Tabell 5, signifikanta förändringar tidig/sen i rapprterade aktiviteter. Sedan verksamheten kmmit igång minskar andel tid sm ägnas åt att infrmera m verksamheten. Med samma lgik kmmer man ftare att ägna sig åt aktiviteter i anslutning till kärnverksamheten. Det finns påtagliga skillnader mellan de tre verksamhetsrterna. Umeå Verksamheten i Umeå präglas, ch allt mer så sm tiden går, av aktiviteten medicindelning. Alla rapprterade veckr innehåller denna aktivitet. Utbildning ch knsultatin till persnal har en liten ch sjunkande andel av alla aktiviteter. Umeåarbetet består till synes av direkta brukarkntakter ch strt engagemang i medicineringsfrågan. Materialet från Umeå är begränsat, med ett strt brtfall av rapprterade veckr vilket bidrar till en viss säkerhet i data. Skellefteå Skellefteåteamens (äldreteamet samt vuxenteamet) verksamhet präglas av vårdplanering ch uppföljning av planering. Detta rendlas med tiden. Under teamens första verksamhetstid tgs deras tjänster i anspråk av en nystartad mellanvårdsfrm, sedermera benämnd Gästhuset. Dessa stand-in-insatser avslutades några månader in på uppföljningstiden. Hälskntrller ch medicindelning är sällsynta insatser, däremt kmpletteras vårdplanearbetet (fta med hjälp av CAN-skalan) med knsultatiner ch utbildning till persnal ch andra utåtriktade aktiviteter. En str andel av veckrapprterna härrör från Skellefteåteamen. Sida 11

Södra Lappland Trenden att uppgifter i frm av att ge ch ta emt utbildning ch infrmera m NHP-satsningen minskar med tiden, finns även här. På mtsvarande sätt ökar vårdplanering, hälskntrller ch medicindelning. Smatiska hälskntrller sm en insats är någt av en specialitet för Södra Lapplands NHP:arna. En relativt sett begränsad andel av rapprterna kmmer från Södra Lappland, vilket bidrar till en viss säkerhet. Akuta insatser Benämningen akuta insatser kan leda tanken till brandkårsutryckningar med blå ljus, vilket inte verkar vara fallet utifrån de öppna svar vi tagit del av. I ungefär en tredjedel av de inlämnade veckrapprterna finns planerade insatser redvisade, det kan handla m tidigareläggning av ett besök, eller en planerad handledningsinsats. Inm medicindelningsverksamheten anges att det närmast dagligen händer planerade saker, men dessa har mer sällan redvisats sm akut insats. Alla NHP-team förefaller att ha beredskap för planerade aktiviteter, då kanske särskilt äldre-teamet i Skellefteå. VÅRDGRANNAR En e-mailad pstenkät till vårdgrannar utfrmades i nära samarbete med NHP:arna. De var även dessa sm levererade namnen på de persner eller arbetslag sm de varit i kntakt med ch sm därmed var aktuella för att ta emt ch besvara enkäten. Instruktinen till de svarande var följande: Med denna enkät sm Du nu får vill vi undersöka hur NHP-satsningen fallit ut ur Ditt perspektiv. Enkäten bearbetas annymt, vi kmmer inte att redvisa vem sm avgivit ett visst svar. Däremt är vi intresserade av vilka uppfattningar sm kmmer från respektive rganisatin (typ: vårdcentralerna, psykiatriska kliniken eller scialtjänsten). Det går inte att ange hur brtfallet ter sig i denna del av undersökningen, eftersm ett helt arbetslag i några fall besvarat frågrna gemensamt, det förekmmer ckså att den sm tagit emt enkäten anger att hn/han skickat den vidare till en eller flera persner eller arbetsgrupper. Intrycket är att i strt sett alla de arbetsställen sm vi adresserade avgivit ett eller flera svar på frågrna. Sida 12

Vem svarar? Av tabell 6 framgår hur de avgivna svaren fördelas per rganisatin. SVARANDE ORGANISATION: ANTAL SVAR: Psykiatrisk öppenvård 9 Psykiatrisk slutenvård 1 Vårdcentral 11 Scialtjänst/äldremsrg 1 Scialtjänst/IFO 3 Scialtjänst/handikappmsrg 4 Scialtjänst/intraprenad 6 Persnligt mbud 3 Ideell rganisatin 1 Försäkringskassan 1 Ttalt: 40 Tabell 6, de svarande utifrån rganisatin. Av de svarande arbetar femtn persner sm chefer eller arbetsledare inm sin rganisatin. Tjug svar kmmer från persner eller arbetsgrupper sm ger direkt stöd till den enskilde i sitt dagliga arbete. Därutöver finns fyra svar från handläggare/biståndsbedömare, samt ett svar från en ideell rganisatin. Kntakt med NHP-teamen Två tredjedelar av de svarande har haft kntakt med NHP:arna sedan hösten 2005, det vill säga sedan starten, övriga sedan 2006. Tre svarande vet inte vad NHP-teamen är för någnting, ch avger därmed inga fler svar. Den största gruppen 38 % av svaren kmmer från arbetslag/pesner sm har kntakt med NHP vid fler tillfällen än en gång per månad. 28 % har kntakt i regel en gång per månad, övriga mer sällan. Sida 13

De mest förekmmande situatiner då man har haft kntakt med NHP är: hjälp med medicinering/medicindelning hjälp vid akuta/planderade situatiner fått infrmatin/utbildning av NHP hjälp med behvsbedömning/can-skattning i samband med vårdplanering/uppföljning hjälp med brukarens krppsliga hälsprblem. De vanligast kntaktrsakerna har varit behvsbedömning, vårdplanering ch hjälp med medicinering. Värderingen av NHP-insatsen Utifrån dina erfarenheter av nhp -satsningen, hur mtsvarar den de behv sm du känner till för målgruppen? (34 svar på denna fråga) 18 svar 45 % - mtsvarar behven i mycket hög grad 16 svar 40 % - ganska hög grad 2 svar 15 % - varken eller 0 svar - ganska låg grad 0 svar - mycket låg grad. NHP arbetar bland annat med behvsskattning enligt CAN (Camberwell Assessment f Needs)? - hur värderar Du denna insats? 15 svar 40 % - mycket viktig insats 10 svar 27 % - ganska viktig 1 svar - varken eller 1 svar - ganska viktig 1 svar - helt viktig 10 svar - 27 % - känner inte till CAN-skattningar Sida 14

I tabell 7 redvisas svaren på 10 lika påståenden m NHP-arbetet. Svaret består av en värderingssiffra, där 1 betyder att den svarande inte alls håller med m påståendet/en låg värdering, 10 betyder att man fullständigt håller med m påståendet/en hög värdering. De svarande kunde i samband med respektive fråga ange m man inte hade någn uppfattningen eller kännedm m det påståendet gällde. Antal svar anges i tabellen, differensen mellan 37 möjliga svar ch det angivna värdet anger hur många sm inte hade någn uppfattning vid respektive fråga. PÅSTÅENDE: MEDEL- POÄNG: ANTAL SVAR: NHP-medarbetaren är lätt att nå. 9 37 NHP-arnas uppdrag ch uppgifter är tydliga. 7.1 35 CAN-skattning är ett värdefullt hjälpmedel vid vårdplanering. 8.7 23 Vårdcentralens persnal (läkare, sjuksköterskr) får avlastning via NHP. 7.9 21 Vårdkvaliteten i psykiatrin för målgruppen blir högre via NHP. 8 28 Vårdkvaliteten i primärvården för målgruppen blir högre via NHP. 8.5 26 NHP stärker persnalen i äldremsrgen. 8 16 Anhöriga brde uppmärksammas mer av NHP. 7.7 17 NHP brde jbba mer ut mt scialtjänsten. 5.5 25 NHP-sköterska brde finnas på varje vårdcentral i länet. 8.7 31 Tabell 7, värderingssiffra vid 10 påståenden m NHP-teamen. 1 = låg vväredering/håller inte med, 10 = hög värdering / håller med m påståendet i fråga. Sm helhet värderas NHP:arnas arbete högt. Man upplever dem sm lätt tillgängliga, ch att vårdbehvsbedömningar via NHP är värdefulla. NHP upplevs sm en avlastande insats, sm brde förekmma vid alla länets vårdcentraler. Sida 15

DISKUSSION BEGRÄNSNINGAR I STUDIEN Studiens största begränsning är att brukarna inte kmmer till tals. Vi får ingen infrmatin m vad de persner sm satsningen ska vara till för själva upplever, ch hur de värderar insatserna. Eftersm NHP-satsningen sm tiden går utvecklar sig till en i högsta grad brukarnära insats, är denna begränsning påtaglig. Vårdgranne-studien begränsas av att urvalet är utanför utvärderarnas kntrll, vilket försvårar tlkningen. Vi kan heller inte skilja ut svaren från de lika fd. sjukvårdsdistrikten, vilket mtiverades av vår ambitin att de svarande skulle kunna svara fritt, utan att behöva befara att bli identifierade. Eftersm NHP km att betyda så pass lika saker i de tre lika mrådena hade dck denna infrmatin var värdefull. Skevheten i andelen inrapprterade veckr (relativt låg andel i Umeå ch Södra Lappland) innebär varierande grad av precisin i beskrivningen av arbetsinnehållet för de lika arbetslagen. NHP IMPLEMENTERING ENLIGT LÄROBOKEN Den prcess vad gäller arbetsinnehåll ch upprätthållna kntakter sm vi kunnat följa innebär en utveckling sm nästan följer en ideal beskrivning av en implementeringsprcess (5). I början har man många ch breda kntaktytr, det handlar m att infrmera m verksamheten ch att ta emt ch ge utbildning. Sm tiden går ökar andelen arbete direkt med klienterna, ch det sker en kncentratin till kntakt med verksamheter ch persner sm man har ett faktiskt samarbete med. Skellefteåteamens arbetstid utnyttjades under de första månaderna även till att täcka upp för persnalvakanser på andra håll inm kliniken, någt sm upplevs störande av NHP:arna, sm vill kmma igång med sitt riktiga arbete. Även kntakttiderna med arbetsförmedlingen ch försäkringskassan minskar, vilket kan ses sm en naturlig utveckling utifrån klienternas behv. Aktiviteten att ge generell infrmatin minskar, medan vårdplanering ch hälskntrller ökar. NHP EN SATSNING, TRE OLIKA INNEHÅLL Beställningen av denna utvärdering gjrdes utifrån att det var en länssatsning sm skulle utvärderas. Vi finner att det sm är gemensamt för NHP i de tre länsdelarna inskränker sig till att vara finansieringen (ett central tillsktt) ch den ungefärliga starttiden, samt att aktiviteterna inm NHP i hög grad är centrerade runt direkt kntakter med klienter. Andelen öga-till-öga tid sm NHP:arna presterar är generellt högre än vad sm brukar framkmma när man gör tidsstudier inm t ex psykiatrisk öppenvård. Sida 16

Det sm skiljer är ett flertal faktrer: Organisatrisk inplacering. Skellefteå-teamen har sin utgångspunkt ch sitt kntr på den psykiatriska kliniken, ch sin arbetsledning inm psykiatrin. Umeå-NHP:arna är placerade på vårdcentral ch har sin arbetsledning på vårdcentralen. I Södra Lappland finns en blandad frm, där NHP:arna delar sin arbetstid mellan NHP ch annat öppenvårdsarbete. Målgrupp. I Skellefteå finns ett äldre-nhp-team med tydlig avgränsning utifrån klienternas ålder. Medan primärvården är en tydlig samarbetspartner ch uppdragsgivare för Umeå ch Södra Lappland, har Scialtjänsten ch Äldremsrgen den rllen i Skellefteå. Arbetsuppgifter. Det finns lika arbetsinnehåll sm prfilerar verksamheten inm de tre verksamheterna. Umeå-NHP är starkt engagerade i medicinering /medicindelning ch i att vara vårdcentralen behjälplig med att sköta ärenden i anslutning till persner med långvarig ch allvarlig psykisk sjukdm. Det rör sig generellt m uppgifter sm i princip tillhör en sjuksköterskas dmäner. Södra Lapplands-NHP jbbar ckså utifrån primärvården där smatiska hälskntrller utgör en prfilerande arbetsuppgift. Även här handlar det i mycket m sjuksköterskeuppgifter. Skellefteå-NHP har vårdplanering fta med hjälp av CAN-skattning ch uppföljning av planering sm en tydlig prfil. Infrmatin ch knsultatin tillhör ckså det sm Skellefteåteamen arbetar aktivt med. Utåt/inåt. NHP-arbetet i Skellefteå framstår sm det mest utåtriktade, medan Södra Lappland intar en mellanställning, ch Umeå är mest tydligt avgränsat till lkal ch persnkrets. Arbetsvillkr. Södra Lappland präglas av stra avstånd mellan klienterna ch vårdenheterna. Detta avspeglas i den tid sm går åt till att resa. Ensamarbete är vanligt. I Umeå jbbar NHP:arna på sin vårdcentral, där de visserligen har andra persnalmedlemmar mkring sig, men deras avgränsning till en viss patientkategri ch till att vara den enda sm t ex administrerar medicineringsfrågr för denna patientgrupp, innebär på sitt sätt ett ensamarbete. Man får ägna mycket tid till att försöka upprätthålla de kntakter sm behövs med psykiatrins persnal, få till stånd läkarrdinatiner etc. Skellefteå-NHP arbetar team-baserat med naturliga möjligheter till erfarenhetsutbyte ch kllegialt stöd. Man kan fördela arbete mellan sig på mrgnen, ch dryfta det sm hänt tillsammans under eftermiddagen. Vad berr det på att NHP km att bli så pass lika i de lika länsdelarna? en del av förklaringen ligger sannlikt i länets gegrafi ch demgrafi. Södra Lapplands beflkningsstruktur innebär att ett visst resande arbetssätt är naturligt. Att några vårdcentraler (numera: hälscentraler) i Umeåmrådet hade uttryckt stark kritik mt bristerna i psykiatrins uppföljning av vissa långtidspatienter bidrg även till utfrmning av denna del av satsningen. Lkala ledningspersners engagemang ch analys av de lkala behven bedömer vi sm betydelsefulla för hur arbetet km att prfileras. Sida 17

NHP EN LEGITIM OCH ETABLERAD VERKSAMHET Vårdgrannestudien antyder att NHP i de tre länsdelarna under relativt krt tid lyckats etablera sig sm en önskad ch värdefull verksamhet. Vårdgrannarna uppskattar att NHP:arna är lätt tillgängliga, de uppfattas arbeta smidigt, ch man ser även CAN-skattningarna sm ett värdefullt hjälpmedel. Primärvården synes uppskatta tillgången till NHP, ch många svarande anser att NHP brde finnas på varje vårdcentral. I ett natinellt perspektiv kan man även knstatera att den västerbttniska NHP-satsningen inriktades mt, ch nådde, just de grupper sm i Scialstyrelsens natinella slutrapprt från 2005 (2) framhålls sm mest eftersatta; samarbete med primärvården, inriktning mt psykiskt funktinshindrade persners smatiska hälsa, äldre med psykisk hälsa. Nu ser ju NHP inte likadan ut i de tre länsdelarna, varför behvstäckningen antagligen varierar mellan ch även inm länsdelarna inm dessa behvsmråden, men NHP/Västerbtten hittade av det sm från natinell nivå bedöms sm mest angeläget att åtgärda. FÖRBÄTTRA GENOM ATT SKAPA NYA FUNKTIONER MED NYA BENÄMNINGAR? Man kan se NHP-satsningen sm möjligen typiskt svensk genm att man via denna insats tillför ett nytt inslag i det samlade vård- ch servicelandskapet (6). Ett landskap sm redan innan detta nytillsktt är kmplext ch allt annat än självklart rganiserat. Vi har redan sådana extra-funktiner sm Persnligt Ombud, Råd-ch- Stöd via LSS, Stödpersn enligt LPT/LRV, prfessinella förvaltare ch Supprted Emplyment-cacher. När man nu via den Natinella Handlingsplanen får möjlighet att förbättra systemet så väljer man närmast ryggmärgsreflexmässigt att tillföra en ny funktin. Alternativet hade varit att stärka redan befintliga funktiner, till exempel kntaktansvariga (KANS) inm de psykiatriska öppenvårdsteamen eller distriktssköterskrna. Att tillföra en ny funktin har både fördelar ch nackdelar. Fördelarna är att man har lättare att rekrytera intresserad ch ambitiös persnal till det sm är nytt. Man kan även mtivera specifik vidareutbildning ch studieresr när man startar upp någt nytt. Man behöver inte heller riskera att de tillförda medlen hamnar helt fel dvs. täcker upp för någn till det aktuella prblemmrådet relaterad lucka i det befintliga systemet. Nackdelarna har att göra med den tid ch energi sm varje ny funktin, varje nytt prjekt, måste satsa på att marknadsföra sig själv, hitta sina rutiner, avgränsa sitt arbetsfält ch rent allmänt göra reklam för att man finns. Satsar man för lite på denna intrduktin, riskeras legitimiteten för verksamheten. Tränger man inte fram i infrmatinsbruset riskerar man även att inte km till man får inte kntakt med de klienter ch de prblem man trr sig sitta inne med lösningarna för. NHP-satsningen förefaller enligt vår bedömning ha hittat av en lämplig avvägning mellan marknadsföring ch reellt klientarbete. Ur rättviseperspektiv kan man naturligtvis ställa sig frågan varför så pass många CAN-skattningar till stöd för vårdplanering behövs i skellefteåmrådet, medan inga sådana görs i Umeå (i alla fall inte via NHP). Varför behövs smatiska hälskntrller i Södra Lappland, men inte i Skellefteå? Svaren är förhppningsvis att någn annan funktin fyller dessa behv där NHP inte gör det. Detta är ckså en aspekt av strategin förbättring via nya funktiner det handlingsutrymme sm ett nytillsktt i sig innebär, medför en viss grad av frihet att självständigt utfrma arbetsmrådet ch lägga betningen på vissa åtgärder. Man bereds tillfälle till en viss fördjupning. NHP NU OCH FÖR ALLTID? Länsgruppen för psykiatri påpekade ngsamt att NHP inte var ett prjekt, utan en långsiktig satsning. En satsning sm bland annat denna utvärdering sammanfattningsvis måste bedöma sm framgångsrik. Vad kan man säga m framtiden? en framtidsspaning sm ligger i nutid är att NHP inte längre vill heta NHP, utan man arbetar fram andra benämningar med ett förhppningsvis större infrmatinsinnehåll, mer i samklang med det Sida 18

man jbbar med. En viktig faktr för att arbetet även framöver ska vara attraktivt för kmpetent persnal är att den enskilde medarbetaren (sm vi av histriska skäl frtsatt benämner NHP:aren) är att man känner samhörighet ch tillhörighet på sin arbetsplats. Ett citat från en vårdcentralsplacerad NHP-sköterska sm på vår uppmaning skrivit m hur arbetssituatinen sm mellanhand upplevdes (i slutet av 2005) kan belysa tillhörighets-prblematiken: Sm sjuksköterska psykiatri kan man känna sig sm en främmande fågel på en distriktsmttagning. Vi är varmt välkmna att fylla på dsetterna ch prata med patienterna, men vi är ändå inte Distriktssköterskr. Det kan ev. ber på att vi kmmer från lika arbetskulturer, vanan med avdelningsarbete i grupp eller att arbete på distrikt är mera singelarbete. Det är väl någt sm ger sig, så småningm, jag antar att vi i första hand ses sm dsettpåfyllare ch inte sm psykiatrisjuksköterskr. Med det vill jag inte säga att vi får ett dåligt bemötande på någt sätt, mera bara ett förhållningssätt Å andra sidan finns den attityd sm till viss del skymtar fram från /psykiatrins/ slutenvårdsavdelningens sida på sjukhuset, va bra att det finns någn på distriktet sm fyller på dsetterna Där har jag stött på en någt kluven attityd från KANS sida, gärna att persnen på distrikt delar dsetten men vi KANS sköter psykiatrivården av patienten. Detta gäller inte generellt utan med många KANS fungerar samarbetet utmärkt. Om Umeå-NHP:aren alltmer blir en integrerad del av vårdcentralens arbetslag, men kan bibehålla sin psykiatriska prfil, ch uppnå smidiga kntaktvägar med psykiatrins persnal ch funktiner, är det sannlikt en lycklig utveckling. Om Södra Lapplands-NHP:aren uppnår detsamma, eller kan bibehålla en hemhörighet inm psykiatrisk öppenvård, är det förmdligen ckså bra. Om Skellefteå-NHP:aren får bibehålla sin arbetsgemenskap inm teamen ch vara en specifik men ändå integrerad del av psykiatrins utbud, är det ckså gynnsamt. Mtsatsen islering ch eviga bekymmer med tröga men nödvändiga kntakter, vilsenhet ch känsla av att vara utsatt ch utan någn sm kan ta över m jag inte räcker till talar för att NHP kmmer att upphöra. Handledning, frtbildning ch kllegialt utbyte är viktiga ingredienser för en långsiktigt hållbar utveckling. NHP:arens uppgifter (man träffar en sårbar ch utsatt grupp klienter) ch bredd i åtagandet (innebär kntakter med flera välfärdsaktörer) innebär en unik utkikspunkt över vård- ch stödlandskapet. Systemen bör dra nytta av de iakttagelser sm NHP:arna gör under sitt arbete, ch regelbundet samla in deras uppfattningar ch nteringar över hur systemet fungerar ch var brister ch tillfredsställda behv finns. Sida 19

REFERENSER 1. Prp. 1999/200:149. Natinell handlingsplan för att utveckla häls- ch sjukvården. 2. Scialstyrelsens uppföljning ch utvärdering, 2005. Natinell handlingsplan för häls- ch sjukvården. Slutrapprt. Artikelnr 2005-103-4. 3. Camberwell Assessment f Need, se: http://www.canskattning.se/ 4. Sandlund M, nv 2004. PM till länsgruppen för psykiatri, Tre ansatser för att utvärdera NHP-satsningen i länet. Scialpsykiatriskt Kunskapscentrum i Västerbtten, 5. Fixsen, D.L., et al., 2005. Implementatin research: a synthesis f the literature. Tampa, FL: University f Suth Flrida, Luis de la Parte Flrida Mental Health Institute, The Natinal Implementatin Research Netwrk (FMHI Publicatin #231). 6. Lindqvist, R; Brell, K (1998): Organisatin ch välfärdsplitik. I Lindqvist, R (red) Organisatin ch välfärdsstat. Lund, Studentlitteratur. Sida 20

BILAGA 1 VECKODAGBOK VECKODAGBOK, NHP-PROJEKTET Markera med ett kryss: Umeå Skellefteå Södra Lappland Persnalmedlem: (namn) Vecknummer/år: / (ex vecka 16/05) TID Vilken är Din faktiska sammanlagda arbetstid inm NHP-satsningen denna vecka? (exklusive lunch/fika, ledigheter, sjukfrånvar, fackliga uppdrag, administrativa möten/persnalmöten ej relaterade till NHPuppdraget). Antal timmar: Faktisk arbetstid i NHP-uppdraget KONTAKTER Vilka har Du haft kntakt med denna vecka? markera med kryss! A. kntakter med persnal inm psykiatrin (dck ej inm ditt eget NHP-team) B. kntakter med persnal inm scialtjänsten (kmmunen) C. kntakter med persnal inm primärvården D. kntakter med försäkringskassan, arbetsförmedlingen, övriga myndigheter E. kntakter med representanter för flera av A. D. samtidigt F. kntakter med brukare/patienter ( öga mt öga ), ev tills med repr från andra rganisatiner G. kntakt med brukare/närstående via telefn H. kntakter med anhöriga/närstående (direkt eller via telefn) I. utbildning för egen räkning (får utbildning, instruktin), administratin (jurnalföring, redvisning, skrivarbete) planeringsarbete inför patientkntakt J. restid, ställtid (ex vänta på någn sm inte kmmer till avtalat möte) K. övriga sjukhuset (med klin, ger klin, kir klin etc) Sida 21

Ange ex 20 (summan ska bli 100) hur str del av Din faktiska arbetstid inm NHP-satsningen sm du ägnat åt A. K. enligt vanstående A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. INNEHÅLL Har du inm NHP-satsningen ägnat Dig åt: Markera med ett kryss vid de aktiviteter Du gjrt under veckan behvsbedömning/inventering/can-skattning? vård/stöd-planering hälskntrll? medicindelning/hjälp med medicinering/injektinsgivning etc patientsamtal/stödjande samtal/ kntaktmannaskap generell infrmatin (ej bundet till viss klient) gett utbildning uppföljning av planering/återföring av resultat anhörigstöd knsultatin/handledning till persnal fått handledning/utbildning/knsulterat utanför teamet planering inför AKUT/PLANERAT Akuta/icke-planerade insatser under veckan? (sådant du gör under dagen sm du inte visste m på mrgnen) Ange antal Vilken typ av insats? Sida 22

BÄST Beskriv denna veckas mest tillfredsställande arbetsinsats inm NHP-satsningen: VÄRST Beskriv denna veckas minst tillfredsställande arbetsinsats inm NHP-satsningen: HINDER Beskriv m Du under veckan stött på lika typer av hinder/prblem inm vård- ch stödsystemet sm försvårar Ditt arbete: Sida 23

BILAGA 2 VÅRDGRANNE-ENKÄT 2007-02-05 ENKÄT TILL PERSONER SOM HAR KONTAKT MED NHP/PSYKIATRISATSNING. Hösten 2005 inleddes en ny verksamhet med utgångspunkt i de tre psykiatriska klinikerna i länet. Denna satsning finansieras med medel från den Natinella handlingsplanen för häls- ch sjukvård, ch kallas därför ibland NHP-satsningen. Verksamheten ter sig lite lika i de tre länsdelarna. I Skellefteå har det upprättats ett team för handledning, behvsbedömning ch stöd till persner med psykiskt funktinshinder i åldrar under 65 år, ch ett parallellteam sm arbetar för persner 65 år ch äldre. I Umeå har två vårdcentraler (Ersbda ch Backen) tillförts en psykiatrisk sjuksköterskeresurs med specialuppgift att arbeta för persner med långvarig psykisk sjukdm. I Södra Lappland har några sjuksköterskr fått sm uppdrag att inm ramen för sina tjänster arbeta ut mt framför allt vårdcentralerna i syfte att stärka arbetet för målgruppen. I Skellefteå arbetade under uppföljningstiden Malin Anderssn, Berit Backman, Mnica Erikssn, Siv Hedström, Mikael Pante, Gerd Pilqvist. I Umeå arbetade Lars Albinssn ch Britta Lundström. I Södra Lappland arbetade B-Göran Ferdén, Carina Puimunen-Mattssn ch Maud Rmbe. Med denna enkät sm Du nu får vill vi undersöka hur NHP-satsningen fallit ut ur Ditt perspektiv. Enkäten bearbetas annymt, vi kmmer inte att redvisa vem sm avgivit ett visst svar. Däremt är vi intresserade av vilka uppfattningar sm kmmer från respektive rganisatin (typ: vårdcentralerna, psykiatriska kliniken eller scialtjänsten). Har Du några frågr är Du välkmmen att vända Dig till undertecknade, sm är ansvariga för utvärderingen av NHP-satsningen på uppdrag av den medicinska länsgruppen i Västerbtten för psykiatrimrådet. Vi använder beteckningen brukare för dem sm inm de lika rganisatinerna kan betecknas sm patienter, klienter, servicetagare etc. Svara gärna snabbt ch inm 14 dagar! Tack för Din medverkan! Mikael Sandlund Mikael.sandlund@vll.se Urban Markström urban.markstrm@scw.umu.se Scialpsykiatriskt Kunskapscentrum i Västerbttens län Sida 24

1. Vem är Du? Jag arbetar/representerar: (markera med ett kryss) psykiatriska kliniken, öppenvården psykiatriska kliniken, slutenvård/vårdavdelning vårdcentral scialtjänsten, äldremsrgen scialtjänsten, individ--familjemsrg scialtjänsten, handikappmsrg persnligt mbud ideell rganisatin, brukar/anhörigförening försäkringskassan annat:.. Vilken är Din huvudsakliga funktin? chef med ansvar för en rganisatin eller del av en rganisatin arbetsledare för persnal handläggare/biståndsbedömare arbetar huvudsakligen med att ge stöd/vård/behandling till brukare företräda brukar/anhörigrganisatin annat:. 2. Vilken kntakt har Du haft med NHP? Sedan hur länge har Du känt till NHP? sedan hösten 2005 sedan våren 2006 sedan hösten 2006 sedan våren 2007 känner inte till NHP. /tack för Dina svar, Du kan sluta här, ch skicka frmuläret till ss/ I vilken mfattning har Du haft direkt kntakt med någn NHP-medarbetare? vid enstaka tillfälle/n några gånger per halvår i princip varje månad ftare än en gång i månaden aldrig haft direkt kntakt med någn NHP-medarbetare, men känner till deras arbete via medarbetare eller på annat sätt I vilka situatiner har Du haft kntakt med NHP? /flera alternativ kan markeras!/ A. fått infrmatin/utbildning/generell planering m /av NHP -medarbetare (inte rörande enskild brukare) B. fått knsultatiner/handledning av NHP -medarbetare (angående enskilda brukare) C. fått hjälp vid akuta, planerade situatiner D. hjälp med behvsbedömning/can-skattning E. i samband med vårdplanering/uppföljning av vårdplanering F. hjälp med brukarens krppsliga hälsprblem G. hjälp med medicinering/medicindelning H. hjälp med att bemanna vid persnalbrist I. annat:. Sida 25

Vilken kntaktrsak av A. till I. enligt van har Du ftast haft?. /skriv in en av bkstäverna A. till I./ Hur värderar Du NHP? Utifrån Dina erfarenheter av NHP -satsningen, hur mtsvarar den de behv sm Du känner till för målgruppen? mtsvarar behven i mycket hög grad ganska hög grad varken eller ganska låg grad mycket låg grad Vilka behv ser Du där NHP brde jbba mer?. NHP arbetar bland annat med behvsskattning enligt CAN? - hur värderar Du denna insats? mycket viktig insats ganska viktig varken eller ganska viktig helt viktig Kmmentar:.. Sida 26

3. Hur värderar Du NHP-arbetet? I de följande frågrna ska Du ange Din värdering enligt följande skala. Tänk Dig en stege där den nedersta pinnen representerar siffran 1. Detta skalsteg (1) står för en låg värdering inte viktigt inte värdefullt mycket dåligt håller inte alls med. Den översta pinnen i stegen representerar siffran 10. 10. står för Din högsta värdering mycket viktigt mycket värdefullt mycket bra håller helt med. Du kan använda alla heltal mellan 1 ch 10 i Dina svar. 1. NHP-medarbetaren är alltid lätt att nå. Värderingssiffra:. har ingen uppfattning/vet ej /1. betyder att Du inte alls håller med m att de är lätta att nå, 10. betyder att Du fullständigt håller med m detta påstående/ 2. NHP-arnas uppdrag ch uppgifter är tydligt beskrivna för mig. har ingen uppfattning/vet ej Värderingssiffra:. /1. betyder att uppdraget är tydligt, 10. betyder att detta är mycket tydligt/ 3. CAN-skattning är ett värdefullt hjälpmedel vid vårdplanering. Värderingssiffra:. har ingen uppfattning/vet ej 4. NHP-arna brde arbeta mer med direkt kntakt med brukarna. Värderingssiffra:. har ingen uppfattning/vet ej 5. Vårdcentralens persnal (läkare, sjuksköterskr) får avlastning via NHP. Värderingssiffra:. har ingen uppfattning/vet ej 6. Vårdkvaliteten i psykiatrin för målgruppen blir högre via NHP. Värderingssiffra:. har ingen uppfattning/vet ej Sida 27

7. Vårdkvaliteten i primärvården för målgruppen blir högre via NHP. Värderingssiffra:. har ingen uppfattning/vet ej 8. NHP stärker persnalen i äldremsrgen. Värderingssiffra:. har ingen uppfattning/vet ej 9. Anhöriga brde uppmärksammas mer av NHP. Värderingssiffra:. har ingen uppfattning/vet ej 10. NHP brde jbba mer ut mt scialtjänsten. Värderingssiffra:. har ingen uppfattning/vet ej 11. NHP-sköterska brde finnas på varje vårdcentral i länet. Värderingssiffra:. har ingen uppfattning/vet ej 12. NHP är bra Värderingssiffra:. har ingen uppfattning/vet ej NHP är ett nytillsktt på vårdkartan. Värderingssiffra:. har ingen uppfattning/vet ej Sida 28