Uppföljning av enheter inom funktionshinderområdet

2013-04-26 SN-2012/1632.729 1 (11) HANDLÄGGARE Natalie Vaneker 08-535 31674 natalie.vaneker@huddinge.se Socialnämnden Judith Berntsson Nilsson 08-535 37818 judith.berntssonnilsson@huddinge.se Uppföljning av enheter inom funktionshinderområdet Förslag till beslut Socialnämnden tar del av föreliggande rapport och lägger den till handlingarna. Sammanfattning Uppföljning av särskilt boende inom funktionshinderområdet har skett under 2012. Uppföljningen gjordes i anslutning till den årliga HSL-uppföljningen (hälso- och sjukvårdslagen) tillsammans med medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS). Syftet med att genomföra uppföljningarna var att säkerställa att funktionshindrade i Huddinge kommun får stöd och service med goda levnadsvillkor. Den sammantagna bedömningen utifrån de genomförda uppföljningarna är att det inom flera områden finns rutiner och fungerande arbetssätt men att det också finns brister främst inom den sociala dokumentationen och dokumentation utifrån uppföljningsresultat enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Samtliga enheter har arbetat fram en handlingsplan där åtgärder kommer att vidtas. I detta tjänsteutlåtande redovisas verksamhetsuppföljningen först och sedan uppföljning utifrån hälso-och sjukvårdslagen (HSL). Socialnämnden antog under 2012 en uppföljningsplan där det anges att uppföljning ska ske vart tredje år. Beskrivning av ärendet Under 2012 gjordes uppföljningar på samtliga gruppbostäder, servicebostäder och korttidsboenden. Totalt har 19 verksamheter fördelade på 26 enheter granskats. Uppföljningen gjordes utifrån gällande lagstiftning, förordningar, föreskrifter, allmänna råd och policys. Syftet med uppföljningarna var att säkerställa att personer med funktionshinder i Huddinge kommun får stöd och service och en omsorg av god kvalitet. POSTADRESS Social- och äldreomsorgsförvaltningen 141 85 HUDDINGE BESÖKSADRESS Gymnasietorget 1, plan 5 TELEFON (VX) OCH FAX 08-535 300 00 08-535 378 20 E-POST OCH WEBB social@huddinge.se www.huddinge.se

2013-04-26 SN-2012/1632.729 2 (11) Uppföljningen gjordes utifrån en framtagen mall. Boendestödjare och enhetschefer intervjuades, social dokumentation och HSL-dokumentation granskades. Samtliga besök var anmälda i verksamheterna. Arbetet resulterade i uppföljningsrapporter som har delgivits muntligt och skriftligt på enhetsnivå. Därefter har varje enhet upprättat en handlingsplan. Dessutom har en övergripande åtgärdsplan upprättats på verksamhetsnivå. Funktionshinderområdets värdegrund Funktionshinderområdets värdegrund innehåller fyra värdeord: respekt, öppenhet, stolthet och engagemang. Kvalitetsdeklarationerna beskriver vad brukarna kan förvänta sig av funktionshinderområdet gällande självbestämmande, delaktighet och trygghet. Funktionshinderområdets värdeord är välkända hos medarbetarna. Dessa ord diskuteras i arbetsgrupperna och finns med när enheterna utvecklar och diskuterar sitt sätt att arbeta. Ordet kvalitetsdeklaration är delvis känt. Vid samtal med personal framkommer dock att innehållet i kvalitetsdeklarationen är väl känt. Personalen anser att de arbetar med gott bemötande, lyhördhet för behov och önskemål, alla brukare har en kontaktansvarig, möjligheter för brukare att vara delaktig, planering av insatser görs tillsammans med brukare och/eller närstående om brukare medger, och olika typer av aktiviteter erbjuds. Kontaktansvarig, kontinuitet och genomförandeplan Enligt kvalitetsdeklarationen ska brukaren få en kontaktansvarig person som har huvudansvaret för kontakten med brukaren och att en genomförandeplan upprättas och följs. Uppföljningen visar att enheterna lever upp till deklarationen gällande ansvaret i uppdraget som kontaktansvarig. Dock saknas i ett antal enheter skriftlig beskrivning av uppdraget som kontaktansvarig. Beskrivning ska utvärderas och revideras kontinuerligt. Verksamheterna arbetar på olika sätt för att uppnå kontinuitet för den enskilde, bland annat genom mål och metodbeskrivningar. Det finns möjlighet att byta kontaktansvarig inom sju dagar om önskemål skulle uppstå. Verksamheterna arbetar med genomförandeplaner, dock är inte alla inlagda i systemet Procapita. Arbetsanteckningar förs regelbundet och skrivs in i systemet av systemkunnig personal. Uppföljningen visade att samtliga brukare har metodblad, så här arbetar vi eller arbetsblad som mer detaljerat beskriver hur insatserna ska utformas. Ett utvecklingsområde är att

2013-04-26 SN-2012/1632.729 3 (11) arbeta fram en gemensam mall som beskriver när, hur och vad som ska göras utifrån individens situation och förutsättningar. Aktiviteter och stimulans Huddinge kommun arbetar för att personer med funktionshinder ska kunna leva ett aktivt liv. Personer med funktionshinder som inte arbetar eller studerar kan ansöka om daglig verksamhet eller sysselsättning. Det innebär att personer kan delta i aktiviteter utifrån behov, förutsättningar och intressen. Enheterna samverkar med ett antal olika samarbetspartner, till exempel autismcentrum, Klara Mera, Trollreda, skolor, idrottsföreningar och daglig verksamhet. Uppföljningen visar att ett antal enheter har gemensamma aktiviteter som planeras utifrån brukarnas önskemål. Gemensamma aktiviteter bedrivs på många olika sätt i de olika verksamheterna, både gemensamt och enskilt. Det kan vara musikunderhållning, dans, gymnastik, pub-afton, grillfest, promenader, målargrupp, karaoke osv. Individuella aktiviteter erbjuds, vilket kan vara att läsa ur tidningar och böcker, bad i bubbelpool, personlig omvårdnad och taktil stimulering (sinnesträning som aktiverar hudens känsel). Hänsyn tas till att de olika enheterna har olika förutsättningar beroende på funktionshindret hos den enskilde. Mat och måltider På boendet ska brukarens önskemål om mat och måltider dokumenteras i genomförandeplanen. På samtliga enheter kan de boende välja var och när de vill äta. Brukare som saknar tal och inte kan göra sig förstådd verbalt, får möjlighet att visa sina önskerätter på fotografier eller andra bilder/kort. Närstående eller företrädare Närstående får, under förutsättning att brukaren medger, information om enheten. Informationen lämnas av handläggare, kontaktansvarig och enhetschef. Flera enheter saknar dock skriftlig beskrivning av enheten. Om brukaren medger medverkan, erbjuds företrädare möjlighet till delaktighet. Företrädare bjuds in till enheten en till flera gånger per år. Personal berättar att närstående eller företrädare involveras vid upprättande av genomförandeplan om brukaren så medger. Ledning och personal Insatser skall tillförsäkra den enskilde goda levnadsvillkor enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS 7 ). Målet är att personer

2013-04-26 SN-2012/1632.729 4 (11) med funktionshinder får möjlighet att leva som andra. För utförande av uppgifter skall personalen ha den utbildning och erfarenhet som krävs för varje specifik uppgift. Enhetscheferna har varierande akademisk utbildning med inriktning mot socialt arbete. Därutöver har några av enhetscheferna olika typer av påbyggnadsutbildningar. Av den totala personalgruppen bestående av boendestödjare har 78 procent en relevant gymnasial grundutbildning. Av boendestödjare har 13 procent tagit del av satsningen av modellen Kravmärkt Yrkesroll. Samtliga av dessa har validerats utifrån sex yrkeskrav: kontakt och samspel, aktivitet och relationsskapande, stöd och service, hälsofrämjande, planering och administration och aktivt deltagande av utveckling av arbetsplatsen. Arbetet med Kravmärkt Yrkesroll har medfört att insikten inom funktionshinderområdet kring personalens kunskapsnivå har ökat. Avsikten är att fortsätta arbetet på den inslagna vägen. Personal berättar att flera ur personalgrupperna har tagit del av utbildningsinsatser genom Carpe som är ett utvecklingsprojekt inom verksamhetsområdet stöd och service till personer med funktionshinder. Utbildningen har varit LSS-dokumentation och föreläsningar om autism. Några enheter har kompetensombud som bevakar och sprider information till boendestödjare om vilka föreläsningar och seminarier som anordnas genom Carpe. Personalomsättningen i verksamheterna är förhållandevis låg, totalt har sju procent av boendestödjarna under 2012 slutat sin tjänstgöring. Samtliga medarbetare svarar att kompetensutvecklingsplanen tas upp i möte tillsammans med chef, oftast kopplad till det årliga planerings- och utvecklingssamtalet. Inom funktionshinderområdet framkommer det att 93 procent av boendestödjarna behärskar det svenska språket i tal och skrift. Ett antal enheter får stöd av intern metodutvecklare. Personal uppger att stöd och hjälp i arbetet också kan ges av enhetschef eller samordnare. Personalen har inte extern handledning. Personal berättar vidare att handledning kan erhållas via Personalhälsan om behov skulle uppstå. Dessutom uppger chefer att handledning erbjuds enligt praxis vid krishantering i akuta situationer. Meddelarfrihet Meddelarfrihet för anställda hos kommunen är grundlagsreglerad. All personal har inte kunskap om innebörden av meddelarfrihet och att de omfattas av den. På vissa enheter har begreppet tagits upp på arbetsplatsträff

2013-04-26 SN-2012/1632.729 5 (11) (APT). Personal berättar att det är angeläget att tydliggöra begreppet eftersom det i dagsläget är oklart. Rutiner för synpunkts- och klagomålshantering Huddinge kommun har en synpunkts- och klagomålshantering(2010: Hjälp oss bli bättre). Lokala rutiner finns till stor del inom verksamheterna gällande synpunkter och klagomålshantering. Broschyren Hjälp oss bli bättre finns synlig ute på enheterna och vid klagomål lämnar personalen ut broschyr och kontaktar omedelbart enhetschef. Broschyren hjälp oss att bli bättre finns även tillgänglig på webbsidan Huddinge.se. Enhetschefer uppger att synpunkter och klagomål diskuteras och lösningar åtgärdas omgående i möte eller per telefon. Det finns rutiner för vad som har inkommit samt vilka åtgärder som ska vidtas. Lex Sarah enligt 14 kap 2 SoL (SOFS 2011:5) Rutiner finns för rapportering enligt lex Sarah. Personal berättar att det finns skillnader mellan rapportering av fel och brist och rapportering av lex Sarah Vid osäkerhet görs rapportering av personal, sedan får enhetschef avgöra om rapporten omfattas av lex Sarah eller är en rapport enligt systemet för fel och brister. Hantering av egna medel och nycklar Det finns en instruktion med generella anvisningar för hantering av privata medel inom Huddinge kommun. Instruktionen följs i verksamheterna. Inom samtliga granskade verksamheter finns rutiner för hantering av egna medel och nycklar. Övervägande del av personalen anser att rutinerna fungerar. Det finns ett fåtal medarbetare som uppger att det finns önskemål om utbildning eller uppdatering gällande hantering av egna medel och att rutiner ska ses över gällande nyckelhantering. Enheternas arbete utifrån verksamhetsuppföljningen Uppföljningarna har sammanställts och resultaten kommunicerats till respektive enhetschef, sektionschef och verksamhetschef. När uppföljningarna har visat på brister i verksamheten har det förmedlats till ansvarig chef på respektive enhet. Ansvarig chef och sektionschef har arbetat fram en handlingsplan utifrån vad som framkommit. De aktuella bristerna rör främst den sociala dokumentationen.

2013-04-26 SN-2012/1632.729 6 (11) Förbättringsområden Utifrån de totala resultaten har följande förbättringsområden identifierats och verksamheten har inlett ett arbete med att ta fram och genomföra åtgärder. Verksamhetsansvarig har utifrån detta resultat utsett dokumentation, metodutveckling och reflekterande samtal till prioriterade utvecklingsområden. Dokumentation Vid uppföljningen av de olika boendeformerna inom funktionshinderområdet har framkommit att ett utvecklingsområde finns inom social dokumentation. Dokumentationen för 84 slumpvist utvalda akter för brukare har granskats. Drygt 60 procent av dessa har en aktuell genomförandeplan. Cirka 40 procent av de granskade brukares journal var tillräcklig och kopplad till genomförandeplanen. Ett arbete med syfte att utveckla arbetssätt och fördjupa kunskapen om dokumentation ska genomföras, socialt ansvarig samordnare (SAS) har avsatts halvtid under våren 2013 för att leda detta arbete. Metodutveckling En metodutvecklare har avsatts heltid för att vara behjälplig i problemlösningar och agera bollplank vid behov i personalgrupper. Metodutvecklaren har brukaren i fokus och arbetar bland annat med fungerande strukturer, metoder, arbets- och förhållningssätt samt med kognitiva hjälpmedel. Reflekterande samtal Reflekterande samtal syftar till att utveckla personalgruppernas professionalitet. En utvecklingsledare har avsatt 20 procent för detta arbete. Genom att samtala om det som personal möter i arbetet samt om hur samarbetet i personalgrupper fungerar, kan det leda till erfarenheter som omvandlas till kunskaper och insikter hos personal. Uppföljning av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) Beskrivning av ärendet Huddinge kommun har ingen egen hälso- och sjukvårdpersonal anställd inom särskilt boende eller daglig verksamhet, LSS. En samverkansöverenskommelse med en ansvarsfördelning mellan vårdcentralerna i Huddinge kommun finns. Hälso-och sjukvårdsuppgifter utförs endast efter instruktion eller delegering av legitimerad personal.

2013-04-26 SN-2012/1632.729 7 (11) Enhetschefer och distriktsköterskor har ett gemensamt ansvar för hälso- och sjukvårdsrutiner på boendeenheterna enligt samverkansöverenskommelsen och ansvarsfördelning med vårdcentralerna i Huddinge kommun. Delegering Inom LSS boendeenheter är det främst delegering av läkemedel och personbunden delegering, till exempel sondmatning som är aktuell. Alla delegerande distriktssköterskor bedömer om utfärdade delegeringar är förenlig med en god och säker vård. Personalen uppger att den delegerande distriktsköterska förvissar sig i stort om var och ens reella kompetens för uppgiften. Tillfrågad personal bedömer att de fått tillräcklig information i samband med delegeringsförfarandet. Enhetschefer har kännedom om alla delegeringar. Enhetschef och distriktssköterska har ett gemensamt ansvar för att bevaka delegeringar. Distriktsköterskor använder egna checklistor eller checklistor framtagna av MAS i samverkan med verksamhetschefer för vårdcentralerna i Huddinge kommun vid genomförandet av delegeringar. Delegering ska föregås av undervisning. Omvårdnadspersonalen uppger att de får undervisning och att den är tillräcklig för de hälso- och sjukvårdsuppgifter som delegeras. Delegeringarna föregås inte alltid av kunskapstest. Delegeringarna är klart definierade och alla delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter är aktuella i tid. Det åligger den som meddelat ett delegeringsbeslut att bevaka att den arbetsuppgift som delegerats fullgörs på ett sätt som är förenligt med en god och säker vård. Ett delegeringsbeslut ska omprövas när omständigheterna påkallar det och ska omedelbart återkallas, om beslutet inte längre är förenligt med en god och säker vård. Distriktssköterskan ska följa upp givna delegeringar och detta görs på enheterna men kan göras mer tydligt och synligt för omvårdnadspersonalen. Läkemedelshantering Riktlinje för läkemedelshantering finns och är kända av personalen. En lokal läkemedelshanteringsrutin som beskriver den lokala läkemedelshanteringen för enheterna saknas eller är bristfällig på flera enheter. Lokal instruktion finns på enheterna men är på några enheter i behov av uppdatering. Den ska uppdateras årligen eller vid behov. Aktuella medicinlistor för APODos finns för brukare som har hjälp med sin läkemedelshantering och APODos. Dosetter iordningställs av distriktssköterska när läkemedel inte kan ges i APODos eller till exempel vid tillfälliga kurer. Dosetter är märkta korrekt med namn, personnummer och

2013-04-26 SN-2012/1632.729 8 (11) tidpunkt för överlämnande med något enstaka undantag. Läkemedel förvaras hos den enskilde brukaren med några få undantag, där den enskildes egen hantering utgör en säkerhetsrisk. Vidbehovsmedicin ges enligt ordination och följer rutin. Receptfria läkemedel och naturläkemedel Receptfria läkemedel eller naturläkemedel förskrivs av läkare på alla boendeenheter enligt uppgift från personalen. Detta då läkemedel kan interagera med övriga läkemedel. Signeringslistor Iordningställande av signeringslista är en sjuksköterskeuppgift. Signeringslistor iordningställs på de allra flesta enheter av distriktssköterska. På några få enheter har ansvarig distriktssköterska delegerat till en eller två personal, oftast en arbetsledare, att iordningställa signeringslistor. Vid kontroll av signeringar förekommer det att omvårdnadspersonal signerat på fel plats. Tippex eller överstrykning så att felaktig signering inte kan läsas får inte göras. Signering ska vara läslig och kunna spåras. Förvaring av läkemedel Alla läkemedel förvaras enligt uppgift oåtkomligt för obehöriga. Vid ett uppföljningsbesök kunde MAS konstatera att läkemedel fanns utanför medicinskåp och lämnats utan uppsikt av omsorgspersonalen. Individuellt förskrivna läkemedel i originalförpackning och doser ska förvaras i två till max tre veckor i låst skåp. Utsatta läkemedel återlämnas till distriktsköterska eller till apotek för destruktion. Kvalitetsgranskning av apoteksinspektör genomförs på alla boendeenheter där omvårdnadspersonalen hanterar läkemedel och har delegering av hälso- och sjukvårdsuppgift. Avvikelser MAS rutin för avvikelser är väl känd hos omvårdnadspersonalen. Mall för ifyllande av blankett finns utarbetad av MAS. Omvårdnadspersonalen skriver avvikelser när avvikelse sker och använder den senast uppdaterade avvikelseblanketten. Vid läkemedelsavvikelser saknas ofta viktig information som till exempel dispenseringssystem och vilken typ av läkemedel som avvikelsen berör. Läkemedelsavvikelser som saknar viktig information ses som ofullständig och följer inte MAS rutin för läkemedelsavvikelser. Enhetschefen skriver under avvikelser. Distriktssköterskan tar del av avvikelser och skriver under avvikelser. Vid läkemedelsavvikelser saknas relativt ofta vilka läkemedel som berörs och om dokumentation i omvårdnadsjournal är gjord från distriktssköterskan.

2013-04-26 SN-2012/1632.729 9 (11) Avvikelser hanteras och gås igenom på regelbundna personalmöten en gång per månad men åtgärderna dokumenteras inte på avvikelseblanketten. Kopia på avvikelse skickas till MAS. Dokumentation Vid dokumentation av hälso- och sjukvård har distriktssköterskan journalplikt. Distriktssköterskan dokumenterar i omvårdnadsjournalen på vårdcentralen. Boendepersonalen har ingen journalplikt. För att säkra informationsöverföringen mellan boendeenheter och ansvarig distriktssköterska finns en rutin utarbetad av MAS. Vid dokumentation av omvårdnadsbehov, det vill säga omvårdnadsdirektiv av hälso- och sjukvårdsuppgift, ska distriktsköterskan skriva direktiv på avsedd blankett. Omvårdnadspersonalen ska dokumentera händelser, förändringar eller annan omvårdnad inom hälso- och sjukvård som är av vikt för den enskilde på arbetsblad för informationsöverföringen mellan omvårdnadspersonalen och distriktssköterskan. Brister i följsamhet till MAS rutin för informationsöverföringen mellan omvårdnadspersonalen och distriktssköterska finns. I dag sker informationsöverföringen främst muntligt. Informationsöverföringen och rapport inom hälso- och sjukvård ska ske både muntligt och skriftligt för att patientsäker vård och omsorg säkras för den enskilde. Tippex och överstrykningar till oläslig text av HSL 1 påträffas sporadiskt. Hälso- och sjukvårdsdokumentation ska vara läslig och spårbar. Felskriven text ska kunna läsas men markeras genom att dra ett rakt streck över den felaktiga texten. Akutmapp I akutmapp ska den information som är av vikt för den enskilde brukaren vid akutbesök hos annan vårdgivare förvaras. Detta för att säkra nödvändig information till annan vårdgivare till exempel vid ambulanstransport och akutbesök på sjukhus. Brister i uppdatering av akutmapp finns. Kontaktuppgifter finns men några enheter brister i uppdateringen av dem. Kontaktuppgifter ska uppdateras vid förändring och vara lättlästa. MAS upptäckte vid granskning uppgifter som inte är aktuella och ska tas bort. I akutmappen fann MAS material som ska användas och ses som arbetsmaterial till exempel epikriser, avsedda som 1 Hälso-och sjukvårdslagen

2013-04-26 SN-2012/1632.729 10 (11) arbetsmaterial för omvårdnadspersonalen. Risk för sekretessöverträdelser upptäcktes. Epikriser och behandlingsmedelande ska endast föras in av och efter bedömning av distriktssköterska. Förvaring av dokumentation Hälso- och sjukvårdsinformation och kopior på behandlingsmeddelande har på några enheter blandats med LSS dokumentation. Lagen ställer krav på separat hantering av akter och hälso- och sjukvårdsdokumentation. Övrigt För att ytterligare säkerställa hälso- och sjukvård i kommunala boende inom funktionshinderområdet har MAS tagit fram en gemensam HSL-pärm för alla LSS boendeenheter. Strukturen ska vara lika för den enskilde i alla boendeenheter. Akutmapp ingår i HSL-pärmen. Syftet är att tydliggöra hälsooch sjukvården i LSS boende, utifrån den enskildes behov. Att samla nödvändig information och signeringslistor på ett systematiskt sätt är en kvalitetssäkring. Aktmappens uppbyggnad är lika på alla boendeenheter och strukturen blir tydlig även vid besök på till exempel akutmottagningar på sjukhus. HSL-pärmen implementeras nu på alla boendeenheter inom funktionshinderområdet. Ytterligare åtgärdsbehov och förbättringar finns främst inom uppföljning av delegerade uppgifter och läkemedelshanteringen. Dessa brister ska åtgärdas och kommer att följas upp av MAS. MAS sammanfattande bedömning är att utifrån de brister som identifierats finns vissa åtgärdsbehov. Trots några åtgärdsbehov är de åtgärder som genomförs av god och säker kvalitet. Förvaltningens synpunkter En total granskning av funktionshinderområdets boendeformer har genomförts under 2012. Totalt har 19 verksamheter fördelade på 26 enheter granskats. Uppföljningarna har gjorts utifrån en utarbetad mall. Resultaten har kommunicerats till berörd chef och sammanfattats i föreliggande tjänsteutlåtande. Syftet med att genomföra uppföljningarna var att säkerställa att personer med funktionsnedsättning i Huddinge får stöd och service av god kvalitet. Den sammanfattade bedömningen utifrån de genomförda uppföljningarna är att det inom flera områden finns rutiner och fungerande arbetssätt men att det också finns några brister främst inom den sociala dokumentationen och dokumentation inom hälso-och sjukvårdslagen (HSL). Dessa brister behöver

2013-04-26 SN-2012/1632.729 11 (11) åtgärdas för att minimera risken för att personer med funktionsnedsättning inte får stöd och service den är berättigad till. Verksamheten har tagit till sig de framkomna bristerna och formulerat utvecklingsområden varav social dokumentation är prioriterat. Även inom de övriga områden där brister framkommit ska åtgärdsplaner tas fram för att på så sätt förbättra funktionshinderområdets olika boendeformer. Ansvaret för genomförda åtgärder ligger hos verksamhetsansvarig chef. Utifrån årets uppföljning kommer extra uppföljningsbesök att göras i ett par verksamheter. Mot bakgrund av nämndbeslut har kvalitetsenheten arbetat med framtagande av en uppföljningsplan för förvaltningen. I den planen specificeras med vilken frekvens och på vilket sätt respektive verksamhet ska följas upp. För boenden inom funktionshinderområdet gäller att de kommer att följas upp var tredje år, efter den nu genomförda totalgranskningen. Om det vid uppföljning skulle framkomma brister ska åtgärdsplan upprättas. Genomförda uppföljningar kommer att sammanställas i en årlig rapport som kommer att presenteras i nämnden. Sammantaget visar uppföljningarna att det inte framkommit några brister i omvårdnaden men att det finns brister i dokumentationen. Rapporter och handlingsplaner återfinns i sin helhet i delgivningspärm. Britt- Marie Karlén Förvaltningschef Natalie Vaneker Utvecklingsledare Judith Berntsson Nilsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska