vetenskp & klinik nn-ktrin johnsson nn-ktrin johnsson, odont dr, övertndläkre, Odontologisk utildningsenheten, Centrum för specilisttndvård och Ntionellt kunskpscentrum för ätstörningr nät, Örero läns lndsting, Örer0 Dentl erosion Modernt tndslitge och en ny folksjukdom I denn översiktsrtikel redoviss olik orsksfktorer till dentl erosion smt förekomst och klinisk impliktioner. Dentl erosion hr en multifktoriell kgrund och individuell fktorer är v stor etydelse för uppkomst och utveckling v skdorn. Det är viktigt för tndvårdstemet tt känn igen de tidig stdiern v dentl erosion och förstå dess ptogenes. Det är också viktigt tt se till tt såväl ptient som föräldrr förstår hur dentl erosion uppstår och hur det kn undviks. När det gäller informtion och prevention ör även smhället xl sitt nsvr genom exempelvis kmpnjer som rikts till speciellt rn och ungdomr. referentgrnskd. ccepterd för pulicering 5 novemer 2004 56 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 97 NR 4 2005
Dentl erosion Den livsstil vi hr i dg medför tt vår tänder llt oftre utsätts för en kemisk påverkn som kn led till dentl erosion. Ett exempel är tt vi dricker etydligt mer sur drycker än tidigre. Dessutom hr förekomsten v olik livsstilsrelterde sjukdomr ökt. Vnlig symtom vid dess sjukdomr är refluxer eller kräkningr som gör tt surt mginnehåll når munhåln. Därmed hr en ny riskfktor för tndhälsn uppstått. Utvecklingen kn närmst jämförs med den livsstilsförändring som efter 2: världskrigets slut medförde en krftigt ökd sockerkonsumtion som senre kopplts till en ökd förekomst v kries [1]. Vd är dentl erosion? Intresset för dentl erosion hr ökt krftigt. Att erosionsskdor är vnligt förekommnde lnd rn och ungdom hr ekräftts från mång länder. Longitudinell studier visr tt förekomsten v erosionsskdor ökr och tt redn mnifest lesioner fortskrider snt. Den vnligste definitionen v dentl erosion är förlust v tndens hårdvävnd genom en kemisk process som inte involverr påverkn v kterier [2]. Dett inneär tt erosion till skillnd från kries uppstår på en tndyt som är fri från kterieeläggningr. Syrngrepp under smtidig omättnd v hydroxyloch fluorptit i sliv medför tt tndsustns förlors lger för lger och en erosionsskd uppstår [3]. Dignostik En tidig erosionsskd orskr inte någon klinisk missfärgning eller sonderr uppmjukning v tndytn och är därför oft svår tt upptäck. Dessutom är symtomen i ett tidigt stdium oft ring eller ing lls. Mer vncerde erosionsskdor är nturligtvis lättre tt dignostiser eftersom förlusten v tndsustns är större. Ytstrukturen på en erosionsskd är ntingen lnk eller mtt. Lesionen kn vr ojämn och uppvis små konkviteter. Oftst är dock ytn något vrundd eller pltt och ger i lnd ett smält intryck (Figur 1). Mer uttlde förändringr v mkromorfologin uppstår vid svårre grd v erosionsskdor. Erosion förekommer på ll tndytor men är vnligst pltinlt i överkäksfronten. Approximl erosionsskdor förekommer sälln medn en cervikl skulderildning är vnligre (Figur 2, 7). Cuppings, en konkvitet i emlj där dentin exponerts på en kuspspets, är ett vnligt tecken på dentl erosion och syns oftst på först molren (Figur 3) [4]. Tndens pulp kn vr synlig genom den återstående tndsustnsen. Dett är speciellt vnligt i mjölktndsettet på de pltinl ytorn v de centrl överkäksincisivern (Figur 1, 4). Förlust v tndsustns kn resulter i såväl estetisk som ortodontisk och funktionell kompliktioner och/eller en endodontisk påverkn med symtom i form v exempelvis ilningr och värk [5]. Olik typer v tndslitge Tndslitge hr en multifktoriell etiologi och är oftst ett resultt v mer än en enskild meknism [6]. Förutom erosion kn ndr typer v slitge förekomm prllellt. Dett inkluderr exempelvis ttrition (tndslitge orskt v kontkt melln tndytor) och rsion (tndslitge orskt v en främmnde kropp till exempel en tndorste, hårnål eller penn). Det är sedn länge vist tt emlj som är uppmjukd v syr slits lättre vid smtidig meknisk påverkn än emlj som inte vrit utstt för syrngrepp [7]. I dg finns det övertygnde forskning som visr tt det huvudsklig inslget vid grvt tndslitge är erosion medn ttrition och rsion nses vr v mindre etydelse [8 11]. Hos individer som hr tndslitge och smtidig ruxism hr studier vist tt erosion (och inte ttrition (ruxism)) är den dominernde orsksfktorn till förlusten v tndsustns [12 14]. Även tungn nses genom meknisk påverkn kunn ccentuer skdorn efter ett surt ngrepp. Cervikl defekter och tndorstsskdor Cervikl defekter etrkts oft som tndorstsskdor. Senre tids forskning hr dock vist tt grundorsken till dess skdor inte kn skylls på intensiv eller felktig orstteknik [15]. I studier där mn nvänt sig v så klld sknningelektronmikroskopi hr mn funnit tt grund cervikl defekter är strkt smmnkopplde med ocklusl erosion smt tt kilformde defekter är förknippde med åde ocklusl erosion och ttrition [16]. Förlusten v tndsustns ökr dock vid tndorstning på en tndyt som redn är uppmjukd v syr. Förekomst v dentl erosion Tvärsnittsundersökningr Ett fåtl popultionsstudier v erosionsskdor hr pulicerts. Dess hr rpportert en mycket vriernde prevlens. Någr studier redoviss i Tell 1. I Storritnnien undersöktes totlt 17 000 rn i åldern 5 till 15 år. Där fnn mn erosion in till dentin på minst en överkäksfrmtnd hos 24 procent v 5- åringrn i mjölktndsettet och hos två procent v 13 15-åringrn [17]. Erosion i enrt emlj vr nturligtvis långt mer vnligt förekommnde. Att erosion vr vnligt konfirmerdes också v ndr rittisk studier som rpporterde en förekomst v erosion in till dentin i mjölktndsettet hos 3 4-åringr på melln 17 29 procent. I det permnent ettet hos 14- åringr fnn mn erosion in till dentin hos 30 procent v ungdomrn [18 20]. I en tidig studie v ung sudisk män (20 år gml) hde 16 procent svår erosion på minst en frmtnd i överkäken [21]. Dess tidig studier tolkdes med viss reservtion (eftersom jämförnde studier skndes) som tt ntlet fll med dentl erosion ökde lnd rn och ungdomr. Att de störst skdorn dessutom hittts TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 97 NR 4 2005 57
nn-ktrin johnsson Figur 1. Sex-årig pojke med mjölktndserosion med högt intg v läsk och juice. ) Oserver det smält utseendet ucklt på tändern 51 61. ) Pltinlt i överkäksfronten kn pulpn skönjs genom kvrvrnde tndsustns. (Pulicerd med tillstånd v Swedish Dentl Journl.) Figur 4. Mjölktndserosion i överkäksfronten hos en 6-årig flick med högt intg v juice, fruktdryck, coldryck och frukt. ) Tndförkortning på tändern 51 61 som en följd v erosionsskdor. ) Noter tt pulpn syns genom kvrvrnde tndsustns pltinlt på tändern 51 61. (Pulicerd med tillstånd v Swedish Dentl Journl.) Figur 5. 35-årig kvinn som under mång år esvärts v sur uppstötningr och som hr grv erosionsskdor såväl ucklt som pltinlt. Noter de uppstående mlgmfyllningrn på tändern 24 25. Figur 6. 20-årig kvinn med ulimi nervos sedn 15-årsåldern. Tändern ger ett vrundt intryck och tndsustnsförlusten är speciellt stor pltinlt i överkäksfronten. Figur 2. 12-årig pojke med högt intg v coldrycker. ) Noter de uttlde skdorn med skulderildningr pltinlt på överkäkens frmtänder. ) Sexårständern uppvisr också omfttnde skdor. c Figur 3. Olik stdier v cuppings hos tre individer. ) Cuppings v mindre omfttning på den mesiouckl kuspen v 36 hos en 20-årig mn med högt intg v coldrycker. ) Cuppings på tnden 36 hos en 22-årig mn med vsknd v spottkörtlr. c) Cuppings på studiemodeller på tnden 36 hos en 17-årig flick med ulimi nervos sedn tre år. Figur 7. 13-årig flick med högt intg v läskedrycker. ) Buckl erosion och tndförkortning i överkäksfronten. Incisivern i underkäken är reltivt oskdd. ) Grv erosionsskdor pltinlt i överkäksfronten. 58 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 97 NR 4 2005
Dentl erosion Tell 1. Prevlens v erosion enligt studier från olik länder. Den prevlens som nges gäller erosionsskdor som når till dentinet eller djupre. Lnd Ålder (år) Antl individer Prevlens (%) Förfttre Storritnnien 4 5 178 30 Millwrd et l, 1994 [18] Storritnnien 5 >1 000 24 Downer, 1995 [17] 15 >1 000 2 Storritnnien 1,5 4,5 1658 8 Moynihn & Holt, 1996 [69] Cu 12 1010 17 Kunzel et l, 2000 [22] Sudirien 20 95 16 Johnsson et l, 1996 [4] Sudirien 5 6 354 34 Al-Mjed et l, 2002 [25] 12 14 862 26 Islnd 15 278 23 Arndottir et l, 2003 [23] Storritnnien 14 1308 13 Dugmore et l, 2003 [28] Irlnd 5 202 21 Hrding et l, 2003 [24] på pltinl ytor i överkäksfronten idrog också till funderingr eftersom fokus tidigre främst vrit ockluslt och incislt tndslitge. I dg hr det från mång länder (lnd ndr Ku, Sudirien, Islnd och Irlnd) konfirmerts tt dentl erosion, speciellt pltinl skdor i överkäksfronten, är vnligt förekommnde lnd rn och ungdomr. I mjölktndsettet hr det hos 5 6 årig rn vists tt melln 21 24 procent hde skdor på minst en tnd i överkäksfronten och i det permnent ettet uppvisde 17 26 procent v rnen i åldern 11 till 14 år skdor in till dentin på minst en tnd i överkäksfronten [22 25]. I Sverige hr ännu ingen större efolkningsstudie genomförts. Uppföljnde studier I Tysklnd genomfördes en longitudinell studie melln åren 1977 87 och åren 1990 99. Studien visde en ökning v erosionsskdor hos rn. Antlet lesioner när nog förduldes under tidsperioden och skdor in till dentin på åtminstone en mjölktnd ökde från 18 32 procent. Under smm period ökde ntlet skdor på först molren i underkäken från fyr till nio procent [26]. Liknnde fynd hr även rpporterts lnd rittisk ungdomr [27]. I Storritnnien hde hel 27 procent v 12-åringrn utvecklt ny eller mer vncerde erosionsskdor vid 14 års ålder. Lesion in till dentin noterdes vid 12 års ålder hos 5 procent v rnen. Två år senre hde frekvensen v dess skdor ökt till 13 procent. Motsvrnde siffror för erosion som omfttde enrt emljskdor vr 56 respektive 64 procent [28]. Cuppings och cervikl defekter Cuppings på sexårständer är i dg ett llmänt cceptert tecken på erosion. I ett slumpmässigt urvl v ung sudisk män hittdes cuppings på först molren hos 49 procent [21]. Blnd tysk rn med erosion uppvisde 87 procent cuppings i 11-årsåldern och 94 procent i 16-årsåldern [26]. I ustrlisk studier hr det vist sig tt cuppings är åde vnligre och större i storlek hos erosionsptienter som är yngre än 27 år än hos äldre erosionsptienter. Dett hr tolkts som ett resultt v den livsstilsförändring som frmför llt inneurit en ökd konsumtion v sur drycker som hft speciellt stor genomslgskrft lnd ung [29]. Cervikl defekter är ett nnt tecken på erosion. Sådn skdor noterdes hos 25 procent v individern i ett oselektert mteril v ung män medn det hos ptienter i grupper med hög respektive låg erosion återfnns hos 58 respektive 11 procent [21]. Orsksfktorer Orsksfktorer till dentl erosion rukr dels in i yttre och inre fktorer [1]. Till de yttre fktorern räkns ll sur produkter vi stoppr i munnen, det vill säg vd vi äter och dricker men också det mn rukr kll den retsmiljörelterde erosionen som oftst orsks v tt lufturen syr når tändern, till exempel hos retre vid viss industrier, men också hos personer som retr som vinprovre [30 32]. Till de inre fktorern räkns olik typer v sjukdomr smt vnor och ovnor som medför tt ett surt mginnehåll når munhåln och tändern. Hit hör exempelvis ptienter som lider v ätstörningr som på grund v kräkningr ökr risken för erosionsskdor men också individer som drs v sur uppstötningr [33, 34] (Figur 5, 6). Hos rn och ungdomr är i dg den dominernde orsksfktorn till erosionsskdor sur drycker [35, 36] (Figur 1, 2, 4, 7). Individens eget försvr Sliven Sliven är en v de viktigste skyddsfktorern mot dentl erosion. Den medverkr lnd nnt till reminerlisering och spädning v syr. Elimineringen (clernce) v en sur produkt vrierr individuellt med slivens sekretionshstighet men också med förmågn tt svälj. Det hr vists tt en muntorr individ löper högre risk för erosionsskdor än en icke muntorr [37]. Brn med erosion hr, trots låg kriesktivitet, sliv med liknnde egenskper som sliv från rn med hög kriesktivitet [38]. Det hr också föreslgits tt TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 97 NR 4 2005 59
nn-ktrin johnsson slivens uffringskpcitet är v större etydelse vid erosion än vid kries [39]. Noters ör tt rn oft hr lägre slivsekretion än vuxn [40]. Sliven ildr en pellikel, slivfilm, som vrierr i tjocklek melln individer men också på olik pltser i munnen. En tunnre pellikel medför ökd risk för erosion [41]. Olik fktorer som påverkr pellikeloch plckildning kn därför vr vgörnde för vr en erosionsskd uppstår och grden v skd. En sådn fktor kn vr slivens ureinnehåll [5]. Tndens kvlitet Tndens hårdhet hr etydelse för utvecklingen v en erosionsskd. Hårdhetsmätningr hr vist tt mjölktänder är mjukre än permnent tänder men tt åd eroders med smm hstighet. Erosion v mjölktänder sker dock reltivt snre än erosion hos permnent tänder på grund v tt mjölktändern initilt är mjukre [42 44]. Dryckesmetod och kontkttid Hur mn dricker en sur dryck är v stor etydelse för grden v erosiv påverkn. Den som håller kvr drycken i munnen innn den sväljs (retinernde dryckesteknik) ökr risken för erosion på grund v tt kontkttiden melln tnd och dryck förlängs [45]. Studier hr vist tt erosionsptienter oftre nvänder en retinernde dryckesteknik än icke erosionsptienter [5]. Dryckestekniken nts vr eroende v mång olik fktorer; exempelvis smkupplevelsen, mängden kolsyr och förmågn tt svälj [45]. Om en tndyt utsätts för tät syrttcker minskr möjligheten till reminerlisering v sliven och en större förlust v tndsustns riskers. Både en vinprovre som vid upprepde tillfällen retinerr sur dryck i munnen och det lill rnet som tycker tt det är svårt tt svälj en kolsyrd sur dryck och därför retinerr gör således helt fel ur erosionssynpunkt. Munhygien Munhygienvnor är korrelerde till erosion speciellt om de utförs i nslutning till en syrttck på tnden. En tndyt som mjukts upp v syr måste få möjlighet till reminerlisering i närvro v sliv under cirk en timme för tt ättre kunn motstå nötning från tndorstning [47]. Vl v munsköljningsmedel och tndkräm nses också viktigt. Den som är flitig och metodisk med sin munhygien riskerr erosionsskdor i större omfttning än den som nvänder sig v en mer spordisk och mindre systemtisk teknik. Ptienter med erosionsskdor hr oft god gingivl förhållnden och en mindre mängd plck [5]. Allmänsjukdomr Ett stort ntl sjukdomr och syndrom förknipps med dentl erosion. Bkgrunden till dett kn vr åde yttre och inre påverkn och inneär oft tt syr når tndytn i komintion med tt individen hr försämrde slivförhållnden, medicinering, munndning och/eller en försämrd orlmotorisk funktion. Förutom refluxer och ätstörningr är någr sådn exempel stm, dietes, högt lodtryck, cererl pres, slivgenesi, Sjögrens och Downs syndrom smt missruk v exempelvis lkohol och ecstsy men även koffeineroende v coldrycker (Figur 5, 6) [11]. Livsstilsfktorer Livsetingelser förändrs över tid och reflekterr oft socil fktorer. Mång gånger påverkr livsstilen mt- och dryckesvnor, grden v fysisk ktivitet, stressrelterde esvär och/eller ett eventuellt missruk. Det är väl känt tt åde llmänhäls och tndhäls påverks v livsstilsfktorer [47 49]. En påtglig förändring v dgens livsstil är den krftigt öknde konsumtionen v sur drycker frmför llt lnd rn och ungdomr [50]. Mång människor väljer i dg en ny hälsosm livsstil där kosten oft inegriper ett ökt inslg v sur produkter. Exempel på dett är vegetriner och individer som ntr eller fstr [51 53]. Ett nnt exempel är personer som i smnd med sport och träning släcker törsten med en sur dryck, oft under försämrde slivförhållnden [54, 55]. Även en ohälsosm livsstil kn medför en ökd risk för erosion. Ett exempel är den stressde individen som slänger i sig en snlunch, kontrollerr sin reflux med medicinering som visserligen förättrr mgprolemen, men också mång gånger medför en lägre slivsekretion [56]. Hit hör också mång typer v missrukre [57 59]. I riskzonen är även ung dtfreks som håller sig vkn ntten igenom med hjälp v coldrycker som innehåller koffein. Förekomsten v dentl erosion verkr inte följ något klrt socioekonomiskt mönster [17, 60, 61] eller uppvis direkt könsskillnder [60, 62, 63] men den vrierr däremot i olik åldrr. Utvecklingen v dentl erosion påverks således inte r v kostfktorer och llmänn hälsovriler utn också v olik livsstilsfktorer. Interktioner melln socil fktorer smt eteende- och omvärldsfktorer medför tt utvecklingen v en erosion kn ske på mång olik sätt. Därför är denn utveckling oft komplicerd tt utred. Klinisk impliktioner Bedömningen v den klinisk signifiknsen v en erosionsskd sk görs på individuell s. Dett inneär tt smm grd v skd kn vr ehndlingskrävnde hos en ptient men inte hos en nnn. En ptient som dignostiserts med erosion ör följs upp med individuell revisionsintervll och en edömning v eventuell progression från olik uppföljningstillfällen ör görs. Vid ehov ör även en läkrkontkt och/eller en kompletternde medicinsk utredning omesörjs. Det finns egentligen ingen r reprtiv ehnd- 60 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 97 NR 4 2005
Dentl erosion ling för dentl erosion utn föreyggnde åtgärder är lltid tt föredr. Prevention involverr oft livsstilsförändringr, inte r för den enskild individen utn även för hel fmiljen. Att effektivt eliminer eller minsk den sur påverkn på tnden och vid ehov förstärk individens eget försvr mot erosion är tveklöst v etydligt större värde än till exempel ehndling med fluor som vist sig h en egränsd effekt [64 67]. Det ung rnet med eroderde mjölktänder är en utmning och ger en möjlighet till föreyggnde instser i det permnent ettet [22]. Råd och informtion om dentl erosion vid rätt tidpunkt kn helt eller delvis föreygg fortstt skdor hos mång ptienter medn det hos ndr är mer komplicert. Det hr dock vists tt mn även vid svår erosion, exempelvis i smnd med ätstörningr, kn minsk utvecklingen v skdorn genom informtion och profylx [68]. Dentl erosion hr en multifktoriell kgrund och individuell fktorer är v stor etydelse. Det är viktigt för tndvårdstemet tt känn igen de tidig stdiern v dentl erosion och förstå dess ptogenes. Det är också viktigt tt förmedl denn kunskp till ptienten/föräldrrn eftersom möjligheten till en positiv utveckling är strkt eroende v ders förståelse. Smhället ör xl sitt nsvr för informtion och prevention v tndskdor som orsks v dentl erosion. Kmpnjer om livsstilsfktorer och den ökde risken för orl hälsoprolem ör rikts mot speciellt rn och ungdomr. English summry Dentl erosion modern tooth wer nd new widespred ntionl disese Ann-Ktrin Johnsson Tndläkrtidningen 2005; 97 (4): 56 61 A new risk fctor for dentl helth is emerging. As result of tody s lifestyle, there is rise in the cidic chllenge to the dentition. In ddition, to the incresed consumption of soft drinks, which is one of the most importnt lifestyle chnges promoting dentl erosion, especilly mong children nd young people, nother is the growing prevlence of diseses cusing stomch cid to rech the mouth nd the dentition. Until recently there hs een pucity of epidemiologicl dt on dentl erosion in the literture. However, studies, from mny countries, hve ltely confirmed tht dentl erosion is common mong children nd youths, nd tht the progression of the lesions is fst. At this point in time there re no epidemiologicl studies from Sweden. Dentl erosion results from multitude of etiologicl fctors, which cn susequently e modified. At community level, informtion cmpigns highlighting lifestyle fctors nd their ssocited implictions for dentl erosion nd orl helth must e lunched. Referenser 1. ten Cte JM, Imfeld T. Dentl erosion, summry. Eur J Orl Sci 1996; 104: 241 4. 4. Johnsson A-K, Johnsson A, Birkhed D, Omr R, Bghddi S, Crlsson GE. Dentl erosion, soft-drink intke, nd orl helth in young Sudi men, nd the development of system for ssessing erosive nterior tooth wer. Act Odontol Scnd 1996; 54: 369 78. 5. Johnsson A-K, Lingström P, Birkhed D. Comprison of fctors potentilly relted to the occurrence of dentl erosion in high- nd low-erosion groups. Eur J Orl Sci 2002; 110: 204 11. 11. Young WG. The orl medicine of tooth wer. Aust Dent J 2001; 46: 236 50. 14. Khn F, Young WG, Dley TJ. Dentl erosion nd ruxism. A tooth wer nlysis from South est Queenslnd. Aust Dent J 1998; 43: 117 27. 16. Khn F, Young WG, Shhi S, Dley TJ. Dentl cervicl lesions ssocited with occlusl erosion nd ttrition. Aust Dent J 1999; 44: 176 86. 17. Downer MC. The 1993 ntionl survey of children s dentl helth. Br Dent J 1995; 178: 407 12. 18. Millwrd A, Shw L, Smith A. Dentl erosion in four-yer-old children from differing socioeconomic ckgrounds. ASDC J Dent Child 1994; 61: 263 6. 19. Milosevic A, Young PJ, Lennon MA. The prevlence of tooth wer in 14-yer-old school children in Liverpool. Community Dent Helth 1994; 11: 83 6. 21. Johnsson AK. On dentl erosion nd ssocited fctors. Swed Dent J Suppl 2002; 156: 1 77. 22. Kunzel W, Cruz MS, Fischer T. Dentl erosion in Cun children ssocited with excessive consumption of ornges. Eur J Orl Sci 2000; 108: 104 9. 23. Arndottir IB, Semundsson SR, Holrook WP. Dentl erosion in Icelndic teengers in reltion to dietry nd lifestyle fctors. Act Odontol Scnd 2003; 61: 25 8. 24. Hrding MA, Whelton H, O Mullne DM, Cronin M. Dentl erosion in 5-yer-old Irish school children nd ssocited fctors: pilot study. Community Dent Helth 2003; 20: 165 70. 25. Al-Mjed I, Mguire A, Murry JJ. Risk fctors for dentl erosion in 5-6 yer old nd 12-14 yer old oys in Sudi Ari. Community Dent Orl Epidemiol 2002; 30: 38 46. 26. Gnss C, Klimek J, Giese K. Dentl erosion in children nd dolescents cross-sectionl nd longitudinl investigtion using study models. Community Dent Orl Epidemiol 2001; 29: 264 71. 28. Dugmore CR, Rock WP. The progression of tooth erosion in cohort of dolescents of mixed ethnicity. Int J Peditr Dent 2003; 13: 295 303. 30. Amin WM, Al-Omoush SA, Htt FN. Orl helth sttus of workers exposed to cid fumes in phosphte nd ttery industries in Jordn. Int Dent J 2001; 51: 169 74. 33. Öhrn R, Enzell K, Angmr-Månsson B. Orl sttus of 81 sujects with eting disorders. Eur J Orl Sci 1999; 107: 157 63. 34. Brtlett DW, Evns DF, Angginsh A, Smith BG. A study of the ssocition etween gstro-oesophgel reflux nd pltl dentl erosion. Br Dent J 1996 24; 181: 125 31. 36. Jensdottir T, Arndottir IB, Thorsdottir I, Brdow A, Gudmundsson K, Theodors A, Holrook WP. Reltionship etween dentl erosion, soft drink consumption, nd gstroesophgel reflux mong Icelnders. Clin Orl Investig 2004; 8: 91 6. 38. O Sullivn EA, Curzon ME. Slivry fctors ffecting dentl erosion in children. Cries Res 2000; 34: 82 7. 60. Al-Dlign YH, Shw L, Smith A. Dentl erosion in group of British 14-yer-old, school children. Prt I: Prevlence nd influence of differing socioeconomic ckgrounds. Br Dent J 2001; 190: 145 9. 65. Lrsen MJ, Richrds A. Fluoride is unle to reduce dentl erosion from soft drinks. Cries Res 2002; 36: 75 80. 67. Gnss C, Klimek J, Schffer U, Spll T. Effectiveness of two fluoridtion mesures on erosion progression in humn enmel nd dentine in vitro. Cries Res 2001; 35: 325 30. 69. Moynihn PJ, Holt RD. The ntionl diet nd nutrition survey of 1.5 to 4.5 yer old children: summry of the findings of the dentl survey. Br Dent J 1996; 181: 328 32. Den fullständig referenslistn kn rekvirers från förfttren. Adress: Ann-Ktrin Johnsson Ntionellt kunskpscentrum för ätstörningr nät Örero läns lndsting Box 1613, 701 16 Örero E-post: nnktrin. johnsson@teli.com TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 97 NR 4 2005 61