VETENSKAP & KLINIK ETIK INOM TANDVÅRDEN TEMA, DEL 2: ETIK INOM TANDVÅRDEN Vi presenterr den ndr och vslutnde delen v den smnordisk rtikel serien kring temt Etik inom tndvården, som strtde i förr numret v Tndläkrtidningen. I dett nummer kn du läs om etisk och estetisk tndehndling, om vlet melln implntt och trditionell protetik och om informert smtycke. fotomontge: lsse mellquist Etisk och estetisk tndehndling Plle Holmstrup prof, PhD, odont dr, odont dr (hc), Afd for Prodontologi, Odont inst, Det Sundhedsvidenskelige Fkultet, Køenhvns Universitet, Dnmrk E-post: ph@sund. ku.dk Ull Pllesen overtndlæge, Afd for Tndsygdomslære og Endodonti, Odont Inst, Det Sundhedsvidenskelige Fkultet, Køenhvns Universitet, Dnmrk Søren Schou prof, PhD, odont dr, Sektion for Kæekirurgi og Orl Ptologi, Inst for Odontologi, Helth, Arhus Universitet, Dnmrk SAMMANFATTAT Om ptienten vill h en estetisk tndehndling måste tndläkren funder på såväl ehov som ehndlingsvl. Det är också viktigt tt tndläkren informerr ptienten om de frmtid reprtionsehov en invsiv estetisk ehndling kn medför. Ju yngre ptienten är, desto mer konservtiv ör inställningen till ehndlingen vr. Men det vgörnde eslutet måste ptienten ftt. Accepterd för pulicering 8 oktoer 2012 F örättring v tndhälsn och ekonomisk välfärd med större fokus på den enskild människns utseende hr gjort tt estetisk tndehndlingr hmnt i centrum. Etisk prolemställningr gäller särskilt dess spekter: 1. Estetisk ehndlingr kn medför försämring v tndhälsn. Vr går gränsen som tillgodoser såväl iologi som estetik? 2. Hur långt kn tndläkren gå för tt skp ehov v estetisk ehndling hos den enskil- de ptienten, och hur långt sk tndläkren sträck sig för tt tillmötesgå ptientens önskemål? Syftet med rtikeln är tt idr till detten om god ehndlingsprinciper eftersom det inte finns en llmänt ccepterd uppfttning om vd dett egrepp inneär. Vi vill försök diskuter etik och estetik utifrån de två frågor som ställs här ovn. Temt och de tillhörnde etisk prolemställningrn hr för övrigt tidigre erörts i skndinvisk rtiklr [1 3]. iologi och estetik Självklrt finns det i mång v de ehndlingr tndläkren gör ett ehov v estetisk hänsyn. All är enig om tt mn måste ccepter iverkningr i viss omfttning vid nödvändig ehndlingr, det vill säg ehndlingr som syftr till tt förättr munhälsn. Likså är mång enig om tt mn endst kn tillåt en mindre grd v iverkningr vid ehndlingr som inte syftr till tt förättr munhälsn, utn uteslutnde hr estetisk syften. På det hel tget kn mn fråg sig: Vd etyder estetik i smnd med tänder, och hur högt sk estetik prioriters jämfört med iologi [4]? I dett smmnhng är det viktigt tt gör klrt tt ehndlingr där mn vlägsnr tndsustns lltid inneär irreversil förändringr v tnden. Därmed uppstår ett potentiellt ehov v reprtion och omgörning där llt mer tndsu- 60 tndläkrtidningen årg 105 nr 2 2013
Holmstrup et l: Odontologisk estetik och etik Figur i. En 17-årig flick med dentl fluoros erjuds ehndling med 28 helkermisk kronor på kosmetisk indiktion. Den omfttnde ehndlingen inneär risk för oöverskådlig kompliktioner på kort och lång sikt. Figur ii. I dg går det tt med dhesiv teknik utför estetisk tnd ehndling med icke-invsiv teknik. Bildern visr små lterl incisiver utyggd med komposit utn preprtion. Figur iii. Tetrcyklinmissfärgde överkäkständer hr lekts med hemlekning i plstsken under en period på två månder. Med denn ehndling kunde mn uppnå ett för ptienten tillfredsställnde estetiskt resultt och kronehndling kunde undviks eller senreläggs. stns kn förlors, liksom pulp och gingiv kn påverks i negtiv riktning. Det ultimt är nturligtvis förlust v tnden. Denn spekt skiljer tndläkrens ehndling från den vnlig»konsumentsitutionen«. Mn kn lltid köp en ny cykel eller få sin rdio reprerd utn nnn risk än tt li v med pengr. I den situtionen gäller således den vnlig konsumentsuveräniteten, men vid invsiv ehndlingr kn ptienten inte ångr sig och få sin tänder tillk i ursprungsskick. Ptienten kn inte överlick de möjlig kompliktionern och oft hr vi som tndläkre heller ing förutsättningr för tt förutse vd mn frmöver kn förvänt v reprtioner och omgörningr hos den enskild ptienten (figur i). Vd händer till exempel när ptienten lir äldre, äter medicin och slivsekretionen försämrs? Vilk möjligheter hr ptienten tt klr tillräcklig munhygien i högre ålder? Kommer ptienten också frmöver h ekonomisk möjligheter tt lg eller lg om sin tänder? Förutsättningrn för en given ehndling ändrs således oft med åldern. Ju yngre ptient, desto längre är perspektivet. Därför ör mn särskilt när det gäller yngre ptienter vis stor återhållsmhet med invsiv ehndlingr, en konservtiv inställning här är vgörnde. Dett understryks ytterligre v tt mång kosmetisk tndehndlingr inte är utvärderde i långtidsundersökningr. Lyckligtvis tillåter mterilutvecklingen på fyllndsområdet i stignde grd tt mn nvänder ehndlingsmetoder som egränsr orttgndet v hård tndvävnd. Behndlingr som tidigre krävde kronor, fsder eller inlägg kn i dg oft utförs med plstisk fyllndsmteril med god estetik (figur ii ). Kronfrkturer, som representerr ett ojektivt nödvändigt ehndlingsehov, kn således oft ehndls med plstrestureringr i stället för kermisk sklfsder eller fullkronor. I dett smmnhng är det diskutelt tt ehndl fler incisiver för tt få estetisk likhet, även om endst en enstk tnd är erörd [5]. Det händer oft tt ptienter vill få sin tänder lekt. När en rotehndld tnd hr livit mörk är intern lekning en tndsustnsevrnde ehndling som kn ersätt mer invsiv ehndlingr med fsd eller kron [6 10]. Behndling v mindre minerliseringsstörningr med ytlig färgändringr, som till exempel vid dentl fluoros, kn oft genomförs med gott resultt med hjälp v mikrorsion. Mer djuptliggnde missfärgningr som följd v minerliseringsstörningr kn inte ts ort genom mikrorsion, eftersom direkt orttgning v emlj kn skd tnden. Här kn extern lekning oft med fördel nvänds (figur iii), men det kn också vr nödvändigt tt nvänd komposit eller kermik. Ytlig missfärgningr som följd v inträngning v orgnisk färgämnen kn oft vlägsns genom extern lekning. Ännu mer långtgående konsekvenser för tnd- tndläkrtidningen årg 105 nr 2 2013 61
VETENSKAP & KLINIK ETIK INOM TANDVÅRDEN Figur iv. Implnttehndling hr gjorts utn en smld ehndlingspln med snering v hel ettet. Figur v. Ett exempel på en estetisk ehndling där ehndlren inte ehärskr metoden. Ett distem hr stängts med plst utn möjlighet för optiml renhållning. Det finns ing metoder som kn kompenser för en dålig ehndlre. häls och ekonomi kn ses som en följd v tt det i viss tndläkrkretsr hr utrett sig en prxis där indiktionsområdet för implnttehndling vuxit. Det rör sig till exempel om tt tänder med ehov v rotehndling föreslås li extrherde och erstt med implntt utn försök till rotehndling, eller tt tänder med fästeförlust extrhers i stället för tt få en prodontlehndling. På motsvrnde sätt föreslås inte sälln extrktion v endodontiskt ehndlde tänder med persisternde pikl prodontit eller vruten rotfil, utn tt mn försöker med revision eller retrogrd rotfyllning. Det kn nturligtvis finns nledning tt ersätt dess tänder, men den eskrivn prxisen är prolemtisk. Utöver ekonomisk övervägnden är implnttehndling inte lltid kompliktionsfri på längre sikt [11, 12]. Ett mer konservtivt tillväggångssätt tycks därför vr välgrundt. Ett nnt prolem är tt implntt ilnd sätts in utn en smld ehndlingspln för hel ettet och dessförinnn en tillräcklig prodontlehndling, som lnd nnt inneär tt mn försäkrr sig om tt ptienten kn sköt den för implnttehndlingen nödvändig munhygienen (figur iv). Dett sk ses mot kgrund v tt det oftre förekommer periimplntär vävndsnedrytning, lnd nnt mrginl enförlust, hos ptienter med tndförlust på grund v mrginl prodontit [13, 14]. Den»god«estetisk ehndlingen inneär tt ptienten hr ett reellt ehov och tt ehndlingen uppfyller krven på evidens. Det inneär tt det ör finns klinisk undersökningr som dokumenterr tt ehndlingen kn uppfyll det ktuell ehovet, tt hållrheten v ehndlingen är tillfredsställnde och tt möjlig iverkningr är specificerde. Icke-invsiv ehndlingr är tt föredr eftersom hänsynen till tndsustns, pulp och prodontium därmed tillgodoses äst. En nnn viktig spekt är tt ehndlren måste kunn utför ehndlingen, som oft kn vr svår, och det finns ing metoder som kn kompenser för en dålig ehndlre (figur v). Blekning och mikrorsion är, som tidigre nämnts, mindre invsiv än ehndling med komposit. 62 tndläkrtidningen årg 105 nr 2 2013
Holmstrup et l: Odontologisk estetik och etik»tndläkren ör vr speciellt försiktig med tt påpek estetisk ehov som inte på förhnd hr uttryckts v ptienten.«komposit kn dock oft nvänds utn preprtion v tnden och härmed kn en ångerrätt tillgodoses. Smtidigt är komposit lättre tt reprer än kermik. Porslinsfsder kräver preprtion och därmed ehövs lltid en resturering vid frmtid ehndlingr med ökd förlust v tndsustns till följd. Porslinsfsder är först ledet i en kronpreprtion, men mindre invsiv än fullkronor, och hänsynen till prodontiet kn oft tillgodoses genom tt mn lägger preprtionsgränsen suprgingivlt utn tt förstör estetiken (figur vi) [1]. c Figur vi d. visr krftigt eroderde tänder på en 16-årig pojke som följd v stort intg v coldryck, c d visr tändern 12, 11, 21 och 22 ehndlde med kermisk sklkronor. Mn hr endst preprert incislt och preprtionsgränsen ligger suprgingivlt. ptientens önskemål och ehov Med tnke på ovn nämnd förhållnden ör mn lltid nog tänk igenom grunden till den plnerde ehndlingen och ptienten ör ts med i en diskussion om möjlig ehndlingslterntiv också ingen ehndling så tt mn kn ftt ett gemensmt eslut på ett informert underlg. Är ehndlingen ojektivt nödvändig? Här ör mn red ut om ehovet är ett uttryck för ptientens egen önskn, eller om ehovet är skpt v ndr. Tndläkren ör vr speciellt försiktig med tt påpek estetisk ehov som inte på förhnd hr uttryckts v ptienten. Det finns ing fst normer för tndestetik, liksom det inte finns fst normer för ndr delr v den estetik som folk omger sig med. Vår syn på estetik påverks v mång fktorer, lnd nnt mode, kultur, trdition, utildning och socioekonomi. Dessutom sk mn komm ihåg tt vi ll åldrs och tt modet ändrs. De senre årtiondens inställning till invsiv, människoskpt förändringr v det mänsklig utseendet, lnd nnt plstikkirurgisk ingrepp, ttueringr och piercingr, kn skp prolem hos den enskilde i tkt med ändrt mode och stignde ålder. Kommer mn tt vilj t ort ttueringr efter hnd som mn lir äldre? Kn mn tänk sig tt det med tiden kommer en»grön våg«där tänder åter får likn nturlig tänder i form och färg och inte vit protesliknnde tänder, som trenden är just nu? Under ll omständigheter ör ptienten upplyss om tt invsiv kosmetisk ehndlingsformer vnligtvis inneär underhåll och omgörning. Här kn det uppstå prolem om ptientens ekonomi senre i livet inte tillåter uppföljnde ehndling som kunde h undvikits om mn evrt den nturlig tnden. Det är en hårfin lns melln förtroende och rist på förtroende för ehndlren om ehndlingen medför kompliktioner. Förfttrn till d denn rtikel hr sett en rd fll där förtroendet vr ort och ptienten säger tt den ehndlingen vr»min värst mrdröm«. Det gällde till exempel för en ung ptient som på grund v distemt motsvrnde överkäksfronten fick kronor på fyr intkt incisiver, vrefter pulpnekros uppstod och därv följnde prolem. Även om ptienten hr gått till tndläkren med önskn tt i först hnd få stängt sin distemt, ligger det när till hnds efter vd som hänt tt ptienten uppfttr tndkliniken som en del v en»ffärsmodell«snrre än en del v en»hälsovetenskplig modell«[3]. Som hälsovårdspersonl hr vi en etisk skyldighet tt gör det äst för ptienten, inte tt skd ptienten, vis respekt för ptientens utonomi och informer ptienten. Det kn finns motstridig hänsyn tt t när mn sk uppfyll ll dess skyldigheter. Men det står klrt tt tnkr om möjlig kompliktioner som ehndlingen kn medför ör ingå i en diskussion med ptienten. Här ställs nturligtvis stor krv på tndläkrens hälsovetenskplig professionlism, men mn måste kunn förvänt v den kdemisk hälsovetenskplig utildningen tt vi som tndläkre lever upp till denn professionlism. Det är såle- tndläkrtidningen årg 105 nr 2 2013 63
VETENSKAP & KLINIK Jälevik & Norén SAmmANfATTAT Minerliseringsstörningr i emljen är vnligt och ställer oft till med stor prolem för såväl ptient som ehndlre. Inte sälln ehöver fyllningr görs om och ptientern riskerr tt utveckl tndvårdsrädsl. God kunskper smt tidig dignostik och terpiplnering är viktigt för tt ge ptienten äst tänkr vård. Figur I. Perikymt, horisontell tillväxtlinjer i emlj. VETENSKAP & KLINIK Minerliseringsstörd emlj Referentgrnskd Accepterd för pulicering 6 pril 2009 nden är en mycket speciell struktur, ektodermlt ursprung medn dentin, rot och pulp hr sitt ursprung i ekto-mesenkyml vävnd. pojke vrs mjölktänder intruderdes vid cirk 20 Figur II. 11, 21 hypoplsier och opciteter. Tolvårig väl evrd genom evolutionen och resulttet v ett delikt smrete Emljen är kroppens hårdste vävnd och den månders ålder. Noter skillnden på grden v skd på de incisl delrn där emljen vr i mognds- melln ektoderm och mesenkym. En end hårdvävnd i kroppen som är v epitelilt gång ildd hr tnden ingen förmåg till förändring. De höggrdigt specifik och som den när den är ildd förlorr kontkt med vr i sekretionsfsen vid tidpunkten för trumt. ursprung. Som vävnd är den också unik efterfsen jämfört med de cervikl delrn där emljen Birgitt Jälevik Odont dr, ötdl, Centrum sttisk egenskpern hos en färdigildd tnd levnde celler och kn därför ldrig reprers eller remodellers. Figur III. MIH för ortodonti/pedodonti, Linköping gör den känslig för störningr som kn dr ett E-post: irgitt. rn under tndutvecklingsperioden. Avviknde Emljen är uppyggd v emljprismor, som kymt (figur i) och är resulttet v stopp eller ) Fjortonårig pojke jlevik@lio.se kron- och rotildning, mkro- och mikrodonti, estår v untr med mycket tätt pckde och inromsning v prismorns tillväxt. På tvärsnitt där ll incisiver Jörgen G Norén Professor, Inst för odonto logi, Göteorgs unidertl och ntl tänder är ll exempel på stör- prism hr ildts v fyr melolster. Prismor- som en serie linjer. Mn kn likn dem med års- hörntänderns kuspversiteningr i tndildningen. Genetisk störningr, n är orienterde från emlj-dentin-gränsen mot ringr hos ett träd och de är resulttet v den petoppr uppvisr väl- metolisk sjukdomr, rister i nutritionen och emljytn. Det ytterst skiktet estår v så klld riodisk tillväxten v emljen [4]. vgränsde opciteter medikmenter är exempel på orsker till stör- prismtisk emlj. Tndutvecklingen pågår under lång tid med v vriernde storlek ningr i tndildningen [1]. Bildningen v emlj kn grovt dels in i tre f- örjn i ndr fostermånden, när de primär och färg. defekter i emlj och dentin liksom övertl, un- väl orgniserde hydroxidptitkristller. Vrje syns de som koncentrisk ringr, på längdsnitt förutom 42 och även c Det är vnligt med minerliseringsstörd emlj. ser: incisivern påörjr sin differentiering, till cirk d) Sexårständer Cirk hälften v efolkningen oende i ett område med låg fluorhlt hr vist sig h minst en empel Amelogeniner, producers och emljen Dt rörnde kronologin för tänderns utveck- v MIH från lindrig till tnd med minerliseringsstörning [2]. Fluorhl- yggs upp till sin slutlig form och tjocklek. ling och minerlisering grundr sig på en kls- grv. 1. Mtrixildning när emljproteinern, till ex- 18-årsåldern när visdomständern erupterr. med vriernde grd ten i vttnet påverkr prevlensen etydligt. 2. Minerlisering, när den utsöndrde mtrixen sisk studie från 1941 [5]. De primär incisivern Tänder med minerliseringsstörningr ställer så gott som omedelrt minerlisers till cirk örjr minerlisers under örjn v grviditetens ndr trimester. Den först permnent tn- oft till med prolem för såväl ptient som ehndlre. De estetisk prolemen kn vr stor. 3. Mogndsfsen, när den slutlig minerlistioden som utveckls är sexårstnden. Den initiers 30 procent. Tändern kn också fll sönder, is och vr nen äger rum. i fjärde fostermånden och kronns minerlisering påörjs vid födelsen och vsluts vid cirk svår tt edöv. Fyllningr ehöver oft görs Mogndsfsen örjr när emljen nått sin slutlig tjocklek på det ktuell stället och inneär tre års ålder. Vrktigheten v mogndsstdiern om och inte sälln utvecklr ptientern tndvårdsrädsl [3]. lnd nnt tt emljproteinern försvinner. Fs är dock till stor del okänd och de individuell vritionern är snnolikt stor [6]. 1 och 2 enämns oft sekretionsfsen och fs 3 Tndutvecklingen och emljildning mturtionsfsen. Beskrivningen är en förenkling och senre studier tyder på tt mogndsf- Störningr i emljildningen d De först tecknen på en tnd i utveckling ser mn i ndr fostermånden. Epitelet i munhåln förtjocks och växer ner i underliggnde mesenkym emljen estår v 96 procent minerler, huvudlern, melolstern, under ders sekretions- nerell men under en egränsd tidsperiod (krosen kn dels in i ytterligre fser. Den mogn En störning som drr de emljildnde cel- (emryonl indväv). Genom en intrikt kommuniktion med signlmolekyler melln epitel- och orgniskt mteril. en estående defekt. Är störningen lokl till sin minerlisers vid tidpunkten för störningen (fiskligen hydroxidptit, och 4 procent vtten och/eller minerlistionsfs kn ge upphov till nologisk störning) drs den del v tnden som cellern och tndmesenkymet ilds en tnd. Retzius strie är inkrementlinjer, tillväxtlinjer, krktär drr den enstk tänder eller en gur iii). Generell icke-kronologisk störning hr De emljildnde cellern, melolstern, är v i emlj. På emljytn syns de som räfflor, peri- grupp grnntänder (figur ii). Är störningen ge- oftst genetiskt ursprung och drr tänderns 54 tndläkrtidningen årg 101 nr 10 2009 tndläkrtidningen årg 101 nr 10 2009 55 64 iomterils.gu.se Stefn Lundgren en översikt v enuppyggnde tekniker och klinisk resultt Tgning v utologt en Beroende på områdets omfttning kn ett en- tndläkrtidningen årg 102 nr 2 2010 v implnttsäten. () Ben spån. ln enlocken och som inlägg i sinus mxillris och näsgolvet. Dett ingrepp görs i llmänhet i nrkos på inneliggnde ptient. En korrekt trumtisk entgning leder i dg i llmänhet Figur IV. () Bentgning från höftkmmen. () Benlock som kn dels eller mls. VETENSKAP & KLINIK ETIK INOM TANDVÅRDEN Holmstrup et l: Odontologisk estetik och etik»ptientens rätt tt själv estämm kn således misstolks som rätten tt kräv en specifik ehndling, vilket inte är korrekt, vrken juridiskt eller etiskt.«des upp till tndläkren tt skydd ptienten mot icke-iologisk ehndlingr, och det kn ske genom tt motiver ptienten tt själv välj ort det som på lång sikt inte är till ggn för honom eller henne även om den önskde ehndlingen kn vr ekonomiskt eller yrkesmässigt lukrtiv för tndläkren. En ytterlighet v den grundläggnde etisk principen, respekten för ptientens utonomi, är speciellt ktuell om ptienten vill h ett mer invsivt ehndlingsscenrio än vd mn som ehndlre nser nödvändigt. Ptientens rätt tt själv estämm kn således misstolks som rätten tt kräv en specifik ehndling, vilket inte är korrekt, vrken juridiskt eller etiskt [3]. Respekten för ptientens utonomi ger uteslutnde ptienten rätt tt tck nej till en viss typ v ehndling inte rätt tt kräv en nnn. Att nek till tt utför vd mn etrktr som en onödig och knske invsiv ehndling kn möjligen skp en omedelr konflikt melln ptient och ehndlre, men kn i ett etiskt smmnhng inte inneär något tvivel om tt tndläkren hndlr korrekt. Det är ingen tvekn om tt dett sker i stor utsträckning i Skndinvien, men kunskpen om utvecklingen i USA och ndr länder kn skrämm när mn ser fotomodeller, idoler, progrmledre, stronuter och skådespelre vis upp ländvit tndrder, oft med konstlde leenden och cynotisk gingiv som ligger så långt ifrån det iologiskt optiml som det går. Önskn om ländvit, oslitn tänder på rd utn mellnrum och oregelundenheter är svårt tt fören med den ntur vi är en del v. Nturlig tänder ändrr utseende med åren och det tjänr hrmonin äst om tänderns utseende är i hrmoni med de övrig delrn v kroppen. Vrje människs krktär förtjänr tt vspegls i tändern, och en perfekt jämn rd v ländvit tänder är sälln en trovärdig ild. english summry Odontologicl esthetics nd ethics Plle Holmstrup, Ull Pllesen nd Søren Schou Tndläkrtidningen 2013; 105 (2): 60 4 Aesthetic dentl tretment in n ethicl context, with focus on iologicl spects of esthetic tretment, nd the need for esthetic dentl tret ment re discussed in the present rticle. The ckground for the choice of vrious esthetic tretments is mentioned s is the significnce of ge for the type of tretment under considertion. Artikeln är överstt från dnsk v Nordisk Oversættergruppe, Köpenhmn. REFERENSER 1. Pllesen U, Holmstrup P. Æstetisk tndpleje en etisk udfordring?. I: Holmstrup P, red. Odontologi 2003. Køenhvn: Munksgrd, 2003; 189 208. 2. Holmstrup P. Er der etiske prolemer i tndlægens hverdg? Tndlægeldet 1997; 101: 400 10. 3. Holmstrup P, Rossel P. Tndlægeetik i år 2000 og fremover. I: Hjørting-Hnsen E,ed. Odontologi 2000. Køenhvn: Munksgrd, 2000; 23 38. 4. Lieler M, Devigus A, Rndll RC et l. Ethics of esthetic dentistry. Quintessence Int 2004; 35: 456 65. 5. Pllesen U, vn Dijken J. Plstrestureringer før og efter år 2000. I: Hjørting- Hnsen E, ed. Odontologi 2000. Køenhvn: Munksgrd, 2000; 39 53. 6. Pllesen U. Blegning f tænder: indiktion, klinik og iologiske hensyn. Tndlægeldet 1993; 97: 362 72. 7. Pllesen U. Blegning f misfrvede tænder. I: Hjørting-Hnsen E, ed. Odontologi 1996. Køenhvn: Munksgrd, 1996; 1 24. 8. Dhl JE, Pllesen U. Blegning f tænder. Effekt, holdrhed, ivirkninger og etiske etrgtninger. Tndlægeldet 2002; 106: 620 7. 9. Dhl JE, Pllesen U. Tooth leching criticl review of the iologicl spects. Crit Rev Orl Biol Med 2003; 14: 292 304. 10. Holmstrup G, Plm AM, Lmjerg-Hnsen H. Bleching of discoloured rootfilled teeth. Endod Dent Trumtol 1988; 4: 197 201. 11. Jung RE, Pjetursson BE, Gluser R et l. A systemtic review of the 5-yer survivl nd compliction rtes of implnt-supported single crowns. Clin Orl Implnts Res 2008; 19: 119 30. 12. Momelli A, Müller N, Cionc N. The epidemiology of peri-implntitis. Clin Orl Implnts Res. In press. 13. Schou S. Implnt tretment in periodontitis-susceptile ptients: systemtic review. J Orl Rehil 2008; 35 (Supp 1): S9 22. 14. Schou S, Holmstrup P, Worthington HV et l. Outcome of implnt therpy in ptients with previous tooth loss due to periodontitis. Clin Orl Implnts Res 2006; 17 (Supp 2): S104 23. Söker du en vetenskplig rtikel ur Tndläkrtidningen? Den finns på www.tndlkrtidningen.se Minerliseringsstörd emlj Tidig dignostik viktigt redskp i ehndlingen T Lrs Sennery odont dr, prof, Avd för iomterilvetenskp, Inst för klinisk vetenskper, Shlgrensk kdemin, Göteorgs universitet E-post: lrs.sennery@ odont dr, prof, Käkkirurgisk kliniken, Odontologisk inst, Medicinsk fkulteten, Umeå universitet Lrs Rsmusson med dr, prof, Avd för orl & mxillofcil kirurgi, Inst för odontologi, Shlgrensk kdemin, Göteorgs universitet VETENSKAP & KLINIK Sennery et l Benugmenttion i smnd med implnttehndling SAmmANfATTAT Mång ptienter hr ehov v enuppyggnde tekniker för tt möjliggör implnttehndling. Här presenters en översikt v de vnligste envolyms öknde teknikern. F Accepterd för pulicering 14 ugusti 2009 örlust v tänder leder i vriernde grd till nedrytning v det lveolär enet smt en ökd utredning v käkhålorn i den posterior mxilln, vilket resulterr i tt mängden en för integrtion v orl implntt minskr [1]. Infektioner, cystisk förändringr, tumörer, trum, ntomisk vrinter och kongenitl vsknd v vävnd är ndr orsker till tt mn kn hmn i en sitution med indekvt enmängd för implntt i åde överoch underkäken. Mång ptienter hr därför ett ehov v enuppyggnde tekniker för tt möjliggör implnttehndling. Målet med en implnttehndling är i först hnd tt ersätt förlorde tänder för tt återställ en god ettfunktion. Därtill finns det en glidnde skl v estetisk mål vilk eror på ptientens önskemål, på den ehndlnde tndläkrens e- c en teknik- och litterturöversikt hndlingsfilosofi och utildning smt på de iologisk eller ekonomisk förutsättningrn tt möt dess krv. På en änden v skln hr vi situtionen där implntt sätts när det inte finns tillräckligt med en för tt möjliggör instlltion och inläkning v implntt för förnkring v en ro. I den ndr änden v skln hittr vi situtioner där mn nvänder vävndsuppyggnde tekniker med mål tt återställ den ursprunglig morfologin, även om dett inte ehövs för osseointegrtion. Dett inneär tt uppfttningen om ehovet v enuppyggnd vrierr eroende vr på skln mn efinner sig. Där en ehndlre uppfttr en terpi som självklr kn en nnn se det som överterpi. Det finns även geogrfisk skillnder där vi i Skndinvien är tämligen konservtiv medn enuppyggnde tekniker oft nvänds i resten v världen. Dett gör det svårt tt fstställ riktlinjer när mn sk utför enuppyggnde terpier i smnd med implnttehndling. Den vetenskplig litterturen är också sprsm när det gäller systemtisk genomgångr v ehndlingslterntiven: Systemtic reviews och Rndomised Controlled Trils (rct). VETENSKAP & KLINIK TEMA VÄVNADSFÖRANKRADE IMPLANTAT Hur mycket en som krävs för ett fullgott resultt är inte helt klrlgt. De kortste implntten är cirk 7 till 8 mm lång med en dimeter v 3,5 till 4 mm. Rent kirurgiskt skulle mn kunn sätt ett implntt utn lottde gängor i en envolym som är cirk 5 x 7 mm. Ur en protetisk synvinkel kn dett vr olämpligt iomekniskt och estetiskt. Bsert på långtidsuppföljningr v frmför llt mskineretde Brånemrks implntt, verkr det som om implntt kortre än 10 mm är mindre lyckosmm än längre implntt, vilket också är en utredd uppfttning. Senre uppföljningsstudier hr vist på liknnde resultt med lång såväl som kort implntt [2]. Dett kn ero på tt vi sedn ett tiotl år nvänder ytmodifierde implntt med ättre inläkningsegenskper och tt klinikern generellt sett är ättre iomekniskt skolde. Dock är litterturen motsägelsefull när det gäller överlevnden för kort implntt i mxillns posterior delr. Ptienter med resorerde käkr där envolymen understiger ovn nämnd 5 x 7 mm ställer i dg även de krv på fst protetisk lösningr. Nedn följer en översikt v de vnligste envolymsöknde ehndlingsteknikern. Figur III. () Uppsmling v enspån med ett enfilter under preprtion Figur II. Bentgning från symphysis mndile. () Friläggning och () preprtion v enlock. Figur I. Bentgning från rmus mndiule. () Friläggning. () Efter preprtion. (c) Benit som kn nvänds hel eller mld efter losstgning med osteotom. trnsplntt ts introrlt eller extrorlt. Vid ett egränst ingrepp för en- eller flertndsluck i den prtiellt etndde ptienten, hämts trnsplnttet vnligen från rmus mndiule (figur i) eller melln de åd formen mentle (figur ii) med fissurorr eller ensåg under loklnestesi. Beniten som till störst del estår v kortiklt en kn nvänds som ett lock eller mls för pckning på kristn, i defekter och i sinus mxillris. Moriditetsstudier hr vist tt ptientern (figur iii) eller genom vskrpning v enytorn med särskild enhyvlr eller skrpor. För större rekonstruktioner nvänds en från höftkmmen (figur iv). Beroende på entgningsteknik kn mn få lock som estår v åde kortiklt och trekulärt en till olik grder. Det kortikl enet nses mer resistent mot postopertiv resorption än det mjuk trekulär enet och nvänds vnligen för uppyggnd, medn det trekulär enet nvänds för tt pck mel- tndläkrtidningen årg 102 nr 2 2010 65 i llmänhet hr mindre esvär efter entgning från rmus jämfört med hkn [1]. Andr mindre invsiv tekniker för tt få tillgång till entrnsplntt är tt sml enprtik- till få postopertiv kompliktioner. Det är dock lr i ett filter under orrning i närliggnde en viktigt tt kirurgen är väl förtrogen med den lokl ntomin för tt förhindr störning v muskelfästen och nervfunktion i området [1]. 64 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 105 NR 2 2013