Lipidsänkande behandling efter hjärtinfarkt - eller före? Kristina Hambraeus Överläkare, Cardiologkliniken Falu Lasarett

Lipidsänkande behandling efter hjärtinfarkt - eller före? Kristina Hambraeus Överläkare, Cardiologkliniken Falu Lasarett

Disposition Primär- eller sekundärprevention? Högriskeller befolkningsstrategi? Behandla till målvärde? Hur ser sekundärpreventiv behandling ut idag? Vilken ytterligare behandlingspotential finns? Nya europeiska riktlinjer för dyslipidemi

Sjunkande kolesterol och minskad dödlighet i befolkningen: Eliasson, M. J of Intern Med 2007, 260: 551 559.

Riskvärdering NNT för isdubbar?

Blumenthal, Foody, Wong: Preventive Cardiology, Elsevier 2011

Canto, J. G. et al. JAMA 2011;306:2120-2127

Vad stod det? Riskfaktorprofil hos 542 000 patienter med förstagångsinfarkt National Registry of Myocardial Infarction 1994-2006 14 % av patienterna hade 0 av följande riskfaktorer: rökning, diabetes, dyslipidemi, hypertoni, ärftlighet 80 % hade en, två eller tre riskfaktorer Canto, J. G. et al. JAMA 2011;306:2120-2127

Riskfaktorer på HIA SWEDEHEART årsrapport 2010

Utvecklingen av medeltal av riskfaktorer per patient, (rökning, hypertoni, behandling med statiner, BMI eller diabetes) vid hjärtinfarkt < 80 år 1995 2010.

Hur ser vi på målvärden? Åtgärd vid INR 1,5? Åtgärd vid LDL 2,9?

Vad är effekten av att sänka LDL? 26 studier, statin vs placebo och intensiv vs mindre intensiv behandling: För varje 1 mmol/l sänkning minskar hjärtinfarkt, stroke, revaskularisering med ca 20 %. Dödlighet minskar med 10 % Lancet 2010; 376: 1670 81

Andel patienter med LDL < 2.5 mmol/l vid uppföljning ett år efter hjärtinfarkt SWEDEHEART årsrapport 2010

LDL-C-nivåer ett år efter hjärtinfarkt Women Men Previous MI Diabetics Total 0% 20% 40% 60% 80% 100% LDL 2.0 mmol /L 2.0 < LDL 2.5 mmol/l LDL > 2.5 mmol/l Hambraeus K et al submitted

Titrering av behandling för patienter som ej når LDL-målvärde 12 months post AMI 2 months post AMI 0 20 40 60 80 100 Titration after follow up No titration after follow up Hambraeus K et al submitted

Orsaker till nedgången i dödlighet i kranskärlssjukdom Björck L et al. Eur Heart J 2009;30:1046-1056

Minskning av dödsfall i kranskärlssjukdom 2002 om behandlingsnivåer ökat till 60 % av målgruppen Åtgärd Uptake 2002 i % RRR % Förhindrade dödsfall 2002 Förhindrade dödsfall om 60 % uptake Bystander HLR 39 5 70 105 Primär PCI 8 31 40 280 PCI vid instabil angina 4 32 10 150 Hjärtrehab 18 26 70 230 Hypertonibehandling 59 13 575 580 Primärpreventiv statinbehandling 6 30 200 2005 Modifierad från L. Björck et al J Intern Med 2011; 269: 452-467

SCORE med HDL inkluderat

Relativ risktabell Högre risk vid: Diabetes Ärftlighet för tidig IHD Socioekonomisk belastning Bålfetma Lågt HDL Nedsatt njurfunktion

Riskvärdering inför behandlingsbeslut Mycket hög risk: Dokumenterad kardiovaskulär sjukdom Patienten med typ 2 diabetes Patienter med typ 1 diabetes med organskada Patienter med kronisk njursvikt. Kalkylerad 10 års SCORE risk 10%.

Hög risk: Individer med kraftig ökning av en enskild riskfaktor som t.ex familjär hyperkolesterolemi. Kalkylerad 10 års SCORE risk 5-10%. Moderat risk: Kalkylerad SCORE risk 1-5% Låg risk: Kalkylerad 10 års SCORE risk <1%

Behandlingsmål Mycket hög risk: LDL < 1,8 mmol/l och/eller halvering av LDL Hög risk: LDL < 2,5 mmol/l Måttlig risk: LDL < 3,0 mmol/l

Farmakologisk behandling Statin till högsta tolererade dosen eller målvärde Vid statinintolerans: resiner nikotinsyrapreparat kolesterolupptagshämmare (ezetimibe) Ezetimibe + resin eller + nikotinsyra Otillräcklig effekt av statin: Tillägg ezetimibe / resin / nikotinsyra

Vad innebär sänkta målvärden? LDL> 4,5 = högdos statin för att nå < 2,5 LDL> 3,5 = högdos statin för att nå < 1,8

LB 2011-2012

Icke-farmakologisk behandling Mättade fettsyror och transfetter ökar LDL med 002-004 mmol/l per energi-% från mättat fett. Lösliga fibrer i kosten sänker kolesterolvärdet Fysisk träning ökar HDL, sänker inte LDL Viktminskning 0.2 mmol/l lägre LDL och 0.1 mmol/l högre HDL per 10 kg Minskar triglyceridnivån med 20-30 %. Alkohol ökar triglyceridnivån, sänker HDL Rökstopp höjer HDL

Sammanfattning Dyslipidemi är en viktig, och behandlingsbar riskfaktor Behandling kan minska risk för sjukdom och förtida död Det finns kvarvarande potential för att förbättra behandlingen..till priset av pengar och biverkningar Vi behöver mer kunskap om risk/nytta-värdering hos specifika grupper som äldre och multisjuka

Tack för uppmärksamheten!

Proportion of patients 100 80 60 40 20 0 Admission Discharge Two months One year simvastatin 20/40 mg simvastatin 80 mg / atorvastatin 20-80 mg / rosuvastatin 10-80 mg ezetimibe+atorvastatin / ezetimibe+simvastatin Figure 2: Treatment strategies. Frequency of moderate-dose simvastatin use, intensive statin therapy or combination treatment at different time points.

Risk of coronary heart disease by HDL-C and LDL-C levels from the Framingham Heart Study Harper CR Arch Intern Med 159:1049, 1999.

Hur påverka HDL? Lifestyle Component Percentage Increase in HDL-C Diet and lifestyle Weight loss Omega-3 fatty acids 0-5 5-15 <5 Exercise Cigarette cessation 5-20 5-10 Alcohol consumption 5-15 Blumenthal, Foody, Wong: Preventive Cardiology, Elsevier 2011