Profylax inom intensivvård ARDS och VAP

Profylax inom intensivvård ARDS och VAP Intensivvårdsmöte Sigtuna 18 november 2016 Johan Petersson, Överläkare CIVA Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Profylax inom intensivvård ARDS och VAP Intensivvårdsmöte Sigtuna 18 november 2016 Johan Petersson, Överläkare CIVA Karolinska Universitetssjukhuset Solna

VAP-prevention Har ni på din avdelning några rutiner som syftar till att minska risken för VAP? 1. Ja 2. Nej 3. Vet inte

Har ni på din avdelning några rutiner som syftar till att minska risken för VAP? 60 Har ni på din avdelning några rutiner som syftar till att minska risken för VAP? 50 40 30 20 10 0 Ja Nej Vet inte

VAP-prevention Om ni har rutiner för att minska VAP, hur väl följs rutinerna på din avdelning? 1. Till > 90 % 2. Till 75-90 % 3. Till 50-75 % 4. Till < 50 % 5. Ingen aning

Om ni har rutiner för att minska VAP, hur väl följs rutinerna på din avdelning? 25 Om ni har rutiner för att minska VAP, hur väl följs rutinerna på din avdelning? 20 15 10 5 0 Till > 90 % Till 75-90 % Till 50-75 % Till < 50 % Ingen aning

VAP-prevention Om ni har rutiner för att minska VAP, och ni lyckas följa dem till 100%, hur övertygad är du att de verkligen minskar risken för VAP hos dina patienter? 1. Mycket övertygad 2. Måttligt övertygad 3. Bara lite övertygad 4. Inte alls övertygad

Hur övertygad är du att de verkligen minskar risken för VAP hos dina patienter? 30 Hur övertygad är du att de verkligen minskar risken för VAP hos dina patienter? 25 20 15 10 5 0 Mycket övertygad Måttligt övertygad Bara lite övertygad Inte alls övertygad

Går det att förebygga VAP? Strategier: 1. Minska kolonisationen i munhålan 2. Minska sekretmängden i munhålan (ovan tuben) 3. Minska risken för mikroaspiration

HAP/VAP-prevention, klorhexidinsköljning av munhålan Är det på din avdelning rutin med klorhexidinsköljning av munhålan hos intuberade patienter? 1. Ja 2. Nej 3. Ingen aning

Är det på din avdelning rutin med klorhexidinsköljning? 40 Är det på din avdelning rutin med klorhexidinsköljning? 35 30 25 20 15 10 5 0 Ja Nej Ingen aning

HAP/VAP-prevention, klorhexidinsköljning av munhålan Metaanalys 16 RCT, 3630 vuxna ventilatorbehandlade pt CHX vs placebo för sköljning av munhålan Hjärtkirurgiska pt (3 studier, 1868 pt) färre nedre luftvägsinfektioner, RR 0.56 (95% CI 0.41-0.77) ingen effekt på mortalitet, RR 0.88 (95% CI 0.25-2.14) Andra IVA-pt (13 studier 1762 pt) ingen säker effekt på VAP RR 0.88 (95% CI 0.66-1.15) icke signifikant ökad mortalitet, RR 1.13 (95% CI 0.99-1.29) Ingen effekt på ventilatortid eller IVA-tid (6 studier) Otillräckliga data avseende antibiotikaförbrukning Klompas JAMA Intern Med. 2014;174(5):751-761

HAP/VAP-prevention, klorhexidinsköljning av munhålan Dubbelblind RCT, 7 IVA, 385 pt, MV > 48 h CHX vs. CHX + colistin vs. placebo x 4/24 h VAP 10% vs. 13% vs. 18% Hazard ratio CHX vs. placebo 0.352; (95% CI 0.160-0. 791) CHX/Col vs placebo 0.454; (95%CI (0.224-0.925) Ingen skillnad i ventilatortid, IVA-tid eller mortalitet Koeman et al AJRCCM 2007

HAP/VAP-prevention, daglig CHX-tvätt Är det på din avdelning rutin med daglig CHX-tvätt? 1. Ja 2. Nej 3. Vet inte

Är det på din avdelning rutin med daglig CHX-tvätt? 70 Är det på din avdelning rutin med daglig CHX-tvätt? 60 50 40 30 20 10 0 Ja Nej Vet inte

VAP-prevention, halvsittande Är det på din avdelning rutin med halvsittande kroppsläge (huvudändan höjd 30-45º) istället för planläge? 1. Ja 2. Nej 3. Vet inte

Är det på din avdelning rutin med halvsittande kroppsläge (huvudändan höjd 30-45º)? 45 Är det på din avdelning rutin med halvsittande kroppsläge (huvudändan höjd 30-45º) istället för planläge? 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Ja Nej Vet inte

VAP-prevention, halvsittande 86 pt, RCT, 2 IVA 45º vs 0º 45º 0º p Misstänkt pn. 3/39 (8%) 16/47 (34%) 0.003 Odlingsver. pn. 2/39 (5%) 11/47 (23%) 0.018 Enteral nutr.& 2/22 (9%) 14/28 (50%) * Misstänkt pn. Ej enteral nutr. 1/17 (6%) 2/19 (10%) *P=0.001 för interaktion mellan kroppsläge och enteral nutrition avseende VAP incidensen M B Drakulovic, et al. Lancet 1999; 354: 1851 58

VAP-prevention, halvsittande Cochrane metaanalys, 30-60º vs 0-10 Kliniskt misstänkt VAP, 14 vs 40%, 8 studier 759 pt, RR 0.36 (95%CI 0.25-0.50) Odlingsverifierad VAP, 13% vs 32%, 3 studier 419 pt, RR 0.44, 95%CI 0.11-0.77 Ingen skillnad: IVA-mortalitet, sjukhusmortalitet, IVA-tid, sjukhustid, ventilatortid, antibiotikaanvändning, trycksår. 3/10 studier publicerade på engelska Wu et al. 2009 (21% av metaanalysen, 112 pt, 48/56 VAP i kontrollgruppen) Wang et al. Cochrane Rev 2016

VAP-prevention, subglottiskt dränage Är det på din avdelning rutin att använda tuber med möjlighet till subglottiskt dränage? 1. Ja 2. Nej 3. Que?

Är det på din avdelning rutin att använda tuber med möjlighet till subglottiskt dränage? 60 Är det på din avdelning rutin att använda tuber med möjlighet till subglottiskt dränage? 50 40 30 20 10 0 Ja Nej Que?

VAP-prevention, subglottiskt dränage Kollef 1999: 343 pts, MV efter hjärtkirurgi VAP 5% vs 8.2% (RR 0.61, 95% CI 0.27-1.40) Valles 1995:190 pt, förväntad MV > 3 d VAP 17% vs 26%, p = 0.03 Tid till VAP 5.9 vs 12.0 d Mahul 1992: 145 pt, förväntad MV > 3 d VAP 13% vs 29%, p < 0.05, Tid till VAP 8.3 vs 16.2 d. Smulders 2002: 150 pt, förväntad MV > 3 d VAP 4% vs 12%, p = 0.014 (RR 0.22, 95% CI 0.06-0.81) Bo 2000: 68 pts, förväntad MV > 3 d VAP 23% vs 45%. Bouza 2008: 690 pt efter hjärtkirurgi, 85 MV > 48* VAP* 25% vs 45%, p = 0.04, MV-tid 3 vs. 7 d, p = 0.02 Dränage vs. kontroll

VAP-prevention, subglottiskt dränage Metaanalys/systematisk review, 17 RCT, 3369 pt, Relativ Risk alt. skillnad i dagar 95% konfidensintervall VAP 0.58 0.51-0.67 Ventilatortid -0.16 d -0.64 - +0.33 IVA-tid +0.17-0.62 - +0.95 Mortalitet 0.93 0.84-1.03 Ingen signifikant effekt 2/3 studier mindre antibiotikaanvändning 9/17 studier kontinuerligt sug Caroff et al. Crit Care Med 2016

VAP-prevention, kufftryckskontroll Är det på din avdelning rutin med kontinuerlig reglering eller övervakning av kufftryck? 1. Ja 2. Nej 3. Keine ahnung

Är det på din avdelning rutin med kontinuerlig reglering eller övervakning av kufftryck? 40 Är det på din avdelning rutin med kontinuerlig reglering eller övervakning av kufftryck? 35 30 25 20 15 10 5 0 Ja Nej Keine ahnung

VAP-prevention, kufftryckskontroll RCT kontinuerlig vs. manuell kufftryckskontroll, en IVA, 122 pt, förväntad ventilatortid > 48 h VAP 10% vs 26%, p = 0.03 Nseir Am J Respir Crit Care Med 2011 RCT kontinuerlig vs. intermittent kufftryckskontroll 283 pt, förväntad ventilatortid > 48 h VAP 11% vs 22%, p = 0.02 Lorente et al. Critical Care 2014 RCT kontinuerlig vs intermittent kufftryckskontroll 142 pt VAP 22% vs 29% p= n.s. Valencia CCM 2007

VAP-prevention, kufftryckskontroll Metaanalys, 3 studier (2 äkta RCT), 543 pt VAP 14% vs 26%, HR 0.47 (95% CI 0.31-0.71), NNT 8 MEN, ingen effekt på ventilatortid, IVA-tid eller mortalitet Nseir et al. Ann. Intensive Care (2015) 5:43

VAP-prevention, silverbehandlad tub RCT, 54 centra USA/Canada, 2003 pt, MV förväntat > 24 h* Odlingsverifierad VAP silver vs. vanlig tub 3.8% vs. 5.8% p=0.04, RRR 34% 95%CI 1.2-68% VAP första 10 d RRR 48% 95%CI 15-82% VAP senare i beh-gruppen, ingen skillnad i MV-tid, IVA-tid, sjukhustid, mortalitet NNT 37, 90 USD 2009 *494 ej MV > 24 h, mediantid 3.2 d (IQR 1.2-7.1 d) RRR = relativ risk reduktion Kollef et a. JAMA 2008, Infect Control Hosp Epidemiol 2009

VAP-prevention, SDD och SOD SOD Selective Oral Decontamination - lokal antibiotikabehandling munhåla + GI-kanal SDD Selective Digstive Decontamination - SOD + antibiotika iv

VAP-prevention, SDD och SOD Metaanalys VAP-incidens, 33 RCT, 5697 pt SDD - 19% vs 40%, NNT 4 SOD 20% vs 31% NNT 7 OR < 1 31/33 RCT Mortalitet, 36 RCT 6914 pt SDD 24% vs 30%, OR 0.75 95% CI 0.65-0.87 SOD 26% vs 25% OR < 1 26/38 RCT, 3/38 studier signifikant effekt med konventionell statistik Alla % behandling vs kontroll NNT numbers needed to treat D Amico Cochrane 2009

VAP-prevention allra viktigast Kortare (eller ingen) ventilatortid - sederingsskala, sederingsprotokoll (inkl. wake-up ) - urträningsprotokoll och/eller hög intensivistnärvaro - NIV istället för invasiv ventilation (för rätt patienter) - trakeotomi (för rätt patienter)? - deliriumbehandling? - tidig mobilisering?

VAP-prevention, tidig trakeostomi Metaanalys, 14 RCT:s, 2406 pt, trakeotomi inom/efter 10 d med invasiv ventilation, Ingen skillnad i - mortalitet - ventilatortid - IVA-tid - VAP-incidens Men tidig trakeotomi = - minskad tid med sedering - fler pt trakeotomerade Szakmany et al. BJA 2015

VAP-prevention vi vet att VAP är vanligt, medför ökad antibiotikaförbrukning, förlängd vårdtid och sannolikt ökad mortalitet (för vissa patientgrupper) VAP-incidens är svår att mäta NNT beroende på incidensen i kontrollgruppen Många studier har visat minskad VAP-incidens utan (statistisk signifikant) effekt på mortalitet, vårdtider eller antibiotikaförbrukning NNT numbers needed to treat

VAP-prevention vi vet inte Vilka åtgärder som verkligen fungerar - effekt på mortalitet, vårdtid, antibiotikaförbrukning Hur olika åtgärder samverkar - blir en resurskrävande åtgärd överflödig om vi genomför en annan, enklare, åtgärd? Hur effektiviteten hos olika åtgärder varierar mellan olika patientgrupper, vårdsituationer etc. När/om preventiva åtgärder är hälsoekonomiskt effektiva

VAP-prevention kostnadseffektivitet Hälsoekonomisk modell, data från litteraturen Antaganden: 20% utvecklade VAP 120 unika preventiva åtgärder (SIC!) Kostnadseffektiva interventioner - Subglottiskt dränage - Probiotika - IHI bundle Branch-Elliman et al. AJRCCM 2015

Frågor, kommentarer, invändningar? Tack för mig