Ivar Sandström 1880
Glandular symmetry Superior glands symmetrical in 80 %, inferior glands 70 %
Calcium-sensing receptor (CaR) SP NH 2 HS Cysteine Conserved P P P P P P Acidic Protein-kinase C site HOOC Reproduced, with permission, from Brown EM et al. Nature 1993;366:575 80
Rela@onship between calcium and PTH Small changes in serum calcium have a drama@c effect on PTH levels % Maximal PTH 100 75 50 25 0 0 Maximal PTH Set point Minimal PTH 0.75 0.88 1.00 1.13 1.25 1.38 1.50 Ionized calcium (mmol/l) Adapted, with permission, from Mayer GP et al. Endocrinology 1978;102:1036 42 Felsenfeld AJ, Llach F. Kidney Int 1993;43:771 89
Calcium regula@on and the calcium-sensing receptor (CaR) Calcium-sensing receptor Vesicle containing PTH Nucleus Vitamin D receptor (VDR) Adapted from Goodman WG. Kidney Int 2001;59:1187 201
bones, stones and abdominal groans and psychic moans
Solitary adenoma 85% Centre of Excellence
Hyperplasia 15%
Carcinoma < 1-2% Severe hypercalcemia Locally infiltra@ng tumor Slowly growing metastases Familial HPT-Jaw tumor syndrome associated Death from progressive hypercalcemia
Hereditary syndromes Mul@ple Endocrine Neoplasia type 1 Mul@ple Endocrine neoplaisa type 2A Familial isolated HPT Hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome
Mul@ple Endocrine Neoplasia 1 phpt (hyperplasia) Pituitary tumors Neuroendocrine pancrea@c tumors Chromosome 11- mutation within the menin genome
Mul@ple Endocrine Neoplasia 2A Medullary thyroid cancer Mild phpt (hyperplasia or adenoma) Pheochromocytoma Chromsome 10 point mutation in RET-proto-onkogene
phpt Obvious symptoms Kidney stones Bone disease Increased cardiovascular morbidity/mortality Insulin resistance Dyslipidemia Hypertension Etc.
1,85 ggr (kvinnor) och 1,75 ggr (män) Ökad kardiovaskulär mortalitet och morbiditet Ökad risk för död i malignitet? högre risk för död
Metabola störningar Dyslipidemia Insulinresistens
Neuro-psykologiska störningar Ø neuromuskulär svaghet Ø proximal muskelatrofi Ø ökad uttröttbarhet Ø intelektuell trötthet Ø ökat sömnbehov
History of HPT Kapten Charles Martell behandlades för HPT med invalidiserande osteitis fibrosa cystica, genomgick 6 operationer vid Mayokliniken inkluderande total tyroidektomi och excision av 2 normalstora paratyroideakörtlar innan Cope, Massachusetts General Hospital, vid en 7:e operation hittade en mediastinal 3 cm stor paratyroideakörtel medialt om vena cava, del av adenomet transplanterades till muskelvävnad men med tveksam funktion, Martell dog 6 veckor efter operation med tetani, acidos och hungry bone efter operation av uretersten Före Efter sjukdomen
Hur hi^a den/de patologiska körtlarna?
Paratyreoidea adenom Tvärsnitt Längssnitt välavgränsad Övre högra homogent hypoekogen oval dorsalt eller kaudalt om tyreoideapolen lätt ökat blodflöde jmf med frisk tyreoidea. Övre högra Övre vänstra
Sestamibiskin@grafi med SPECT
Felix Mandl opererade Albert Jahne 1925 Albert J spårvagnsförare, 34 år Skelettsmärtor, svaghet, kryckor Osteitis fibrosa cystica i bäcken och femur 2,5 cm adenom togs bort 2 mån senare: gick upprätt utan Kryckor, ingen skelettsmärta Senare: Recidiv. Hyperkalcemi njursvikt.
På 2000-talet Ø Preoperativ lokalisering Ø Minimalinvasiv paratyroidektomi (MIP) Ø Intraoperativ PTH-mätning Ø Fryssnitt har ingen plats
IOPTH Före incision Före excision 10 o 15 min Ibland även analys av 20 min
Pa@entupplägg
Planering av sni^
70B2
Medicinsk behandling? Kalcitonin Bisfosfonater Kalcimime@ka
Calcimime@cs CINACALCET HCL HC l H N F 3 C CH 3 C 22 H 22 F 3 N HCl Cinacalcet. Drugs R&D 2003;4:39-41.
Cinacalcet Shifts Signaling Responses to EC Ca to the Left INTRACELLULAR [Ca] These changes mediate inhibition of PTH. control
The Four Rx Modali@es I.V. Saline Hydra@on & Diuresis Gluco- Cor@coids Bisphosphonates Calcitonin I.M/S.C. 37
Hydra@on and Diuresis Ringeracetat 4-6 liter; timurin >200 ml/tim När timurin OK ge Furix 10-20 mg iv 38
Calcitonin Calcitonin 6-8 U/kg IM/SC (400 i.u) given every six hours. Times 2-3. This treatment has a rapid onset but short duration of effect Patients develop tolerance to the calciumlowering effect of Calcitonin. 39
Bisphosphonates T.ex Zoledronic acid (Zometa) Pamindronate (Pamidria) - repeated after a month They inhibit bone resorption, inhibit the Osteoclastic activity. 40
Other Rx Op@ons Dialysis for refractory Hypercalcemic crisis Parathyroidectomy for adenomas Cinacalcet - 30 mg PO (increases sensitivity of calcium sensing receptor) 41