Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel. Observera att detta dokument innehåller flera arbetsdokument!
Tillstånd: Etablerad RA symtomduration > 3 år måttlig funktionsnedsättning (funktionsklass II) trots läkemedelsbehandling, och potentiell förbättring vid rehabilitering Åtgärd: Teamrehabilitering definierad som målrelaterad strukturerad intervention med viss tidsdräkt av 2 yrkesgrupper i dagvårdsform jämfört med slutenvårdsform Rad: D19.01 och D19.02 Metod: Litteratursökning utförd 2008-05-14 i PubMed identifierade 5 systematiska översikter och 14 RCT som berörde teamrehabilitering för etablerad RA. Abstrakten granskades för att identifiera översikter och studier av jämförelser mellan dagvårdsform och slutenvårdsform. En systematisk översikt [1] var relevant och innefattar de relevanta RCT studier som kom fram i litteratursökningen samt en RCT där kostnaderna redovisas [6]. Därutöver identifierades en systematisk översikt [5] som publicerats efter litteratursökningen, vilken omfattade samma studier som i föregående systematiska översikt just för detta tillståndet. Ingen studie är gjord på patienter med enbart etablerad RA med sjukdomsduration > 3år.
Tabell 1: Avgörande effektmått Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Li 2008 (5) Vliet Vlieland (2007) (1) Tijhuis (2003) (2,3) Lambert (1998) (4) Systematisk översikt 3 RCT med uppföljningstid 1 år RCT randomiseringen utfördes av en oberoende part och utvärderingen var dessutom blindad Uppföljning 1 och 2 år RCT öppen Uppföljning 1 år Aktiv RA som innebär svårigheter med aktiviteter i det dagliga livet N=252 Aktiv RA svårigheter med det dagliga livet minst i 6 veckor Sjukdomsduration 0-47 år medelvärde 1.8 år N=139 Dagvård N=68 Slutenvård N=71 Aktiv RA med nedsatt funktionsstatus, aktiva synoviter, DMARD-behandlade samt med behov av fysisk eller psykisk behandling, Sjukdomsduration 0.1-34 år medelvärde 5 år N=113 Dagvård: N=56 Slutenvård N=57 Dagvård: 2-3 veckor vs Slutenvård: 2-3 veckor 9 behandlingsdagar i båda grupperna: Dagvård: 3 dagar i veckan i 3 veckor Slutenvård: 2 veckor Dagvård: två gånger/vecka tills det inte skedde någon klinisk förbättring medelvärde 8.8 dagar Slutenvård: en sammanhängande period medelvårdtid 13.6 dagar Ledfunktion HAQ/M- HAQ/SF36 Ej sammanställt Förbättring i HAQ efter 1 år: 0.36 vs 0.19 0.17 Förbättring i HAQ efter 2 år: 0.35 vs 0.13 0.22 Dagvård: 0.23-0.50 Slutenvård: 0.06-0.32 Dagvård: 0.22-0-48 Slutenvård: -0.03-0-26 Förbättring i M-HAQ efter 1 år: 0.11 vs 0.07 0.04 Hälsa VAS-global Ej samman-ställt Ej rapporterat Ej rapporterat
Tabell 2: Viktiga effektmått Författare, år Effektmått A Effektmått B Effektmått C Effektmått D Effektmått E Tijhuis (2002, 2003) (2,3) Livskvalitet - RAQOL Delaktighet-arbetsförmåga Self-efficacy ASES/AIMS Tillfredsställelse VAS Förbättring i efter 1 år: Ej rapporterat Ej rapporterat Tillfredsställelse efter 1 år 3.1 vs 1.4 92 vs 85 1.7 7 Förbättring i efter 2 år: 1.9 vs 0.6 1.3 Dagvård: 1.6-4.5 Slutenvård 0.1-2.8 Dagvård: 0.5-3.4 Slutenvård: -0.8-2.0 Kunskap PKQ Ej rapporterat
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Teamrehabilitering definierad som målrelaterad strukturerad intervention med viss tidsdräkt av 2 yrkesgrupper i dagvårdsform jämfört med slutenvårdsform Patientpopulation: RA med aktiv sjukdom Vårdmiljö: Reumatologmottagningar och reumatolog kliniker Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Ledfunktion mätt med Health Assessment Questionaire N=139 Efter 1 år 0.19 Efter 2 år 0.13 0.17 0.22 Låg (++) Patient tillfredsställelse - mätt med VAS N=139 Efter 1 år 85 Efter 1 år 7 Låg (++) Livskvalitet mätt med RAQOL N=139 Efter 1 år 1.4 Efter 2 år 0.6 1.7 1.3 Låg (++)
Kommentarer: Inga signifikanta skillnader redovisades i effektmåtten mellan patienter som fick teamrehabilitering i dagvårdsform eller i slutenvårdsform. Studie (4) höll lägre kvalitet och därför exkluderas effektmåttet Ledfunktion mätt med Modified Health Assessment Questionaire från evidenssummeringen. Den ekonomiska aspekten redovisas kostnaden för teamrehabilitering i dagvårdform uppmättes i studien (6) till 4100 jämfört med slutenvårdsform 5000. Studie (4) visar på kostnader för dagvården sjukhuskostnader 798 och total kostnad 1789 jämfört med slutenvården där sjukhuskostanden var 1253 och totalkostnaden 2021. Resultatet grundar sig dock endast på två små studier. Studierna är gjorda för 10-15 år sedan före de biologiska läkemedlen var i kliniskt bruk inom reumatologin. Referenser: (1) Vliet Vlieland T. Non-drug care for RA is the era of evidence-based practice approaching? Rheumatology 2007;46:1397-1404. DOI10.1093/rheumatology/kem149. (2) Tjihuis G, Zwinderman A, Hazes J, van den Hout WB, Breedveld F, Vliet Vlieland T. A randomized comparison of care provided by a clinical nurse specialist, an inpatient team, and a day patient team in rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism 2002; 47;525-531. DOI10.1002/art.10665. (3) Tjihuis G, Zwinderman A, Hazes J, Breedveld F, Vliet Vlieland T. Two-year follow-up of a randomized controlled trial of a clinical nurse specialist intervention, inpatient, and day patient team care in rheumatoid arthritis. Journal of Advanced Nursing 2003;41:34-43. (4) Lambert CM, Hurst NP Forbes JF, Lochhead A, Macleod M, Nuki G. Is day care equivalent to inpatient care for active rheumatoid arthritis? Randomised controlled clinical and economic evaluation. BMJ 1998;316: 965-969. (5) Li L, Badley E, MacKay C, Mosher D, Jamal S, Jones A, Bombardier C. An evidence-informed, integrated framework for rheumatoid arthritis care. Arthritis & Rheumatism 2008; 58:1171-1183. DOI10.1002/art.23931. (6) Van den Hout WB, Tijhuis G, Hazes JM, Breedveld F, Vliet Vlieland T. Cost effectiveness and cost utility analysis of multidisciplinary care in patients with rheumatoid arthritis: a randomised comparison of clinical nurse specialist care, inpatient team, and day patient team care. Ann Rheum Dis 2003;62:308-315.
Litteratursökningar Kopierat från SoS bibliotekarie Pubmed 2008-05-14 Tidig RA Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh:NoExp] 66172 2. Rheumatoid Arthritis[tiab] 56664 3. 1 OR 2 81321 Tidig RA & Etablerad RA teamrehabilitering 28 Patient Care Team[MeSH] 40663 29 Multidiciplinary team[tiab] OR multidisciplinary care[tiab] OR multidisciplinary nursing[tiab] OR team care[tiab] OR care team[tiab] 3795 30 25 OR 26 43133 31 3 AND 30 224 32 31 AND systematic[sb] 5 33 31 AND RCT 14 34 31 AND early rheumatoid[tiab] 8
Tillstånd: Etablerad RA symtomduration > 3 år måttlig funktionsnedsättning (funktionsklass II) trots läkemedelsbehandling, och potentiell förbättring vid rehabilitering Åtgärd: Teamrehabilitering definierad som målrelaterad strukturerad intervention med viss tidsdräkt av 2 yrkesgrupper i dagvårdsform jämfört med sjuksköterskemottagning där sjuksköterskan hänvisar patienten till annan teammedlem vid behov. Rad: D19.01 och D19.04 Metod: Litteratursökning utförd 2008-05-14 i PubMed identifierade 5 systematiska översikter och 14 RCT som berörde teamrehabilitering vid etablerad RA. Abstrakten granskades för att identifiera översikter och studier av jämförelser mellan dagvårdsform och sjuksköterskemottagning där sjuksköterskan hänvisar patienten till annan teammedlem vid behov. En systematisk översikt (1) var relevant och innefattar de relevanta RCT studier som kom fram i litteratursökningen samt en RCT där kostnaderna redovisas (5). Därutöver identifierades en systematisk översikt (4) som publicerats efter litteratursökningen, vilken omfattade samma studier som i föregående systematiska översikt just för detta tillståndet. Ingen studie är gjord på patienter med enbart etablerad RA med sjukdomsduration > 3år. Tabell 1: Avgörande effektmått Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Li 2008 (4) Vliet Vlieland (2007) (1) Tijhuis (2002, 2003) (2,3) Systematisk översikt 2 RCT med uppföljningstid 1 år RCT randomiseringen utfördes av en oberoende part och utvärderingen var dessutom blindad Uppföljning 1 och 2 år Aktiv RA som innebär svårigheter med aktiviteter i det dagliga livet N=139 Aktiv RA svårigheter med det dagliga livet minst i 6 veckor Sjukdomsduration 0-47 år medelvärde 1.8 år N=139 Dagvård: N=68 Dagvård: 3 veckor vs Sjuksköterskemottagnin g 12 veckor Dagvård: 3 dagar i veckan i 3 veckor = 9 behandlingstillfällen Sjuksköterskemott: 3 besök under en 12 veckors period Ledfunktion HAQ Ej sammanställt Förbättring i efter 1 år: 0.36 vs 0.17 0.19 Förbättring i efter 2 år: 0.35 vs 0.20 0.15 Hälsa VAS-global Ej sammanställt Ej rapporterat
Sjuksköterskemott N=71 P>0.05 Dagvård: 0.23-0.50 Sjuksköterskemott: 0.03-0.30 Dagvård: 0.22-0-48 Sjuksköterskemott: 0.06-0-33 Tabell 2: Viktiga effektmått Författare, år Effektmått A Effektmått B Effektmått C Effektmått D Effektmått E Tijhuis (2002, 2003) (2,3,) Livskvalitet - RAQOL Förbättring i efter 1 år: 3.1 vs 1.7 1.4 Förbättring i efter 2 år: 1.9 vs 1.9 0 P>0.05 Dagvård: 1.6-4.5 Sjuksköterskemott: 0.3-3.1 Dagvård: 0.5-3.4 Sjuksköterskemott: 0.5-3.3 Delaktighetarbetsförmåga Self-efficacy ASES/AIMS Tillfredsställelse VAS Ej rapporterat Ej rapporterat Tillfredsställelse efter 1 år 92 vs 73 19 P<0.001. Kunskap PKQ Ej rapporterat
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Teamrehabilitering definierad som målrelaterad strukturerad intervention med viss tidsdräkt av 2 yrkesgrupper i dagvårdsform jämfört med sjuksköterskemottagning där sjuksköterskan hänvisar patienten till annan teammedlem vid behov Patientpopulation: RA med aktiv sjukdom Vårdmiljö: Reumatologmottagningar och reumatolog kliniker Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Ledfunktion mätt med Health Assessment Questionaire N=139 0.17 Efter 2 år 0.20 Efter 1 år 0.19 0.15 Låg (++) Patient tillfredsställelse - mätt med VAS N=139 73 19 Låg (++) Livskvalitet mätt med RAQOL N=139 1.7 1.9 1.4 0 Låg (++)
Kommentarer: Inga signifikanta skillnader redovisades i de avgörande effektmåtten mellan patienter som fick teamrehabilitering i dagvårdsform eller som fick träffa en sjuksköterska och endast annan teammedlem vid behov. Den ekonomiska aspekten redovisas och där är skillnaderna betydligt större. Kostnaden för teamrehabilitering i dagvårdform uppmättes i studien (5) till 4100 jämfört med sjuksköterskemottagning 200. Resultatet grundar sig dock endast på en liten studie. Studien är gjord på material insamlat för 10-14 år sedan och före de biologiska läkemedlen var i kliniskt bruk inom reumatologin. Referenser: (1) Vliet Vlieland T. Non-drug care for RA is the era of evidence-based practice approaching? Rheumatology 2007;46:1397-1404. DOI10.1093/rheumatology/kem149. (2) Tjihuis G, Zwinderman A, Hazes J, van den Hout WB, Breedveld F, Vliet Vlieland T. A randomized comparison of care provided by a clinical nurse specialist, an inpatient team, and a day patient team in rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism 2002; 47;525-531. DOI10.1002/art.10665. (3) Tjihuis G, Zwinderman A, Hazes J, Breedveld F, Vliet Vlieland T. Two-year follow-up of a randomized controlled trial of a clinical nurse specialist intervention, inpatient, and day patient team care in rheumatoid arthritis. Journal of Advanced Nursing 2003;41:34-43. (4) Li L, Badley E, MacKay C, Mosher D, Jamal S, Jones A, Bombardier C. An evidence-informed, integrated framework for rheumatoid arthritis care. Arthritis & Rheumatism 2008; 58:1171-1183. DOI10.1002/art.23931. (5) Van den Hout WB, Tijhuis G, Hazes JM, Breedveld F, Vliet Vlieland T. Cost effectiveness and cost utility analysis of multidisciplinary care in patients with rheumatoid arthritis: a randomised comparison of clinical nurse specialist care, inpatient team, and day patient team care. Ann Rheum Dis 2003;62:308-315.
Litteratursökningar Kopieras från SoS bibliotekarie PubMed 2008-05-14 Tidig RA Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh:NoExp] 66172 2. Rheumatoid Arthritis[tiab] 56664 3. 1 OR 2 81321 Tidig RA & Etablerad RA teamrehabilitering 28 Patient Care Team[MeSH] 40663 29 Multidiciplinary team[tiab] OR multidisciplinary care[tiab] OR multidisciplinary nursing[tiab] OR team care[tiab] OR care team[tiab] 3795 30 25 OR 26 43133 31 3 AND 30 224 32 31 AND systematic[sb] 5 33 31 AND RCT 14 34 31 AND early rheumatoid[tiab] 8
Tillstånd: Etablerad RA symtomduration > 3 år måttlig funktionsnedsättning (funktionsklass II) trots läkemedelsbehandling, och potentiell förbättring vid rehabilitering Åtgärd: Teamrehabilitering definierad som målrelaterad strukturerad intervention med viss tidsdräkt av 2 yrkesgrupper i dagvårdsform jämfört med standard vård Rad: D19.01 och D19.05 Metod: Litteratursökning utförd 2008-05-14 i PubMed identifierade 5 systematiska översikter och 14 RCT som berörde teamrehabilitering i för etablerad RA. Abstrakten granskades för att identifiera översikter och studier av jämförelser mellan dagvårdsform och standard vård. En systematisk översikt (1) var relevant och innefattar en tidigare systematisk översikt. Därutöver identifierades en systematisk översikt (2) som publicerats efter litteratursökningen, vilken omfattade samma studier som i föregående systematiska översikt just för detta tillståndet. Ingen studie är gjord på patienter med enbart etablerad RA med sjukdomsduration > 3år. Tabell 1: Avgörande effektmått Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Vliet Vlieland 2007 (1) Li 2008 (2) Vliet Vlieland 1997 (3) Systematiska översikter 1 SÖ (3) Uppföljningstid 1-2 år Systematisk översikt 1 RCT (4) 1 Observationsstudie (5) Uppföljning 1-2 år Aktiv RA som innebär svårigheter med aktiviteter i det dagliga livet N=322 Aktiv RA Sjukdomsduration Medelvärde 3.5 år (0.5-33 år) N=239 Teamrehabilitering i Dagvård vs Standard vård Teamrehabilitering i dagvård vs Standard vård Ledfunktion HAQ/M- HAQ/SF36 Ej sammanställt Ej sammanställt Hälsa VAS-global Ej sammanställt Ej samman-ställt
Ahlmen (1988) (4) Raspe (1992) (5) RCT öppen Uppföljning 1 år Observationsstudie Uppföljning 2 år Dagvård N=115 Standard vård N=124 Aktiv RA Sjukdomsduration Medelvärde 11 år. 27% har en sjukdomsduration under 4 år N=60 Dagvård: N=31 Standard vård N=29 Etablerad RA Sjukdomsduration Medelvärde 6.4 år inget spännvidd anges N=179 Dagvård: N=84 Standard vård N=95 Teamrehabilitering i dagvårdsform med 5 undervisningstillfällen á 2 timmar. vs Standard vård Teamrehabilitering i dagvård vs Standard vård Förbättring i SIP Physical index efter 1 år: 4,6 vs -0,3 4,9 P<0.01 Förbättring i funktion efter 2 år enligt selfadministered German ADL-list: 1 vs 2-1 Förbättring i SIP Psychosocial index efter 1 år: 3,3 vs 0,7 2,6 P>0.05 Förbättring enligt patients global selfassessment: 1.1 vs 0.4 0.7 P >0.05 Tabell 2: Viktiga effektmått Författare, år Effektmått A Effektmått B Effektmått C Effektmått D Effektmått E Vliet Vlieland 2007 (1) Li 2008 (2) Vliet Vlieland 1997 (3) Livskvalitet - RAQOL Delaktighet-arbetsförmåga Self-efficacy Tillfredsställelse Kunskap PKQ ASES/AIMS VAS Ej sammanställt Ej sammanställt Ej sammanställt Ej sammanställt Ej sammanställt Ahlmen (1988) (4) Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Raspe (1992) (5) Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat Ej rapporterat
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Teamrehabilitering definierad som målrelaterad strukturerad intervention med viss tidsdräkt av 2 yrkesgrupper i dagvårdsform jämfört med standard vård Patientpopulation: RA med aktiv sjukdom Vårdmiljö: Reumatologmottagningar och reumatolog kliniker Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentar er Ledfunktion mätt med SIP Physical index N=60-0,3 4.9 Låg (++) Ledfunktion mätt med self-administered German ADL-list Global Hälsa - mätt med SIP Psychosocial Index Global Hälsa mätt med Global assessment N=179 2-1 Mycket låg (+) N=60 0,7 2,6 Låg (++) N=179 0.4 0.7 Mycket låg (+) Negativt resultat i studien.
Kommentarer: Effektmåttet funktion och global hälsa är de effektmåtten i studierna som finns med i tillstånd/åtgärdslistan. Ledfunktion utvärderas med två olika instrument. Resultaten överensstämmer inte då funktionen är i det närmast oförändrad i den ena studiegruppen medan den förbättras påtagligt i den andra gruppen. I observationsstudien med 179 patienter såg grupperna olika ut. Studiegruppen som visade på ett negativt resultat vad gäller ledfunktion var signifikant äldre, hade högre sjukdomsaktivitet och hade sämre funktion från början av studien. Förklaring till förkortningar: SIP- Sickness Impact Profile frågeformulär som mäter dagliga livets aktiviteter och livskvalitet relaterad till hälsan och är indelat i 12 delskalor. Tre respektive fyra av dessa skalor summeras till ett fysiskt och ett psykosocialt delscore och alla 12 till ett totalscore. Range 0-100 Högre poäng indikerar sämre funktion. Self-administered German ADL-list frågeformulär med 12 delskalor med en range från 0 = ingen funktion till 100 = ingen inskränkning/handikapp Patient s global self-assessment numerisk skala från 0=mycket dåligt till 10= mycket bra. Referenser: (1) Vliet Vlieland T. Non-drug care for RA is the era of evidence-based practice approaching? Rheumatology 2007;46:1397-1404. DOI10.1093/rheumatology/kem149. (2) Li L, Badley E, MacKay C, Mosher D, Jamal S, Jones A, Bombardier C. An evidence-informed, integrated framework for rheumatoid arthritis care. Arthritis & Rheumatism 2008; 58:1171-1183. DOI10.1002/art.23931. (3) Vliet Vlieland T, Hazes J. Efficacy of Multidisciplinary Team Care Programs in Rheumatoid Arhritis. Semin Arthritis Rheum 1997;27:110-122. (4) Ahlmén M, Sullivan M, Bjelle A. team versus non-team outpatient care in rheumatoid artritis: A comprehensive outcome evalutation including an overall health measure. Arthritis Rheum 1988;31:471-479. (5) Raspe H, Deck R, Mattussek S. The outcome of traditional or comprehensive outpatient care for rheumatoid arthritis (RA). Z Rheumatol 1995;51 (suppl 1):61-66.
Litteratursökningar Kopierat från SoS bibliotekarie PubMed 2008-05-14 Tidig RA Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh:NoExp] 66172 2. Rheumatoid Arthritis[tiab] 56664 3. 1 OR 2 81321 Tidig RA & Etablerad RA teamrehabilitering 28 Patient Care Team[MeSH] 40663 29 Multidiciplinary team[tiab] OR multidisciplinary care[tiab] OR multidisciplinary nursing[tiab] OR team care[tiab] OR care team[tiab] 3795 30 25 OR 26 43133 31 3 AND 30 224 32 31 AND systematic[sb] 5 33 31 AND RCT 14 34 31 AND early rheumatoid[tiab] 8