Nya sätt att hålla oss flytande Andreas Hillarp Koagulationscentrum, Skånes Universitetssjukhus Labmedicin Skåne andreas.hillarp@med.lu.se
Intrinsic pathway Koagulationskaskaden (in vitro koagulation) HMWK PK Extrinsic pathway XII XIIa XI XIa TF VIIa TF VII IX IXa VIIIa X Xa Va Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin
Kampen mellan fast och flytande förs på prooch antikoagulanta ytor Intakt endotel/skadat endotel Vilande blodceller/aktiverade blodceller Trombocyten i nyckelposition
Fibroblast Va Xa TF VIIa X IX IXa trombin fibrinogen trombin V Va VIIIa XIa Trombocyt VIII XI protrombin X Xa Va IXa VIIIa fibrin XIa IX Aktiverad trombocyt
Trombin koagulationsenzymet Aktiverar trombocyter Aktiverar FXI Aktiverar kofaktorerna FVIII och FV Omvandlar fibrinogen till fibrin Aktiverar FXIII (fibrinstabilisering)
Fibrinogen klyvs av trombin leder till fibrinpolymerisering Trombin klyver fibrinogen fibrinopeptider frisätts T fibrinpolymerisering Trombin aktiverar FXIII -> tvärbundet fibrin
Naturligt flyt Kärlväggen (endotel) Antikoagulanta system Proteashämmare (antitrombin, TFPI) Protein C systemet Fibrinolysen
EPCR KÄRLVÄGGEN HAR STOR BETYDELSE FÖR ATT HÅLLA BLODET FLYTANDE
Intrinsic pathway Koagulationskaskaden (in vitro koagulation) HMWK PK Extrinsic pathway XII XIIa XI XIa TF VIIa TF VII IX IXa VIIIa X Xa Va Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin
NATURLIG ANTIKOAGULATION I PLASMA Intrinsic pathway HMWK PK Extrinsic pathway XII XIIa XI XIa TF VIIa TF VII TFPI Antitrombin (+heparansulfat på endotelyta) IX IXa VIIIa X Xa Va Protrombin Trombin Protein C systemet Fibrinogen Fibrin Fibrinolys
Bildande och nedbrytning av fibrin Fibrinogen ENDOTEL Trombin Lösligt fibrin (fibrin monomerer) Trombin FXIIIa FXIII antiplasmin Tvärbundet fibrin (olösligt) _ TAFI _ Plasmin tpa Plasminogen Spjälkat fibrin _ PAI-1
Fibrinogen D E D Trombin FXIIIa Fibrinbildning Plasmin och andra proteaser Fibrinolys D-dimer
Prokoagulation Antikoagulation
Hjälpmedel att behålla flytet
Vitamin K-antagonister Warfarin (Waran) Antitrombin Antikoagulantia FASS avsnitt BO1 Heparingruppen Ofraktionerat Lågmolekylära (många olika) Trombocythämmare Acetylsalicylsyra (ASA, aspirin, Trombyl) ADP-receptor antagonister (Ticlid, Plavix, Efient) GPIIb-IIIa hämmare (Reopro, Integrelin, Aggrastat)
Antikoagulantia (fortsättning) Direkta trombinhämmare Novastan Angiox Pradaxa (peroral) Xa-hämmare Direkta: Xarelto (peroral) Indirekta: Arixtra Enzymer Trombolysmedel Streptokinas tpa
Intrinsic pathway Koagulationskaskaden (in vitro koagulation) HMWK PK Extrinsic pathway XII XIIa XI XIa TF VIIa TF VII IX IXa VIIIa X Xa Va Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin
Intrinsic pathway Heparinoider och indirekta Xahämmare verkar via antitrombin HMWK PK Extrinsic pathway XII XIIa XI XIa TF VIIa TF VII IX IXa VIIIa Antitrombin +++ Heparin, LMH, Orgaran, Arixtra X Xa Va Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin
Warfarin minskar syntes av vitamin K-beroende proteiner (II, VII, IX, X) Intrinsic pathway HMWK PK Extrinsic pathway XII XIIa XI XIa TF VIIa TF VII IX IXa VIIIa Warfarin Warfarin X Xa Va Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin
Intrinsic pathway Direkta hämmare inaktiverar aktiverade former X eller protrombin HMWK PK Extrinsic pathway XII XIIa XI XIa TF VIIa TF VII IX IXa VIIIa Xa-hämmare X Xa Va Protrombin Trombin Trombin (IIa) -hämmare Fibrinogen Fibrin
Fibroblast Va Xa TF VIIa X IXa IX trombin = warfarin fibrinogen Direkta trombinhämmare trombin V Va VIIIa XIa Trombocyt VIII XI protrombin X IX X Xa Xa Va IXa VIIIa fibrin XIa IX X Trombolysmedel Plasminogen + tpa Aktiverad trombocyt Plasmin Trombocythämmare Direkta Xahämmare DD DD DD
Warfarin Fördelar Fungerar perfekt för många pat. Labmetoder finns Koll på compliance Snabb och effektiv antagonisering Låga kostnad Problem Smalt terapifönster Variabel dos-respons, lätt att överdosera Kräver lab.kontroll Sen aktivitet, behov av andra AK-läkemedel vid start Interaktioner med föda och andra läkemedel Biverkningar (blödning!)
Nya antikoagulantia utmanare till warfarin Fördelar: - Orala läkemedel - En dos för alla - Ej monitorering - Få interaktioner
Rivaroxaban Apixaban Dabigatranetexilate Warfarin Mekanism Xa Xa IIa Vit. K epoxid reduktas Administering Oral Oral Oral Oral Prodrug Nej Nej Ja Nej Biotillg. (%) >80 >50 6 >90 Tid Cmax (tim) 3 3 2 1,5 T ½ (tim) 9 9-14 14-17 40 Njurelimination % 66 25 80 0 Interaktioner Få Få Få Många APTT Förlänger Förlänger Förlänger Förlänger PK(INR) (Ökar) (Ökar) (Ökar) Ökar Dos, frekvens 1x/dag 2x/dag 1-2x/dag 1x/dag Dos Fix Fix Fix Varierar Graviditet Ej Ej Ej Ej Antidot Nej Nej Nej Ja Status 2010 Trombosprofylax vid ort. Kirurgi, Fas III studier Fas III studier Trombosprofylax vid ort. Kirurgi, Fas III studier VTE prevention och behandling, FF, mek. Klaff, profylax efter hjärtinfarkt
Xa- eller IIa-hämning Vilket är bäst? Kliniska prövningar pågår, dock inte helt lika så frågan går inte att besvara. Aktuella studieprogram ser lovande ut ( non-inferior ) för samtliga läkemedel. Krävs en direkt head-to-head jämförelse mellan preparatgrupperna (vem ska bekosta en sådan?)
Tillvägagångssätt för godkännande Fas I försök på friska frivilliga Fas II småskaligt försök med patienter Fas III större klinisk prövning, effekt Elektiv ortopedisk kirurgi (knä, höfter) Förmaksflimmer Primär och sekundärprofylax för VTE Övriga indikationer Fas IV post marketing, klinisk vardag
FF i Sverige 1.5%! Go et al, JAMA.2001;285:2374-2375.
Effect of Intensity of Oral Anticoagulation on Stroke Severity and Mortality in Atrial Fibrillation NEJM 2003;349:1019
Auricula Nationellt kvalitetsregister för Förmaksflimmer och Antikoagulation
Studie design: Fas III studie med Xa-hämmaren edoxaban Ref: Am Heart J 2010;160:635-641 Pat. kriterer: Inklusion Exklusion Studietyp: Randomiserad Double-blinded Double-dummy Patientantal Studiegrupper Studielängd Mål med studien Studietyp Non-inferiority Primära endoints Sekundära endpoints
Exempel: RE-LY studien Förmaksflimmer, totalt 18311 patienter i 44 länder Noninferiority randomiserad, prospektiv, multicenter (n= 951) Dabigatran 110 mg n = 6015 Dabigatran 150 mg n = 6076 Warfarin n = 6022 Primär end-point: stroke eller embolism Sekundär: blödningar, andra biverkningar Median uppföljningstid två år Connolly, SJ et al., N Engl J Med; 2009: 361
RE-LY: Time to first stroke /SSE 0.05 RR 0.91 (95% CI: 0.74 1.11) p<0.001 (NI) Event rate/yr 1.53% Event rate/yr 1.69% Cumulative hazard rates 0.04 0.03 0.02 0.01 Warfarin Dabigatran etexilate 110 mg Dabigatran etexilate 150 mg RRR 34% RR 0.66 (95% CI: 0.53 0.82) p<0.001 (Sup) Event rate/yr 1.11% 0.0 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Years RR, relative risk; CI, confidence interval; NI, non-inferior; Sup, superior Connolly SJ., et al. NEJM published online on Aug 30th 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561 Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation
Stroke or systemic embolism (SSE) Dabigatran 110 mg vs. warfarin Noninferiority p-value <0.001 Superiority p-value 0.34 Dabigatran 150 mg vs. warfarin Margin = 1.46 <0.001 <0.001 Connolly SJ., et al. NEJM published online on Aug 30th 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 HR (95% CI)
Konklusioner RE-LY studien Dabigatran etexilate reducerar både trombos och blödning. Två doser, 110 mg BID och 150 mg BID, dabigatran ger något olika men komplementära fördelar över warfarin: 150 mg BID bättre effekt med samma blödningsrisk 110 mg BID samma effekt men mindre blödning Båda doserna ger ungefär samma kliniska nettoeffekt Connolly SJ., et al. NEJM published online on Aug 30th 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561
Medeltid (%) time in INR range i RELY-studien 36 36
Nya AK-medel effekt på lab.tester? Varför mäta, monitorering är ju inte nödvändigt! Behov att mäta AK-effekten: Akut situation, blödning, intox? Särskilda patienter och situationer? Men vilket test? Vilken (störande) effekt har de nya AKläkemedlen på våra vanliga koagulationstester?
Undersökning av de reagens som används för rutinanalyser på svenska laboratorier EQUALIS och dess expertgrupp i koagulation har initierat undersökningarna. EQUALIS har fått tillgång till dabigatran från Boehringer Ingelheim och rivaroxaban från Bayer för in vitro studier. Tester utförda Karolinska, Linköping, Malmö och Sahlgrenska universitetssjukhusen 2009-2010.
Tester som ingår i EQUALIS koagulationsprogram APTT fem olika reagens testade PK(INR) - fyra reagens Owren (+5 Quick) Antitrombin - tre reagens Fibrinogen - fyra reagens APC resistens - tre olika reagens
Vilka plasmakoncentrationer? Koncentration (µg/l) Förväntad plasmakoncentration efter - 200 mg Dabigatranetexilat - 10 mg Rivaroxaban A Mod. Hillarp från: 2009-10-27 Heindl B & Spannagl M 2009 Timmar efter oral administration
Plasmaprover Tio donatorer (vuxna, friska individer) Citratplasma spikas till tio olika koncentrationer (0 1000 ng/ml) Fryst i 1 ml alikvoter Analys på fyra olika laboratorier Malmö: APTT Linköping: PK(INR) Karolinska (Solna): Fibrinogen Sahlgrenska : Antitrombin och APC resistens
DABIGATRAN RESULTAT: APTT Vid 100 ng/ml blir alla prov abnormla (>40 sek) med samtliga APTT-reagens
DABIGATRAN RESULTAT: PK(INR) Förväntat Cmax behöver inte innebära ett INR-värde över övre normalintervall (>1,2)!
DABIGATRAN RESULTAT: Antitrombin Antitrombin (kie/l) Dabigatran (ng/ml) Antitrombinreagens baserade på trombin överskattar koncentrationen medan Xa-baserade metoder är opåverkade.
DABIGATRAN RESULTAT: Fibrinogen Fibrinogen (g/l)! Dabigatran (ng/ml) Reagensberoende fibrinogenresultat! Fibrinogenbrist med två reagens i dabigatran-innehållande prov
RIVAROXABAN RESULTAT: APTT Först vid 200 ng/ml blir alla prov abnormla (>40 sek) med samtliga fem APTT-reagens
RIVAROXABAN RESULTAT: PK(INR) Förväntat Cmax behöver inte innebära ett INR-värde över övre normalintervall (>1,2)!
1,60 RIVAROXABAN RESULTAT: Antitrombin 1,40 Antitrombin (kie/l) 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 Stago Siemens Chromogenix 0,00 0 200 400 600 800 1000 1200 Rivaroxaban (ng/ml) Antitrombinreagens baserad på faktor Xa överskattar koncentrationen medan trombin-baserade metoder är opåverkade.
Vilken signifikans har resultaten? APTT blir troligen något förlängd under pågående behandling. PK(INR) bör inte bli förhöjt vid normal dosering. Viktig information vid överdosering (både APTT + PK(INR) förhöjda). Möjliga risker med nya AK-medel: Risk för överskattning av antitrombin (beroende på reagens). Dabigatran effekt på fibrinogen. Faktoranalyser? Trombosutredning bör ej utföras under behandling.
Hur ska vi mäta de nya AK-medlen på lab? Trombinhämmare (dabigatran) Faktor Xa-hämmare (rivaroxaban, apixaban)
doi:10.1160/th10-03-0204 Thromb Haemost 2010; 104: Inhibering av human FXa FXa 5 µg/ml Hög jonstyrka. ph = 7,9 Plasma spädd 1:20 Inkubation 1 2 min, 37 C Mät rest aktivitet med FXa substrat Kalibreras med referenspreparation rivaroxaban I plasma
Sammanfattning: Nya vs gamla orala antikoagulantia NYA Kräver ej monitorering Snabbt insättande effekt Kort T ½ Brett terapiintervall Få interaktioner med läkemedel o föda GAMLA (warfaran) Kräver monitorering Långsamt insättande effekt Lång T ½ Smalt terapeutiskt intervall Många interaktioner med föda och läkemedel Följsamhet? Pris? Reversering? Labtest? Följsamhet - god Pris billigt! Reversering Ja Lab: PK(INR)
Frågor kring nya perorala AKmedel För vilken patient? Vem förskriver? Följsamhet Uppföljning? Organisation eller ej? Riktlinjer hur gör vi i olika kliniska situationer? Ska det omprövas? Möjligheter till snabb reversering? Laboratorietest?
Effekter för våra laboratorier? Stora sjukhus Mindre sjukhus Primärvård
Tack till: EQUALIS Personalen vid laboratorierna i Göteborg, Linköping, Malmö och Karolinska Solna. Tillverkare/säljare av reagens i Sverige Boehringer-Ingelheim för dabigatran och reagenskostnader. Bayer för rivaroxaban. Peter svensson, Malmö, för bilder och diskussion om kliniska studier.