C-UPPSATS. Skolsköterskans hälsoförebyggande interventioner mot fetma

C-UPPSATS 2010:248 Skolsköterskans hälsoförebyggande interventioner mot fetma Anna Lundström Luleå tekniska universitet C-uppsats Omvårdnad Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad 2010:248 - ISSN: 1402-1773 - ISRN: LTU-CUPP--10/248--SE

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Skolsköterskans hälsoförebyggande interventioner mot fetma School nurses interventions for health prevention against obesity Anna Lundström Kurs: Omvårdnad C Vårterminen 2010 Fristående kurs Handledare: Inger Lindberg

2 Skolsköterskans hälsoförebyggande interventioner mot fetma. en litteraturstudie Anna Lundström Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad. Abstrakt Övervikt hos barn och ungdomar är idag ett växande problem. Skolsköterskan möter i sitt hälsoarbete alla barn och ungdomar. Dagens skolhälsovård bygger på att förebygga hälsa genom att hjälpa och stödja till fortsatt och förbättrad hälsa. Detta sker idag till stor del på de individuella hälsobesök som erbjuds. De resurser som idag tilldelades barn och ungdomars preventiva hälsoutveckling är många gånger begränsad. Genom ökad kunskap i det preventiva arbetet kring barn och ungdomars överviktsproblematik vill jag med denna kunskapsöversikt sprida fördjupade kunskaper vilket skall leda till utvecklande hälsoförebyggande omvårdnad. Syftet med denna kunskapsöversikt är att undersöka användbara interventioner och dess effekt. Tio studier analyserades och resultatet blev fyra interventioner. Kostvanor, ökad fysisk aktivitet, utbildning i hälsosam livsstil, föräldramedverkan och effekt. Resultatet visar att föräldrars medverkan är av stor vikt för att nå framgång. En intervention har inte påvisbar bättre effekt än om flera används. Flickor och pojkar behöver olika interventioner och resultatet av interventioner bör inte enbart mätas i BMI. Nyckelord: hälsoförebyggande, interventioner, effekt, skolhälsovård, kunskapsöversikt, systematisk litteraturstudie,

3 Övervikt och fetma är ett växande problem i Sverige och stora delar av världen. I Sverige har andelen överviktiga nästan fördubblats under de senaste 20 åren. Denna ökning utgör ett hot mot hälsan samt livskvalitet hos barn och ungdomar (SBU, 2004). I Sverige var under läsåret 2007/2008 andelen barn i 10-årsåldern med övervikt eller fetma 22 %, vilket har varit ungefär densamma sedan 2003 (Statens folkhälsoinstitut 2009). I Sverige finns en lång tradition av skolhälsovård. Skolsköterskans arbete etablerades redan på tidigt 1900- tal. I Sverige ses skolhälsovården som en viktig del av det övergripande hälsoarbetet i samhället och på skolan. Syftet med skolhälsovården är att övervaka och förebygga hälsoproblem bland barn och ungdomar i skolåldern (Moberg, Lagerström & Dellve 2009). Skolsköterskan har en uppgift att främja god hälsa åt barn och ungdomar. Det sker bland annat genom information och utbildning kring kost, missbruk, sex och samlevnad. Skolhälsovården följer också sjukfrånvaro, erbjuder stödsamtal med mera. Skolsköterskan kan även ge interventioner för akut och kronisk sjukdom, skador och olyckor, fetma, missbruk med mera. Skolhälsovården kan på många sätt jämföras med företagshälsovården för vuxna. Skolhälsovårdens verksamhet regleras i Skollagen. Skolhälsovårdens mål är enligt Skollagen 1985:1100, 14 kapitel: 2 är att följa elevernas utveckling, bevara och förbättra deras själsliga och kroppsliga hälsa samt att verka för sunda levnadsvanor (Socialstyrelsen, 2004). För att kunna etablera trygghet och god relation med eleverna krävs att skolsköterskan regelbundet är fysiskt närvarande i skolan (Mazyck & Delack 2008). Skolsköterskan möter i sitt hälsoarbete alla skolbarn, från olika sociala grupper med olika levnadsvanor och förutsättningar. Skolsköterskans samarbete mellan barnet och dess förälder är av yttersta vikt. Att skapa en förtroendeingivande relation underlättar samarbetet. Föräldrar har ofta dålig kännedom om skolhälsovården samt det hälsoförebyggande undersökningar som erbjuds. Föräldrars attityd och beteende är mycket viktiga i det hälsoförebyggande arbetet. Barn anpassar sig omedvetet efter familjens rutiner och vanor (Mäenpää & Åstedt- Kurki 2008). I svensk skolhälsovård erbjuds alla barn hälsoundersökning tre gånger under sin tid på grundskolan. Vid dessa besök läggs stor vikt på trivsel i skolan. Undersökning av längd och vikt utförs vid alla tre hälsoundersökningarna (SoS 2004 augusti). I den nya skollagen skrivs att ett större preventivt arbete skall utföras.

4 Det finns många faktorer som påverkar barns vikt, faktorer som miljö och arv har betydelse. Att ha en förälder med fetma ger barnet 40 % risk att utveckla fetma som vuxen. Risken ökar till 80 % om båda föräldrarna har fetma. Hög födelsevikt, diabetes hos modern, ärftliga anlag för fetma, samt tidig menarche (menstruation) är andra klara riskfaktorer (Nauta, Byrne, Weasly, Byrne, & Wesley, 2009). Låg socioekonomisk status ger lättare övervikt på grund av lägre fysisk aktivitet samt andra mat och kostvanor. Av någon anledning har barn i storstadsregion inte samma risk att utveckla övervikt och fetma som barn på landsbygden(grøholt, Stigum & Nordhagen 2008). Med ett begränsat födointag utvecklar ingen fetma. Enligt Haroshena, Hyder och Polston (2003) har dagens samhälle med andra prioriteringar än matlagning bidragit till större konsumtion av snabbmat ofta med hög andel av mättat fett och transfetter, högt glykemiskt index och lågt innehåll av fibrer. Ökat utbud av energität och fettrik kost i kombination med att kraven och möjligheterna till fysisk aktivitet minskar bidrar till att allt fler utvecklar fetma. Den definition av fetma som oftast tillämpas i forskningssammanhang bygger på så kallat Body-mass index, BMI. Måttet baseras på en kombination av kroppslängd och kroppsvikt (BMI= kroppsvikt dividerat med kroppslängd x kroppslängd, kg/m2 (Strandell, 2006). BMI > 25 är barnets gräns för övervikt, och BMI > 30 är gränsen för fetma. Barn har egna gränsvärden som anpassats utifrån barnens ålder längd och proportioner. Deras BMI mäts utifrån en kurva med ISO BMI (Cole, Bellizzi, Flegal & Dietz, 2000). Jämförelser av mönstrande män visade att sociala faktorer så som mödrar med mindre än nio års utbildning, jämfört med mödrar som har högskoleutbildning gav dubbelt så stor risk att utveckla fetma. Användningen av It teknik så som dator och tv-spel samt telefoni bland barn och ungdomar ökar, i lägre ålder. I en studie kring tv och matvanor framkommer att 13 åriga killar i socioekonomiskt lägre områden är den grupp som ser mest tv. Det framkom även att 13 åriga killar i samband med tv tittande konsumerar mer godis och läsk (Vereecken, Todd, Roberts, Mulvihill, & Maes, L. 2006). Barn och ungdomar har bra förståelse i förhållandet mellan beteende, hälsa samt hälsosamt ätande. De har dock en begränsad förståelse av som är hälsosamt ätande. (Power, Bindler, Goetz & Daratha 2010). Barn och ungdomar med fetma löper ökad risk att utveckla följdsjukdomar. Psykiska problem som kan uppstå är dålig självkänsla, depression och ätstörningar. Fysiska problem kan vara besvär med andningsvägar, astma, sömnapnéer hjärtkärl sjukdomar, högt blodtryck och typ 2

5 diabetes. Besvär från gallvägarna samt Steatohepatitis (fettlever) muskelförsvagningar och plattfothet. För flickor kan puberteten tidigareläggas, polycystiska ovarier bildas (äggstockarna förstoras och får en förtjockad yttervägg) samt mensrubbningar. För pojkar kan problem med hypogonadism (testosteronbrist) uppstå (Regber, Berg-Kelly, & Mårlid, 2007). Även om barn med fetma sällan utvecklar fetmarelaterade följdsjukdomar under just barndomen, kan det leda till ökad sjuklighet under vuxenåren och risk för förtidig död. Idag är de resurser som tilldelads barn och ungdomars preventiva hälsoutveckling många gånger begränsad. För att arbeta förebyggande mot den övervikt som ses öka hos skolbarn, är de av stor vikt med en ökad och fördjupad kunskap om interventioner och dess effekter. För att på bästa sätt arbeta mot skolhälsovårdens mål vilket är: Att bevara och förbättra elevernas psykiska och kroppsliga hälsa samt att verka för sunda levnadsvanor behövs en fördjupad kunskap kring hälsoförebyggande interventioner mot fetma. Enligt ICN: s etiska kod för sjuksköterskor är ett ansvarsområde att främja hälsa. Denna studie skall bidra till fördjupad kunskap i det preventiva arbetet. Syftet med denna litteraturstudie var att söka och sammanställa interventioner som skolsköterskan kan använda för att förebygga och förhindra utvecklingen av övervikt och fetma hos barn och ungdomar. Specifika frågor. Vilken/vilka interventioner finns att använda i preventivt arbete för barn och unga? Vilken/vilka är effekterna av interventionenerna? Jag valde att göra en kunskapsöversikt av interventionerna och dess effekt. Metod Denna studie har genomföras som en systematisk litteraturöversikt, främst av kvantitativa studier. Syftet med denna metod innebär enligt Holopainen, Hakulinen-Viitanen och Tossavainen (2008) att samla bästa möjliga vetenskapliga bevis. Detta har utförts genom att följa de steg som beskrivs. Att formulera en frågeställning, söka efter litteratur, analysera och presentera resultatet. Det kan vidare ge inspiration till fortsatt forskning i ämnet skolhälsovård utifrån vetenskapliga studier. Studien kommer att skrivas enligt Backman, J (2009).

6 Litteratursökning Som datainsamlingsmetod utfördes en litteratursökning av vetenskapliga artiklar. För att hitta artiklar med hög vetenskaplig kvalitet söks artiklar i första hand som är (peer-reviewed) granskade av oberoende forskare. Detta innebär att expertis inom området har granskat artiklarna innan de publicerats (Willman et al. 2006, s 81). Artiklarna söktes i olika internationella bibliografiska referensdatabaser. Enligt Polit och Beck (2008, s 111). är databaserna Cinahl och PubMed de mest användbara vid omvårdnadsforskning för sjuksköterskor. De databaser som användes är Academic Search, Cinahl och Medline/PubMed. En gemensam sökning utfördes i dessa databaser. Individuell sökning i Cinahl samt PubMed utfördes även. Sökningen utfördes med sökord. För att hitta rätt sökord har Svenska MeSH använts, även booleska sökoperatorer användes. De sökord som användes var; overweight, obesity, adolescents, child, primary prevention, school-based intervention, fitness intervention, health behavior, parents, school partnership and interventions. Dessa användes i olika kombinationer och med trunkering. Booleska sökoperatorer som AND och OR användes för att vidga sökningen. En översikt av den utförda sökningen redovisas i tabell 1 Tabell 1 Översikt av litteratursökning Syftet med sökning: interventioner av hälsoförebyggande åtgärder i preventivt arbete för barn och ungdomar i skolan samt effekt. sökning i databaserna: Academic Search Elite, AMED, CHINAHL, MEDLINE 2009 04 05 Söknr Söktermer Antal ref. Valda artiklar 1 children* OR adolescents* 632231 2 S1 AND Obesity OR overweight 31488 3 S2 AND school-based intervention 71 8 4 S3 AND fitness intervention 5 5 S3 AND health behavior 1274 6 S5 AND parents 178 7 S6 OR school partnership 0 8 S7 AND parents AND school 997 9 S8 AND interventions 2 2 Inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier var peer-reviewed artiklar på engelska och svenska. Barn i ålder 6-18 år samt publicerade 2005-2010. Inkluderade är studier i preventivt syfte med fokus på interventioner för skolhälsovård eller utförda i skolor. Exkluderade studier var de där syftet

7 var att studera övervikt i förhållande till sjukdom. Studier som studerade enbart flickor eller pojkar för sig. Studier som inte var tillgängliga gratis samt artiklar där åldern på barnen främst varit under 6 eller över 18 år har exkluderats. Urval och kvalitetsgranskning av artiklar I denna systematiska litteraturöversikt har främst kvantitativa studier använts. Som första steg i sökningen granskades artiklarnas titel. De artiklar som motsvarade syftet samt inklusionsoch exklusionskriterier studerades i ett andra steg vidare genom att läsa abstraktet, för att i en tredje sortering läsas i sin helhet. Totalt valdes 15 artiklar ut för att läsas i sin helhet. Därefter sorterades ytterligare fem artiklar bort efter att inte motsvarat syftet. Vidare kvalitetsbedömdes de som motsvarade syftet med hjälp av kvalitets bedömnings protokoll för kvantitativa studier enligt Willman, et al. (2006). Resultatet poängsattes med ett poäng för studien positivt svar samt noll poäng för negativt svar. Detta för att på ett systematiskt sätt bedöma artiklarnas kvalitet efter gemensamma variabler. Därefter graderades kvalitetsnivån med hög, medel eller låg nivå. Hög och medel nivå är minst 70 % av möjliga granskningspoäng. Låg nivå är under 70 % av poängen. Tabell 2 Översikt över artiklar ingående i analysen (n=10 ) Författare År Land Danielzik et al. 2006 Tyskland Typ av studie Deltagare Ålder Längd Kvantitativ 344 6-10 år 4 års studie Metod Datainsamlig Dataanalys RCT Midjemått BMIZ=BMI Z = ett poängformulär Triceps hudveck Frågeformulär Statistisk analys Huvudfynd Interventionen var mera Frukt och grönt, minska mat med högt fettinnehåll, vara aktiv 1 tim varje dag, tv tittande max 1 tim/dag Resultatet blev att eleverna ökade sin kunskap i nutrition med 50%. När man jämförde behandlings gruppen med ej beh sågs ingen skillnad i resultatet. Däremot sågs bäst resultat för flickorna. Kvalitet (hög, medel, låg) Hög Hollar et al. 2010 USA Kvantitativ 1197 6-13 år 2 års studie RCT Tester av BMI, jämförelser av betyg. Statistisk analys Skol-baserade interventions program för fetma kan ha effekt på betyg och skolprestation. Olika interventioner så som kost och hälsosam livsstil, ökad fysisk aktivitet ex trädgårdsarbete. Hög

8 Tabell 2 (forts.) Översikt över artiklar ingående i analysen (n=10 ) Författare År Land Jansen et al. 2008 Nederländerna Typ av studie Kvantitativ Deltagare Ålder Längd 20 skolor 6-12 år 2 års studie Metod Datainsamlig Dataanalys RCT Fys tester Frågeformulär Statistisk analys Huvudfynd Lecker fit! Ej väl beskrivet resultat. Målet var att kunna delta i diskussion för att implementera mera fysisk aktivitet i läroplanen. Kvalitet (hög, medel, låg) Medel Jiang et al. 2006 China Kvantitativ 2425 8-12 år RCT Längd, vikt BMI Frågeformulär Statistisk analys I denna studie har man använt sig av en metod som prövats I Boston The Planet health. Som bestod av att öka fysisk aktivitet, minska tv tittande och öka konsumtion av frukt och grönt. Studien visade att implementera en tidigare intervention från ett annat land är möjligt. Ett positivt resultat för flickor, ej för pojkarna. Hög Jurg et al. 2006 Nederländerna Kvantitativ 510 9-12 år 1 års studie RCT Test före och efter, start frågeformulär. Statistisk analys JUMP ökad fysisk aktivitet nya vanor styrkta av aktiviteten. Studien visade på vikten av en kombination i miljö och kognitiva faktorer. Låg Kain et al. 2008 Chile Kvantitativ 1759 8-12år 2 års studie Ej RCT Midjemått BMIZ=BMI Z = ett poängformulär Triceps hudveck Fysiska tester Statistisk analys Intervention 2 års prog som innehåller kost, fysiska aktivitet. Fullt anpassat program första året. Över de två åren sågs en minskning av BMIZ i % från 17 till 10.3% hos både pojkarna och flickorna i interventionsgruppen medans kontrollgruppen låg stabil 21%- 15% Man kom även fram till att minskningen endast skedde första året. I interventions gruppen minskande endast yngre pojkarna i BMIZ Medel Kipping et al. 2005 USA Kvantitativ 679 9-10 år 2 års studie Cluster-RCT Längd och vikt Frågeformulär Statistisk analys Projekt ät bra fortsätt rör dig program från USA I sista kontrollen kunde ingen skillnad ses mätt i BMI på interventions gr och kontroll gr. Flickorna tenderade till lägre risk att utv. fetma. För pojkar sågs ingen skillnad. Skärm tiden skattades lägre vid uppföljningen Hög

9 Tabell 2 (forts.) Översikt över artiklar ingående i analysen (n=10 ) Författare År Land Marcus et al. 2009 Sverige Typ av studie Deltagare Ålder Längd Kvantitativ 3135 9-10 år 4 års studie Metod Datainsamlig Dataanalys Cluster- RCT Längd och vikt mätning Frågeformulär Statistisk analys Huvudfynd STOP Ingen skillnad av BMI sågs mellan kontroll och interventionsgruppen. En större grupp av överviktiga i IG nådde normal vikt. Hälsosammare matvanor sågs i IG Kvalitet (hög, medel, låg) Hög Muckelbauer et al. 2009 Tyskland Kvantitativ 2950 32 skolor 2 terminer RCT Interventions studie mellan skolor BMI Frågeformulär Statistisk analys Man kan förebygga utv. av risk för övervikt genom att endast använda en intervention. I denna studie sågs att risken minskades men att det inte skedde någon förändring i elevernas BMI Hög Robinson- O'Brien et al. 2009 USA Kvantitativ 73 10 åringar Teater baserad pilot studie Frågeformulär av föräldrar och barn. Statistisk analys Teater baserat projekt som gick ut på att äta mer frukt och grönt. Pågick efter att skolan slutat. Involverade föräldrar. De som deltog ökade sitt intag av frukt och grönt. Medel Analys Analysen av de vetenskapliga artiklarna har utgått från Polit och Beck (2008, s 131-132). Målet med analysen var att identifiera olika interventioner samt dess effekt för hälsoförebyggande mot övervikt och fetma för barn och ungdomar. Två specifika frågor användes i analysen. Vilka interventioner finns beskrivna, samt vilken är dess effekt? De olika interventionerna identifierades utifrån de två frågorna. De valda artiklarna lästes flera gånger för att finna olika interventioner. Likheter och skillnader som svarar mot de två specifika frågorna plockades ut. De översattes från engelska och placerades i en matris. De kodades systematiskt med nummer för artikel och intervention för att kunna spåras åter till ursprungskällan. Materialet sorterades i flera led och kategoriserades slutligen till fyra interventioner samt effekten av dem. Den analysmetod som används i denna systematiska kunskapsöversikt liknar den analysmetod som används i en systematisk litteraturöversikt, textenheter som svarar mot studiens syfte extraheras. Målet var att identifiera, strukturera och sortera dem utgår från en tydlig frågeställning Stoltz et al. (2004). Se resultatet i tabell 3.

10 Tabell 3 Översikt över de olika interventionerna i studierna. Författare Kostvanor Ökad fysisk Utbildning i Föräldramedverkan aktivitet hälsosam livsstils Danielzik et al. X X X X Hollar et al. X X X Jansen et al. X X X Jiang et al. X X X X Jurg et al. X X Kain et al. X X X Kipping et al. X X X Marcus et al. X X X X Muckelbauer et al. X X Robinson- O Brien et al. X X I tabell 3 redovisas de olika interventioner som identifierats. I alla ingående studier har använts minst två eller fler interventioner. I tre av studierna använde de två interventioner i tre av studierna använde de tre interventioner och i fyra studier använde de sig av fyra interventioner. Interventioner för att förebygga fetma hos barn och ungdomar Kostvanor I sju studier användes kostförändringar tillsammans med någon annan intervention (Danielzik, Pust, & Müller 2006; Hollar et al. 2010; Jiang, Xia, Greiner, Wu, Lian, & Rosenqvist, 2007; Kain, Leyton, Cerda, Vio, & Uauy, 2009; Kipping, Payne, & Lawlor, 2008; Marcus, Nyberg, Nordenfelt, Karpmyr, Kowalski, & Ekelund, 2009; Muckelbauer, Libuda, Clausen, Toschke, Reinehr, & Kersting, 2010; Robinson-O'Brien, Neumark-Sztainer, Hannan, Burgess- Champoux, & Haines 2009). I studien Hollar et al. (2010) och Marcus et al. (2009) utfördes i interventionsskolorna en intervention av skolmaten. Frukost, lunch och mellanmål. Socker mängden reducerades, lättmjölk, smör och ost med lågt fettinnehåll serverades samt mat med mer fibrer. I studien (Jiang et al. 2007; Muller et al. 2006; Robinson-O Brien et al. 2009) användes interventionen mer frukt och grönt, fullkorn och mat med läge GI. Att äta mer frukt

11 och grönt, undvika mat med högt fettinnehåll används i studien Hollar et al. (2010). Hollar et al. såg även över mängden mättat fett och transfetter. Detta utfördes tillsammans med dietist. I studien (Marcus et al. 2009) uppmuntrades interventionsskolorna att ta bort socker, läsk och glass i samband med festligheter. Föräldrar ombads att i samband med barns födelsedag inte bjuda på sådana produkter på skol eller fritidstid. I studien Muckelbauer et al. (2009) bestod interventionen av att installera vattenautomater i skolan. Varje elev som deltog i interventionsgruppen fick en vatten flaska och lärarna organiserade varje dag vattenpåfyllning av dem. Sammanfattningsvis påverkades barnens kostvanor under skoltid med hjälp av dietist. Dietist hjälp togs in för att se över skolmaten. Menyer ändrades till att införa mer fiberrika produkter mer frukt och grönt och produkter med ett lägre GI samt mindre mängd fett och transfetter (Marcus et al. 2009). Föräldrarna uppmanades att inte bjuda eller skicka med barnen produkter med mycket socker, läsk samt glass (tomma kalorier). Lärarna undervisade kontinuerligt och medvetet i att äta hälsosammare till exempel genom att uppmuntra barnen till mer frukt och grönt (Hollar et al. 2010; Marcus et al. 2009). Uppmuntran och möjlighet till att dricka mer vatten infördes Muckelbauer et al. (2009). Det fram kom även att föräldrarna informerades flera gånger per år om interventionen. Ökad fysisk aktivitet I nio av de tio studierna försöker forskarna på något sätt öka den fysiska aktiviteten. Detta utförs på olika sätt (Danielzik et al. 2006; Hollar et al. 2010; Jansen, Raat, Zwanenburg, Reuvers, van Walsem, & Brug, 2008; Jiang, et al., 2007; Jurg Kremers., Candel, Van der Wal, & De Meij 2006 Kain, et al 2009; Kipping, et al 2008; Marcus et al. 2009; Muckelbauer et al. 2010; Robinson-O'Brien et al. 2009). I studien (Hollar et al. 2010; Danielzik et al. 2006; Marcus et al. 2009) bestod interventionen av att barnen skulle öka den dagliga fysiska aktiviteten med 30-60 min per dag inom läroplanens ram. I studien Kain, Leyton, Cerda, Vio och Uauy (2008) var målet att barnens aktivitet under första året skulle öka med 90 min varje vecka i fyra månader. I en studie (Jansen et al. 2008) prövades en intervention som skulle stimulera till att öka den fysiska aktiviteten utanför skolan genom att hitta en sport eller annan aktivitet. Jurg et al. (2006) beskriver i sin intervention att eleverna erbjuds lättillgängliga skolaktiviteter nära skolan. Eleverna får under skoltid bekanta sig med olika sporter. Varje sport utövas flera gånger under några veckor. Detta skall stimulera till att sedan fortsätta utövandet i klubb eller förenig på fritiden. I samma studie av Jurg et al. som kallas Klassen

12 rör sig ingår lektioner med fysisk aktivitet och avslappning. I studien utvecklades en kortlek där korten gav anvisning om olika aktiviteter att göra i skolan och hemma. Korten gav även information om fysisk aktivitet, den egna kroppens aktivitetsbehov och ökad medvetenhet om självuppfyllelse för att nå ökad aktivitet. I studien Jansen et al. (2008) beskrivs vikten av att den fysiska aktiviteten skall vara rolig. Efter skolan ordnades organiserade aktiviteter så som hopprep och dans. I studien Kipping et al. (2008) beskrivs fysisk aktivitet som intervention genom att implementera mål strategier samt visa på olika aktiviteter. Barnens uthållighet tränas i en timmes pass och introduceras till olika konditions aktiviteter. I studien av Jiang et al. (2007) uppmanas förälder att efter mat promenera med sina barn. I två studier (Hollar et al. 2010; Marcus et al. 2009) beskrivs att de mäter den fysiska aktiviteten med stegräknare och uniaxial accelerationsmätare. Accelerationsmätare är en slags klocka som registrerar all fysisk aktivitet under ett dygn. Minskat tv tittande till ca en timme används av flera (Danielzik et al. 2007; Kipping et al. 2008; Jansen et al. 2008 Jiang et al. 2008; Marcus et al. 2009). Sammanfattningsvis framkom att de inom ramen för läroplanen utökade barnens rörelse till 30-60 minuter per dag Marcus et al. (2009). Dels genom att organiserat introducera nya aktiviteter som är lättillgängliga samt att utöva dem under en längre tid. För att eleverna senare skulle kunna fortsätta i de lokala föreningar som finns nära. I studien Jansen et al. (2008) betonas vikten av att hitta en rörelseform som var tilltalande och upplevdes positiv. Kondition, smidighet och styrka behöver successivt bygga upp för barnen Kipping et al (2008). Det framkommer att föräldrarna är viktiga i motiveringen till en ökad rörelse och att förälder uppmanas att utföra aktivitet tillsammans med sitt barn Jiang et al.(2007). Hälsosam livsstilsundervisning Hälsosam livsstil används i undervisningen i flera av de ingående studierna (Danielzik et al. 2006; Hollar et al. 2010; Jansen et al. 2008; Jiang, et al. 2007; Kain, et al. 2009; Kipping, et al 2008; Marcus et al. 2009; Muckelbauer et al. 2010; Robinson-O'Brien et al. 2009). År 2010 publicerade Hollar et al. en studie där man beskriver hälsosam livsstil i form av kursplaner som bygger på en helhetssyn av kunskap om bra kost, daglig fysisk aktivitet med mål att förbättra hälsa och skolprestationer. De undervisade barnen i att göra hälsosamma val och att själva ta ansvar. I studien (Marcus et al. 2009; Jiang et al. 2007) utbildas lärarna av de forskare som genomförde studien för att i sin tur föra kunskapen vidare till barnen. I studien Jiang et al. (2007) beskrivs att allt utbildningsmaterial utformades av forskarna i studien. Totalt tio teman av vilket ett nytt tema diskuterades varannan vecka med eleverna. Exempel

13 på teman var riskfaktorer för fetma, hälsosamma kost och livsstilsvanor samt metoder för att förebygga fetma. Föräldrarna i denna studie informerades även om metoder för att uppnå en hälsosam livsstil för alla familjemedlemmar. Forskarna utbildade alla föräldrar en gång per termin vid de rutinmässiga föräldramötena som organiserades av skolan. Innehållet i föreläsningarna var hälsomässig konsekvens av barnfetma. Forskarna gav även budskap om ökad konsumtion av frukt och grönt samt att öka den fysiska aktiviteten samt riktlinjer om att minska den inaktiva tiden framför tv- tittande och dataspel (skärmtid). Föräldrarna fick av forskarna utformat material innehållande vikt och längd referenser utifrån barns ålder och kön. Närvaron för föräldra utbildningen var över 90 %. I studien Muller et al. (2006) utbildade dietist lärare, elever och föräldrar. I studien Kain et al. (2008) utbildade dietisten lärare som i sin tur utbildade eleverna. I studien (Hollar et al. 2010; Jansen et al. 2008) var interventionen att undervisade lärare utbildade eleverna i hälsosamlivsstil. I studien Jansen et al. (2008) beskrevs att en läxa med ett visst tema som utfördes tillsammans med förälder startade varje lektion. Lektionerna innehöll hälsosam kost, aktivt leverne, hälsosam livsstil och medvetenhet om eget val, Varje lektion avslutades med en målsättning, genom att utarbeta ett gemensamt avtal om livsstil för perioden fram till nästa lektion. I studien Kipping et al. (2008) fokuseras utbildningen på förståelsen av konceptet hälsosam rörelse, genom att identifiera, beskriva och analysera hälsosamma val. I studien Hollar et al. (2010) används MMS för att skicka ut läromedel till skolorna som framhävde närings riktiga livsmedel och hälsosamma livsstils val. Även Marcus et al. (2009) använde sig av att under studiens gång skicka informationsbrev två gånger per år. Detta skickades till föräldrar, lärare och syftet var att medvetandegöra samtliga om interventionen. Interventionsskolorna följdes regelbundet upp av forsknings personal som besökte skolluncher, fritidspersonal, friluftsdagar samt aktiviteter efter skolan. Sammanfattningsvis framkom att alla involverade lärare, barn och förälder fick någon sorts utbildning. Den mest förekommande var kostkunskap (Hollar et al. 2010; Jansen et al. 2008). Kipping et al (2008) och Jansen et al. (2008) beskriver i interventionen att öka den fysiska aktiviteten, och att bli medveten om samt förstå helheten av sin egen kropp och hälsa. De framkommer även i deras studie vikten av att förstå och bli medveten om sin egen del i att leva hälsosamt, samt hur kroppen påverkas av de val som görs. Att utbilda föräldrarna via informationsbrev eller MMS under studiens gång framkom även (Hollar et al. 2010; Marcus et al. 2009).

14 Föräldramedverkan Föräldramedverkan beskrivs som viktigt. I studien Hollar et al. (2010) skriver de att förälder utbildas i hälsosam livsstil se ovan beskrivet. Jansen et al. (2008) beskriver att förälder hjälper till med utformningen av barnets matvanor samt de fysiska aktiviteterna. I den kinesiska studien som år 2006 publicerades av Jiang et al. är föräldramedverkan välbeskriven. Förälder uppmanades även väga sitt barn varje vecka. Föräldrarna fick utbildning i hälsosam mat och uppmanades hjälpa sina barn att äta rätt hemma. Föräldrarna ombads även minska barnens stillasittande hemma, samt ge stöd och uppmuntran i interventionen. Föräldrar medverkade även i studien (Danielzik et al. 2006; Jurg et al. 2006; Kain et al. 2008; Marcus et al. 2009). I studien Robinson-O'Brien et al. (2009) får inte barnet ingå om de inte har förälder som medverkar. Sammanfattningsvis framkommer att förälder har en viktig uppgift och del i hälsoförebyggande åtgärder som barnet deltar i. Föräldrars stöd och uppmuntran men även kunskap är av vikt (Danielzik et al. 2006; Jurg et al. 2006; Kain et al. 2008; Marcus et al. 2009). Effekter av interventioner De mått som man i de olika studierna mätt resultatet i är tricepsmått, midjemått, BMI, accelerationsmätare, stegräknare samt olika tester samt självskattnings formulär av välmående. Effekter I studien Danielzik et al.(2006) använde man alla fyra interventionerna kostvanor, ökad fysisk aktivitet, utbildning i hälsosam livsstil och föräldramedverkan. Resultatet visade att en signifikant skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. Interventionsgruppen hade bättre resultat på tricepsmåttet och midjemåttet. I denna studie sågs ingen skillnad i BMI. I studien (Hollar et al. 2010) användes interventionerna kostvanor, ökad fysisk aktivitet och föräldramedverkan. Effekten som framkom var att i interventionsgruppen behöll fler barn BMI inom normal området. I studien Jiang et al. (2007) var förekomsten av övervikt och fetma betydligt lägre, färre utvecklade fetma, I interventionsskolorna minskade fetman med 26.3%. I kontrollskolorna

15 ökade fetman med 12.3%. Alla interventioner användes. I studien Marcus et al. (2009) var förekomsten av övervikt i åk två till fyra reducerad i interventionsgruppen. I dessa två studier användes alla interventioner. Kain et al. (2008) kunde tydligt se att över de två åren sjönk fettman mest under det första året samt att effekten av interventionen var bäst på barnen i ålder åtta till tio år. Interventionerna i den studien var kostvanor, ökad fysisk aktivitet samt utbildning i hälsosam livsstil. I två studier sågs en större effekt för flickorna. De reducerade sin övervikt mer än pojkarna (Danielzik et al. 2006; Marcus et al. 2009). Fysiskaktivitet Den fysiska aktiviteten var högre i interventionsgruppen. På fritiden var aktiviteten betydligt högre för interventionsgruppen (Marcus et al. 2009). I studien Jurg et al. (2006) användes interventionerna ökad fysisk aktivitet samt föräldramedverkan det framkom att barnen i interventionsskolorna var mer aktiva. I klass 6 sågs en stor skillnad i aktivitet och sannolikheten att barnen följde de rekommenderade råden var fyra gånger större. Kipping et al. (2008) kom fram till att barnen i interventionsgruppen hade mindre skärmtid (tv, dator, mobil etc.) i slutet av studien. Interventionen i den studien var kostvanor, ökad fysisk aktivitet och utbildning i hälsosam livsstil. Kostvanor I studien Robinson-O'Brien et al. (2009) mättes resultatet i ett frågeformulär. Interventionen var kostvanor och föräldramedverkan. I alla formulär skattades ca två snäpp högre på intag av frukt och grönt. Även resultatet för fem middagar tillsammans i familjen skattades två grader högre. Skolprestation I studien Hollar et al. (2010) framkom i resultatet att interventionsgruppen presterade bättre resultat i matte och svenska. Detta mättes i olika skriftliga tester. Kostvanor, öka fysisk aktivitet och föräldramedverkan användes som intervention. Diskussion Syftet med denna kunskapsöversikt var att beskriva interventioner och dess effekt i skolsköterskans hälsoförebyggande mot övervikt och fetma. Studien resulterade i fyra

16 interventionsområden: kostvanor, ökad fysisk aktivitet, utbildning i hälsosam livsstil, föräldramedverkan samt dess effekt. I litteraturstudien framkom att kostförändring var en tydlig intervention som på olika sätt användes i flera studier. (Ben- Sefer, Bent-Nathan & Ehrenfeld 2009) skriver i sin studie att skolsköterskan i samarbete med kostpersonal, lärare och fritidspedagoger har en stor uppgift att i tidig ålder främja och etablera sunda kostvanor. Samarbete med skolan och dess kostpersonal ses som en effektiv framgångsfaktor när det gäller att implementera hälsosamma kostvanor. Att undervisa barn och ungdomar till bättre kostvanor är en intervention som ofta används. I en studie av Davis et al. (2007) framkommer att bästa kostinterventionen är att arbeta preventivt för mer frukt och grönt. Frukt och grönsaker har lågt energiinnehåll, högt fiberinnehåll och mättnadsvärde. I denna studie framkom att föräldrar uppmanades skicka hälsosammare produkter i barnens matsäck vid frilufts och idrottsdagar. Story, Kaphingst och French (2006) skriver att skolan bör sätta mål för kostutbildning till eleverna, skriva handlingsplan för skolmaten samt arbeta för att implementera dem i verksamheten. Skolsköterskans uppdrag enligt socialstyrelsens riktlinjer är att medverka i det hälsopreventiva arbetet för att implementera hälsa i skolan. Att förändra och öka barns rörelsemönster var en av interventionerna som framkom i föreliggande studie. Att i skolhälsovården använda sig av fysisk aktivitet på recept är idag under utveckling och etablering. I Uppsala pågår projekt med folkhälsoinstitutet som syftar till att öka kunskapen och medvetenheten kring goda matvanor, fysisk aktivitet och dess betydelse för hälsan (Statens folkhälsoinstitut 2008). I föreliggande studie framkom vikten av att hitta en aktivitet som för barnet ger välbefinnande och är lustfylld. Ett sätt kunde vara att introducera olika aktiviteter under skoltid. Det gav då barnen möjlighet att prova aktiviteter samt hinna utveckla sig. Detta för att känna trygghet innan de sökte sig vidare till en klubb. Att med styrketräning gå ner i vikt har visat sig effektivt. Tonkonogi, M. (2009) skriver att ny forskning visar att styrketräning i unga år har en hälsosam effekt. Tonkonogi menar att ökad prestationsförmåga är av underordnad betydelse jämfört med ökad hälsa och välbefinnande. Detta bör därför vara de primära målen för styrketräning för barn och ungdomar. Kanske kan styrketräning vidga utbudet av aktiviteter för barn och ungdomar som vill träna. Att träna med vikter är ett självklart alternativ då kroppen är tung och den egna kroppens muskler ofta är för svaga för att orka träna med egen kroppsvikt (H. Viklund, personlig kommunikation 2 juni, 2010).

17 I denna studie framkommer utbildning i hälsosam livsstil som en stor intervention. I åtta av de tio studierna förekommer undervisning med en helhetssyn och ett samband mellan kroppen och en hälsosam livsstil. Davis et al. (2007) skriver att bli medveten om kroppen och förstå hur den påverkas utifrån de val man gör är en viktig kunskap. I dagens läroplan finns utrymme för att undervisa och belysa dessa ämnen. Till exempelvis inom hälsa och idrott, naturkunskap samt samhällsorienterade ämnen (Skolverket 2002). Medias inflytande över våra kostval har en stor påverkan. I studien (Ben- Sefer, Bent-Nathan & Ehrenfeld 2009) framkommer att mediala faktorer inte bara ökar förbrukningen av ohälsosam mat och dåliga matvanor utan också förvärras av det stillasittande liv som stimuleras till av reklam tv. Att utbilda barn och ungdomar i medias inflytande utifrån hälsosam livsstil kan hjälpa dem att på sikt göra hälsosamma val som kan leda till bättre skolprestation. Utbildning i hälsosam livsstil bygger på en helhetssyn av kunskap om hälsosam kost, sömn och daglig fysisk aktivitet. Skolsköterskan har en fördjupad omvårdnadskompetens i att förbättra och bevara hälsa genom att hjälpa och stödja, och bör därför självklart delta i denna undervisning. I resultatet framkom det att föräldrasamverkan är av stor betydelse vid interventionens genomförande. Det framstår tydligt att utan föräldra engagemang och support är det svårt att nå framgång. I en studie Zenzen, och Kridli, (2008) framkom det att familjerna bör bli utbildade så de förstår vilket inflytandet de har på sina barns utveckling avseende vad gäller hälsosam livsstil, fysiskaktivitet och hälsomässig kost. Vidare skriver de att program som innefattar utbildning i hälsosam livsstil i samarbete med föräldrar kan ses som en nyckel till framgång. Enligt Regber et al.(2007) känner föräldrar ofta stora skuld till sitt barns övervikt. Regber et al. skriver även om vikten av att identifiera föräldrars olika uppfostringsstil. Detta för att på bästa sätt individuellt handleda förälder i sitt barns viktminskning. Det framkom i resultatet av denna studie att utbildning av förälder är av stor vikt. Informations brev med bra hälsoval eller MMS är två bra alternativ till information och utbildning av förälder. MMS eller SMS känns som ett idag mycket användbart sätt att nå förälder i dagens informations tekniska samhälle. Totalt ingår tio studier. Fem av de tio studierna använde alla interventioner. Två studier använde tre interventioner. Två studier använde två interventioner. I denna studie framkom inget bättre resultat av att använda flera interventioner i kombination av varandra. Den längsta studien varade i fyra år och kanske kan en positivt ökad effekt ses efter en längre tid än så.

18 I denna studie framkom att det var svårt att påverka BMI. Perlhagen, Flodmark och Hernell (2007) skriver att fetma hos barn är svårbehandlad och att prognosen är dålig. 80 % av de barn som är överviktiga i 6-7 års ålder är de även fortsättningsvis i sena tonåren. I denna studie framkom resultat som visade på vikten av goda kostvanor. Goda kostvanor visade sig förbättra koncentration och inlärningsförmågan avsevärt. Detta har stor betydelse för barnets framtida möjlighet att lyckas i skolan (Ben- Sefer, Bent-Nathan & Ehrenfeld 2009; Perlhagen, Flodmark & Hernell 2007) I litteraturstudien framkom att flickor har bättre effekt av interventionsprogram samt att det är det är yngre barnen som har lättast att ta till sig och förändra till hälsosammare liv. Detta styrker vikten av att det preventiva arbetet bör läggas tidigt kanske redan på BVC och att vi bör arbeta på flera olika nivåer i samhället (Perlhagen, Flodmark & Hernell 2007). I en studie Kropinski, Keckley och Jensen (2008) publicerades resultatet att flickors BMI förändrades men inte pojkarnas. Flickor svarade bättre på interventioner byggda på social inlärning. Pojkar är mer präglade på struktur och miljöförändringar för att kunna öka den fysiska aktiviteten och ta till sig bättre kostvanor. Det innebär att minskning av till exempel skärmtid kan ge bättre resultat för pojkar. Skillnaden mellan pojkar och flickors förmåga att förändra och ta till sig nya hälsosammare vanorna innebär att för bättre resultat bör interventionerna utformas olika för pojkar och flickor. Metoddiskussion Denna studie har genomförts som en systematisk litteraturöversikt. Enligt Stoltz et al. (2004). Avsikten med denna litteraturöversikt var att skapa en översikt över befintlig kunskap som beskriver interventioner och dess effekt för skolsköterskans preventiva arbete mot övervikt och fetma. Tillförlitligheten bedöms utifrån fyra begrepp: pålitlighet, trovärdighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet. Enligt (Holloway & Wheeler, 2002 s 254) innebär pålitlighet att forskaren skall beskriva vägen genom hela forskningsprocessen så att läsaren kan följa den. Pålitligheten i studien innebär att studiens resultat blir desamma om den genomförs på nytt. Detta har i denna studie på bästa sätt efterföljts genom att beskriva tillvägagångs sättet så noggrant som möjligt. För att stärka trovärdigheten i denna studie har tillvägagångssättet noga beskrivits under hela processen. I studien har analysmetoden beskrivits på ett sådant sätt att den skall kunna

19 upprepas. Enligt (Holloway & Wheeler 2002, s, 255) stärker detta trovärdigheten. På grunda av tidsbegränsningen och ett felval av artiklar i början av denna studie tvingades litteratursökningen att begränsas i tid. Min sökteknik kan ha påverkat resultatet genom att all tillgänglig kunskap inte identifierats. Mycket var skrivet inom området. Begränsningar i sökningen gjordes till de senaste fem åren för att minska antalet studier. Endast studier tillgängliga gratis användes. Detta gjorde att ett flertal nyare studier föll bort. Litteratur sökningen utfördes som en systematisk sökning i flera databaser samtidigt. Enligt Willman et at. (2006) kan relevant och användbar litteratur på grund av detta fallit bort. Detta kan påverka resultatet. Totalt valdes tio studier främst kvantitativa. Artiklarna kvalitetsgranskades utifrån protokoll för kvantitativa studier. Enligt Willman et al. (2006, s, 95) skall alltid ett modifierat granskningsprotokoll utformas och anpassas till varje unik litteratursammanställning. I brist på tid använde jag det protokoll i Willman et al. bilaga G utan modifiering. De ingående studierna bedömdes som hög, medel och låg i kvalliten. En studie med låg kvalitet togs med eftersom den hade en speciell intervention. Minst två personer oberoende av varandra bör sortera granska och kvalitetsbedöma studierna. Detta för att minska subjektiviteten. Tyvärr var det för mig omöjligt vilket kan ha påverkat kvalitet. I kvalitetsgranskningen har flera gånger återgåtts till ursprungstexten för att inte tappa bort något. Urvalet av artiklar var på engelska. En svaghet var min brist på engelska och feltolkningar kan ha gjorts trots uppslagsverk. Eftersom jag varit ensam under arbetets gång har validering av kvantitativa begrepp inte kunnat ske. Effekten av studierna mättes inte på lika sätt. Resultaten kunde inte jämföras med varandra. Det som dock framkom var att flera interventioner inte gav något bättre resultat på någon av denna studies pressenterade effekter. Under arbetets gång har jag kontinuerligt fått handledning och stöd av min handledare och respons av andra studenter och lärare vid seminarier. Enligt Holloway och Wheeler (2002, s, 255) innebär bekräfelsebarhet att läsaren kan spåra data till dess original källa. Detta har i denna studie tillämpats genom att noggrant ange referens genom hela studiens gång. I denna studie har jag som forskare varit objektiv, resultat och slutsatser utgå från syfte och inte från antaganden (Holloway & Wheeler 2002, s, 255). Överförbarheten beskriver hur resultatet från denna studie kan användas i det hälsoförebyggande arbetet. Studiens resultat har lett till ny förståelse och ökad kunskap inom området i mitt preventiva arbete mot övervikt och fetma hos barn och ungdomar. Trots att