Nya kriterier för graviditetsdiabetesvad innebär det? Helena Fadl, Överläkare, PhD, Kvinnokliniken Region Örebro Län, Örebro Universitet
Graviditetesdiabetes bakgrund Grundläggande studien kom 1964 av O Sullivan: kopplingen avvikande OGTT värden graviditet gjordes till diabetes senare i livet Således var mammans framtida hälsa i fokus först - NU: är nya föreslagna gränsvärden baserade på omedelbara obstetriska och neonatala utfall Det man nu fastställt är att det handlar om hyperglykemi som ett kontinuum- alltså en riskfaktor för komplikationer- detta är ingen diagnos i sig 2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 2
Hyperglycemia in pregnancy in women aged 20-49 years by IDF region, 2017 30,0% 25,0% 26,6% 20,0% 17,9% 15,0% 10,0% 9,5% 13,7% 12,0% 11,6% 12,3% 5,0% 0,0% AFR EUR MENA NAC SACA SEA WP
Graviditetesdiabetes I Sverige Fadl H, Simmons D. BMJ Open Diabetes Res Care.2016, 11;4(1). Trends in diabetes in pregnancy in Sweden 1998-2012. 2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 4
Övervikt/fetma och GDM (gravida populationen) 25% 0.32% 11% 1% 0.30% Normal weight no GDM Overweight no GDM Obese no GDM Normal weight GDM Overweight GDM Obese GDM 63% 0.38% 2018-11-15 Karin Hilden Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 5
Olikheter hittills i Sverige Diagnos GDM? Provtagning venöst/kapillärt? Screening: vilka riskfaktorer och slumpmässiga b-gluc värden föranleder OGTT (75g)- OGTT till alla Handläggning under graviditet (obstetrisk /medicinsk) Uppföljning post partum Informationen till kvinnan? 2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 6
Sverige.diagnos Sedan mitten på 80-talet har 75 g OGTT använts som diagnos med kriterier fastevärde 6.7 mmol/l och 2 h värde 8 mmol/l (kapillärt helblod) Sedan början på 1990 talet har tvåtimmarsvärdet 9 mmol/l varit gräns efter ett konsensusmöte 1988. 1995 började Skåne identifiera IGT (7.8-8.9 mmol/l) separat från GDM. Örebro-Stockholm har 1997-2010 haft manifest diabetes diagnoskriterier för GDM dvs 6.7 mmol/l och 11.1 mmol/l 2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 7
Sverige-screening På -70 och 80- talet förekom opportunistisk screening med urin glukos eller risk faktorer. Slumpmässigt blodsocker (initialt 7.0 mmol/l) har använts sedan mitten av 1980 talet I slutet på 80-talet höjdes ränsen till 8.0 mmol/l På 1990-talet infördes riskfaktor + slumpmässigt blodsocker Skåne har sedan 1995 haft en förenklad OGTT både som screening och diagnostik metod för alla gravida 2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 8
Saint Vincent deklarationen Acta Diabetologia 1989;10 (suppl):143-144 The outcome of diabetic pregnancy should approximate that of the nondiabetic pregnancy within 5 years - målet tyvärr ej uppfyllt 2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 9
Vilka komplikationer pratar vi om? Mamma Preeclampsi Kejsarsnitt Typ 2 diabetes Kardiovaskulär sjuklighet Barn LGA Missbildningar Erb s pares Låg Apgar Övervikt/obesitas Diabetes? Kognitiv påverkan? 2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 10
Aroda et al; 2015, JCEM
HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) fasting 1h 2h LGA Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991-2002. 2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 12
35 Prevalence of maternal complications and excessive fetal weight in normal weight, overweight and obese women with and without GDM. The reference group to the left. Pregnancy induced hypertension 30 25 PE 20 LGA 15 Macrosomia 10 Cesarean section 5 0 2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 13
2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 14
Juni 2015 2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 15
Socialstyrelsens sammanfattning Gränsvärdena har tagits fram genom konsensusförfarande eftersom det saknas vetenskapligt stöd för från vilken lägsta hyperglykeminivå som åtgärder som syftar till att hålla blodsockernivån under kontroll, och vid behov sänka den, för att minska risken för preeklampsi, skulderdystoci, makrosomi och stort barn för tiden. Kunskapsunderlag saknas för rekommendation om screeningförfarandet (vem som skall erbjudas OGTT). Socialstyrelsens modell för nationella screeningprogram förutsätter en definition av ett tillstånd för att nyttan av allmän screening ska kunna bedömas. Rekommendationen grundar sig på venös provtagning och analys i plasma i avsaknad av validerad omräkningsformel för kapillära prover. Målvärden för behandling eller behandlingsprinciper ingår ej. 2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 16
Vad kan vi göra för att förbättra vården och göra den mer jämlik? 2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 17
Changing Diagnostic Criteria for Gestational diabetes in Sweden www.cdc4g.com
Study design P: All pregnant women attending maternal health care in risk for GDM I: Switching to new diagnostic criteria for GDM C: Before and after intervention, that is, comparing old and new criteria O: LGA is the main outcome since the treatment of GDM gives a significant reduction in rates of LGA. stepped wedge cluster design where the clinics are randomised to time of change in diagnostic criteria 2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 19
Vad förväntar vi oss av denna studie? Kunna beräkna hur stor effekt behandling av lägre glukosnivåer ger på populationsnivå i Sverige Kunna beräkna hälsoekonomi Få ett underlag/nationell kohort där vi kan följa upp både mammor och barn avseende långtidskomplikationer Vi kommer kunna även analysera och jämföra resultat på övrig, icke deltagande kliniker och bedöma olika handläggningsrutiner Steg 2 blir att utvärdera screening modeller för olika gränsnivåer av hyperglykemi under graviditet Vi hoppas kunna förbättra våra riktlinjer i Sverige och leverera god evidensbaserad vård framöver Vara ett gott exempel på hur samarbete och nationella kvalitetsregister kan förbättra vården 2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 20
Tack för er uppmärksamhet! Frågor? helena.fadl@regionorebrolan.se 2018-11-15 Dagens medicin Seminarie 2018-11-13 21