Ledstatus Klinisk diagnostik Christina Stranger 2013
Behöver alla kunna ledstatus? Måste man göra ledstatus på alla patienter?
Man måste göra ledstatus n Om pat har minst en svullen eller öm led och/eller ledvärk Det lönar sig att göra ledstatus om du har pat med oklar sjukdomsbild med CRP, SR stegring
Man börjar med ledstatus redan i väntrummet
Många olika delar ingår n Muskler n Senor n Senskidor n Sen-muskelfästen n Slemsäckar n Led n Ledbrosk n Skelett
Anamnes n Var gör det ont? n Berätta hur det började? n När gör det ont? n Vad lindrar? n Vad förvärrar? n Hur påverkas det dagliga livet? n Vad kan du inte göra?
Fortsatt anamnes n Trauma? n Synlig svullnad? n Rodnad? n Duration? n Dygnsvariation?
Status Observera patienten; rörelsemönster, avoch påklädning, hudförändringar Klinisk undersökning -inspektion -palpation -rörelser
Känn om leden är svullen Känn om det finns värmeökning
Rörlighet Inskränkning i rörligheten? Orsakar rörelser smärta?
Axel-skuldra
Armbåge
Handled
Handens leder
Fingrar
Bursit
Hälsenor
Tår
Anamnes och status n..är utförda. n..dags att sammanfatta och göra en bedömning: Vad har vi hittat? Vilken (typ) av sjukdom talar det för? Finns det artrit ja eller nej?
Inflammationens tecken
Vad är artrit? n Artrit = inflammation i led n Artros = sjukdom i led Inflammationens 5 tecken: n Rodnad n Värmeökning n Svullnad n Smärta n Nedsatt funktion
Bedömning av besvär från rörelseapparaten n Steg 1: Vilken struktur? Ej ledutlöst n Ledutlöst n n Steg 2: Om ledutlöst: Ej inflammatoriskt Inflammatoriskt n Steg 3: Om inflammatoriskt: Monoartrit 1 led n Oligoartrit 2-4 leder n Polyartrit 5 och mer n leder
Typiska monoartriter n Septisk artrit n Kristallartrit n Reaktiv artrit n Trauma n Tidig fas av kronisk artrit n Borreliaartrit
Typiska oligoartriter n Spondylartrit: Ankyloserande spondylit Reaktiv artrit Psoriasisartrit Tarmsjukdomsassocierad artrit n Sarkoidos n Borreliaartrit n Begynnande reumatoid artrit
Typiska polyartriter n Reumatoid artrit n Ibland psoriasisartrit n Ibland andra spondylartriter n Systemisk inflammatorisk sjukdom tex SLE, vaskulit, systemisk skleros, primärt Sjögrens syndrom
Patientfall 1 n 36-årig kvinna med tilltagande stelhet i händer, fingrar, armbågar, knän, vrister sedan 2 månader. n Kan knappt röra sig på morgonen, tar minst 1 timme tills hon är mindre stel n Inga andra symtom
Status n Svullet och ömt i MCP 1-5 bilat samt PIP 3-4 höger och vänster. n Båda handlederna är svullna. n Lätt svullnad och ömhet i höger knä n Lab: SR 35 n CRP 20 n RF 24 n Anti-CCP 1600
Klassifikationskriterier för RA (gamla) n 1. Morgonstelhet minst 1 timme n 2. Artrit i minst 3 ledområden n 3. Artrit i minst 1 av handled, MCP, PIP n 4. Symmetrisk artrit n 5. Reumatiska noduli n 6. RF positiv (anti.ccp?) n 7. Typiska röntgenologiska förändringar (usurer, lednära urkalkningar) n Kriterium 1-4 skall ha funnits under minst 6 v.
Nya RA kriterier Pat skall ha minst en artrit som ej skall bättre förklaras av annan sjukdom. A.Ledengagemang n Svullnad/ömhet i 1 stor led 0 2-10 stora leder 1 1-3 småleder (med el utan storledseng) 2 4-10 småleder ( se ovan) 3 >10 leder (minst 1 småled) 5 B. Serologi (minst 1 för klassifikation) n neg RF och neg anticcp 0 n låg RF eller låg anticcp titer 2 n hög RF eller hög anticcp titer 3
C.akutfasreaktanter (minst 1 för klassifikation) normal CRP och SR 0 förhöjd CRP eller SR 1 D. Duration < 6 veckor 0 > 6 veckor 1 För RA-diagnos behövs minst 6 poäng
Patientfall 2 n 25-årig man med känd psoriasis, långdragen hälseneinflammation, flera svullna och rodnade tår sedan 2 år, värk och svullnad höger knä senaste månaderna.
Status n Mindre psoriasisutslag på båda armbågarna n Lätt svullnad höger knä n Achillessenan vänster svullen n Korvtår (hela tån svullen) dig 2-4 bilat n Ryggstatus normalt n Lab: SR 22 i övrigt normalt
Daktylit = korvtå/korvfinger
Psoriasisplaque
Psoriasisartrit Mycket varierande klinisk bild! DIAGNOS: n Känd psoriasis n Artrit n Spondylit n Entesiter n Daktyliter = korvtå, korvfinger
Patientfall 3 n 21-årig kvinna vars far och flera av hans syskon har ankyloserande spondylit(mb Bechterew). Besvär i ländryggen och bäckenet sedan 14-15 års ålder med nattlig värk och stelhet på morgonen. n Blir bättre av värme och träning
Status n Ömmar över sternoklavikularlederna och brosk-revbensgränserna n Nedsatt rörlighet i ländryggen ( Schobers test 2 cm) och i hela ryggen (Stibors test 7 cm) n Toraxutvidgning 2,5 cm n 4/6 sakroiliakaledstester positiva
Stel rygg och sakroiliit
Ankyloserande spondylit/ Bechterews sjukdom n Smärta och stelhet i ländryggen > 3 månader som förbättras av rörelse men ej av vila n Begränsad rörlighet i ländryggen n Minskad thoraxexpansion n Röntgenologisk bilateral sakroilit eller unilateral om den är mycket tydlig n (HLA B27) n (MR)
Patientfall 5 n 80-årig man söker på akuten pga akut påkommen smärta i höger fotled och höger stortå. n Har tagit starka värktabletter som han hade hemma efter höftfraktur, men har ändå kraftig smärta
Kristallartrit n Vid gikt fälls uratkristaller ut i leden n Akut insjuknande ofta på natten n Oftast monoartrit n Ofta kraftiga inflammationstecken n Ofta stortå, fotled, knä n Ledvätskeanalys ger säker diagnos
Status n Uttalad rodnad, svullnad, värmeökning och palpationsömhet höger fotled och höger stortås grundled n Lab: n CRP 130 n Urat 400 n Ledvätskeanalys: Uratkristaller
Är det verkligen gikt? n Tänk efter noga om: Patienten är allmänpåverkad Har feber n Då kan det vara något annat!
Septisk artrit n Akut insjuknande n Monoartrit n Hög feber n Allmänpåverkan n Ilsken rodnad n Höga CRP-nivåer n Ledvätskeanalys visar höga nivåer av leukocyter n Odling av ledvätska visar växt av bakterier (ej alltid)
Grumlig resp normal ledvätska
Problem med rörelseorganen nyckeln till diagnos är: n Anamnes n Status n Analys n Bedömning n Diagnosförslag