Att identifiera undernäring hos äldre.

Att identifiera undernäring hos äldre. Är Mini Nutritional Assessment (MNA) användbart för primärvårdens läkare? Författare: Pia Söderberg, ST-läkare i Allmänmedicin på Huddinge Vårdcentral. Handledare: Sonja Modin, Distriktsläkare, Doktorand, Stuvsta Vårdcentral, CeFAM. Huddinge 2009-12-07

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Bakgrund 4 Syfte 5 Frågeställning 5 Metod 5 Urval av patienter 5 Urval av läkare 6 Datainsamling och analys 6 Etiska överväganden 8 Resultat 9 Patientgruppen 9 Resultat från enkäten 9 Diskussion 11 Slutsats 14 Referenser 15 Bilagor 17 2

Sammanfattning Bakgrund: Undernäring är ett vanligt problem hos äldre och är associerad med ökad morbiditet och mortalitet. Problem: I primärvården saknas ofta rutiner och gemensamma verktyg för att identifiera undernäring hos äldre. Mini Nutritional Assessment (MNA) är ett enkelt och validerat bedömningsverktyg för att identifiera undernäring eller risk för undernäring hos äldre. Syfte: Att se om MNA är ett verktyg som läkare i primärvården tycker är användbart för att identifiera patienter som är eller riskerar att bli undernärda. Syftet är också att undersöka hur vanlig undernäring eller risken för undernäring är hos patienter över 75 år i primärvården. Metod: Läkarna använde MNA hos patienter över 75 år vid läkarbesök på vårdcentralen. Under tio arbetsdagar inkluderades totalt 104 patienter (71 kvinnor och 33 män). Med hjälp av MNA beräknades patienternas nutritionsstatus. Efter undersökningsperioden fick 14 läkare fylla i en enkät om hur det var att använda MNA. Eftersom enkäten inte är validerad eller standardiserad, får resultatet ses som deskriptivt. Resultat: 23 % av patienterna, (28 % av samtliga kvinnor och 12 % av samtliga män) bedömdes ha risk för undernäring eller vara undernärda. Av läkarna tyckte tolv att MNA absolut eller troligen är ett användbart verktyg för läkare i primärvården för att identifiera undernäring hos äldre, ingen var negativ. Det tog i genomsnitt knappt 3 minuter att använda MNA. Slutsats: Undernäring eller risk för undernäring förefaller vara vanligt bland äldre patienter i primärvården. MNA tycks vara ett verktyg som lämpar sig väl för läkare i primärvården att använda vid identifiering av undernäring. 3

Bakgrund Primärvården i Sverige har rutiner, vårdprogram, register och uppföljningar kring våra stora folksjukdomar som exempelvis diabetes, hjärtsvikt och hypertoni. Däremot saknas oftast motsvarande för undernäring trots att flera studier visar på att detta är ett vanligt problem. Upp mot 20-30 procent av alla äldre patienter som läggs in på sjukhus beräknas vara undernärda eller i riskzonen att bli undernärda [1,2,3,4,5]. Undernäring är ett område som Socialstyrelsen särskilt uppmärksammar i år vid kvalitetsuppföljning på nationell nivå [6]. Undernäring uppkommer när näringsintaget understiger patientens behov. Det medför lidande för den enskilde och stora kostnader för vården, ofta till följd av förlängda vårdtider [6,7]. Undernäring är associerad med nedsatt kognitivt status, demens, depression, hjärt- och lungsjukdomar, stroke, fallskador, polyfarmaci, trycksår och nedsatt aptit [2,4,6,8,9,10,11]. Det är en även en oberoende riskfaktor för ökad morbiditet, mortalitet och ökar risken för komplikationer vid sjukdom [4,7,12]. Det finns idag starka vetenskapliga belägg för att nutritionsbehandling har en positiv inverkan på sjukdomsförlopp, livskvalitet, komplikationer och mortalitet [1,4,5]. Det saknas studier i primärvården kring hur läkare identifierar undernäring och vilka verktyg som är lämpar sig där. Mini Nutritional Assessment (MNA) är ett enkelt och validerat bedömningsverktyg som rekommenderas för att identifiera äldre patienter som är eller riskerar att bli undernärda [6,13,14,15 ]. Sedan verktyget validerades 1994 har det använts i hundratals studier och översatts till mer än 20 olika språk [17]. Nyligen har en artikel som visar att kortversionen av MNA, de sex första frågorna, tidigare benämnd MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form), kan användas som likvärdigt bedömnings verktyg [18,19]. I denna rapport används begreppet MNA liktydigt med MNA-SF. För att det ska vara praktiskt möjligt för läkare i primärvården att identifiera om deras patienter är eller riskerar att bli undernärda krävs ett snabbt, lättanvänt och specifikt verktyg. Arbetsbelastningen för distriktsläkare är hög [20] och antalet patientbesök har ökat i 4

primärvården sedan införandet av Vårdval Stockholm [21]. Det ställer höga krav på den enskilde läkaren att arbeta tidseffektivt. Syfte Syftet är att se om MNA är ett verktyg som läkare i primärvården tycker är användbart för att kunna identifiera patienter som är eller riskerar att bli undernärda. Syftet är också att undersöka hur vanlig undernäring eller risk för undernäring är hos patienter över 75 år som gör läkarbesök på Huddinge vårdcentral. Frågeställning Tycker läkare i primärvården, att MNA är ett användbart verktyg för att kunna identifiera äldre patienter som är eller riskerar att bli undernärda? Hur vanligt är det att patienter över 75 år som besöker läkare på Huddinge vårdcentral är eller riskerar att bli undernärda? Metod Urval av patienter Det var 104 patienter, 71 kvinnor och 33 män, som deltog i projektet. De två första patienterna över 75 år som kom på besök till respektive läkare på Huddinge vårdcentral under tio arbetsdagar inkluderades (för en av läkarna de tre första patienterna). De dagar som läkarna hade heldags jourmottagning inkluderades inte. Urvalsmodellen kan bedömas som slumpmässig i förhållande till risken för undernäring. Författaren gick dagligen in i läkarnas tidböcker och skrev in en notis INFOBLAD så att receptionisten skulle veta vem som skulle inkluderas i studien. Patienterna inkluderades oavsett orsak eller längd på besöket. De utvalda patienterna fick skriftlig patientinformation [bilaga 1] i receptionen som de hann läsa/få uppläst innan de kom in till läkarbesöket. De fick därefter tacka ja eller nej till att vara med i projektet. De patienter som inte kunde tillgodogöra sig informationen var tänkta att 5

exkluderas ur studien. Alla tillfrågade patienter valde att vara med och ingen behövde exkluderas. Urval av läkare De 14 läkarna på Huddinge Vårdcentral erbjöds muntlig och skriftlig [bilaga 2] presentation av projektet och genomgång av MNA-SF formuläret. Läkarna erbjöds att delta i projektet och alla valde att vara med (5 kvinnor och 9 män). Fyra av distriktssköterskorna deltog vid presentationen och informerades om verktyget för att kunna bistå vid eventuell vidare utredning eller uppföljning av patienterna. Författaren höll i presentationen och hade vid ett tillfälle med dietist Malin Printzell, vid Primärvårdsteamet för undernäring från Centrum för Allmänmedicin, som deltog vid genomgången. Datainsamling och analys Läkarna använde MNA [tabell 1] i samband med patientbesök under tio arbetsdagar hösten 2009. Vid besöket fick läkaren fylla i den första delen på det ursprungliga långa MNA formuläret som finns på svenska. Det nyligen framtagna MNA formuläret MNA-SF fanns då ännu endast på engelska. För att undvika språkförbistringar och för att underlätta för läkarna att formulera liknande frågor till patienten valdes det svenska alternativet. Det var 137 patientbesök där författaren markerat i tidboken att de skulle tillfrågas. Totalt 104 MNA formulär fylldes i och inkluderades i projektet. Läkarna uppgav att de vid 22 tillfällen glömt bort att använda formuläret eller valt att inte använda det på grund av tidsbrist, två formulär fylldes i där patienterna hade för låg ålder (fel vid den initiala registreringen), vid två tillfällen glömde receptionisten att lämna informationsbladet och två patienter uteblev. Det är sex formulär som inte blev ifyllda och där orsaken till detta är okänd. En patient som författaren missat (akutbesök) inkluderades utan att ha fått informationsbladet via receptionen, den patienten informerades istället muntligen av läkaren och inkluderades i studien. Tre formulär var inte kompletta när det gällde BMI och är inte medräknade i värderingen av antalet normalviktiga/överviktiga. 6

Med hjälp av MNA-SF formulären beräknades vilka som hade normalt nutritionsstatus, riskerade att bli undernärda och vilka som var undernärda. Resultatet, dvs. poängen, från de insamlade MNA formulären analyserades med hjälp av programmet Excel. För möjligt utfall av MNA, se tabell 1. Tabell 1. MNA-SF användes för att bedöma nutritionsstatus. Det består av sex frågor vars poäng summeras och bedöms enligt nedan. 12-14 poäng Normal nutritionsstatus 8-11 poäng Risk för undernäring 0-7 poäng Undernärd Med hjälp av BMI (body mass index) bedömdes om patienterna var underviktiga. I medelålderspopulationer (20-70 år) bedöms BMI< 20 som undervikt för både män och kvinnor. BMI < 22 har föreslagits som tecken på undervikt för patienter som är 65 år eller äldre, vilket också använts i denna studie [15, tabell 2] Tabell 2. BMI enligt Socialstyrelsen (2000). 20-70 år > 65 år Undervikt <20 <22 Normalvikt 20-25 24-29 Övervikt 26-30 >30 Fetma >30 Efter att ha använt MNA-SF i 10 arbetsdagar fick läkarna fylla i en enkät anonymt (bilaga 3, tabell 3). 7

Tabell 3. Frågorna som ställdes i enkäten. 1. Hur var det att lära sig använda MNA-SF? 2. Hur var det att förstå frågorna i MNA-SF för dig? 3. Hur tidskrävande var det att lära sig använda MNA-SF? 4. Upplevde du att patienterna förstod frågorna som ställdes utifrån MNA-SF? 5. Hur gick det oftast att ställa frågorna till patienten? 6. Hur gick det tidsmässigt att använda MNA-SF under läkarbesöket? 7. Hur påverkades övriga agendan för läkarbesöket när MNA-SF användes? 8. Hur påverkades kontakten med patienten under läkarbesöket av att MNA-SF användes? 9. Hur många minuter tog det i genomsnitt att använda MNA-SF? 10. Hur meningsfullt känns det att använda MNA-SF hos äldre med risk för undernäring? 11. Kan du tänka dig att använda MNA-SF framöver om du misstänker risk för undernäring hos äldre? 12. Kan du tänka dig att använda MNA-SF framöver för att årligen screena alla patienter över 75år? 13. Har deltagandet i projektet påverkat ditt intresse för nutrition hos äldre? 14. Tycker du att MNA-SF är ett verktyg som är praktiskt möjligt att använda i din kliniska vardag? Enkäten bestod av 14 frågor med svarsalternativ utformade enligt Likert-skalan med möjlighet att lämna kommentarer till varje fråga. Frågorna är utformade så att positiva och negativa faktorer kunnat identifieras. Läkarna uppgav att de fyllde i cirka 9 MNA-SF formulär var (2 svarade inte på frågan). Frågorna och svaren i enkäten är utformade så att kvalitativa frågor på ett enkelt och överskådligt sätt kunnat bedömas med kvantitativa mått. Enkäten är inte validerad eller standardiserad och därför får resultatet framför allt ses som deskriptivt. Etiska överväganden Försökspersonerna bedömdes inte utsättas för något integritetsintrång eller risk vid deltagandet. De fick en skriftlig och muntlig information före deltagandet. Där framgick att det var frivilligt att delta och att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande. Nyttan för den enskilde var att eventuell risk för undernäring skulle identifieras. Läkarna kunde vid behov utreda, behandla och följa upp de patienter som bedömdes ha eller riskerade undernäring alternativt ta hjälp av distriktssköterskorna för detta. Insamlad data behandlades 8

konfidentiellt och resultatet presenterats på ett sådant sätt att ingen enskild person kunnat identifieras. För läkarnas del var förhoppningen att deltagandet skulle kunna medföra ökad kompetens och intresse kring undernäring samt möjlighet att prova och uttala sig anonymt om ett verktyg avsett för att identifiera risk för undernäring. Resultat Patientgruppen Medelåldern för hela gruppen var 80,5 år, för kvinnor 80,5 år (75-94år) och män 80,4 år (75-88år). Av de 104 patienterna var 13 % underviktiga, 17 % av alla kvinnor och 6 % av alla män (enligt BMI<22). 77 % hade normalt nutritionsstatus enligt MNA, (72 % av samtliga kvinnor och 88 % av alla män). 19 % bedömdes ha risk för undernäring, (24 % av samtliga kvinnor och 9 % av alla män). 4 % bedömdes vara undernärda (4 % av samtliga kvinnor och 3 % alla män). Sammanlagt kan man säga att trots att bara 13 % var underviktiga så bedömdes samtidigt 23 % av patienterna (28 % av kvinnorna och 12 % av männen) ha risk för undernäring eller vara undernärda. Det var ingen statistisk signifikant skillnad mellan könen i fråga om risk för undernäring (p: 0,0706) när Chi2 test utfördes i PAST. Resultat från enkäten Användbarhet: De flesta av läkarna svarade att de absolut (7 stycken) eller troligen (5 stycken) tyckte att MNA-SF är ett verktyg som är praktiskt användbart i sin kliniska vardag. Två svarade vet 9

ej. Samtliga läkare fyllde i positiva svar vad gäller hur det var att förstå frågorna i MNA-SF för egen del och för patienterna samt hur lätt det var att lära sig använda MNA-SF. Alla utom en upplevde det mycket eller ganska meningsfullt att använda MNA-SF hos äldre med risk för undernäring. Samtliga kunde absolut eller troligen tänka sig att använda MNA-SF igen om de misstänker risk för undernäring hos äldre. När det gäller frågan om att använda verktyget för att årligen screena alla patienter över 75 år för undernäring var läkarna mer tveksamma. Tre kunde absolut tänka sig att använda det, fem fyllde i troligen, fyra visste inte, en troligtvis inte och en uppgav aldrig som svarsalternativ. Tio läkare bedömde att deltagandet i projektet troligen ökat intresset för nutrition hos äldre, en visste inte och tre bedömde att det troligen inte ökat. Agendan: Ingen av läkarna uppgav att agendan för besöket eller kontakten med patienten påverkades negativt av att MNA-SF användes. Ingen tyckte heller att det var några svårigheter i att ställa frågorna till patienten. Tidsaspekten: Nio uppgav att de alltid eller oftast hade tid att använda MNA-SF, fyra hade ibland och ibland inte tid och en fyllde i svarsalternativet hade sällan tid. Läkarna bedömde att det i genomsnitt tog knappt 3 minuter att använda MNA-SF. Summerade skriftliga och muntiga kommentarer till enkäten: Tidsbrist och stress var faktorer som gjorde att det var svårt att hinna med och kunde leda till att läkarna glömde eller valde att inte fylla i MNA formuläret. Tidskrävande var; att väga patienten (för en kunde det då ta mer än 5 min att genomföra MNA), att frågorna behövde upprepas för patienten och att det kunde ta tid att förklara för patienten vad det handlade om. 10

Underlättade gjorde det om man började besöket med MNA formuläret och att det gick snabbt om aktuella data om längd och vikt redan fanns i journalen. Det var också lätt att fylla i blanketten tack vare patientinformationen. Diskussion Sammanfattning Av de äldre (> 75 år) som sökte läkare på Huddinge vårdcentral var det vanligt med risk för undernäring och undernäring. Trots att bara 13 % var underviktiga så bedömdes 23 % av patienterna (28 % av kvinnorna och 12 % av männen) ha risk för undernäring eller vara undernärda. Det var ingen statistisk signifikant skillnad mellan könen. Enkäten visar huvudsakligen att läkarna på Huddinge vårdcentral tycker att MNA är ett praktiskt användbart verktyg i sin kliniska vardag och att det tycks enkelt och för de flesta även meningsfullt att använda om de misstänker risk för undernäring. Däremot var man mer tveksam till årlig screening av alla patienter. Styrka och svaghet En svaghet är att det är ett litet material både vad det gäller patienter och läkare. En styrka är att samtliga tillfrågade patienter inkluderades i studien och att alla läkarna valde att delta. Deltagarna kommer från en enda mottagning och det är svårt att veta om situationen skulle vara densamma på en annan mottagning, i ett annat område. Här finns inte liknande referensmaterial att tillgå just för vårdcentraler men att risk för undernäring och undernäring är vanligt bland äldre som läggs in på sjukhus och i hemsjukvård stöds av flera studier [2,3,4,5,13,16,22]. Ytterligare studier krävs för att kunna bedöma hur generaliserbara resultaten är i primärvården. En styrka med studien är att svaren på många frågor är relativt samstämmiga och därför lätta att tolka. En svaghet var att enkäten inte var validerad eller testad tidigare. En styrka var att den tycktes kunna besvara många kvalitativa frågor med kvantitativa mått. 11

Kan det positiva resultatet ha påverkats av att författaren jobbade på vårdcentralen? Att deltagandet från läkargruppen var så hög kan troligen bero på det men den efterföljande enkätundersökningen som var anonym bör inte ha påverkats i lika stor utsträckning. Var det en friskare eller mindre undernärd population äldre som selekterades på grund av att det var de två första läkartiderna som valdes ut? Troligen inte, då det var svårt att ens kunna inkludera två patienter per läkare och dag. Hur vanligt är undernäring bland patienter som söker läkare på vårdcentral? Att så många äldre patienter visade sig ha risk för undernäring eller vara undernärda i patientgruppen kan tyda på att det är ett vanligt och oidentifierat problem hos äldre i primärvården. Inte bara hos de äldre som bor i äldreboenden och äldre som läggs in på sjukhus [1,2,3,4,5,22]. Resultatet visar att undervikt med lågt BMI inte räcker för att misstänka risk för undernäring. Vid framtida studier av undernäring hos primärvårdspatienter skulle det vara angeläget att identifiera vid vilka typer av problem som primärvårdsläkaren ska misstänka nutritionsproblem och använda MNA för att verifiera eller avskriva misstanken. Att behandling av undernäring har god effekt och att god nutrition kan bidra till minskad sjuklighet gör det angeläget att identifiera den tidigt [1,4,5]. Därför borde det vara viktigt att identifiera problemen redan på vårdcentralen. Goda resultat har visats när distriktssköterskorna involveras [23]. För att få större genomslag bör även läkarna engageras i problematiken och gärna samarbeta med sjuksköterskor, dietister och andra yrkesgrupper vid behov. Genom att få läkare mer engagerade torde statusen höjas kring att arbeta med nutritionsfrågor. Förhoppningsvis kan då fler lyssna och ta till sig att undernäring är ett allvarligt problem som behöver behandlas. För att underlätta för läkare att veta hur de ska gå till väga om undernäring misstänks är det bra att ha verktyg att använda sig av som underlättar vad man ska fråga efter och hur svaren ska bedömas. Samarbetet med andra yrkesgrupper är troligen sen avgörande för att få till någon betydande skillnad för patienten. Om läkare och annan vårdpersonal använder samma mätmetoder ökar chanserna till att identifiera undernäring. Läkarna i studien ställde sig tveksamma till frågan om att göra årlig screening av de äldre. Med hänsyn till det skulle rutinerna kring användningen av MNA kunna se ut så att 12

screening med hjälp av MNA årligen genomförs av distriktssköterskorna (till exempel vid hälsosamtalet) och att läkarna använder MNA när de misstänker undernäring hos äldre. Val av verktyg för att identifiera undernäring Eftersom undernäring eller risk för undernäring är relativt vanligt bland äldre är det viktigt att de verktyg som används för att identifiera detta är enkla att använda i en tidspressad vardag och samtidigt pålitliga. Undervikt är en bra men inte en tillräckligt sensitiv indikator för att bedöma om en patient är undernärd eller i riskzon för undernäring [15]. Jämfört med andra verktyg som används för att identifiera malnutrition såsom SGA (Subjective Global Assessment) eller MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) rekommenderas just MNA för den äldre befolkningen eftersom det är utvecklat för den geriatriska populationen [13,15,16,24]. NRS-2002 är framtagen och anpassad för patienter som vårdas inneliggande på sjukhus [13]. Fördelen med MNA är att det är validerat, enkelt, välkänt och där vi nu kan se att det också går tillräckligt snabbt att göra för att kunna användas i primärvårdsläkarens vardag [19]. Hur användbart är MNA för distriktsläkarna? Är det vettigt mot läkarna i primärvården att införa ännu ett verktyg? Där finns ju redan ett åttiotal vårdprogram och bedömningsverktyg. Det kan misstänkas leda till ökad stress och administration. Fördelen kan vara att det blir ett gemensamt och jämförbart bedömningsunderlag som i slutänden gagnar patienten. I detta fall tycks MNA vara användarvänligt, säkert och snabbt och bör ses som en hjälp vid identifiering av undernäring. I kommentarer till enkäten kunde tidsbrist, tidskrävande och underlättande faktorer identifieras. För läkarna var det ibland svårt att hinna med att använda MNA-SF under läkarbesöket. I enkäten kryssade dock merparten i att de upplevde att de hann med att använda det under besöket vilket kan tala för att MNA-SF är tidseffektivt. Att det var tidskrävande just i samband med vägning borde kunna underlättas om man följer de nya riktlinjer för MNA (som läkarna informerades om) som visar att BMI kan bytas ut mot vadomfång [18,19] alternativt om patienten vägs och mäts inför läkarbesöket. 13

Informationsbladet underlättade ifyllandet av MNA, det skulle kunna användas oftare och bifogas till kallelsen inför läkarbesöket. Studien visar att undernäring kan identifieras redan på vårdcentralen. Det skulle kunna leda interventioner till gagn för patienten (t ex ökad medvetenhet hos patienten, utredning kring orsaken, uppföljning hos läkare, distriktssköterska eller dietist, information till kommunen om de har hand om maten). Projektet kan ses som ett första försök till att studera hur MNA fungerar att användas av läkare i primärvården och resultaten med funnen andel undernärda får tolkas med försiktighet då det är en liten studie. Vidare studier i större omfattning på vårdcentraler vore lämpligt för att kunna utvärdera dessa resultat. Slutsats: Undernäring eller risk för undernäring förefaller vanligt bland äldre som söker läkare på vårdcentral. MNA-SF tycks vara ett verktyg som skulle kunna lämpa sig väl för läkare i primärvården att använda för att identifiera undernäring hos äldre. Av läkarna som deltog i projektet tyckte flertalet att MNA-SF är ett verktyg som är praktiskt användbart i deras kliniska vardag. Det tycks vara lätt att lära sig använda, tycktes inte påverka agendan för läkarbesöket och verkade för de flesta inte vara alltför tidskrävande. Informationsmaterial till patienten, kontroll av längd och vikt inför besöket eller att vadomfång används istället för BMI skulle kunna underlätta användningen av MNA. Samtliga läkare i projektet kunde absolut eller troligen tänka sig att använda MNA vid misstanke om undernäring eller risk för undernäring hos äldre. 14

Referenser: 1. Boseaus I. Enteral och parenteral nutrition. Läkemedelsboken. Sundbyberg. Alfa print. 2009-2010: 193. 2. Cederholm T. Malnutrition hos äldre- en utmaning för sjukvården. Läkartidningen. 2001; 98(11):1228-30. 3. Cederholm T. Undernäring vanligt inom svensk sjukvård. Läkartidningen. 2006; 103(21-22):1713-7. 4. Ljungqvist O. Primärvårdens nyheter. Primärvårdens nutrition-obesitas. 2008;10:18-20. 5. Mossberg T. Klinisk nutrition självklar del av modern sjukvård. Läkartidningen. 2006;103 (21-22): 1697-98. 6. Socialstyrelsen. Nationella kvalitetsindikatorer. Vården och omsorgen om äldre personer. 2009;7:16-20. 7. Correia M I, Waitzberg D L. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutrition. 2003; 22(3):235-239. 8. Pearson J M, Schlettwein-Gsell D, Brzozowska, A.; Van Staveren, W. A.; Bjørnsbo, K. Life style characteristics associated with nutritional risk in elderly subjects aged 80-85 years. J Nutr Health Aging. 2001; 5(4):278-83. 9. Faxén Irvin G, Andrén Olsson B, Cederholm T. Nutritional and Cognitive Status in Elderly Subjects Living in Service Flats, and the effect of nutrition education on personnel. Gerontology 1999; 45:187-194 10. Frazier SC. Health outcomes and polypharmacy in elderly individuals: an integrated literature review. J Gerontol Nurs. 2005;31(9): 4-11. 11. Shum NC, Hui WWH, Chu FCS, Chai J, Chow TW. Prevalence of malnutrition and risk factors in geriatric patients of a convalescent and rehabilitation hospital. Hong Kong Med J. 2005; 11(4):234-42 12. Marckmann. P. Nutritional status of patients on haemodialysis and peritoneal dialysis. Clin Nephrol 1988; 29:75-8. 13. Kondrup J, Allison S P, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clin Nutr 2003; 22(4):415-421. 14. Kyle UG, Genton L, Pichard C. Hospital length of stay and nutritional status. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2005; 8(4):397-402. 15. Unosson M, Rothenberg E. Kap 2. Bedömning av patientens näringstillstånd. Socialstyrelsens rapport 2000:11. Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och behandling. 2000;11:16-20. 16. Ödlund Olin A, Karlsson M, Lönnberg H. Regionalt vårdprogram. Nutrition med inriktning undernäring. Stockholms läns landsting. Medicinskt programarbete. 2005:19. 17. Vellas B, Villars H, AbellanG, Soto ME, Rolland Y, Guigoz Y et al. Overview of the MNA- its history and challenges. J Nutr Health Aging. 2006;10(6): 456-65. 18. Kaiser MJ, Bauer JM, Rämasch C, et al. The short-form Mini Nutritional Assessment (MNA-SF): Can it be improved to facilitate clinical use? J Nutr Health Aging. 2009:13(2):16-. 15

19. Kaiser M J, Bauer J M, Ramsch C, Uter W, Guigoz Y, Cederholm T et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA -SF): A practical tool for identification of nutritional status. J Nutr Health Aging. 2009; 13(9):782-8. 20. Sveriges Läkarförbund. Vårdval i primärvården-hur bör det utformas? 2009. Sid 6. Available at: http://www.slf.se/templates/page.aspx?id=27463. 23 februari 2009. 21. Reinfeldt F, Rydberg B et al. Vårdval Stockholm har missgynnat invandrarna. DN.se 2008-09-02 22. Agerberg M. Var femte patient undernärd. Aktuellt. Riksstämman 2009. Läkartidningen. 2009; 106(49):3322-3. 23. Törnkvist L, Pilåker von Zelowitz K, Pegelow Hagelin M, Modin S, Ödlund Olin A, Faxén Irving G. Distriktssköterskors prevention och behandling av undernäring bland äldre i basal hemsjukvård. Effekten av samarbete med ett nutritionsteam. 2008 Juli:1-54. www.cefam.se/home/news.asp?sid=28&mid=3&newsid 24. Barone L, Milosavljevic M, Gazibarich B. Assessing the older person: is the MNA a more appropriate nutritional assessment tool than the SGA? J Nutr Health Aging; 2003 7(1):13-7. 16