Handläggning av patienter med KOL på Värmdö Vårdcentral

Rapport VESTA 2016 Handläggning av patienter med KOL på Värmdö Vårdcentral - En retrospektiv journalstudie Måns Grundsten, ST-läkare, Värmdö Vårdcentral 2016 Klinisk handledare: Anders Råsmark, spec. i allmänmedicin, Värmdö Vårdcentral Vetenskaplig handledare: Jörgen Syk, med.dr., spec. i allmänmedicin, Runby Vårdcentral 1

Sammanfattning Bakgrund: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en folksjukdom som oftast orsakas av tobaksrök. Diagnostiken har länge varit eftersatt. Att hitta patienter med KOL tidigt är av stor betydelse och rökstopp är den viktigaste åtgärden. De svårast sjuka patienterna kan behandlas med inhalationssteroider (ICS). Syfte: Att studera hur patienter med KOL på Värmdö vårdcentral (VC) handläggs, med avseende på Svensk Förening för Allmänmedicins (SFAM) fyra kvalitetsindikatorer, förskrivning av ICS, och kön. Material och metod: Ur 85 patienters journaler med diagnos KOL på Värmdö VC extraherades retrospektiv data från 2011-01-01 till 2016-04-30 om spirometri, rökvanor och förskrivning av ICS. Resultat: Prevalensen av KOL beräknades till 1,2 % (68/5775). Totalt 89 % (48/54) hade gjort spirometri för diagnos (SFAMs målnivå >90%). Rökvanor dokumenterade med paketår fanns hos 19 % (16/85) (SFAMs målnivå >25%) och 64 % (51/79) var rökfria (SFAMs målnivå >50%). ICS var förskrivna till 43 av 83 patienter och hos 62 av dessa fanns data från spirometri, varav 45 % (28/62) hade förskrivits ICS. Fyra (14 %) av de 28 som förskrivits ICS hade FEV1 <50% av förväntat värde. Det fanns ingen signifikant skillnad (p=0,80) i FEV1 % av förväntat värde mellan patienter som förskrivits respektive inte förskrivits ICS. Ingen signifikant könsskillnad hittades i de frågeställningar studien omfattade. Slutsats: Denna drygt 5-åriga journalstudie på Värmdö VC visade en låg prevalens för KOL där en klar majoritet hade gjort spirometri för diagnos. SFAMs kvalitetsindikator för rökstopp var uppfylld men inte för dokumentation av rökvanor med paketår. Det fanns indikation på överförskrivning av ICS. MeSH-termer: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, kvalitetsindikatorer, primärvård, patientjournaler 2

Innehållsförteckning Bakgrund...4 Syfte... 5 Frågeställningar... 6 Material och metod... 7 Etiska överväganden... 8 Resultat... 8 Diskussion... 11 Slutsats... 13 Referenser... 13 Bilaga 1. SFAMs fyra kvalitetsindikatorer för KOL... 16 3

Bakgrund Kroniskt obstruktiv lungsjukdom(kol) är en av de vanligaste sjukdomarna i Sverige och globalt. 1-2 Dödstalen i KOL är ökande. 3 Den viktigaste orsaken till sjukdomens uppkomst är långvarig tobaksrökning 4 och den enskilt viktigaste behandlingen är att sluta röka. 5 Många patienter med KOL hanteras inom primärvården i Sverige. 5 Prevalensen i Sverige har i hela befolkningen beräknats till 4-7% beroende på diagnoskriterier 6 och bland personer >45 år har andelen i en studie estimerats till ca 8-14%. 1 Globalt sett har en metaanalys angivit motsvarande siffror till 11,7%, ungefär dubbelt så vanligt förekommande hos män som hos kvinnor, och incidenstalen är ökande. 2 Underdiagnostiken är sannolikt betydande även om en förbättringstendens har observerats, åtminstone i England. 7 I t ex en turkisk studie screenades patienter >40 år som rökt minst 10 paketår utan tidigare känd lungsjukdom och 17 % befanns ha KOL. 8 I en mexikansk prevalensstudie noterades 1,5 % av helt asymptomatiska rökare ha KOL. 9 Ungefär hälften av äldre rökare i en svensk kohortstudie hade utvecklat KOL över tid. 1 På cellnivå uppstår KOL genom kronisk inflammation i de nedre luftvägarna (bronkioler). 10 Till skillnad från astma där bilden domineras av eosinofila granulocyter, är inflammationen vid KOL framför allt medierad av makrofager och neutrofila granulocyter. 10 Inflammationen (som drivs till stor del av tobaksrök)gör bl a lungparenkymets elasticitet sämre vilket leder till emfysem och försämrad ventilationsförmåga, samt till ökad bildning och försämrad transport av slem i luftvägarna. 11 KOL är irreversibel och progressiv. 4,10,11 KOL ger få symptom i sjukdomens begynnelse, men med tiden får många patienter slembildning i halsen, hosta och i sent stadium, vid kraftigt sänkt lungfunktion, andnöd. 10 Frekventa försämringsepisoder (exacerbationer) i samband med luftvägsinfektioner är en faktor för sämre prognos. 10 Diagnosen KOL erhålls genom en lungfunktionsundersökning (spirometri) där definitionsmässigt kvoten mellan forcerad utandningsvolym under en sekund(fev1) och forcerad vitalkapacitet eller maximalt uppmätt vitalkapacitet skall vara <0,7, efter bronkdilatation med kortverkande luftrörsvidgande inhalationsmedicin. 5,6 I en svensk studie från 2010 på över 1100 patienter med KOL hade bara en tredjedel bekräftad diagnos när spirometriresultat granskades. 12 För att kunna utvärdera hur man arbetar i primärvården och för att främja ett förändringsarbete har Svensk 4

Förening för Allmänmedicin (SFAM) utarbetat fyra kvalitetsindikatorer (SFAM.Q 1.1-4) för KOL (se Bilaga 1) som handlar om prevalens, diagnostik, dokumentation av rökvanor och andel patienter som är rökfria. Att sluta röka är den viktigaste åtgärden eller behandlingen för patienter som drabbats av KOL. 5,6 På senare år har även vikten och effekten av interprofessionellt omhändertagande belysts, dvs samarbete mellan t ex läkare, sjuksköterska, sjukgymnast och dietist. 13,14 Läkemedel har en begränsad effekt och syftar till symptomlindring och minskad risk för komplikationer. 6 Det finns en rad inhalationsläkemedel som används vid KOL, dels luftrörsvidgande beta-2-stimulerare kortverkande respektive långverkande (LABA) och dels antikolinerga luftrörsvidgande. Inhalationssteroider (ICS) i kombination med LABA kan användas till de med FEV1 <50 % av förväntat värde för att försöka minska antalet exacerbationer. Svårighetsgraden av KOL beräknas sedan hösten 2015 utifrån en sammanvägning av spirometriresultat (FEV1 % av förväntat värde, ju lägre FEV1 desto sämre), grad av symptom (beräknat med skattningsskalor) och antal exacerbationer sista året. Beräkningen av svårighetsgraden syftar bl a till att styra underhållsbehandlingen med läkemedel. Användning av ICS är vid KOL endast indicerat i kombination med LABA. 6 Mellan 2011-2014 stod ICS i kombination med LABA, inom Stockholms läns landsting, ensamma för nästan hälften av kostnaderna för alla läkemedel inom astma/kol-området 15 och det finns indikationer på en överförskrivning av ICS. 16 Samtidigt har nyare läkemedel som kombinerar två olika typer av luftrörsvidgande mediciner visat sig mer kostnadseffektiva. 17 Ett annat omtalat problem med ICS har varit en ökad risk för pneumoni hos patienter som behandlades med ICS, vilket rapporterades i en retrospektiv studie 2009, Numbers Needed to Harm beräknades till 47, 18 en taiwanesisk kohortstudie 2015 fann likaså en ökad risk. 19 Det är inte tidigare känt hur Värmdö Vårdcentral (VC) handlägger KOL-patienter eller i vilken utsträckning ICS förskrivs. Kunskap om detta skulle eventuellt kunna förbättra vården av KOLpatienter på Värmdö VC. Syfte Att kartlägga patienter med KOL på Värmdö VC med avseende på SFAMs fyra kvalitetsindikatorer för KOL och förskrivning av ICS. 5

Frågeställningar Nedanstående gäller journaldata insamlat från perioden 2011-01-01 2016-04-30: 1. Hur stor andel av patienterna på Värmdö VC har diagnos KOL? 2. Hur stor andel av KOL-patienter på Värmdö VC: a. Har gjort spirometri för diagnos? b. Har sina rökvanor dokumenterade med paketår? c. Är rökfria sedan minst 1 månad vid det senaste tillfället rökvanor finns dokumenterade? 3. Hur stor andel av KOL-patienter på Värmdö VC förskrivs ICS och hur stor andel av dessa patienters FEV1 är <50% av förväntat värde? 4. Finns det någon könsskillnad avseende frågeställning 1-3? Material och metod Studiedesign Denna studie är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Material Värmdö VC drivs i privat regi (Praktikertjänst AB) och är lokaliserad i östra delen av Stockholms län. I april 2016 hade Värmdö VC 5775 listade patienter (varav 2515 45 år) och bemannades med tre specialistläkare, en ST-läkare, två AT-läkare samt tre sjuksköterskor. Det har under hela studieperioden utförts spirometriundersökningar av en till två distriktssköterskor, sedan 2016 har en distriktssköterska speciellt avsatt tid för astma- och KOL-patienter. CNI (Care Need Index = mått på socioekonomisk situation hos den listade patientpopulationen) beräknades samma tid till 0,62, vilket motsvarar relativt god socioekonomisk situation (1=jämförelseindex, <1 = bättre socioekonomisk situation, >1 = sämre socioekonomisk situation). Studiepopulation - urval Alla patienter på Värmdö VC som varit på läkarbesök med diagnos KOL (ICD-10: J44) mellan 2011-01-01 2016-04-30. Exklusionskriterium var om patienten hade skyddad identitet. Metod Med hjälp av utdataprogrammet Medrave4 (Medrave Software AB, Stockholm, Sverige) genererades en lista på studiepopulationen ur journalsystemet TakeCare. Varje studiedeltagare gavs ett avidentifierat löpnummer skiljt från namn och personnummer, kodnyckeln som kopplade 6

löpnummer till patient-id förvarades inlåst hos studieledaren och förstördes efter studiens avslutande. Varje patientjournal genomlästes endast med syfte att extrahera den för studien nödvändiga informationen som samlades i ett data-ark (Apache OpenOffice 4). Extraktion av parametrar skedde enligt prioritering att data från senare journalanteckningar användes framför data från tidigare journalanteckningar. Centrala begrepp Med ett paketår menas att en patient har rökt ett paket cigaretter per dag i ett års tid. Rökfrihet definierades som dokumenterad rökfrihet i minst en månad vid senaste tillfället rökvanor fanns dokumenterade. Med FEV1% av förväntat värde åsyftas ett svenskt referensmaterial från Hedenström et al. 20,21 Studiebegränsning Studien omfattade inte alla former av inhalationsläkemedel som är indicerade vid KOL utan endast ICS. Skälet till detta var bl a att nya behandlingsrekommendationer publicerades av Läkemedelsverket 16 oktober 2015 6 och då detta var en retrospektiv studie hämtades mycket journaluppgifter från ett tidigare datum. I de nya behandlingsrekommendationerna har även stadieindelningen av KOL förändrats varför inte heller detta studerades. Statistik Deskriptiva och statistiska beräkningar utfördes med hjälp av datorprogrammet PAST3, version 3.11 (Øyvind Hammar, Natural History Museum, University of Oslo). Patienters ålder samt lungfunktionsvärde (uttryckt som FEV1 % av förväntat värde) är intervallvariabler och presenteras med medel- respektive medianvärde och spridningsmått. Statistiska beräkningar av eventuella skillnader mellan kön utfördes med Chi2-test och Single proportion test. Skillnader betraktades som signifikanta vid p < 0,05. Etiska överväganden Studien är journalbaserad och någon direkt kontakt med patienter skedde ej. Det fanns en risk för integritetsintrång hos patienter i samband med dataextraktion ur journalerna och likaså kunde läkare på vårdcentralen uppleva sig granskade. En påtaglig situation för risk för jäv var vid journalgranskning hos de patienter där försöksledaren själv hade varit behandlande läkare. Information om studien till patienter anslogs i väntrummet på Värmdö VC och information till 7

kollegor gavs muntligen. Allt material presenteras på gruppnivå och det går inte att identifiera enskilda patienter eller läkare. Verksamhetschefen sanktionerade studiens genomförande. Allt journalmaterial avkodades genom att varje patient gavs ett löpnummer skiljt från personnummer och endast försöksledaren hade tillgång till nyckeln som förvarades inlåst i ett skåp på vårdcentralen. Nyckeln förstördes efter studiens genomförande. De etiska riskerna med studien bedömdes uppvägas av den nyttan för patienter med KOL studien skulle kunna medföra. Resultat Patientdata Totalt hittades 86 patienter med diagnos KOL (ICD J44) registrerade på Värmdö VC mellan 2010-01-01 och 2016-04-30. En patient hade skyddad identitet och exkluderades, varvid 85 patienter (35 män, 50 kvinnor) ingick i studien (saknade data redovisas i flödesschema i figur 1 och ålder- och könsfördelning visas i figur 2), skillnaden i andel män respektive kvinnor var inte signifikant (p=0,10, Single proportion test). Medelåldern var 68 ± 8 år. I april 2016 var 68 av de 85 patienterna med diagnos KOL fortfarande listade på Värmdö VC, prevalensen kunde då beräknas till 1,2 % (se tabell 1). Den vanligaste orsaken till att data saknades var att patienten hade listat sig på en annan vårdcentral. Andel patienter som undersökts med spirometri Av 54 patienter med uppgift om genomförd spirometri var det 48 patienter (89 %) som hade journalförd genomförd spirometri innan diagnosen KOL sattes. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan könen (se tabell 1). Andel med uppgifter om paketår Av alla 85 patienter i studien var det 80 patienter (94 %) som hade någon form av dokumenterade rökvanor. Uppgifter om hur mycket patienten rökt (paketår) fanns hos 16 patienter (19 %). Det fanns inga signifikanta skillnader mellan könen (se tabell 1). 8

Figur 1. Flödesschema över studien. Figur 2. Ålders- och könsfördelning av alla 85 patienter som ingick i studien. Andel rökfria patienter Uppgifter om rökfrihet sedan minst en månad gick att få fram hos 79 patienter av vilka 51 patienter (64 %) angavs rökfria. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan könen (se tabell 1). Förskrivning av inhalationssteroider Uppgifter om förskrivning av läkemedel inklusive ICS fanns dokumenterade hos 83 patienter. Varav 43 patienter (16 män, 27 kvinnor) hade ICS och 40 patienter (18 män, 22 kvinnor) inte hade ICS. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan könen (p=0,47, Chi2-test). Av de 62 patienter som fanns registrerade både med uppgifter om ICS och spirometridata var det 28 patienter som hade fått förskrivet ICS. Fyra patienter (14 %) av de 28 som förskrivits ICS hade ett FEV1 <50% av förväntat värde. 9

Tabell 1. Kvalitet av vård av patienter med KOL på Värmdö VC i enlighet med SFAM.Q. Kvalitetsmått enligt SFAM.Q Studiepopulation Ja Nej Nivå enligt SFAM.Q Statistisk analys av könsskillnad med Chi2-test 1.1 Andel patienter med diagnos KOL 1.2 Andel patienter som undersökts med spirometri för diagnos Män Kvinnor 1,2 % (68/5775) - - 89 % (48/54) 22 26 2 4 >90% p=0,34 1.3 Andel patienter med uppgifter om paketår Män Kvinnor 19 % (16/85) 9 7 26 43 >25% p=0,17 1.4 Andel rökfria patienter med KOL Män Kvinnor 64 % (51/79) 19 32 14 14 >50% p=0,27 FEV1 % av förväntat värde Lungfunktionen uttryckt som FEV1% av förväntat värde kunde extraheras från spirometridata hos 62 patienter (27 män, 35 kvinnor). Spridningen var inte normalfördelad (p=0,002, Shapiro-Wilk test) och det fanns ingen skillnad i medianvärde mellan könen (p=0,41, Mann-Whitney U-test). Medianvärde var 64 % (interkvartilavstånd: 53-76). Figur 3. FEV1 % av förväntat värde hos patienter med KOL på Värmdö VC förskrivna (ICS (n=28)) respektive inte förskrivna (NON-ICS (n=34)) ICS (p=0,80, Mann-Whitney U-test). 10

Diskussion Denna studie har funnit att 1,2 % av patienter på Värmdö VC har diagnos KOL. De allra flesta, 48 av 54 (89 %) har undersökts med spirometri innan de fått diagnos, vilket var nära SFAMs mål på >90%. Rökvanor dokumenterades med paketår hos endast 19 % (SFAMs mål >25%) och 61 % bedömdes rökfria vilket uppfyllde SFAMs mål på >50%. Ungefär hälften av patienterna behandlades med ICS, endast 4 av 28 patienter hade FEV1 <50% av förväntat värde, lungfunktionen var inte signifikant sämre hos de som behandlades respektive inte behandlades med ICS. Sammantaget indicerar fynden överförskrivning av ICS. SFAM.Q 1.1 Prevalens Andelen patienter med KOL på Värmdö VC förefaller långt under förekomsten i Sverige (4-7% beroende på diagnoskriterier.), 6 men samtidigt står sig 1,2% helt i linje med studier från både Skaraborgs län 2004-2005 (1,2%) 16 och Östergötlands län 1999-2003 (1,2%). 22 Då sjukdomen i tidigt stadium ofta är symptomfri kan tänkas att det dröjer innan patienter kommer till vård, det skulle kunna förklara en del av den stora diskrepansen mellan funnen och estimerad prevalens. Samtidigt är det rimligt att anta en förhållandevis lägre förekomst av KOL på Värmdö VC, eftersom patienterna i snitt tillhör högre socioekonomiska grupper, vilket är förknippat med lägre förekomst av rökning. 23 SFAM.Q 1.2 Spirometri för diagnos Diagnostisering av KOL på Värmdö VC verkar i hög utsträckning föregås av spirometri, men nådde inte riktigt upp till kvalitetsmåttet. Det saknades journaluppgifter för att besvara frågeställningen på ungefär en tredjedel av studiepopulationen. I de flesta fall hade sjukdomen då diagnostiserats hos annan vårdgivare. Att 48 av 54 patienter gjort spirometri för diagnos är en avsevärd skillnad jämfört med t ex en studie i Skaraborgs län 2000-2005 där endast 32 % hade gjort spirometri innan diagnos. 24 Kanske har en kombination av god tillgång till spirometri på Värmdö VC samt en ökad kunskapsnivå bidragit. En potentiell felkälla som inte tagits hänsyn till är feldiagnostik vilket har belysts tidigare. 16 SFAM.Q 1.3 Dokumenterade rökvanor Kopplingen mellan KOL och tobaksrökning är välkänd, 5 den absoluta majoriteten av patienter med KOL på Värmdö VC tillfrågas om sina rökvanor. Däremot verkar inte kvantitet efterfrågas (genom t ex termen paketår) i den utsträckning SFAM föreslår. Okunskap och/eller bristande 11

dokumentationsvanor kan vara tänkbara orsaker. När diagnosen KOL väl är satt kanske läkare upplever att rökanamnesen inte är lika viktig att penetrera varför en mer exakt anamnes om kvantitet egentligen endast utförs vid det första besöket. SFAM.Q 1.4 Andel rökfria patienter Den viktigaste åtgärden vid KOL är att sluta röka. 5,6 Med bakgrund av det är kvalitetsmåttet möjligtvis lågt satt av SFAM. En Cochranerapport från 2016 konkluderade att det finns bäst stöd i litteraturen för en kombinationsbehandling av farmakologisk intervention (bupropion eller vareniklin) och stöd till beteendeförändring för att nå rökstopp. 25 En annan metaanalys visade att motiverande samtal är bättre än enkla råd. 26 På Värmdö VC finns en erfaren distriktssköterska som arbetar med motiverande samtal, och ofta kombineras interventionen med vareniklin, det skulle kunna förklara att kvalitetsmåttet uppfylls. Som jämförelse finns en registerbaserad retrospektiv kohort av KOL-patienter från England 2000-2009 där totalt 67,4% fanns vara ex- eller ickerökare. 27 Att nästan 4 av 10 KOL-patienter på Värmdö VC trots vetskap om sin diagnos fortfarande röker påvisar svårigheterna med att sluta röka. Lungfunktion och ICS På Värmdö VC förefaller det inte som om lungfunktion mätt som FEV1% av förväntat värde ligger till grund för beslut om behandling med ICS eller inte. Det skulle kunna förhålla sig så att den grupp patienter som fick ICS hade betydligt mer symptom än de som inte fick ICS. Oavsett symptomatologi och frekvens av exacerbationer hos studiepopulationen (vilket är okänt) tyder spirometridata på att en överförskrivning av ICS skett. Av totalt 62 patienter var det endast 12 patienter som hade FEV1 <50 % av förväntat värde, och av de var det fyra som hade ICS. Hela 24 av 28 patienter som behandlades med ICS hade FEV1 >50 % av förväntat värde. Läkemedelsverket rekommenderar i de nya riktlinjerna att endast patienter med FEV1 <50 % av förväntat värde OCH betydande symptom OCH exacerbationsproblematik bör behandlas med ICS. 6 Tre patienter hade mycket lågt FEV1, <30 % av förväntat värde, så lågt att det finns skäl att misstänka felvärden. En generell överförskrivning av ICS har rapporterats från Skaraborgs län (studien har dock ej relaterat förskrivning till behandlingsrekommendationer). 16 Styrkor och svagheter En styrka med studien är att tidsperioden spände över drygt 5 år vilket innebär att förmodligen alla patienter med diagnos KOL på Värmdö VC har inkluderats. Data från patientjournaler har extraherats manuellt och kan därför betraktas tillförlitliga. All data som funnits tillgängligt har 12

använts. Den största svagheten med studien är det låga antalet patienter vilket innebär en stor osäkerhet i de statistiska beräkningarna. Vidare har det saknats uppgifter om många patienter vilket lett till en inkomplett bild, och potentiellt kan ha lett till missvisande resultat. Framtida studier En framtida studie av hur läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer efterföljs på Värmdö VC skulle starkt bidra till förståelsen av omhändertagandet och handläggningen av KOL-patienter på Värmdö VC och bättre klarlägga om en eventuell överförskrivning av ICS sker. Slutsats Denna drygt 5-åriga journalstudie på Värmdö VC visar att omkring 1,2 % av patienterna har diagnos KOL och att diagnos i mycket stor utsträckning föregåtts av spirometri. Över hälften av KOL-patienterna på Värmdö VC föreföll rökfria, medan rökanamnes ej verkar ha dokumenteras på ett fullt adekvat sätt. Det fanns indikation på att ICS överförskrivits. Ingenting i studien tyder på att män och kvinnor behandlats olika på Värmdö VC med avseende på vård för KOL. Referenser 1. Lundbäck B, Lindberg A, Lindström M et al. Not 15 but 50% of smokers develop COPD?-- Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med. 2003 Feb;97(2):115 22. 2. Adeloye D, Chua S, Lee C et al. Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2015 Dec;5(2):020415. 3. Socialstyrelsen (2015). Sveriges officiella statistik. Statistik Hälso- och sjukvård: Dödsorsaker 2014. Tillgänglig via http://www.socialstyrelsen.se. Hämtad 2016-04-27. 4. Agusti AGN. COPD, a multicomponent disease: implications for management. Respir Med. 2005 Jun;99(6):670 82. 5. Socialstyrelsen (2015). Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. Tillgänglig via http://www.socialstyrelsen.se. Hämtad 2016-02-26. 6. Läkemedelsverket (2015). Kroniskt obstruktiv lungsjukdom(kol) behandlingsrekommendation. Tillgänglig via http://www.lakemedelsverket.se. Hämtad 2016-02-26. 7. James GD, Donaldson GC, Wedzicha JA et al. Trends in management and outcomes of COPD patients in primary care, 2000-2009: a retrospective cohort study. NPJ Prim Care 13

Respir Med. 2014;24:14015. 8. Kart L, Akkoyunlu ME, Bayram M et al. COPD: an underdiagnosed disease at hospital environment. Wien Klin Wochenschr. 2014 Feb;126(3-4):73 8. 9. Sansores RH, Velázquez-Uncal M, Pérez-Bautista O et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in asymptomatic smokers. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:2357 63. 10. Asplund K, Berglund G, Lindgren S et al. Internmedicin. Stockholm: Liber; 2002. 11. Crotty Alexander LE, Shin S, Hwang JH. Inflammatory Diseases of the Lung Induced by Conventional Cigarette Smoke: A Review. Chest. 2015 Nov;148(5):1307 22. 12. Arne M, Lisspers K, Ställberg B et al. How often is diagnosis of COPD confirmed with spirometry? Respir Med. 2010 Apr;104(4):550 6. 13. Garvey C. Recent updates in chronic obstructive pulmonary disease. Postgrad Med. 2015 Dec 1;1 10. 14. Kruis AL, Smidt N, Assendelft WJJ et al. Cochrane corner: is integrated disease management for patients with COPD effective? Thorax. 2014 Nov;69(11):1053 5. 15. Hälso- och sjukvårdförvaltningen Stockholms läns landsting (2015). Prognos över användning och kostnader för läkemedel i SLL 2015-2016. Sid 57. Tillgänglig via http://www.janusinfo.se/global/speciallakemedelsprojektet/prognos-over-anvandning-ochkostnader-for-lakemedel-i-sll-2015-2016.pdf. Hämtad 2016-02-26. 16. Weidinger P, Nilsson JLG, Lindblad U. Medication prescribing for asthma and COPD: a register-based cross-sectional study in Swedish primary care. BMC Fam Pract. 2014;15:54. 17. Price D, Keininger D, Costa-Scharplatz M et al. Cost-effectiveness of the LABA/LAMA dual bronchodilator indacaterol/glycopyrronium in a Swedish healthcare setting. Respir Med. 2014 Dec;108(12):1786 93. 18. Crim C, Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, et al. Pneumonia risk in COPD patients receiving inhaled corticosteroids alone or in combination: TORCH study results. Eur Respir J. 2009 Sep;34(3):641 7. 19. Lee M-C, Lee C-H, Chien S-C, Chang J-H, She H-L, Wang J-Y, et al. Inhaled Corticosteroids Increase the Risk of Pneumonia in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Nationwide Cohort Study. Medicine (Baltimore). 2015 Oct;94(42):e1723. 20. Hedenström H, Malmberg P, Agarwal K. Reference values for lung function tests in females. Regression equations with smoking variables. Bull Eur Physiopathol Respir. 1985 Dec;21(6):551 7. 14

21. Hedenström H, Malmberg P, Fridriksson HV. Reference values for lung function tests in men: regression equations with smoking variables. Ups J Med Sci. 1986;91(3):299 310. 22. Wiréhn A-BE, Karlsson HM, Carstensen JM. Estimating disease prevalence using a population-based administrative healthcare database. Scand J Public Health. 2007;35(4):424 31. 23. Kuipers MAG, Monshouwer K, van Laar M, Kunst AE. Tobacco Control and Socioeconomic Inequalities in Adolescent Smoking in Europe. Am J Prev Med. 2015 Nov;49(5):e64 72. 24. Weidinger P, Nilsson JLG, Lindblad U. Adherence to diagnostic guidelines and quality indicators in asthma and COPD in Swedish primary care. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009 May;18(5):393 400. 25. van Eerd EAM, van der Meer RM, van Schayck OCP, Kotz D. Smoking cessation for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(8):CD010744. 26. Lindson-Hawley N, Thompson TP, Begh R. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(3):CD006936. 27. James GD, Donaldson GC, Wedzicha JA, Nazareth I. Trends in management and outcomes of COPD patients in primary care, 2000-2009: a retrospective cohort study. NPJ Prim Care Respir Med. 2014;24:14015. 15

Bilaga 1 KOL - SFAM.Q Kriterier Vad är viktigt för god kvalitet? 1.1.Att registrera diagnosen. 1.2.Rätt behandling. 1.3.Rätt uppföljning. Indikatorer Hur mäts kvalitet? 1.1.Andel patienter med diagnos KOL. 1.2.Andel som har undersökts med spirometri. 1.3.Andel med uppgift om hur mycket patienten har rökt (förslagsvis som paketår). 1.4.Andel som nu är rökfria. Standard Vilken nivå bör eftersträvas? 1.1.Svårt att ange nivå för enskild läkare, kolla din andel över tiden samt relatera till dina kollegor och fundera på hur din patientpopulation respektive ditt sätt att arbeta spelat in. 1.2.> 90% 1.3.> 25% 1.4.> 50% Fastställt 2004-03-03. 16